北京天坛医院妇产科科普号

小田现年24岁，从小就是个胖姑娘。她从13岁月经初潮开始就一直月经失调，淋漓不尽，经常十多天才结束，当时医院诊断为“青春期功血”。小田也服用过多种药物，包括中药和激素，吃药的时候效果不错，停药以后月经还是不规律。由于没有特别不适的症状，于是小田放弃了治疗和复查。直到最近，小田已经结婚一年多，但是迟迟无法怀孕，再到医院检查时发现患上了“多囊卵巢综合征”！（多囊卵巢综合征）这是怎么回事？“青春期功血”和“多囊卵巢综合征”（后简称多囊）是否有什么关系？事实上，功血和多囊关系的确是国内外学者研究的热点，两者之间的关系还有待进一步研究。多囊卵巢综合征常常发病于青春期、育龄期，患者的初潮年龄多为正常，但常在初潮后即出现月经失调。而青春期功血的主要表现也是月经不规律，所以单从月经症状上很难把两种病区分开。但不同的是，大多数青春期功血患者能逐渐自行调整，或通过激素治疗后月经恢复正常。而多囊卵巢综合征患者的月经失调症状会持续下去。所以如果孩子在初潮后持续2~3年仍然月经不规律，并且体温监测发现无排卵，家长就要提高警惕，注意带孩子到医院筛查是否为多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征还会伴有其他表现，如：多毛、痤疮、油性皮肤、肥胖、脱发等，成年以后可能会有怀孕困难。B超检查发现卵巢增大、卵泡数目过多。所以医生郑重提醒广大青春期少女及其父母，为了孩子的健康和未来，不要忽视持续存在的月经不规律，早期配合医生治疗并定期复查才是明智之选哦。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

上一篇文章我们说到青春期功血的治疗不但要止血，更要调整月经，但治疗周期长，服药很麻烦，很多患者像姗姗一样半途而废是非常不可取的。我们今天就来梳理一下治疗功血的服药原则，希望能对大家有所帮助。孕激素撤退法对于出血淋漓不净但血量不多、贫血不明显的少女，可以采用此种方法。止血的机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫的作用。适用于血红蛋白水平>80g/l、生命体征稳定的患者。可以肌注黄体酮20mg/d*3-5天，或口服黄体酮。用药期间出血停止，停药后会再次出血，通常出血不会很多，时间不会很长。注意，只能用于出血量少、无明显贫血的少女。对于贫血严重的女孩，因为用药时间短，血色素尚未恢复正常就再次出血，患者是吃不消的。短效口服避孕药止血法①321法（适用于出血量较多的患者）：3片/天，吃7天；2片/天，吃7天；1片/天，吃7天停药，共21天；②出血量适中的患者：2片/天，分两次服用，7天后观察止血效果。如果7天后血已止住，可改为1片/天，吃到第21天停药；如果7天后还未止血，继续2片/天，同样7天后观察效果，再考虑减量。③出血量较少的患者：1片/天，服药21天停药。血色素（Hb）＜80g/L的孩子可考虑雌激素止血法大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多导致贫血（血色素（Hb）＜80g/L）的青春期功血患者。以戊酸雌二醇片为例，服用方法：2片/次（1mg/片），口服，4～6小时1次，每天共8~12片。从血止住开始3日后，每3日减量1/3。如果在减量期间再次出血，则按减量前的剂量服药3天再减量，直到血色素水平＞90g/L。这时是不可以马上停药的，必须加用孕激素来配合撤退。另外，有血液高凝或血栓性疾病史的患者，应禁忌应用大剂量雌激素止血。中重度贫血的孩子要及时纠正贫血很多青春期功血的孩子失血量大，会出现不同程度的贫血。大家不要小瞧贫血，长期的贫血会对孩子全身脏器造成损伤，如肝脾肿大，心率加快，心脏扩大，严重时可出现心力衰竭、消化功能减退等。如果检查发现已经达到中、重度贫血（中度贫血：60g/L＜血色素＜90g/L；重度贫血：30g/L＜血色素＜60g/L）要及时服用铁剂治疗，必要时可能还需要输血。调整月经至关重要调整月经是青春期功血治疗的关键步骤，不要因为疗程长、服药麻烦就半途而废。前面说过，青春期功血是因为生殖内分泌轴发育不完善、排卵障碍导致的，随着患者年龄增长，身体发育逐渐完善，月经是可以逐渐变得规律起来的。所以，我们既不应该过分紧张，也不应该放任不管。以下两种治疗可以参考：1、定期使用孕激素：既然青春期功血是因为缺乏孕激素，所以如果从月经中期开始补充孕激素，也可以达到调整月经周期的目的。从撤退性出血的第15天起，服用地屈孕酮10mg～20mg/天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天，每天分2～3次吃；连续服用10～14天停药，即为一个周期，停药之后会有月经样出血。举个例子，就是如果患者1号来月经，那么就从14号开始服用孕激素，连续服用14天停药。如果实在不愿意计算日期，也可以每个月固定时间服用孕激素。如1号来月经，就从15号开始服用孕激素，连续服用10-14天后停药等着来月经。以后每个月都从15号开始服药，这样不容易出现遗漏。每个月视为一个周期，三个周期为一个疗程，同样需要3~6个疗程的调整后再尝试停药。按照以上方法酌情服用3~6个周期，然后等等看，能不能自己来月经。如果还是月经不规律，仍然可以重复以上治疗，保证2个月能来一次月经即可。随着时间推移，大多数的少女能够逐渐规律起来的。2、避孕药调整月经的服药方法也是一种有效的调经的方法。具体来说，止血治疗后的撤血就相当于一次月经来潮，撤血开始第一天开始服药，1片/天，21天停药，间隔7天再服用下一盒。用药方法与育龄期避孕一样。2~3个疗程后，可以尝试停药，观察患者是否能恢复正常月经。口服避孕药是不可以中途停药的。如果万一漏服，医生的建议是：如果是调经前半期漏服了一片，就第二天加服一片；如果是后半期漏服了，可以考虑就停药，使月经早一点来对治疗影响不大。最后提醒广大青春期少女和家长，孩子的学业压力大，但一定要劳逸结合，让孩子保持积极乐观的心态，过大的情绪波动会影响孩子的内分泌系统，也是造成功血的重要因素之一。在饮食上以加强营养为主，多吃富含蛋白质、铁与维生素的食物，如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等，减轻贫血症状。也要注意保暖，经期尽量不要用冷水刺激，随天气变化增减衣服。祝所有和姗姗一样的青春期少女都早日康复，健康成长！本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

夜班来产科病人时，都希望是痩小的南方妮子，体形瘦小骨盆却浅宽，胎儿通常超不过七斤，因为想生二胎，多疼都不会喊剖，三、五个小时解决问题，赶上这样的病人是夜班的福气，当然也有体形健硕的南方人，通常我会笑着问＂来北京年头长了吧?＂病人奇怪我怎知，北方饭吃时间长了不长成北方三粗身材才怪。 胎儿，骨盆，产力这三个因素中，我认为胎儿体重是三者之重，是唯一可控的，骨盆是自身条件，宫缩可用药物调节，产力差一些，枕位差一些，只要胎儿体重不大，仍有生的希望，而胎儿体重大于七斤，产程相应就延长一倍，平均十个小时以上，宫缩痛苦就增加一倍，手术风险就会多几分，而胎儿体重则需孕妇孕期严格控制体重増长。 教科书上有写孕期体重増长12.5kg为宜，也就是25斤，又有多少孕妇増长25kg不止!尤其是北方孕妇，只生一个，从怀孕开始，家里便象宝一样，豪无节制，营养过剩，门诊不乏可见二百斤以上的＂胖子＂，手术时孩子还没见，把大夫已累的呼哧带喘了，更有甚者，上周见一病人，孕26周，体重已增长50斤，还有一半的路程要走，国外以日本为例，孕期严格监测体重，控制差严重超标的要收入院控制饮食，分娩时控制胎儿体重六斤多。 现在有诸多孕妇，听妈妈的，听婆婆的，听邻居的，听同事的，唯独不听大夫的。每天四、五个水果，全是糖啊，很多家庭的父母和老人都以生大孩子为荣，所谓＂大胖儿子＂＂大胖闺女＂殊不知，体重过大，今后孩子患糖尿病及肥胖风险增加，智力也绝非和体重成正比，反之，也增加孕妇孕期糖尿病，高血压的患病风险，胎儿畸形，胎盘早剥，子痫，DlC，各脏器功能受损，产程延长，痛苦及手术风险増加，伤口感染，产后体形难以恢复…百害而无一利。 合理饮食，科学待孕，控制体重，亲爱的准妈妈们，莫让你们的体重走了样!为生一个七斤的适中健康宝宝加油吧。

子宫粘连治疗比较繁琐，可能需要多次住院，第一次住院明确诊断，在医生指导下服用激素促进子宫内膜增长，服用2个月后，行宫腔镜下粘连分离。分离手术后根据子宫内膜情况需要再服用激素2个月，进行二次探查，根据探查情况决定是否进行二次分离。根据内膜状态决定是否继续服用激素。 子宫粘连治癒率约30-50%。病人内膜增长好月经会有增多，宫腔镜下看显示内膜粉红色、厚厚，可以看到腺体开口。如果宫腔镜二次探查粘连好转宫腔体积够大，一般不做再次分离，鼓励病人积极备孕了。 因手术前后用大剂量激素治疗，术后建议孕激素周期撤退1个月，此后积极试孕半年，半年如仍然未妊娠建议试管婴儿

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向,在药物治疗下逆转为正常，也可能发展为癌。绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态。仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。子宫内膜增生有单纯增生、复杂增生及不典型增生3种类型。发生机理: 雌激素的作用而无孕激素对抗子宫内膜增生可以发生在任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期或绝经后期均可发生,下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等，都可有不排卵现象，使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用，导致不排卵；在肥胖妇女，脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，造成持续性雌激素的影响导致；垂体腺的促性腺功能不正常，卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。常表现月经失调，阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段后出血不止。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外，不育亦为其主要症状。诊断1.宫腔镜检 利用宫腔镜观察宫内膜的外观看到内膜情况，且可在直视下进行刮宫术或负压吸引。最终由内膜病理形态决定增生程度治疗1、药物（1）促排卵药物 （2）孕激素类药物。用药方法及用药剂量根据内膜增生的程度不同而有区别，[3]GnRH促效剂 可提高血液促性腺激素水平，使垂体中促性腺激素库存衰竭从而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平。以上诸药，均以三个月为一疗程。每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查，根据对药物的反应，或停止治疗，或对药物的剂量酌量增减。治疗期限不一致。3个月、6个月、9个月、12个月不等，平均9个月。其区别与发病的潜在病因的轻重有关。可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限。对内膜不典型增生的监测在药物治疗时，必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测。年轻有生育要求的患者孕激素治疗后，当内膜有好转而停用孕激素后，应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕，防止内膜增生或高分化癌再度复发。2、 局部使用曼月乐环 [一种局部释放孕激素的装置]，以期望对子宫内膜长期保护避免再次复发3、手术 对于无生育要求的围绝经期女性可以选择子宫内膜 剥除术或子宫切除术

子宫肌瘤发病率越来越高,在年轻未生育患者中也很常见，治疗子宫肌瘤的方法有多种，对于未生育的患者可以选择:随访观察，此方法还是适合子宫肌瘤交小没有症状的患者。如有阴道出血多或自然流产史应考虑肌瘤影响剔出肌瘤，方法根据肌瘤大小和位置不同手术方式不同。1、腹腔镜手术剔除，此治疗方法是微创手术，腹壁伤口最大1.5cm，适用于子宫肌瘤位于肌壁间向浆膜面凸起，就是向腹腔内凸起。术后6个月后即可备孕。术后妊娠分娩剖腹产可能性大，浆膜下蒂细的术后妊娠分娩可以试产2、宫腔镜手术子宫肌瘤电切术，此治疗方法是微创手术，腹壁无切口，适用于子宫肌瘤位于肌壁间向子宫腔内的突起或距粘膜面较近的肌瘤切除，子宫术后3个月恢复，一般3个月后可以备孕。3、开腹子宫肌瘤剔出术，由于子宫肌瘤大、多发肌瘤可以开腹子宫肌瘤剔出。术后半年可以备孕，术后注意随访，有相当一些病人肌瘤会复发，如怀孕后于孕16周始定期检查观察子宫瘢痕变化 ，警惕子宫破裂。术后妊娠分娩需要剖腹产可能性大如果发现内突的子宫肌瘤建议早做手术，肌瘤小创面小恢复好

放置 曼月乐环适应症： 月经过多及痛经; 预防子宫内膜息肉复发； 子宫内膜异常增生的治疗；多囊卵巢患者生育后预防子宫内膜病变；子宫腺肌症；子宫剖腹产瘢痕憩室；等等排除内膜恶性的异常子宫出血；不宜服用避孕药女性的避孕[比如肥胖、有糖尿病、高血压及血栓家族史，这些人同时是内膜癌高危人群，建议用曼月乐环避孕] ，有肝肾功能不良的病人的避孕避孕曼月乐环 放置手法各人有自己的心得体会，但大同小异，有它特殊的地方。曼月乐放置后与其它环一样会有有环脱落或环下移的可能，如有突然经血增多腹痛就有可能环下移或脱落了需要到医院就诊。曼月乐放置后大部分人慢慢就会不来月经或月经量减少了，但一般不影响女性内分泌，取出后很快会恢复月经。但有部分人在刚开始放置的数月里可能有点滴出血，会有个适应过程。曼月乐环不含金属不影响核磁检查与普通环一样一个月月经后复查，以后一年查一次

阴道镜活检有可能漏掉某些宫颈癌诊断，冷刀锥切后宫颈组织连续病理切片，诊断全面准确。如是漏诊的宫颈癌直接做单纯的子宫切除，病人身体极大的受损，需要再次开腹手术行标准的子宫颈癌根治手术。CIN II至III 及建议行冷刀锥切术。冷刀锥切术后需要保持大便通畅、外阴清洁，少走远路，不能领重物。冷刀锥切术后有大出血，感染，宫颈管狭窄及宫颈口粘连的可能，及时到医院就诊医生可以处理。冷刀锥切术后是否进一步切子宫，不同情况年龄处理不一样。建议咨询医生

宫颈上皮内瘤变（CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。对宫颈癌的筛查及对癌前病变的治疗降低宫颈癌的发生。 CIN的高峰年龄为30～39岁，原位癌的平均年龄为35～42岁。人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联，HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因 。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56，31，33，35等15种为 高危型，HPV6，11，26等8种为低危型。 CINⅢ80%为HPV16、18型感染。CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：①CINⅠ级：轻度不典型增生，未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)；②CINⅡ级：中度不典型增生，未分化的细胞限于上皮深层(下2/3)。 ；③CINⅢ级：重度不典型增生和原位癌，未分化的细胞超过上皮层2/3甚至达全层，但无间质浸润。CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现。 宫颈锥形切除是高度宫颈上皮内瘤变传统可靠的诊断和治疗方法，冷刀锥切指征为：(1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者；2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符 ；(3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润；(4)CIN病变II-III 级（延伸至颈管内） ；(5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查明确浸润癌者为手术禁忌证 。 在CIN的临床诊治中，因为多点活检取材常较局限且表浅，无法准确判断间质有无浸润。单靠阴道镜下多点活检进行诊断，就会造成对部分CIN的过低诊断,有部分浸润癌可能会被遗漏。宫颈电圈环切术以及移行带的环形电切术等，因有热效应现象，可影响切缘的病理诊断 。另外LEEP治疗原位癌的复发率高，只适于中度不典型增生而不宜用于原位癌的治疗。宫颈冷刀锥切术切除病变的范围及深度足够，为患者宫颈CIN及早期浸润癌的诊断提供了可靠和足够的活体组织，从而保证了诊断的准确性。但是术中、术后出血及缝合技术的难度，一直是阻碍该技术的开展。 我院采用宫腔镜下电凝止血，辅助冷刀锥切术治疗高度宫颈上皮内瘤变，既延续了传统冷刀锥切的特点，不干扰病理诊断，又利用对创面基底及周围组织的电热和电辐射作用，减少出血和感染的发生，同时对切缘进一步电凝减少残存和复发。 CIN术后仍需定期随访至75岁。必要时切除子宫。

子宫内膜息肉是由于宫内膜增生形成，宫腔内局限性的内膜肿物，蒂长短不一，长者可突出于宫颈口外，是形态学诊断。任何年龄均可发生。但在宫腔内的息肉样肿块，可能是有蒂的粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤样息肉和恶性息肉（癌或肉瘤）。可用宫腔镜检查诊断并手术切除。 主要症状为月经过多、经间期出血、经期前后出血、月经不规则或绝经后出血或月经淋漓不尽。可伴有下腹坠痛、白带增多、性生活后出血等症状。 子宫内膜息肉的形成与炎症，内分泌紊乱以及子宫内膜局部的雌激素水平过高孕激素不敏感等原因有着直接的关系。月经期息肉周围的内膜脱落，而息肉不脱落。经阴道超声提示宫内光团或子宫内膜回声不均，宫腔内有实质性强回声光团或充盈缺损，内膜线不规整，HSG子宫内出现充盈缺损。宫腔镜检查，子宫内膜诊刮取活检病理明确诊断。 子宫息肉因为 1）息肉充塞宫腔，妨碍孕卵存留和着床。2）息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活。3）息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育而 引起不孕不育。 息肉在长期雌激素作用下有可能癌变。治疗 排除子宫内膜恶性病变后可采用宫腔镜下手术切除治疗息肉，是微创治疗，不影响生育，可以保留子宫。术后处理：息肉的复发率较高，预防复发是术后关键。不同年龄和对生育的要求不同而处理不同。有生育要求可以孕激素周期撤退，然后尽快孕育。无生育要求育龄患者可以服用短效避孕药，也可以宫内放置曼月乐（局部释放孕激素）预防复发。绝经后妇女可以行内膜去除术。