沧州中西医结合医院脑病科科普号

斑块脱落、或崩解，会随着血液流动到直径比斑块小的血管造成脑栓塞，也可造成血管局部狭窄，造成远端供血区低灌注。而出现偏瘫、失语、肢体活动障碍等神经系统症状。但并不是所有的斑块都会脱落，一般超声显示密度不均匀、低回声、或强弱不等、纤维帽薄的斑块易脱落，也叫易损斑块。密度均匀一致、回声强，纤维帽厚的斑块不易脱落及崩解，临床上治疗就是针对不稳定斑块，使用他汀类药物，每晚服一次，临床阿托伐他汀钙，循证证据较多，配合阿司匹林或氯匹格雷及活血化瘀通络中药可取得良效。半年后复查。但必须在严格保持健康的生活方式下进行。 保持健康的生活方式：合理饮食（多蔬少肉、少糖少盐、戒烟限酒，不熬夜，早睡早起，适度运动）。 保持心态平和，心情舒畅。养成早睡早起的习惯。适度运动一慢跑或快走，每天一小时左右。 本文系张培义医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

河北省沧州中西医结合医院脑病科张培义回复：您好!您得脑梗死2年了，恢复得不错，常服阿司匹林是对的，但偶尔服用阿托伐他汀就不对了，因为治疗脑梗死的三大基石为抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、降压药、他汀类药。除血压正常不需服降压药外，其他两类需终身服药。服阿托伐他汀只能对心脏有好处，不会损害心脏，咱们化验单上血脂正常标准是指的正常人的，心脑血管病患者需将低密度脂蛋白降至2.6-1.8mmol/l以下。阿托伐他汀的副作用是影响肝酶和肌酶。但只有肝酶超过正常值3倍，肌酶超过5倍才停药。大多数人都不会出现这种情况。阿托伐他汀不仅降血脂，还保护血管内皮，稳定和清除斑块。所以不要停服。因阿托伐他汀价钱稍贵可以用辛伐他汀代替。

颅内外动脉血管重度狭窄或闭塞一定要开通吗？答案肯定是否定的！关键是看狭窄或闭塞血管远端的血供情况，如果远端血灌注良好，说明侧支循环已经建立，患者可以没有症状，那就不要干预它！否则事与愿违，我们只要处理危险因素就可以了！如高血压.高血脂.糖代谢异常.吸烟.高同型半胱氨酸血症.睡眠呼吸暂停综合征等。 下面就是我经治的一40岁的患者，右侧颈内动脉完全闭塞，现仍活跃在工作岗位上。貌似常人。

持续性姿势-知觉性头晕综合征(PPPD)是一种临床比较常见的慢性头晕，它是在2014年初被世界卫生组织命名的一种新的独立疾病。PPPD患者多见于女性，发病年龄多在40～60岁之间，大部分患者合并睡眠障碍和焦虑，神经质人格可能是其发病的主要危险因素之一。 PPPD的主要症状：(1)非旋转性头晕或摇晃不稳感，持续3个月及以上。可能持续数月到数年。影像学检查阴性。(2)上述症状大部分时间持续存在(每30天中至少15 d)，大部分患者几乎每日均有症状，症状严重程度可有波动。(3)头晕症状在站立、头或身体运动时，或暴露在复杂或运动密集的环境中如广场、超市时加重，且在坐立后减轻、卧床后基本消失。(4)有的患者行走时需要扶他人，才感觉稳当，有的走路时表现为"摇摆不稳"步态，但查体时无共济失调的体征。(5)患者的症候在受关注时，或在人多的场合下更加明显。(6）在发病前经历过某种疾病或情感打击，大多伴有焦虑和睡眠障碍。PPPD的治疗：我们眩晕门诊自2014年在国内率先成立以来创立了一套行之有效的临证治疗方法。主要包括五部分：(1)疏肝养血解郁消愁中药治疗。（自拟药方来函可取）(2)药物治疗：主要是五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。(3)心理治疗：主要是自律训练(AT)。心理咨询师进行心理疏导。(4)前庭和平衡康复治疗( VBRT)。在专业前庭康复师的指导下，患者进行行走、摇头、视动的训练达到一个新的平衡。（5）认知行为治疗(CBT)。在生物反馈介导下的认知行为治疗。（6）镇静安眠药物。没有任何一种方法具有特异性，因此在临床上几种治疗方法组合应用。

患者提问：疾病:脑血栓病情描述:一年前，患脑血栓，及时去医院就诊，住半月康复后出院，现在一直吃药。希望提供的帮助:听周围人说，这种病情每年要输液（疏通血管，降血压），对病情有好处，也有人说会导致血管硬化。所就诊医院科室:清河县医院 脑血栓用药情况:药物名称:阿司匹林服用说明:1次/日河北省沧州中西医结合医院脑病科张培义回复：您好，民间确实流传着脑梗死在每年冬春季节转换的时候给患者输疏通血管的液体以预防犯病。有些病人甚至平时不吃药，只等着输换季液，这是不科学的。首先患脑梗死的危险因素是：高血压、高血糖、高血脂、吸烟、高同型半胱氨酸血症和睡眠呼吸暂停。只要把这六种危险因素处理好就不会犯病。其次平时输的换季液就是些活血化瘀的中药，不仅起不到预防作用，有时还会引起脑出血造成严重后果。

一、焦虑的临床表现、诊断焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院，而情感症状和心理行为症状往往被忽视，是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等；焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。焦虑的诊断 对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态，但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类，是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上，大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定的情境或环境，具有不可预测性，伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感，发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。 推荐意见：过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐"“90秒4问题询问法”和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。 二、抑郁的临床表现、诊断 抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中，患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责，严重者有消极念头或行为。 抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态，但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状，病程超过2周，排除其他精神疾病，无躁狂或轻躁狂发作史，则已达到抑郁障碍诊断标准。 推荐意见：情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见，症状多不典型，反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状，称为'隐匿型抑郁'，应注意鉴别。推荐PHQ-2、'90秒4问题询问法'、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。

临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压，难以确定其确切病因。对于此类患者，目前尚无根治方法，因此多数患者需要终身治疗。 1、高血压患者的血压管理 按照我国现行的高血压防治指南，一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者，若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下；年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。 积极改善生活方式适合于每位高血压患者，应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg，可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者，改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。 2、选择降压药物应该考虑哪些因素 目前常用的降压药物主要有以下5类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多，并且靶器官保护作用较差，所以不再用作一线降压药物，但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。 若患者血压增高幅度较小(＜160/100mmHg)，起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意，可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上)，初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂，这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg，此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实，大多数患者需要联合应用降压药物。 联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：ACEI与利尿剂，ARB与利尿剂，ACEI与二氢吡啶类CCB，ARB与二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB与利尿剂，二氢吡啶类CCB与BB。 一般不宜联合使用的组合包括：ACEI与ARB，ACEI与BB，ARB与BB，非二氢吡啶类CCB与BB，中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易发生严重不良反应，故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标，可考虑3种药物联合，此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。 哪些患者需要转上级医院诊治? 患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述，减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制，应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。 以下患者病情较复杂或危重，应考虑转诊： ①难治性高血压； ②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施； ③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时； ④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。 紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等)，使患者血压尽快降低，但每小时血压下降不超过25%，并在以后的2～6h内将血压降至约160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压，应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症，这是很危险的做法，可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中，故不应采用这种给药方法。 老年高血压常以收缩压增高为主要表现，舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低。老年高血压患老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压，当舒张压＜60mmHg时，如收缩压＜150mmHg，可暂不用降压药物治疗；如收缩压150～179mmHg，可谨慎用小剂量降压药；如收缩压≥180mmHg,则用小剂量降压药； 妊娠期高血压主要包括两种类型，即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压＜150/100mmHg)可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。 4、高血压合并其他疾病时如何降压? 当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时，应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为＜130/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者，其目标值可放宽至＜140/90mmHg。在药物选择方面，应首选ARB或ACEI，必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。 病情稳定的卒中患者的血压控制目标为＜140/90mmHg，降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。 在出现头晕等明显不良反应时，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,建议转上级医院。

在门诊经常会遇到各类眩晕患者，那么眩晕到底是因何产生的？又该如何诊断和治疗呢？临床上按眩晕性质分为真性眩晕和假性眩晕。存在自身或对外界环境空间位置错觉，为真性眩晕；而仅有一般的晕动感，并无对自身或外界环境空间位置错觉，称为假性眩晕。 前庭周围性眩晕 是由于前庭周围系统病变引起的头晕，常见疾病有内耳及迷路病变，包括常见的良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病，以及迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞等。 良性阵发性位置性眩晕 顾名思义，是一种突发的、与体位变化相关的发作性眩晕，属于良性发作范畴。这种疾病多起病急、症状重，表现为突发的旋转性眩晕，剧烈恶心呕吐。其形成原因与脱落的耳石异位有关。脱落后游离的耳石会随着内淋巴液的流动，造成对半规管壶腹嵴前庭毛细胞的刺激。85%的患者可通过耳石复位获得完全治愈，或使症状得到明显改善。 前庭神经元炎 前庭神经元炎系因前庭神经元受累所致的一种突发性眩晕性疾病，发病前多有呼吸道感染史。眩晕发生时会出现眼球震颤，伴有恶心、呕吐。前庭神经元炎是一种自限性疾病，持续两周左右可自发缓解。 梅尼埃病 为膜迷路积水所致，常引起发作性眩晕，同时伴有波动性感音神经性听力损失和耳鸣。目前还没有治愈梅尼埃病的方法，但85％以上的患者可以通过调整生活方式和药物治疗来改善症状，控制疾病的发展进程。 中枢性眩晕 导致眩晕最常见的中枢性疾病为后循环缺血(椎一基底动脉短暂缺血发作或梗死)、颈椎病、小脑或脑干肿瘤性疾病和听神经瘤等颅内肿瘤性疾病。 后循环缺血 后循环缺血是由于动脉粥样硬化等原因引起椎一基底动脉供血系统血管硬化、狭窄所致，临床上可出现眩晕、恶心、呕吐等症状，多为发作性，持续几分钟至十余分钟缓解。如果反复发作，严重时可出现脑梗死，导致持续性眩晕、走路不稳甚至危及生命。该病需急诊处理，属于神经科急症。 颈性眩晕 真正由颈椎病导致的眩晕少见。颈椎病性眩晕常由椎体序列不稳引起，导致椎动脉一过性痉挛，发生眩晕之前多有转头、摇头等诱发因素。椎间盘突出、椎间盘膨出、椎体退行性改变等常见的颈椎病并不能引起颈性眩晕。 眩晕不重视，小病变大病 1、头晕对人体危害极大，是许多疾病的先兆。眩晕病人可以突发瘫痪：眩晕症还导致脑出血!长期眩晕迷糊，如果没有及时治疗，最终会出现脑萎缩、耳聋耳鸣等。 2、若患者在头晕的时候，伴发恶心、呕吐、听力减退、眼球震颤、耳孔流脓，则可能是患了迷路炎。 3、有些患者的初期头晕，反复发作，可伴头痛、耳鸣、两眼黑朦，这种情况进一步发展，也会发展为脑中风，较危重的会危及生命安全。 4、头晕导致的脑部血压循环受阻，首先出现的是头晕、行走不稳、耳鸣、两眼视物不清，若不及时治疗，会引起病情加重，危及生命。 5、中老年人如果出现头晕症状以防意外发生，特别是有风心病、冠心病、心房纤颤的病人，更要特别注意。

经行头痛是指每次经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后消失，称为经行头痛。多发于生育期妇女。属西医学经前期紧张综合征的范畴。一般预后良好。病因：1、情志内伤，肝郁化热，煎热生痰，风痰上扰清窍；2、瘀血内阻，脉络不通，不通则痛；3、素体血虚，经行时阴血更加不足，脑失所养，不濡则痛。病机：1、肝郁情志内伤，肝气郁结。肝郁化热，煎热生痰，风痰上扰清窍窍而经行头痛。2、血瘀情志不畅，肝失条达，气机不利，气滞血瘀，瘀血内留，或正值经期，遇寒饮冷，血为寒凝，或因跌扑外伤，以致瘀血内阻。脉络不通，不通则痛，因而经行头痛。3、血虚素体虚弱，或大病久病伤气，气虚不摄血致月经量多，或脾虚气血化源不足，失血伤精致精血亏虚，血不上荣于脑，脑失所养，不濡则痛。诊断依据：1、头痛随月经周期呈规律性发作2次以上。2.头痛大多为单侧，或左或右，亦可见于两侧太阳穴或头顶部。3、注意与偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛鉴别。4、查头核磁或头CT排除颅内病变。辩证论治：治疗以疏肝解郁，活血化瘀、益气养血为主。证治分类：1、肝郁证主要证候：经行头痛，巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。治法：疏肝解郁。方药：柴胡、黄芩、清半夏、菊花、贝母、竹茹、生地黄、白芍、茯神、甘草等随症加减。2、血瘀证主要证候：每逢经前、经期头痛剧烈，痛如锥刺，经色紫黯有块，或伴小腹疼痛拒按，胸闷不舒，舌黯或尖边有瘀点，脉弦涩。治法：化瘀痛络。方药：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、延胡索、生姜、水蛭、红枣等随症加减。3、血虚证主要证候：经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡质稀，心悸少寐，舌淡苔薄，脉弦细。治法：养血益气。方药：当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、白术、茯苓、炙甘草等随症加减。针灸治疗：选穴：百会、凤池、太阳、太冲、三阴交。中医调护：1、调情志保持心情舒畅。2、适度规律运动。3、心理疏导。