付晓伟～医匠仁心

引起膝关节及膝周疼痛的原因很多，如：骨性关节炎（又叫老年性关节炎）、半月板损伤、游离体（又叫关节鼠）、前后交叉韧带损伤、滑膜炎、髌骨软化症、滑膜皱襞综合症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、鹅足炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、关节感染等等。也有一部分膝关节疼痛是由髋关节及腰椎疾病导致的。 有些导致膝关节疼痛的疾病，如：半月板损伤、游离体、前后交叉韧带损伤等通常是需要手术治疗，保守治疗一般效果较差。而有些疾病，如髌前滑囊炎、鹅足炎、髌腱炎等通常是不需要手术的，保守治疗即可。 我先介绍一下半月板的相关知识，后续我还会再介绍一些引起膝关节疼痛的其它疾病的相关知识。 半月板是位于人体膝关节里面大腿骨与小腿骨之间的2块纤维软骨，分为内侧半月板和外侧半月板，内侧半月板呈“C”型，外侧半月板呈“O”型。内侧半月板与关节囊联系紧密，相对稳定，运动时容易损伤。外侧半月板与关节囊联系相对松弛，相对不容易损伤。半月板的功能可以为我们传递负荷、减少震荡、稳定膝关节以及均匀的润滑及营养膝关节等作用。 年轻人的半月板损伤，多由于膝部剧烈而突然的扭伤所致。多发生于搬运工、足球与篮球运动员及其他强体力劳动或运动的人。可造成内侧或外侧半月板破裂。有些人长期下蹲位工作，亦可造成外侧半月板慢性损伤。中老年人的半月板损伤，一般无明显外伤史，多是退变性损伤所致。 半月板损伤后，主要症状是膝关节疼痛，部分人会出现膝关节肿胀，严重者甚至出现膝关节功能受限。伸屈膝关节时，膝部有弹响声。约有四分之一的病人有“交锁征”，即在行走时，患膝突发剧痛或无力，膝关节不能伸屈，将患膝稍作晃动，或按摩2-3分钟后，即可缓解或恢复行走。慢性期或无明显外伤史的病人，病程漫长，持续不愈，以行走及上下楼时疼痛较为突出，下蹲疼痛尤为最明显。 半月板损伤按部位分为：边缘撕裂、体部撕裂、前后角撕裂。按损伤类型分为：放射裂、斜形撕裂、瓣状撕裂、纵向撕裂、桶柄状撕裂、混合撕裂及退变性撕裂。 膝关节镜下所见正常半月板和损伤的半月板 半月板损伤分型 膝关节磁共振检查有助于我们明确半月板是否损伤，但磁共振检查并不能百分之百明确诊断，要结合病史、体格检查及影像学检查等才能确定诊断。半月板损伤磁共振检查分为三级：Ⅰ级损伤即早期退变或变性；Ⅱ级损伤即严重变性，是Ⅰ级损伤的继续；Ⅲ级损伤即撕裂（Menisci Tear）：斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、纵形撕裂、桶柄状撕裂（Bucket-handleTear）、复杂撕裂、半月板关节囊分离等。中老年人行膝关节磁共振检查多提示半月板Ⅰ、Ⅱ级损伤，没有症状一般无需手术治疗。Ⅲ级损伤伴有膝关节疼痛症状，一般需要膝关节镜手术治疗。 磁共振检查膝关节矢状面所见 磁共振检查膝关节冠状面所见 下面列举一些膝关节磁共振检查所见半月板损伤的图片。一般膝关节出现疼痛症状，且膝关节专科检查显示：膝关节间隙压痛（+）、麦氏征（+）、股四头肌萎缩、膝关节磁共振检查提示半月板Ⅲ级损伤，保守治疗一般无效，则需要膝关节镜手术治疗。 磁共振检查显示半月板后角纵向撕裂 磁共振检查显示半月板水平撕裂 磁共振检查显示半月板桶柄样撕裂 膝关节镜手术属于微创手术，相对传统手术来说，具有创伤小、恢复快，一般手术时间不到1小时，手术当天即可下地行走。但手术技术要求相对较高。 半月板损伤，行膝关节镜手术，一般行半月板成形术及半月板缝合术。并不是所有半月板损伤都适合缝合。对于半月板白区的损伤，一般直接行切除白区损伤部分，行半月板成形术。对于半月板红区的损伤，优选半月板缝合术。这是因为白区部分无血液供应，缝合后，后期不易生长愈合。红区部分有血液供应，缝合后可以生长愈合。对于红-白区的半月板损伤，视术中情况及患者的年龄、半月板质地等因素，决定是否行缝合术。原则上，能保留半月板尽量保留，能缝合尽量不切除。 半月板红区、红-白区、白区解剖图及血供示意图 半月板纵向撕裂及半月板成形术后 半月板放射性撕裂及半月板成形术后 盘状半月板放射性撕裂及盘状半月板成形术后 半月板红区放射性撕裂及半月板缝合术后 半月板损伤后，多合并有股四头肌内侧头的萎缩，特别是病程时间较长的患者，股四头肌内侧头萎缩就更明显。半月板成形术及半月板缝合术，术后恢复时间也不一样。一般单纯行半月板成形术，术后恢复时间为1-3个月，3个月内避免剧烈活动。半月板缝合术后，恢复时间一般为6-12个月，剧烈活动要12个月之后比较适宜。 无论行哪种手术方式，术后必须坚持股四头肌肌力训练，否则活动时关节会出现不稳，容易产生积水。如果把半月板手术比作一项工程的话，手术完成相当于工程完成了一半，剩下一半就是针对性康复治疗。这就是为什么有的患者术后恢复较快，有的恢复较慢的原因之一了。 总结，如果明确半月板损伤，一般保守治疗无效，病程时间超过3个月，尽早行膝关节镜微创手术治疗，如果同一个医生手术，越早手术，术后效果越好，术后1-3个月内加强股四头肌肌力训练尤为重要。

脚上的大拇趾出现了骨外翻畸形，这在医学上统称为拇外翻畸形。也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角>15度，可诊断为拇外翻。 拇指外翻是最常见的脚部畸形病变，女性发病多于男性，男女比例约1︰9～1︰15，尤其喜欢穿高跟鞋，尖头鞋的时髦女性非常多见。医学上称作拇外翻。拇外翻的形成与遗传、穿鞋不适有很大关系。表现为脚形难看，穿鞋变形，还可以伴有拇囊炎，疼痛。常常并发脚垫、鸡眼、爪形趾等脚趾畸形。那么拇指外翻畸形是怎么形成的呢？为什么女性患者要比男性多呢？造成拇指外翻的原因有哪些呢？那么该如何解决这个问题呢？ 第一：脚拇外翻有一定遗传倾向，家里人有患拇外翻的，子女患拇外翻的概率明显增大。由于女性足部韧带强度较男性弱，在同等遗传条件下，更容易发生拇外翻。而且韧带柔韧性随年龄增长而减弱，这也是拇外翻多见于中老年女性的原因。 第二：女性经常穿高跟鞋、尖头皮鞋，使得前足紧紧地被包裹，并且在穿高跟鞋站立时，迫使足部强行挤进窄小的三角区域里，脚趾处于不正常状态。长此下去，就会逐渐形成大脚骨畸形。 第三：与长久站立、行走时间过长，负重过度有密切关系。 ?第四：有扁平足患者朋友更易患拇外翻。其它原因包括：外伤后处理不当、足部肌力不平衡、类风湿关节炎、痛风等等。 首先我们明确几个与脚拇趾外翻有关的几个常用的角度：拇外翻角、跖骨间角及趾骨间角。 拇外翻角（Hallux Valgus Angle）HVA：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角。正常 ≤15° 。跖骨间角（Intermetatarsal Angle）IMA：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常≤9°。趾骨间角（Interphalangeal Angle）IPA：第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11~18°。 脚拇外翻按物理检查分型：I度：外翻的脚拇趾与其它的脚趾不发生挤压。II度：外翻的脚拇趾与其它的脚趾发生挤压。III度：外翻的脚拇趾与第二趾相互重叠。 脚拇趾外翻可分为轻度、中度及重度外翻畸形。1、轻度外翻畸形HVA＞25°，IMA≤13°，脚拇趾跖趾关节对合欠佳，拇囊处疼痛。2、中度外翻畸形：大拇趾外翻HVA25°∽35°，IMA13°∽16°，脚大拇趾跖趾关节半脱位，可伴有跖骨头下胼胝体疼痛，锤状趾畸形等。3、重度外翻畸形:大拇趾外翻HVA＞35°、IMA＞16°，拇趾跖趾关节脱位，可伴有其它脚趾跖趾关节脱位，伴跖骨头下胼体疼痛，锤状趾、叠趾畸形等。 　 拇外翻是指大脚趾向外倾斜，大于生理角度15度的畸形变化。外翻的大脚趾除了会挤压其他脚趾，也使大脚趾近端的趾骨头向内侧产生不正常力量与运动，导致第一跖骨基部突出，在行走时，大脚趾滑液囊容易和鞋子产生摩擦，造成剧烈疼痛和厚皮。大脚趾外翻的初期症状为：第一跖骨隆起处红肿、疼痛，局部皮肤发炎，甚至溃疡。到了后期，严重者大脚趾会与第二脚趾重叠，将第二趾挤向背侧，形成所谓的“鹰爪趾”，经常与鞋子摩擦、引起不适。 由于大脚趾畸形，功能受影响，行走时势必增加前足其他部位的负担，加上跖趾骨关节变形，因此也会发生足底疼痛，称为跖骨疼痛。而因大脚趾滑液囊肿、又有跖骨疼痛，每走一步都会有尖锐痛感，到后来可能无法穿着鞋子走路，严重影响日常的生活。所以出现大脚趾外翻时一定要尽早治疗。 如果是简单的拇外翻，可以通过矫正器来达到治疗效果，比如说用肉眼观察大脚趾有轻微倾斜，可以平时多穿舒适的鞋子，不能穿尖头或小号的鞋子让脚受到压迫，有时间也可以自行给脚趾按摩，也可以买拇外翻矫正器来进行矫正。 选择有科学足弓设计的鞋子或者鞋垫，三点受力，减轻地面来自人体的反作用力，从而达到缓解症状的效果。 ? 如果情况已经达到让自己都感到很严重的时候，建议去正规医院骨科检查并及时接受治疗，拖延时间只能使病情恶化，因为大家都明白，病痛不会因为的忽视而自己变好的，只会耽误病情，延误更好的治疗时机。 手术方法有很多种，可分为软组织手术与骨性手术。手术方法如此之多，说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。 脚拇指外翻术后康复治疗的原则是以恢复足趾原有功能为目标，主动锻炼为主，被动锻炼为辅，加强重点关节的功能锻炼。康复治疗，根据截骨处愈合的不同阶段制定相应康复方法，以达到尽早康复的目的。 脚拇指外翻出院后，应保持伤口清洁、干燥，弹力绷带需加压包扎6周。术后12-14天拆线，术后定期复查，如有不适，随时到医院复诊。术后可以穿特制矫形鞋。术后患者可自己行走，行走时前脚掌及足内侧禁止负重行走，应足跟及足外侧负重行走。具体情况因手术方式不同有所差异，以手术医师医嘱为主。 出院后康复锻炼可行股四头肌、踝关节、跖趾关节的功能锻炼。避免劳累、前脚掌及足内侧负重，6个月内不可以穿窄鞋或高跟鞋。选用鞋头宽，鞋跟不宜太高，防止过早剧烈活动，造成关节不稳定，导致脱位等。 总结，不要忽视足部疼痛，它并非由单纯的劳累引起。可每天用温水泡脚，外用樟脑酊、红花油等消肿、止痛。脚拇外翻虽有保守治疗的方法，但仍以手术治疗为主。保守治疗能减轻疼痛症状，但不能纠正已发生的畸形。许多研究者证实，拇外翻是一种进行性发展的畸形，保守治疗往往只能在畸形刚刚出现时，在一定程度上缓解症状，起不到根本性的治疗作用。

腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一，加强腰背部肌肉的锻炼，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎劳损退变的进程，可以有效地预防急、慢性腰部损伤和腰痛的发生。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的病人，腰部不活动，不受力，长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力，因此，应当加强腰背肌的锻炼。 腰背肌训练，成功的关键在于坚持，一般3个月以上会有比较明显的效果。需注意锻炼时，应结合自己的实际情况，有计划地进行，强度不可过大而影响第二天的工作生活，治疗过程中需要医生的指导。 大部分正常人都会有腰背部疼痛的经历，因为长时间的伏案工作、久坐久站、久蹲等不正确的姿势，使腰背部肌肉长期处于牵拉状态，年轻人群的腰背部疼痛劳损症状也变得非常普遍。 如果腰椎稳定性不好，就会出现慢性腰痛表现，原因主要包括腰肌劳损、腰椎小关节紊乱、腰椎间盘突出等。而加强腰背部肌肉的锻炼，有助于维持和增强腰椎的稳定性，延缓劳损的进展，可有效的预防急慢性腰部损伤和疼痛的发生。 今天给大家推荐常用的腰背部肌肉功能锻炼方式。 “燕飞”或“小燕飞”。具体方法如下：俯卧在床上，去枕；双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时双膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面。每次持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。每天2-3次，每次10-20下。 五点支撑法。对于腰肌力量较弱、肥胖和老年人来说，“小燕飞”比较费力，可以采用“五点支撑”法。具体方法如下：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠头部、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量。持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。每天2-3次，每次10-20下。 三点支撑法。在五点支撑法的基础上将双上肢抬离床面。持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。每天2-3次，每次10-20下。 总结及注意事项如下： 对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说，“小燕飞”可能比较费力，可以采用“五点支撑”的方法锻炼。病人可以根据自己的实际情况，选择适合自己的方法进行锻炼。 腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。 锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼腰肌而扭了腰。 如锻炼后次日感到腰部酸痛不适、发僵等，应适当地减少锻炼的强度和次数，或停止锻炼，以免加重症状。 如果已经有腰部酸痛不适、发僵等症状时，应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼；在腰腿痛急性发作时应当及时休息，停止练习，否则，可能使原有症状加重。

膝关节行关节镜手术治疗后，或多或少都伴有股四头肌萎缩，特别是股四头肌内侧头肌肉萎缩。原因在于，术前因为膝关节疼痛，患膝活动减少，不敢用力，特别是上下楼及下蹲的活动减少，导致膝周围肌肉萎缩，特别是股四头肌肌肉及膝关节后方腘绳肌肌肉萎缩。 如果把膝关节功能恢复比作一项工程的话，手术只相当于完成工程的一半，剩下的一半工程就相当于患肢肌肉和关节活动度功能康复训练。术后的功能康复训练，不仅可以降低术后下肢深静脉血栓发生，还可以减轻患肢肿胀，防止肌肉近一步萎缩、防止关节僵硬等，加速患肢的功能恢复。 对于术前患膝不能伸直，多是由于膝关节前方有导致膝关节不能伸直的原因（如髁间窝狭窄、骨刺形成等）或者是因为伸直膝关节疼痛（膝关节后侧关节囊挛缩），患者不愿意伸直膝关节。长时间患膝不能伸直，会导致膝关节后侧肌肉、肌腱短缩。手术过程中，医生一般都会解除膝关节不能伸直的膝关节前方因素（如髁间窝成形、祛除膝关节前方骨刺等）。术后，就需要想办法把膝关节后侧短缩的肌肉、肌腱拉长，恢复到正常的水平。因为只有膝关节能完全伸直及膝周肌力恢复正常，才能恢复到正常的膝关节功能。 我们需要了解的是，人体是一个粘弹性组织，膝关节被动伸直（压腿训练）是一个反复过程。就好比一根橡皮筋，一次两次的牵拉，松开之后，橡皮筋还是恢复到之前的长度，如果我们成千上万次的牵拉，松开之后，橡皮筋就会被拉长。膝关节压腿训练，也是同样的道理，需要反复压腿训练，才能使膝关节恢复到正常伸直水平。所以，对于康复训练，我们一定要有耐心和信心。很多膝关节手术后恢复不好的患者，很大一部分原因在于没有科学、系统的康复训练。 膝关节伸直的练习：压腿练习，适用人群（膝关节屈曲挛缩畸形的患者）。取平卧位，足跟置于约30cm的软垫上，他人双手放于膝关节近端及膝关节的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时，维持3min，两腿交替进行，每天5次。 压腿练习:适用人群（膝关节屈曲挛缩畸形的患者）。取平卧位，足跟置于约30cm的软 垫上，患者膝关节上方放一5~10斤沙袋至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时，维持3min，两腿交替进行，每天5次。 膝关节屈曲的练习：坐位屈膝练习，患者坐在床边或者椅子上，双腿自然下垂，屈肌群收缩使膝关节逐渐屈曲。 膝关节屈曲训练。卧位屈膝练习，患者取平卧位，足向臀部运动带动膝关节屈曲。 增强膝关节屈曲力量练习方法：坐在椅子或床边，踝关节处绑上弹力牵引带，对抗牵引带由远至近屈曲膝关节（注意脚离开地面），维持10秒钟，20次为一组，每天练习3-5组（完成后肌肉无明显酸痛不适感）。牵引力量根据个人得承受能力逐渐增加。 增强膝关节屈曲力量练习方法：俯卧位在床上，踝关节处绑上弹力牵引带，对抗牵引带由远至近屈曲膝关节，维持10秒钟，20次为一组，每天练习3-5组（完成后肌肉无明显酸痛不适感）。牵引力量根据个人得承受能力逐渐增加。 股四头肌等长收缩练习：主动直腿抬高，患者取坐位，双手后撑或背靠墙壁，在膝关节主动伸直时,下肢抬高至足跟离床面约两拳高，同样每次维持10秒种。20次为一组，可将20枚纽扣分次从小盒内拿出来记数。每天练习3-5组。如能轻松完成每天5组练习（完成后肌肉无热涨疼痛感），可在踝部加沙袋以加强肌肉力量，沙袋从半斤起，根据各人的承受能力逐渐增加，每次增加半斤，至三斤时停止增加重量。进一步加强肌肉力量可通过增加每天练习组数或负重蹲起等练习来完成。 有些膝关节镜手术患者，术后患肢不能主动抬离床面，可以尝试在膝关节下方垫一圆枕或者三角形垫板，膝关节用力下压圆枕，伸直膝关节来锻炼股四头肌的本体感觉及股四头肌肌力。 股四头肌等张收缩练习：患者坐在床边或者椅子上，行膝关节主动屈伸练习。注意伸膝时将关节尽可能完全伸直。20次为一组，每天练习3-5组。轻松完成每天练习组数，可在踝部捆绑沙袋加强肌肉力量，方法同上。其他肌肉等长或等张收缩练习每次收缩维持时间、每组次数、每天组数均与此相同。 下蹲练习：负重下蹲（适合于髌股关节良好的患者），一般术后一个月左右开始锻炼，具体以手术医生医嘱为主。50-100次/日(以膝关节无痛为原则)。 总结，因个体差异及手术方式不同，术后康复训练的方法及强度也有所不同。因遵循手术医生医嘱执行，才能少走弯路。所有康复训练均应在无痛原则下进行。

肩袖损伤(RotatorCufTear)的发病率占肩关节疾患的l7％～4l％。肩袖是由起自肩胛骨，附着于肱骨头周围的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，这些肌肉的肌腱扁平，部分腱纤维与肩关节囊交织在一起，远端分别止于肱骨大、小结节，包绕肩关节的前、上、后方，形似袖口样包裹肱骨头，故名肩袖。 肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作用，还协同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和在不同方向上的旋转。另一个作用就是维持一个所谓的密闭关节腔，有助于保持滑液营养关节软骨和预防继发性骨关节炎。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。肩袖损伤在投掷、排球、体操、游泳运动员中多发，对于体育健身参加者来说，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生。中老年人群肩关节疼痛中最常见的是肩袖退变、质地变脆引起的肩袖撕裂。 肩袖损伤多发生于冈上肌肌腱断裂，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。 肩袖损伤可分为：部分撕裂及全层撕裂。全层撕裂又可分为：1、小型撕裂：撕裂小于1cm；2、中型撕裂：撕裂1-3cm；3、大型撕裂：撕裂3-5cm；4、巨大撕裂：撕裂大于5cm。 从形态上大多数巨大肩袖撕裂可以被分为 4类 ：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)同定 、回缩的巨大撕裂，即三角形或者烧瓶形的撕裂。 Neer将肩袖损伤分为Ⅲ期。I期：年龄

引起肩关节疼痛及活动受限的疾病很多，如：肩峰撞击综合征、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、肩关节骨性关节炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱肌腱炎、肩关节感染等。还有部分肩周疼痛是由于颈椎病、肩关节肿瘤及胃肠道疾病导致的。 肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出来的，是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的、微小的撞击和拉伸引起的肩部疼痛、活动障碍。 正常肩峰下间隙为0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤。其顶部由肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓。其底部由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成。间隙内组织包括冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊上部。正常情况下，肩关节外展（60°-120°）上举时，喙肩弓与肩袖会有轻度接触。任何内在或者外在因素导致肩峰下间隙变窄，均可导致肩峰下撞击综合征，从而引起肩关节疼痛及活动障碍。 从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等运动项目以及从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。 肩峰下撞击综合征解剖学上，指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙变窄、出口部狭窄而发生的撞击征。肩峰发育存在三种不同解剖形态：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲。III型：钩形肩峰 （40%）肩峰的尖端呈钩形。II型及III型肩峰更易产生肩峰下撞击综合征，是因为肩峰下间隙相对较小，上肢外展时，肩峰下组织更容易与肩峰产生撞击。 肩峰下撞击综合征在动力学上，指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征。肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群）、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生。 肩峰下撞击综合征临床表现为肩痛、患肢无力、活动受限，可继发冻结肩。疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至上臂近端，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。患肢无力与肩袖撕裂有关。肩关节活动度受限，主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。 当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛更明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰下骨赘形成、磁共振显示肩袖部分撕裂或全层撕裂。 疼痛弧征检查方法，指的是肩关节在主动外展60°～120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛明显减轻甚至完全不痛。 Neer撞击征检查方法：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140 °时明显为阳性 提示撞击综合征阳性，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。 Neer将肩峰下撞击征分为三期。第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，保守治疗效果较好。肩痛经休息可消失。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织出现增厚、纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。 肩峰下撞击综合征的治疗，根据不同时期及导致肩峰下间隙变窄的原因不同，采取不同的治疗方法。可分为保守治疗及肩关节镜下微创手术治疗。治疗原则是以消炎止痛、休息和避免上举运动、重塑正常的生物力学以维持正常肩峰下间隙及肩袖和肩胛带肌群稳定性训练。 保守治疗包括局部理疗，如激光、磁疗及热疗等。疼痛症状明显时，也可口服消炎止痛药物及肩峰下间隙局部注射药物封闭治疗。对于肌肉无力或肌力不平衡、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生的患者，可行肩袖肌力增强训练、肩关节稳定性训练、肩周软组织牵拉训练及功能性训练（如抛接球、推车、梳头）等。 对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可采用肩关节镜下微创手术，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体手术方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。 总结，导致肩关节疼痛的疾病很多，不同疾病对应的治疗方法不一样。肩峰下撞击综合征是常见的一种肩关节疾病，不同病因及不同的发病时期，其治疗方法也不相同。在保守治疗无效时，肩关节镜下微创手术不失为一种良好的治疗方法。术后，患肢的功能康复训练也极为重要。

引起肩关节疼痛及活动受限的病因很多，肩周炎是最常见的原因之一。肩周炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部位疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。 肩周炎好发年龄在50岁左右，又称“五十肩”、“肩凝症”、“冻结肩”等。女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。 肩周炎早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，夜间疼痛较明显，白天疼痛较轻，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。 最常见的与肩周炎相混淆的疾病有：“肩峰撞击综合征”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。所以说，肩关节疼痛不一定都是肩周炎导致的，只有明确肩关节疼痛的原因，才能得到更好的治疗。 肩周炎起病往往无明显病因。常为单侧发病，也偶有双侧同时发病，肩部疼痛范围比较广泛。引起肩周炎的原因可能与下列因素有关：1、肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部疼痛、活动受限。2、肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长。3、组成肩关节囊的结构，因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎。4、相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎等。 肩周炎病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段。 一、急性期：病期约1—2个月。初起为肩部酸胀不适、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。 二、粘连期：病期约2—3个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，肩关节被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。 三、缓解期：有两种趋向，通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复。部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。缓解期可以持续数月乃至1年半以上。 如何才能知道自己是否患上肩周炎呢？可以通过下面4个方面来明确，1、肩周炎多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。2、肩部酸痛、钝痛，一般不能说出关节疼痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜间疼痛明显，后期疼痛可减轻。3、肩关节主、被动活动均受限，上肢不能上举及梳头发、不能提裤子，但拉锯运动时不痛。4、肩关节周围起码有一处以上压痛，后期可伴三角肌萎缩等。当然，最可靠的办法是去医院找专科医生进一步明确诊断和治疗。 肩周炎的治疗原则。肩周炎早期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复。可以口服消炎止痛药物，也可以行局部物理治疗，如激光、红外线治疗等等。后期以改善肩关节活动为主，松解粘连关节，促进关节功能恢复。可行肩关节手法粘连松解、推拿治疗等治疗措施。 肩周炎功能康复锻炼尤为重要。肩周炎的自我康复锻炼方法包括：1、主动运动。肩关节向各个方向做主动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度。要注意在避免耸肩的前提下，做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。每次做10分钟，早晚各1次。2、被动活动。在主动活动肩关节至最大限度时，借助树木、吊环、墙壁门框等，在维持最大活动限度的情况，主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛，尚能坚持的程度，不可用力过猛，过大，否则会造成再度出血。 总结，肩周炎是导致肩关节疼痛的常见原因之一。但并不是所有肩关节疼痛均是肩周炎所致，患肩周炎疾病的同时，可以合并肩袖损伤、肩峰撞击综合征、肩关节骨性关节炎等。也不能排除颈椎病、肩关节肿瘤、胃肠道及心脏等疾病导致的肩关节疼痛。不同疾病，其治疗方法不一样，预后也不一样。如果出现肩关节疼痛不适，建议最好去医院找专科医生进一步明确诊断和治疗。

引起膝关节疼痛的原因很多，骨性关节炎（又叫老年性关节炎）是最为常见的原因之一。骨性关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，到 2020 年成为第四大致残性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。 骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及传因素等有关。常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。 骨性关节炎在40岁人群中的患病率为10%-17%，60岁以上人群中的患病率为50%，75岁以上人群的患病率高达80%。在超过50岁以上人群中，骨性关节炎在导致长期残疾的疾病中，仅次于心血管疾病，排名第二。 骨性关节炎分为原发性和继发性，原发性骨性关节炎多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨性关节炎，可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。 膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是发生在膝部的慢性进行性骨关节病，是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损害最大的骨性关节炎之一。常导致患肢的负重困难和肢体残疾，症状以膝关节疼痛、肿胀、变形及膝关节活动受限为特点。一般刚开始表现下蹲困难，后逐渐发展至上下楼疼痛，后期平地行走即出现疼痛不适，自觉膝关节有骨摩擦感或弹响感，早上起床后，自觉膝关节僵硬不适，活动后有所好转，膝关节后方有根“筋”一直吊着，膝关节不能伸直。 膝关节的X线检查有助于判断是否患上膝关节骨性关节炎，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在膝关节X线片上的典型表现为: 1、受累关节非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和( 或) 囊性变；3、关节边缘骨赘形成。 如何判断自己是否患上膝关节骨性关节炎呢？最少满足下面①、②或者①、③、⑤、⑥或者①、④、⑤、⑥，即可诊断膝关节骨性关节炎。① 膝关节疼痛在一个月里大多数时间存在；② 膝关节X光片提示关节边缘有骨赘形成；③ 膝关节滑液检查符合骨性关节炎者（透明、粘性、WBC﹤2.0×109/L）；④ 年龄≥40岁；⑤ 晨僵≤30分钟；⑥ 膝关节活动时有弹响或摩擦音。 膝关节骨性关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，从而提高患者生活质量。总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。 对于病变程度不重、症状较轻的膝关节骨性关节炎患者，基础治疗是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。 避免长时间跑、跳蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。对于肥胖人群，减轻体重，不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。 基础治疗包括：1、低强度有氧运动，采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛，如快走、慢跑等。2、关节周围肌肉力量训练，加强关节周围肌肉力量，既可改善关节稳定性，又可促进局部血液循环，但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、抗阻力训练等。3、关节功能训练，主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。如关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动等。 基础治疗还包括：1、物理治疗，它主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。包括冷疗（激光）、热疗（红外线治疗）、膝关节局部按摩等。2、行动辅助治疗，它通过减少受累关节负重来减轻膝关节疼痛不适，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等等。 药物治疗包括：1、非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs 类）是膝关节骨性关节炎人群缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和口服药物。2.镇痛药物：对 NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 类镇痛药物，如阿片类镇痛剂。3、关节腔药物注射治疗，可有效缓解疼痛，改善关节功能。如糖皮质激素、玻璃酸钠注射液、生长因子和富血小板血浆等。4、其它，如抗焦虑药物、中成药等。 膝关节骨性关节炎保守治疗无效、影响患者生活质量者，可考虑手术治疗，手术治疗包括：关节镜下清理手术、关节软骨修复术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，手术的目的是减轻或消除膝关节疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形，从而提高生活质量。 膝关节镜下探查治疗，兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节骨性关节炎治疗效果较好。如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨运行轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻膝关节疼痛不适症状，延长膝关节的使用寿命，提高生活质量。 膝关节镜下关节软骨修复术，采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。关节软骨修复术包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。 截骨术多用于膝关节骨性关节炎，能最大限度地保留关节，通过改变力线来增加关节的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变，膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的人群。 膝关节融合术后会造成关节功能障碍，现已不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段。 膝关节人工关节置换术，是重度膝关节骨性关节炎成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。包括全膝关节置换术、单髁置换术及髌股关节置换术。①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室骨性关节炎，尤其伴有各种畸形时，其远期疗效确切，全膝关节置换术后 15 年生存率为 88%～89%。②单髁置换术，适用于力线改变 5°～10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室骨性关节炎患者。单髁置换术后15年假体生存率为 68%一 71%。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节骨性关节炎的患者。 总结，对于初期膝关节骨性关节炎，可行基础治疗。对于轻度膝关节骨性关节炎，可行基础治疗+药物治疗。对于中度膝关节骨性关节炎的患者，可行膝关节镜手术、关节软骨修复术、截骨术等修复性治疗+药物治疗+基础治疗，以便改善症状，延长膝关节使用寿命。对于重度膝关节骨性关节炎患者，可行膝关节置换术+基础治疗+药物治疗+术后康复等治疗措施，可极大提高患者生活质量。 当我们及身边的亲朋好友出现膝关节出现疼痛不适时，一定要到专科医院就诊，请专科医师进行科学、准确的诊断，让专科医师给我们制定一套个体化、标准化的治疗及康复方案。

引起膝关节及膝周疼痛的原因很多，如：骨性关节炎（又叫老年性关节炎）、半月板损伤、游离体（又叫关节鼠）、前后交叉韧带损伤、滑膜炎、髌骨软化症、滑膜皱襞综合症、髌前滑囊炎、髌腱炎、股四头肌腱炎、鹅足炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、关节感染等等。也有一部分膝关节疼痛是由髋关节及腰椎疾病导致的。 今天我先介绍一下膝关节滑膜炎的相关知识，后续我还会再介绍一些引起膝关节疼痛的其它疾病的相关知识。 滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。 在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：1、滑膜面积最大，分泌滑液最多；2、脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；3、与周围结构，特别是肌腱明显分开；4、滑膜形成许多囊状隐窝，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；6、滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。 正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12 cm水柱，故不易抽出液体。 因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。 滑膜功能包括：润滑功能、营养功能及吞噬功能。滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。 滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。 正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数

治疗前 左肩关节疼痛不适伴活动受限2月余，保守治疗无效。术前左上肢外展：0-40度，外旋：0-10度，内旋：左手大拇指至腰5棘突，疼痛弧阳性。于6月10日行肩关节镜下左肩峰成形、肩关节腔清理松解术。 治疗中 术中发现：肩峰下骨赘形成，肩峰下滑囊炎性组织增生，肩袖未见明显损伤，后盂唇及下盂唇退变性损伤。 治疗后 治疗后3天 术后患者左肩关节外旋、外展及内旋功能明显改善。患者非常满意！