四川大学华西医院西藏成办分院...科普号

心脏病患者经常听说“冠脉造影”“支架”等术语，那些具体是什么东西？什么时候做呢？ 1.什么是冠脉造影检查？ 医生通过冠状动脉造影来观察患者心脏中的动脉。这样的话，他们便能看见动脉中是否有任何阻塞及阻塞的严重程度。 手术过程，如下图所示（图1图2） 局部消毒、局部麻醉后穿刺右侧桡动脉或股动脉，送置入一根叫“导管”的细塑料管。然后，他们会将导管经血管推送到您的心脏。您对此不会有感觉。在该过程中，会有X线对您身体中的导管进行成像。这有助于医生获知导管是否已抵达您心脏中的正确位置。当导管处于恰当位置时，医生会进行检查。如果进行冠状动脉造影，医生会向导管中注射一种可在X线下显现的对比剂。这种对比剂可显示您的心脏中是否有任何动脉发生了阻塞。在这一部分检查期间，您的身体可能会感到温热。 根据检查结果，如果血管存在明显狭窄，医生可能会实施支架置入术。进行该操作时，医生会将另一根塑料管推入您的心脏血管。在其到达狭窄或阻塞动脉后于严重阻塞部位放置支架，从而在阻塞处撑开动脉，帮助恢复心脏血流。冠状动脉支架是一种长12mm-38mm，直径2.25mm-4.0mm的微小金属网状管，用于帮助撑开心脏中的动脉。 2.如果诊断为急性心肌梗死，患有瓣膜病要术前评估等，必须要进行冠脉造影检查。 如果有以下情况之一，也强烈建议行冠脉造影检查。 ①有典型的缺血性心绞痛症状：疼痛的部位主要在心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，早晨多发；疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。经运动平板，心肌核素显像提示心肌缺血者。 ②不典型性心绞痛，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 ③心电图、运动平板、心肌核素显像等检查阳性，病人平时无症状者。此类病人需进一步证实诊断。 ④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞。 如有以上情况者，建议行冠脉造影检查。

体位性低血压是指当你的身体从躺起变成立起，或者头部倾斜＞60°时出现的血压变化——收缩压下降≥20 mmHg 和( 或) 舒张压下降≥10 mmHg的血压变化，而导致的脑缺血现象。 也就是你们很多人蹲久了一伙站起来而出现的脑壳晕，基本上都是体位性低血压引起的。 虽然体位性低血压在大多数年龄段都会出现，但在老年人中出现的概率最大→在65岁及以上的人群中的发生率可以达15%，75岁以上的有30~50%。 一、为什么会发生体位性低血压？ 1.有效循环的血量减少 比如使用了血管扩张剂等药物后，血液重新分配导致血容量相对不足。 2.自主神经对血管调节功能下降 人的自主神经调节能力是根据年龄的增长而下降的。年龄增长，心脏顺应性下降、对交感神经兴奋时血管反应性降低，因此年龄越大，发生体位性低血压的机率越高。 另外，一些疾病会影响自主神经调节，如糖尿病周围神经病变、血管运动中枢周围病变，也可能出现体位性低血压。 3.某些药物的应用 比如降压药中的α受体阻断剂（如特拉唑嗪等）、利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等），血管扩张药（如治疗心绞痛的硝酸酯类药物如硝酸甘油、消心痛等），某些中枢镇静剂、抗抑郁药等，在使用/服用这类药物的期间，也可能会出现体位性低血压。 二、体位性低血压的危害？ 体位性低血压引起最大的问题是会增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的风险，尤其对老年人来说，会增加发生反复跌倒及衰弱的风险，严重影响生活质量。 三、如何避免体位性低血压？ 1.起身站立时应动作缓慢，变化体位的时候动作也要慢一点，这样使机体有时间调节自主神经； 2.尽量减少卧床时间； 3.在医生的建议下，尽量避免使用可能加重体位性低血压的药物，如α受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等； 4.通过物理对抗或呼吸对抗的手段改善体位不耐受的相关症状。 比如双腿交叉站立、穿戴弹力袜及腹带、缓慢深呼吸、用鼻吸气、噘起嘴唇呼气等。 5.此外，还有这两种方法可以预防体位性低血压： ① 穿弹力袜和使用腹带； ② 睡觉时把床头垫高/抬高10°～20°，白天坐下的时候可以用用斜靠椅，这样哪怕你站起来，体位改变的角度也不会那么大！ 四、体位性低血压如何治疗？ 最重要的是，在医生的指导下维持血压的稳定。针对体位性低血压首选是非药物治疗，至于药物治疗，医生会根据你的具体情况来定哈！

胸痛是指胸部的疼痛，是一个很常见的症状，据不完全统计，急性发生的胸痛占内科急诊的5%-30%。胸痛可由许多系统疾病产生。例如：胸廓（包括胸壁软组织、胸部骨骼和肌肉、韧带，胸部神经）、纵隔组织（如气管、食道、淋巴结）、支气管和肺、胸膜、心脏和大血管膈肌等病变；除此之外还有血液系统、泌尿系统、神经系统的某些疾病，甚至心情或情感变化，如抑郁或焦虑状态，都可以产生胸痛症状。导致胸痛的疾病如此之多，多数疾病可根据情况逐渐完善检查以明确诊断，但：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸可严重危及患者健康，甚至危及生命，以上四种疾病为胸痛的危急重症，需尽快识别。 以下为上诉危急重症疾病的胸痛表现： 急性心肌梗死：心绞痛常表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样。而急性心肌梗死的疼痛部位、性质与心绞痛一致，但疼痛程度严重持续时间一般超过半小时，安静休息和使用硝酸酯类药物不能缓解；可放射至心前区、颈部、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。 主动脉夹层：典型表现为突发的胸骨后或前区撕裂样剧痛，向背、腰、头颈等放射，部位可延伸改变，病人常有高血压和动脉粥样硬化病史，因剧痛可有休克外貌、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快，可有脉搏不对称。 急性肺栓塞：突然发病，呼吸困难是最常见症状，剧烈胸痛、咳嗽、咯血；胸痛为持续性，并随呼吸加重；部分病人可发生晕厥、血压下降或休克； 张力性气胸：针刺或刀割样胸痛，迅速出现严重困难、发绀、冷汗，胸痛位于一侧，疼痛程度随呼吸、体位改变。 如遇以上性质的胸痛需尽快联系120急救，迅速明确病因，抢救生命！

心脏性猝死（SCD）通常指急性症状发生1小时内，先有突然发生的意识丧失，因心脏性原因导致的突发的、不可预测的自然死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心源性猝死的高危人群，欧美国家猝死的发病率50～60/10万，心脏性猝死占猝死患者的80％，其中80％死于冠心病，10％～15％死于心肌病，5％～10％死于少见心脏病。二级预防的有效实施降低了冠心病的死亡率。但是冠心病患者数量的持续不断增长，心脏性猝死的发病率也在逐年升高，中国发病率略低，但是人口基数很大，总死亡人数较高，问题更加严重。 心脏性猝死（SCD）通常指急性症状发生1小时内，先有突然发生的意识丧失，因心脏性原因导致的突发的、不可预测的自然死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心源性猝死的高危人群，欧美国家猝死的发病率50～60/10万，心脏性猝死占猝死患者的80％，其中80％死于冠心病，10％～15％死于心肌病，5％～10％死于少见心脏病。二级预防的有效实施降低了冠心病的死亡率。但是冠心病患者数量的持续不断增长，心脏性猝死的发病率也在逐年升高，中国发病率略低，但是人口基数很大，总死亡人数较高，问题更加严重。尽管美国心脏协会（AHA）提出了“生存链”的概念，开展了SCD的早期救治、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级复苏，挽救了不少患者的生命，但这些患者在美国也仅有5％～10％能够到达医院，而且最后存活率很低。而在我国，极少有人能够送到医院并最终幸存下来。因此，对冠心病、心肌病等合并心力衰竭患者进行危险分层以早期识别猝死高危人群，并进行及时有效的干预防止猝死事件发生十分重要。SCD的危险分层方法主要包括以下几种： 一、左室射血分数（LVEF） LVEF是目前检测左室收缩功能障碍的最常用指标。LVEF降低是心力衰竭患者死亡和发生SCD的危险因素，可独立预测SCD发生，既适用于缺血性心肌病，也适用于非缺血性心肌病（SCD-HeFT，DEFINITE试验）。LVEF≤40％是确定高危人群的临界阈值。 二、临床危险因素 （一）结构性心脏病及其程度 　　SCD的病因主要有以下几类：冠心病、急性冠脉综合征、左室功能障碍、基因异常所致心脏病[主要有长QT间期综合征（LQTS）、肥厚性心肌病、Brugada综合征等]，环境及其他因素所致等。冠心病、急性冠脉综合征心肌梗死和SCD关系密切，心肌梗死患者SCD的发生率是正常人的4～6倍，75％SCD患者有急性和陈旧性心梗病史，新近指南均强调对于胸痛应及时诊治，可以明显降低冠心病心肌梗死导致的SCD。 （二）晕厥和晕厥前兆 　　有晕厥病史的缺血和非缺血心力衰竭患者一年心脏性猝死的发生率为45％，而没有晕厥病　　　史患者的发生率为12％（P＜0.00001），表明晕厥是心力衰竭患者心脏性猝死的独立危险因子。（三）临床多个危险因素综合评估 　　SCD危险评分系统，指标包括心功能分级、年龄大于70岁、BUN大于26mg/dl、QRS＞120ms、房颤。 三、心电图指标 （一）QRS时限 　　有研究显示，QRS时限≥120ms与充血性心力衰竭全因死亡率增高和SCD独立相关。 （二）QT间期和QT间期离散度 　　心脏复极异常是SCD的危险因素，但QT间期对SCD的预测作用尚无定论。 （三）信号平均心电图 　　晚电位是发生于QRS波终末段的低幅电位，它可能来源于心脏瘢痕组织并与缓慢传导区相关，可能参入形成结构性心脏病患者瘢痕折返性室速的基质。大量数据显示，信号平均心电图（SAECG）异常可识别心肌梗死后SCD危险人群。 （四）短期心率变异性（HRV） 　　HRV是指心率快慢随时间的变化。HRV减小提示心脏自主神经受损，恶性心律失常和心血管死亡发生风险增加。 四、动态心电图指标 （一）室性期前收缩（VPB）和非持续性室速（NSVT） 众多资料表明，VPB和NSVT与心肌梗死后心功能不全患者猝死有关。 365医学网 转载请注明（二）长期心率变异性（HRV） 大量数据表明长期HRV是总死亡率的预测因素，HRV下降，总死亡率增加。 3三）心率震荡（HRT） 心率震荡是指在室性期前收缩发生后，窦性心率出现短期的波动现象，是自主神经对单次室性期前收缩的快速调节反应，它反映了窦房结的双向变时功能。越来越多的数据显示，心率震荡异常与死亡率增加有关。 五、运动试验和功能状态 （一）运动耐力和心功能分级 　　研究显示6分钟步行试验结果有助于心力衰竭患者危险分层，但由于影响因素较多，有待于进一步研究证实

冠心病是一种常见病、多发病，相关药物也很多。冠心病患者尤其需要注意合理用药，如果用药不当反而会加重病情。 1.不能随意增加药量 有些冠心病患者治病心切，擅自加大药量，结果欲速则不达。例如硝酸甘油是缓解心绞痛的速效药，个别病人因一次含服不见效，就在短时间内连续含服好几片，结果不仅疗效不佳，反而疼痛加剧。这是因为大剂量硝酸甘油可直接造成冠状动脉痉挛，而且还会产生耐药性。因此，如遇用药效果不佳时，应及时去医院就诊。 2.不能随意联合用药 治疗冠心病的药不能随意联合用药，尤其时对药物成分不清楚时。如长时间服用阿司匹林应慎用活血化淤类中药，因过度活血化淤易诱发出血性疾病。临床上还发现，心得安合并异搏定可发生心动过缓、低血压、心衰，严重者甚至心脏骤停，而洋地黄和异搏定合用则可发生猝死。 3.不能突然停药 冠心病是需要长期坚持用药的，否则病情随时可能发生变化。有一部分冠心病患者在病情控制后就随意停药，这样可能加剧心绞痛甚至发生心肌梗塞。