冯少尊医生的科普号

指南制订的目的为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，国际高血压学会（ISH）制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此，基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准，因此本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。高血压的定义与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140 mmHg和／或诊室舒张压≥90 mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类，表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准；这些血压的定义适用于所有成年人（>18岁）。这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配。表1.基于诊室血压的高血压分类表2.基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准心血管危险因素所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化（表6）。表6.基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类a其它危险因素 高血压患者常见血尿酸（s-UA）升高，有症状患者[痛风且s-UA> 6mg/dl（0.357mmol/l）]应调整饮食，使用影响尿酸盐的药物（氯沙坦，贝特类药物，阿托伐他汀）或降低尿酸盐的药物。 必须要考虑到高血压合并慢性炎症性疾病、COPD、精神疾病、不安全或压力过大生活方式的患者，其心血管风险增大且需要有效控制血压。加重和诱发高血压的因素几种药物和一些物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是，这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大，老年、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。表7.加重和诱发高血压的药物及物质a平均血压升高或患有高血压的风险。但是，这些药物/物质对血压的影响在个体之间可能存在很大差异。高血压的治疗：改善生活方式改善生活方式也是第一线的降压治疗手段。改善生活方式也可以加强降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施，包含以下方面（表8）。表8.改善生活方式的具体措施高血压的药物治疗这里推荐的药物治疗策略（图2-4）与最新的美国指南和欧洲指南的推荐基本一致。图2 高血压的药物治疗：一般方案。图4ISH核心药物治疗策略.表9.药物治疗的理想特点 降压治疗的目标血压图3高血压治疗的诊室血压目标高血压的常见及其他合并症和并发症高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，并能影响心血管风险和治疗策略。合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、CKD心衰以及COPD。少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症。高血压与CAD在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30％。推荐改善生活方式（戒烟、饮食和运动）。如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）。需进行降脂治疗，目标为LDL-C<55 mg/dl（1.4 mmol/l）。常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。高血压与脑卒中高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素。控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAAS阻滞剂、CCBs和利尿剂是一线治疗药物。伴缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗，目标为LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗，出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。高血压与心力衰竭（HF）高血压是射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。建议调整生活方式（饮食和运动）。高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，降压目标为<130/80 mmHg但＞120/70 mmHg。RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用CCB。对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲/缬沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚。高血压与慢性肾脏病（CKD）高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。如果血压≥140/90 mmHg，需要进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCBs和利尿剂（如果eGFR<30 ml/min/1.73m2，使用袢利尿剂）。应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。高血压与慢性阻塞性肺病（COPD）高血压是COPD患者最常见的合并症。如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。应该加强改善生活方式（戒烟）。应考虑环境（大气）污染的影响，如果可能请避免。治疗策略应包括血管紧张素AT1-受体阻断剂(ARB)、CCB和／或利尿剂，而β阻滞剂（选择性β1受体阻滞剂）应该在特定患者（例如CAD、心力衰竭）中使用。根据心血管风险状况管理其他心血管危险因素。HIV/AIDS艾滋病毒（HIV）携带者的心血管风险增加。大多数抗逆转录病毒治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。高血压的管理应与一般高血压人群相似。糖尿病如果血压≥140/90 mmHg，应进行降压治疗，目标为<130/80 mmHg（老年患者<140/80 mmHg）。治疗策略应包括RAS抑制剂[和CCB和/或噻嗪样利尿剂]。如果LDL-C>70 mg/dl（1.8 mmol/l）（糖尿病且有并发症）或>100mg/dl（2.6 mmol/l）（糖尿病但无并发症），则应使用他汀类药物进行一级预防。根据现行指南，治疗方案中应包括降低血糖和血脂（见第十节，参考资料）。血脂异常应像普通人群一样进行降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和CCBs。都应选择他汀类药物进行降脂治疗，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂（最佳选择时）。如果甘油三酯>200 mg/dl（2.3 mmol/l），应考虑降低甘油三酯，尤其是在高血压和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非诺贝特可能带来更多益处。代谢综合征（MS）患有高血压和MS的患者具有高风险。MS的诊断应通过分别评估单个组份来进行。MS的治疗应在改善生活方式（饮食和运动）的基础上进行。高血压合并MS患者的治疗应包括像普通人群一样控制血压，并根据水平和总体心血管风险（SCORE和/或ASCVD评分）来治疗其他危险因素。高血压与炎症性风湿病（IRD）IRD（风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎等）与高血压的患病率升高有关，而诊断率低，控制较差。IRD的心血管风险增大，仅与心血管危险因素呈部分相关。风湿性关节炎在IRD中最为常见。IRD会将心血管风险等级提高1级。应参照一般人群进行降压治疗，优先选用RAS抑制剂（存在RAAS系统过度激活的证据）和CCBs。应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病。应根据心血管风险状况（SCORE / ASCVD评分）使用降脂药物，并考虑生物制剂可能带来的影响。高血压与精神疾病精神疾病，特别是抑郁症患者的高血压风险增加。根据以往指南，社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率有关，这提示控制血压的重要性。应按照一般人群进行降压治疗，优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者[如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下]应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。应根据心血管风险状况（SCORE / ASCVD评分，见第11节，参考资料）管理其他心血管危险因素。表10.基于证据的高血压其他合并症的管理概述继发性高血压推荐：基本标准以下患者应考虑筛查继发性高血压：1）高血压发作年龄<30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；2）难治性高血压患者；3）血压控制突然恶化的患者；4）高血压急症；5）临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。在难治性高血压患者中，进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查（参见临床病史）、基本血液生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素）和尿试纸检查。最佳标准在完成病史、体格检查和基本的临床检查后，仔细选择进行继发性高血压的进一步检查（更多的生化检查/影像检查/其他检查）。考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。表11.继发性高血压的特征高血压急症高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平，以防止或限制高血压带来的进一步损害，同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据，因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。表12概述了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物。表12.高血压急症需要即刻降压治疗族群、种族与高血压高血压的患病率、治疗率和控制率因族群而异。这主要是由遗传差异导致的，但是生活方式和社会经济地位带来的影响可能会渗透到健康行为中，例如饮食——这似乎是主要的因素。非洲人群不管生活在非洲、加勒海比地区、美国或者欧洲的黑人，在较年轻时会发生高血压及相关靶器官损害，难治性高血压和夜间高血压的发生频率也更高。而且发生肾脏疾病、脑卒中、心力衰竭和死亡的风险也更高。心血管风险的增加可能是由于生理上的差异，包括RAAS被抑制、肾脏排钠功能改变、心血管反应性增强和血管过早老化（大动脉僵硬）。高血压的管理：–只要有条件，建议对18岁以上的成年人每年进行高血压筛查。–调整生活方式，应进一步关注限盐、增加蔬菜和水果的摄入（钾摄入）、管理体重和减少酒精摄入。– 建议将单片复方制剂作为一线用药，包括噻嗪样利尿剂+CCB或者CCB+ARB（见第八节和第十二节）。– RAS抑制剂可能应首选ARB，因为在黑人中ACEI发生血管性水肿的可能性高3倍。亚洲人群东亚人口具有特定的民族特征。高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中(特别是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭。与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。源自印度次大陆的南亚人口特别容易患心血管疾病和代谢疾病，包括CAD和2型糖尿病。由于印度和中国有大量高血压人群，需要开展针对这些人群的临床试验，以对目前治疗方法的合理性作出判断。高血压的管理：–东南亚人群：在获得更多的循证证据之前，建议采用本指南的标准。高血压管理一览表图5. ISH 2020：基本推荐（最低标准）图6. ISH 2020：最佳推荐（基于循证证据的标准）

慢性肾脏病被称为：“沉默杀手”性疾病，表现隐匿，症状不典型，早期不容易识别，有以下表现提醒及时到肾脏科就诊：1.浮肿伴高血压：尤其新发高血压，降压效果不好者，晨起眼睑、颜面浮肿，可能是慢性肾炎典型症状2.尿外观异常：血尿、泡沫尿、尿色、尿量、尿混浊、尿有异味等3.尿频、尿急、尿痛、烧灼感、尿不净感、尿失禁、特别是合并发热时，可能是尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等。-常见于育龄期及老年女性、男性合并前列腺增生者4.肥胖、高血脂要注意肥胖相关肾病，及早检查干预5.不明原因贫血、疲倦、乏力、食欲减退、恶心等，不要误认为慢性胃炎、消化不良，可能是慢性肾病、肾性贫血 6.腰痛、腰酸、骨质疏松可能是肾性骨营养不良引起的肾性骨病 7.注意继发性肾病，如糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病、风湿、类风湿、狼疮等风湿免疫性疾病可引起继发性肾脏病8.尿结石、高尿酸血症、痛风--反复发作，可引起痛风性肾病、梗阻性肾病，严重者可发展为尿毒症9.不明原因夜尿增多、电解质紊乱者可能是肾小管疾病，表现非常隐匿10.中草药肾病，已知有200多种中草药可引起肾病，长期服用中草药、不明成分保健药，要注意肾脏问题

血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者可靠的治疗方法之一，在我国约有90%以上的ESRD患者采取HD为肾脏的替代疗法。因此，怎样提高血液透析的疗效是患者生活质量提高的关键。但血透的充分与否非医疗单方面的因素，而更需要患者的良好的配合。一般来说，血液透析疗效与以下因素有关：好大夫工作室肾病内科冯少尊1） 干体重的设定和评估干体重是血液透析后体内没有多余水分时的体重。干体重是提高血透充分性的关键性指标，直接影响血液透析质量。临床上，患者如无浮肿、无充血性心力衰竭，血压达到正常水平，不出现胸腹腔积液，患者透后自感舒适，此时的体重一般定为干体重。一般临床根据医生的经验确定，其他测定干体重的方法，如超声波测定下腔静脉的宽度，血浆心钠素的测定，同位素测定等方法，胸片检查心胸比等可供参考。患者如果透析后感口渴、疲乏、抽搐、发生体位性低血压等，说明干体重估计过低。如透析间期浮肿，高血压明显，（除外肾素依赖型高血压）则说明干体重估计过高，均应重新设定。干体重为一动态指标，需要定期（一般2-4周）评估。2）透析频度和时间 HD的频度，时间应根据患者有无残余肾功能、实际体重和透析前后血尿素、肌酐的水平来确定。我国的透析患者体重在50-70kg之间，大多数采取每周2-3次的透析频度，时间多在4小时左右，如果选择合适的透析参数，则4小时的透析时间足以清除足够的毒素与水分。每周3次的透析患者HD前后尿素应下降40-50%。每周2次的患者应降至透前的30-40%为宜。透析后尿素及肌酐不是越低越好，透析后毒素下降过快或下降幅度过大，容易出现透析并发症，如失衡，低血压等。3）透析器的选用 透析器应尽量选用生物相容性好的人工合成膜，当然，目前大多数经过改良的醋纤膜宜有良好的生物相容性。透析膜的面积多选用1.2平方米以上。如果选用高效透析器或高通量透析器，则效果更为理想，除清除小分子毒素外还能清除部分中分子毒素。需要医务人员根据每个患者的情况具体情况设定。4）透析参数的设定A：血流量：血流量越大，单位时间内循环的血流量越多，透析就越充分，但应有一定的范围，普通透析器透析时，如血流量太大，反而会降低透析疗效。理想的血流量应为透析液流量的1/2。B：脱水量的设定：应根据干体重，血液透析时进水量等情况进行设定。除非特殊需要，一般不应超过体重的5%（3000ml左右），最多不要超过4000-5000ml。C：透析用水均应采用双反渗水或纯水。透析液应采用碳酸氢盐透析液。D：有条件的患者应每月做1-2次血液透析滤过，1-2次血液灌流，清除中大分子毒素，缓解贫血的程度及神经病变，控制高血压方面均有帮助。5）患者饮食的配合透析病人的饮食配合，对提高透析疗效尤为重要。透析间期每天体重的增长一般不应超过1kg。每周透析3次的患者饮食饮水应适当放开，蛋白的摄入量应每日1-1.2g/kg。每周2次的透析患者，蛋白的摄入量应0.8-1.0g/kg无残余肾功能的患者，饮水应受限制。如每周透析不足2次的患者，饮食饮水应受较严格的限制，蛋白摄入量在0.6g/kg左右，除非尿量较多，饮水可方开。脂肪的摄入应以不饱和脂肪酸为主，如植物油等，应占总摄入能量的20-30%，其他以碳水化合物为主。另应补充适量的维生素A、B簇，维生素c，叶酸等。含钾高的食物或水果少吃或不吃，如香蕉，橘子，哈密瓜，土豆等，特别是尿少（尿量小于500ml）的时候禁止食用。透析病人的能量补充一定要充分，否则会发生营养不良，病情进展加剧。具体方法是，轻度体力活动者每日30-35 kcal/kg中度体力活动者35-40 kcal/kg，或由透析医师、营养师提供食谱。最近有研究表明，透析患者的营养不良是引起死亡的重要原因之一，应引起广大透析患者的注意。6）中医中药配合的重要性高质量的透析参数设置、合理的饮食是提高透析疗效的关键，但如果结合中医中药则会更好提高疗效，减少并发症，减少透析次数，使生活质量得到进一步提高。方法：a，中药汤剂，对瘙痒、疲乏、肌肉酸痛、厌食、便秘等有较好效果，如增液汤缓解患者口渴感；b，含有大黄煎剂的中药灌肠，实践证明是一种行之有效的办法，现代医学证明大黄中的有宜成分能有效的减慢肾衰的进展速度；c，中药皮肤透析，药物离子导入均为配合透析的有效手段。尤其是中药皮肤透析能缓解尿毒症的皮肤瘙痒有特效。7）非常重要的是患者在力所能及的情况下应参与社会活动，可减少精神压力，改善病情，提高生活质量有极大的益处。目前，我国的透析病人在这方面做的不够，应引起注意。

很多肾病、风湿免疫病患者需要长时间使用糖皮质激素（简称激素），但激素是把“双刃剑”，用得好可治疗疾病，同时激素也有很多副作用，对我们的身体会造成破坏性影响。临床上看到很多患者如狼疮、肾病综合征、类风关患者因为不合理应用激素导致严重感染、骨病、糖尿病等，对人的伤害超过原发病。所以，我们应有效的利用激素的正作用，同时尽可能减少或避免副作用的发生。那么激素如何减量呢？一、激素减量的时机：（1）使用病情已控制后2周开始减量,如成人斯蒂尔病可在体温控制2周后开始减，肾病综合征在蛋白尿转阴2周后开始减；（2）对激素治疗反应较慢或无反应者,如顽固狼疮肾炎、肾病综合征,大剂量激素治疗后6-8周也须减量,不可无限期地长期大剂量用；（3）出现严重的激素副作用,如合并上消化道大出血、精神分裂症症状等；（4）出现机会菌感染不能控制等。二、减量方法：无固定模式，主要根据疾病种类、病情波动、激素量、使用时间及药物不良反应等减量。1．疾病种类：较难控制的风湿免疫病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人斯蒂尔病、多发性软骨炎及各种系统性血管炎（如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、大动脉炎等）一般减少速度慢，使用时间长；而容易控制的疾病如各种药物过敏等减量速度较快，使用时间较短。对于仅希望激素起“桥梁作用”的疾病如类风湿关节炎一般仅用小剂量，在二线药物发挥作用过程中逐渐减量。2.激素量及使用时间：对于较难控制的风湿免疫病，大剂量激素疗程越长,减药速度越慢。在减量过程中，激素剂量越小,减量速度应越慢，。3．病情波动：较难控制的风湿免疫病如症状出现反复,应增加的激素量为症状反复前剂量的50%,病情缓解后的减量速度比以前更慢。4．药物不良反应：如出现了较严重的激素副作用,如合并上消化道大出血、机会菌的感染、股骨头坏死等，在防治这些副作用的同时，尽可能快地减少激素剂量。当然为顺利减量,可合用免疫抑制剂，有人主张：预期激素疗程大于2个月,剂量>10mg/d者,应合用免疫抑制药，免疫抑制剂治疗后的2周内,开始逐步降低激素量,以期在2-3月内降到15mg/d。另外，对于处在生长发育的儿童，只要病情容许，提倡隔日减药法，其优点是较少发生骨质疏松、柯兴综合征及感染,有利于儿童的生长。

白茅根在泌尿系统疾病中临床应用白茅根：性味归经甘，寒。归肺、胃、膀胱经。凉血，止血，清热，利尿。治热病烦渴，吐血，衄血，肺热喘急，胃热哕逆，淋病，小便不利，水肿，黄疸。①《本经》："主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便。"②《别录》："下五淋，除客热在肠胃，止渴，坚筋，妇人崩中。"③《日华子本草》："主妇人月经不匀，通血脉淋沥。"④《滇南本草》："止吐血，衄血，治血淋，利小便，止妇人崩漏下血。"⑤《纲目》："止吐衄诸血，伤寒哕逆，肺热喘急，水肿，黄疸，解酒毒。"⑥《本经逢原》："治胃反上气，五淋疼热及痘疮干紫不起。"⑦《动植物民间药》："治脚气。"白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热，而不伤干燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀，以主吐衄呕血。泄降火逆，其效甚捷，故又主胃火哕逆呕吐，肺热气逆喘满。且甘寒而多汁液，虽降逆而异于苦燥，则又止渴生津，而清涤肺胃肠间之伏热，能疗消谷燥渴。又能通淋闭而治溲血下血，并主妇女血热妄行，崩中淋带。又通利小水，泄热结之水肿，导瘀热之黄疸，皆甘寒通泄之实效。然其甘寒之力，清泄肺胃，尤有专长，凡齿痛龈肿，牙疳口舌诸疮，及肺热郁窒之咽痛腐烂诸证，用以佐使，功效最著，而无流弊。临床应用(1)用于热病烦渴，胃热呕哕，肺热咳嗽。茅根能清肺胃之热，故适用于上述诸症，常作辅助药应用。又在麻疹出疹期与恢复期，均可用茅根煎汤作饮料，取它清热生津的功效。(2)用于血热妄行、吐衄尿血等症。本品有凉血止血作用，治血热妄行之症，可以单用，也可配小蓟、藕节等同用(3)此外，本品尚有利尿作用，可用于水肿，热淋，黄疸。我常常应用本品治疗慢性肾脏疾病如IgA肾病、局灶阶段性肾炎、膜增殖性肾炎、紫癜肾、系统性红斑狼疮性肾炎伴有血尿、蛋白尿、高尿酸血症等证。对于急性呼吸道感染常常配合芦根、浙贝母、黄芩清肺热，对于胆结石合并感染或胆总管结石坎顿引起梗阻性黄疸常常配合郁金、金钱草、枳壳、茵陈等利胆退黄，配合川牛膝、泽泻、益母草、滑石、鸡内金、穿山甲治疗泌尿系结石或输尿管结石坎顿引起的肾积水或肾功能减退等具有清热利湿解毒，促进结石排出、恢复肾功能之功效。对于小儿呼吸道感染本品配合板蓝根、柴胡、鱼腥草、双沟藤清热退热具有良好效果。对于肺虚久咳常常配合乌梅、麦门冬、地骨皮、太子参、芦根等清血分之热或阴虚而余热留恋之侯。对于年轻女性月经量多或功血不止常常小柴胡汤加减本品30克、生地榆、益母草、丹参以凉血止血，常常获得奇效。我的导师杜雨茂教授常常应用本品合用石苇、鱼腥草、败酱草等清热凉血治疗慢性肾脏疾病血尿、蛋白尿常常获得意外疗效。

1950年，英国药学家亨奇和肯德尔因为发现糖皮质激素（以下简称激素），并且确证了它在风湿性疾病治疗上的效果而获得了诺贝尔医学奖。几十年来，糖皮质激素在医学上的神奇作用，挽救了无数患者生命。但因不合理应用甚至滥用，也承担过指责诘难，可以说是毁誉参半。医务人员感受是“又爱又怕”，不知如何是好。对大多数人来说，它仍然像是雾中花和水中月一般，难以被看得真切。因对激素的模糊认识，非专业人员及普通百姓一提到激素便听而生畏，认为副作用如何如何大，使很多患者失去最佳治疗机会。半个多世纪来，科学家对这个神奇般的药物研究从来没有停止，已经研制出可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松、曲安奈德等系列激素类药物。不同药物作用机制及副作用不一样，适应症不同。医务人员应根据不同疾病选取不同的激素治疗，巧妙应用，会最大限度减少副用。激素在救治某些急危重病人中可获戏剧性效果。如支气管哮喘，过敏性休克、重症肌无力，危及生命的应激状态、感染等。激素在肾病及风湿免疫性疾病领域应用最广泛。如肾病综合征、急进性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎等均是激素最佳适应症。 1. 但是滥用激素会出现严重副作用，具体表现在：肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； 2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； 3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； 4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； 5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染； 6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等； 7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓； 8.眼：白内障，青光眼； 9.肾：水钠潴留，低钾血症；10.内分泌系统：对内源性垂体－下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病；11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。 激素是把双刃剑，一定要在专科医生指导下，该用时要毫不犹豫在告知书上签字，严格遵医嘱治疗，严密监测副作用。所谓合理应用包括激素剂型、剂量、用法、疗程、减药方法、合并用药等。只要掌握用药技巧，激素的副作用可以预测并预防的，不必过于担心。不要因为对激素的片面理解而拒绝应用，耽误最佳治疗时机。

今天受朋友之邀回乡下看个病人，说一个老太太得了怪病，几天没进食水了，病的不轻，让我回去看看。老太太80岁左右，家人说近4天来，不言不语，嘴巴紧闭，不吃不喝。去啦躺县医院，弄点药用了不轻反重。我看到病人表情呆滞，呈缄默状态，生命体征平稳，姿势反射存在。问老人平素个性强强否，最近生气否，信“神”否，家人点头。我说这是“鬼附身”了，把村里“神家”叫来，帮助驱赶妖气。不一会，神婆过来，一番子乎者也又喊又唱又哭又笑后，老太太居然开口说话了！家里人这才松了口气，对我医术啧啧称赞。 其实，这就是我们专业术语的癔症（又叫歇斯底里），一般不需任何药物，暗示治疗就管用，“神婆”实际上再帮我给老太太暗示治疗。这种情况，如果到医院肯定按器质性疾病治疗，各种检查、各种药物轮番轰炸肯定要把老太太治死而后快，最后很可能跟家属交代病太重啦，实在过不来，放弃吧！！！ 所以，我们当医生的不仅要会治疗器质性疾病，更要重视功能性和精神疾病的识别，争当一个好医生！

一、各类关节炎/关节病类风湿关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 反应性关节炎/赖特综合征/链球菌感染后关节炎 未分化型关节炎 骨关节炎/骨质增生/老年性关节炎/退行性关节病 痛风/痛风性关节炎 各类原因未明的关节炎 病毒性关节炎 感染性关节炎二、系统性风湿免疫病系统性红斑狼疮 干燥综合征 皮肌炎/多肌炎 硬皮病 白塞病 混合性结缔组织病 系统性血管炎病 成人Still病 抗磷脂综合征 重叠综合征 未分化结缔组织病 儿童风湿病三、发热待查（原因未明）四、软组织风湿病：纤维肌痛综合征，风湿性多肌痛

风湿免疫科是一门新兴学科，临床表现复杂多样，涉及全身多个脏器，患者常就诊于内科、耳鼻喉、口腔科、眼科、骨科、妇科、皮肤科等，因未到专科就诊常延误治疗，因此提醒有下列临床表现患者先到风湿免疫科就诊，得到科学、系统治疗。反复口腔溃疡不明原因的消瘦、体重减轻口干、眼干反复腮腺肿大脱发、皮肤红斑、皮下结节、出血点、光过敏关节痛、关节炎、单关节红肿热痛肌肉疼痛、乏力、肌无力、浮肿长期发热原因不明，发热伴皮疹白细胞减低、血小板减少、原因不明的贫血胸腔、腹腔、心包积液同时有多器官病变，如肝、肾、肺等脏器病变长期不能确诊，不明原因肺纤维化,不明原因血尿、蛋白尿。

“ 肾小球肾炎”一般简称为“肾炎”，病变主要发生在肾小球，临床上表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，部分患者合并肾功能不全。按照肾活检检查获得的肾脏病理表现不同分为IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等原发性肾小球肾炎，也包括狼疮性肾炎、血管炎性肾损害以及某些风湿性疾病所引起的继发性肾小球肾炎。治疗上因临床肾脏病理表现的不同而不同。因此，患有肾小球肾炎的患者常需要进行肾活检检查。 肾盂肾炎是病原体经下尿路（膀胱、尿道）上行累及输尿管、肾盂（又称上尿路），需要静脉应用抗生素控制，疗程不少于2周，治疗不彻底变成慢性肾盂肾炎，将损害肾脏，造成肾间质损害（感染性间质性肾炎），将影响肾功能。 间质性肾炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、药物、代谢毒物、放射性损伤、遗传性疾病等诱发。临床上表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱以及贫血、肾功能不全，也可出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性蛋白尿等。治疗上主要是消除诱发因素、治疗原发疾病和对症治疗。肾盂肾炎（“感染性间质性肾炎”）主要为细菌（极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体）感染引起的肾盂粘膜的炎症。临床上出现腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及肾小管功能损伤，病情持续发展可导致尿毒症。急性感染时全身感染症状明显，常常发热、寒战、腰痛等。长期服用肾毒性药物（止痛剂、重金属制剂、马兜铃类中药等）是也是重要原因因。