南华大学附属第二医院泌尿外科科普号

负压吸引辅助下输尿管软镜碎石取石术，是目前输尿管软镜碎石技术的升级版，这项技术以其独特的优势，正在逐步改变泌尿系结石的治疗方式，一定程度上扩大了泌尿系结石的适应征，使以前需要做经皮肾镜碎石、腹腔镜切开取石的患者提供了更微创的手术方式，给部分“大”结石患者，带来了福音。简单来说，它既发挥了钬激光粉末化碎石的优势，同时有负压吸引的助力，保持术中视野清晰，减少重复无效碎石，让手术更加安全、快速，让患者更加舒适、放心。下面让我给大家详细介绍一下。〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦◦〰️◦〰️◦〰️该技术是以头端可弯曲的软镜鞘为通道，将输尿管软镜置入肾内，在直视下进行直观、高清的观察肾内各个房间，击碎结石。同时，软镜鞘末端连接了负压吸引装置，可在输尿管软镜碎石的同时通过负压吸引装置将碎石吸出体外。硬件要求：输尿管软镜、头端可弯曲软镜鞘、负压吸引装置。1、置入输尿管软镜鞘：输尿管硬镜经过尿道→膀胱→输尿管→到达肾脏，置入安全导丝，通过安全导丝置入软镜鞘管。2、通过鞘管置入输尿管软镜：将输尿管软镜送至患肾内，连接负压吸引装置，置入钬激光光纤。3、碎石取石：在输尿管软镜直视下寻找结石所在位置，再将可弯曲软镜鞘前端靠近结石周围，使用钬激光碎石的的同时，利用负压吸引装置将碎石从软镜鞘吸出。4、留置输尿管支架：留置输尿管支架（D-J管）约1月左右，复诊时经评估后予以拔除或更换。1、维持术野清晰，减少无效碎石，缩短手术时间，甚至部分大结石也不需要做2次手术。2、显著提高清石率，减少结石残留，减轻患者术后机体排石痛苦；3、持续有效吸引可让肾盂内压更低更稳定，减少术后感染风险；4、负压吸引装置利用水循环可带走激光碎石中产生的热量，减少热量对泌尿道黏膜的损伤。〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦〰️◦◦〰️◦〰️◦〰️软镜下：“边打边吸”软镜鞘弯曲至肾下盏术前术后对比

输尿管手术（微创或开放）及经皮肾镜手术碎石术后均需留置输尿管支架。其外形为双J型、酷似猪尾，因此得名Double-J管、双J管、猪尾巴导管。1、达到支撑、引流的目的，帮助术后恢复。2、为了减少输尿管狭窄、尿外渗、术后输尿管水肿、肾绞痛等并发症的发生。1、请勿加压：憋尿、便秘、咳嗽、打喷嚏、大笑等都会使自己的腹压增高，从而导致返流性并发症。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双J管回到肾脏，容易造成腰痛、逆行感染等，长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。2、避免剧烈活动剧烈活动，比如长跑、打篮球、游泳、体操等，都会使腰部幅度运动过大。腰部的剧烈活动，可能造成双J管与输尿管组织频繁摩擦，造成出血、炎症水肿、感染等。同时，突然下蹲或站起，重力原因会使双J管移位；若上移，可能需要住院拔管；若下移，则膀胱刺激症加重，甚至脱出于体外。因此，带管期间，改变体位时，动作一定要慢。3、多饮水，勤排尿带D-J管期间保持每日饮水量达3000~4000ml，并且勤排尿，使24h尿量维持在2000~3000ml，有助于术后残石的排出、也可以减轻D-J管刺激症状、防止D-J管堵塞等。4、D-J管留置时间D-J管留置时间是根据病情决定，结石手术术后一般为1-3个月不等；反复输尿管狭窄保守治疗每次留置时间可能长达6个月。D-J管留置时间过长，容易造成结石鞘包裹管子，可能拔管前再次进行碎石手术，甚至可能更换DJ管。5、药物治疗：D-J管刺激症状明显，可予以药物治疗。比如解痉药、止血药、抗感染、止痛、预防结石生成药。^_^总之一句话，多饮水、勤排尿、带管期间少运动、及时拔管，必要时服药。1、提前预约：提前1-2天联系主管医生；^_^（出院记录上有我电话、不过星期六下午、星期天全天休息，不接受预约）2、带好健康卡：南华附二健康卡、手机电子健康卡^_^（手机健康卡需提前绑定南华附二公众号的电子健康卡）3、带好住院资料：当天带好出院记录及D-J管随访单到泌尿外科门诊或泌尿一区医生办公室找主管医生开单；4、进行缴费：门诊楼一楼、二楼缴费处；5、膀胱镜室拔管：带好缴费单，到门诊二楼泌尿外科门诊对面膀胱镜室排队等候，联系主管医生来拔管。注释：以上图片来源于互联网，如有侵权，请及联系删除。

什么是包皮环切术？包皮环切术：就是对过长的包皮进行切除，即在阴茎背部直切一个口，然后在横向剪一圈多余的包皮。 什么人需要做包皮？1、包皮过长、包茎 2、反复复发的包皮龟头炎 3、部分早泄，对性生活要求质量高 4、包皮并有良性肿瘤 什么时候做包皮？【年龄的选择】 本人推荐最好在7岁以上，最好是10-12岁。此时患者多已上小学，会听话，并且阴茎已初步发育，已相对较大，有一定忍受疼痛能力和自我护理能力。 【季节的选择】 建议多选在夏秋季节，因为天气炎热，病人着装较少，透气性好，利于保持伤口创面干燥。并且青春期男性在此时多在暑假，利于伤口护理。 做什么术式？（一）手工包皮环切术 【优点】 1、切除的包皮长度可控； 2、费用低； 3、经济实惠有整形功能。 【缺点】 1、手术时间长（30-45分钟）；时间长，相对而言患者更加疼痛，术中可能追加麻醉药； 2、术中需止血； 3、伤口创面相对不整齐； 4、术后不能洗澡。 （二）吻合器包皮环切术 【优点】 1、手术时间短（15分钟左右）； 2、创面整齐。 【缺点】 1、费用高； 2、切割吻合不彻底、易血肿； 3、切割长短不易掌握、吻合钉不易脱落； 4、医师学习曲线相对较长。 （三）套环包皮环切术 【优点】 1、手术时间短（10-15分钟左右）； 2、术中无需止血； 3、切除的创面整齐； 4、术后可洗澡。 【缺点】 1、费用高； 2、可能术后需来院下环（下环时伤口、疼痛、出血）； 3、带环所带来的不适感（异物感）； 4、易水肿。 术后如何护理？（^_^）手工包皮环切术 1、术后伤口敷料包扎3天，拆除敷料可用稀释后高锰酸钾水浸泡阴茎伤口10分钟左右；1-2次/日，泡后吹风机吹干或扇子扇干；泡5-7天即可； 2、可吸收线会自动脱落。 3、若有尿液污染伤口，及时用清水清洗或碘伏水消毒一次。 4、可按医生医嘱短期应用抗生素或预防勃起药物。 【高锰酸钾水的配置】 一次性杯子加水半杯或多半杯+火柴头大小高锰酸钾粉末即可；注意颜色要淡红，太红会烧坏ji ji 。（^_^） 【目的】消炎、促进血液循环 （^_^）吻合器包皮环切术 1、术后伤口敷料包扎3天，拆除敷料可用稀释后高锰酸钾水浸泡阴茎伤口10分钟左右；1-2次/日，泡后吹风机吹干或扇子扇干；泡5-7天即可； 2、吻合器钉会自动脱落。 3、若有尿液污染伤口，及时用清水清洗或碘伏水消毒一次。 4、可按医生医嘱短期应用抗生素或预防勃起药物。 【目的】消炎、促进血液循环 （^_^）套环包皮环切术术后护理 1、术后若有分泌物可用清水擦洗或碘伏擦洗。 【目的】防止分泌物堵塞尿道外口 2、术后5-7天来院下环时前30分钟用高锰酸钾水或碘伏水浸泡。 【目的】软化干燥的痂壳、可减轻患者的疼痛及伤口出血。 3、下环后可再用高锰酸钾水或碘伏水浸泡10-20分钟，泡后吹干，待痂壳自行脱落。 【目的】使痂壳重塑，减轻衣裤的摩擦所致的疼痛； 注释：以上图片来自网络，如有侵权，请及时联系删除。

尿石症（泌尿系统结石）是发生于肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。目前的尿石症治疗手段主要是微创手术治疗。近年来，各种各样的腔镜技术使结石的处理更为直接。但在目前的腔镜时代，药物排石是否能占一席之地呢？ 药物排石（Medical Expulsive therapy）是指病人应用各种药物，促进其尿量增加、输尿管平滑肌松弛，从而达到利尿通淋、结石排出的治疗方法。本推文在此介绍几类排石的常见药物。 要想结石排出体外，首先我们需要了解结石必须经过的四条道路；分别是肾、输尿管、膀胱和尿道。其中最长、最窄的道路就是输尿管，如果石头能通过输尿管，那通过肾、膀胱和尿道就更没问题了。 结石自行排出主要受两大类因素的影响： ①病理因素：包括上尿路的感染、水肿和痉挛，这也正是药物治疗的针对所在； ②结石因素：包括结石的大小、形状、位置及相关的上尿路解剖结构。其中，结石的大小是影响排石自排的主要因素。 药物排石的适应征1、直径5-10mm的输尿管结石；最好小于6mm； 2、结石无明显嵌顿或梗阻； 3、结石以下输尿管无梗阻； 4、特殊类型的结石：尿酸结石或者胱氨酸结石。 药物的选择1、α1受体阻滞剂：阻断输尿管平滑肌上的α1受体，松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出。国内外各指南已推荐作为药物排石的首选用药。 2、钙离子通道阻滞剂：阻断钙离子通道，松弛输尿管平滑肌，促进排石。由于硝苯地平的副作用较少，可用于全段输尿管结石的治疗。 3、前列腺素合成酶抑制剂：减轻输尿管水肿，减少疼痛发作。虽然其排石作用难以定论，但双氯芬酸钠控制肾绞痛的疗效已被肯定，并作为首选镇痛药被纳入欧洲泌尿学会的尿石症治疗指南。 4、利尿剂：氢氯噻嗪可使集合管和肾小管管腔内外形成离子浓度差，从而使水的重吸收增加，最终尿量变多。尿量的增加可使输尿管内压力升高，从而使结石的排出推动力加大。氢氯噻嗪还能抑制钙的吸收，减轻高尿钙症，预防结石复发。 5、中草药：金钱草具有清热解毒，消瘀散肿；车前子具有清热利尿的功效。海金沙可通淋止痛。中医药排石汤方剂可注重清热利湿，行气通淋。服用之后能够使尿量增加，能够对结石起到冲刷的作用，有利于结石的排出。 6、溶石及预防结石生长药物：枸橼酸盐能降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集的抑制能力，有效减少结石复发与增长。 注释： 1、以上图片来自网络，如有侵权，及时联系删除。 2、以上各类药物不代表药物排石处方，建议在医生指导下使用。

胡桃夹综合征是临床一个相对较少见到的综合征。有着其特有的临床特点。最近2年来，我们共治疗了10例，7例通过手术治疗完成的，效果很好。积累了一些经验。从临床而言，胡桃夹综合征的诊断不一定还能容易。首先，在我们的治疗患者中，主诉症状以血尿的有九例；一例是以左侧睾丸阴囊疼痛，精索静脉曲张为主。胡桃夹综合征又可以叫做左肾静脉受压综合征，因为左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，肠系膜上动脉从腹主动脉发出与之形成了一个夹角，夹角太小或者左肾静脉位置太高，肠系膜上动脉就会对左肾静脉产生压迫，造成左肾静脉血液回流受阻，从而产生血尿。当然由于左侧精索静脉回流到左肾静脉，也就不难解释左侧精索静脉曲张了。从下面的ct片可以看出明显的左肾静脉受压左肾静脉受压引起的血尿需要外科方式治疗，但是许多病人是在内科首诊，因此，一直是血尿查因。而真正的确诊需要影像确诊。一般是超声图像初步诊断，CT最后确诊。这就需要临床医生在开出医技检查申请时，写明注意左肾静脉近心端与远心端管径的大小比较。CT成像可以看出夹角的大小。临床医生在遇到瘦长无力体形，又没有肾脏下垂的病人，可以考虑胡桃夹综合征。从治疗来讲，只要外科手术才能解决问题。手术的关键是要解决左肾静脉的受压。目前多推荐左肾静脉下移术。因为其手术疗效明显。但是手术的难度较大，主要是因为手术野小且位置较深。再者手术需要阻断左肾静脉。这个过程对于左肾功能是有潜在影响的。可以阻断左肾动脉，但是这样左肾功能相对影响可能更大。如果不阻断左肾动脉，手术的难度与风险将更大。手术的风险而言，主要是在深部的大血管操作，大出血是让人可怕的。这些需要操作者又熟练的手术技巧与血管手术经验。目前我们都是在不阻断肾动脉进行操作的。一般手术时间60分钟左右。阻断左肾静脉的时间在20分钟以内。左肾静脉下移3cm以上。需要说明的是再行左肾静脉下腔静脉端侧吻合时，后壁的吻合应该注意保持血管内壁的光滑程度，这样可以减少吻合口血栓形成。 手术以后，病人快的在一周以内血尿症状就消失了，慢的在60天左右消失的。相对来讲，年轻的消失快一些，年老的消失慢一些。手术以后，分肾功能检查没有发现问题。本文系罗志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天二台手术，一台输尿管结石，另一台是一个晚期膀胱癌的患者。43岁，两个小孩，大的9岁，小的7个月。患者出现血尿就诊。膀胱镜检查，膀胱内巨大的菜花状肿块。CT检查，膀胱左侧肿瘤，6cm大小。膀胱精囊三角已经不清楚，肿瘤与直肠分界欠清楚。根据这样的临床与检查资料，患者必须行膀胱全切术，至于如何行肠代膀胱术，考虑患者年轻，处于生存质量的考虑，初步设计使用升结肠代膀胱，阑尾输出道。另外根据患者术中肿瘤侵犯情况，可能更改肠代膀胱术方式。在对患者做了完整的术前准备以后，选择全麻插管作为麻醉方式。在切开腹盆腔以后，进行肝脏的扪诊，没有发现异常，腹主动脉旁也没有发现异常。探查膀胱，膀胱形态巨大。质地很硬。膀胱底部与乙状结肠已经融合，表明肿瘤已经侵犯了乙状结肠。狄氏间隙已经被融合的膀胱与乙状结肠封闭。手术是否进行？放弃，道理上讲的过去，也没有谁可以验证真的能够切下来。继续，手术的难度与风险已经直线上升，尤其是术后的愈合恢复。此外还有手术方式的变更。面对这样的情况，我们还是选择了后者。至于手术范围，就有些改变了，首先必须切除已经被侵犯的乙状结肠，至于直肠是否有侵犯，必须在乙状结肠切除以后，看狄氏间隙能否分离。这样手术的范围已经加大了不少。由于手术的范围加大，手术损伤与难度加大，必须选择手术相对简单的方式后者是能够相对方便是有肠管的方式。看看乙状结肠，如果切除受累段，其近端直接做乙状结肠造口，解决大便的问题，那么远端及直肠就可以作为直肠代膀胱，这样相对近段结肠部分保留的多一些，术后的水电解质平衡及营养与造血功能要好一些，手术也要相对简单一些。并且手术后恢复相对好一些。在手术方式决定以后，与患者家属做了沟通，家属表示，坚决不放弃手术，同意变更手术方式。这次我们采取了先下膀胱后清扫的步骤。首先将与膀胱融合的乙状结肠两端切断。肿瘤累及肠管约6cm，加上断端远离肿瘤，乙状结肠切除了约15cm。将肠管的断端保护好。向前推膀胱，狄氏间隙已经完全粘连。分离狄氏间隙，发现膀胱底部肿瘤已经侵犯直肠壁并融合。突破进入融合下方的狄氏间隙。转战至膀胱前壁，钝性分离至耻骨后方，两侧离断精索输精管。沿膀胱侧壁分离膀胱骨盆韧带、前列腺骨盆韧带、膀胱上动脉等组织。使得膀胱与前列腺两侧充分游离。在前列腺尖部两侧向下打开盆筋膜，进入盆膈，再由盆膈两侧转至前面，这样我感觉似乎可以避免阴茎背静脉对于手术的影响。我采用此方法，几乎不需要单独游离阴茎背静脉。既加快了手术，有没有改静脉出血的骚扰，很受用。这样直接游离出了尿道。这可是我的个人秘籍，屡试不败的。但是你必须读于盆腔的局部解剖要清楚，否则很难做到。再转战至狄氏间隙，紧贴膀胱底向下方分离，直达尿道与之汇合。完整切下膀胱、精囊腺、前列腺。再行双侧髂血管淋巴结清扫。清扫以后，闭孔神经、髂内动静脉、髂外动静脉、股神经清清楚楚全裸了。最后的一部分是肠代膀胱。选择直肠代膀胱，但是直肠中部已经被肿块侵犯，于是只好沿着肿瘤边沿外侧2cm将肿瘤与之相邻组织与肠系膜切除。直肠留下一块缺损约5x6cm。切下直肠壁以及肿瘤及系膜组织大小为10x14cm。将双侧输尿管与直肠粘膜吻合，内置D-J管引流尿液。封闭直肠缺损与直肠近端之乙状结肠断面。乙状结肠近端断面行左下腹皮肤造口。重建腹膜腔，将输尿管与肠代膀胱之储尿囊腹膜外化。缝合伤口。手术上顺利，手术时间仅用了150分钟，很顺利。今天的手术应是一个超大手术，并且是一个可以放弃的手术，因为手术的风险较大。但是只要你能够有好的沟通，有娴熟的解剖只是做依靠，跟重要的是一个医生的责任心、细心、耐心、同理心，好像应该对于手术的顺利进行与个人良好的心理承受力，许多手术是可以完成的。上图为清扫淋巴以后，可以看到在拉钩下面从上外到内下依次为：髂外动脉、髂外静脉、闭孔神经等结构上图为切下的肿瘤标本，左侧为直肠受累部分。右侧为切除的乙状结肠、膀胱前列腺、精囊腺等