胃食管反流病是指胃或者十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的一种疾病,分生理性与病理性两种。典型症状是食管表现, 烧心与反流最具特征性, 还可出现胸痛、吞咽困难。此外还会有食管外表现, 如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘, 甚至咽部异物感、堵塞感等症状。亚洲地区以每周至少发作一次烧心或反流为诊断标准, 然后按照内镜下食管表现分为了反流性食管炎, 非糜烂性反流病和Barrett食管炎3个类型。引发食管腺癌的高风险慢性疾病主要是胃食管反流症和Barrett's食管。有研究证实Barrett's食管患者患食管腺癌的风险比普通人群高约30倍, 单纯的胃食管反流患者患食管腺癌的风险也有轻度增加。Barrett's食管可看成是食管腺癌的癌前状态。 对于胃食管反流病的治疗, 多年以来主要以药物治疗为主,强调改善生活方式和饮食习惯,辅以抗反流手术及内镜下治疗胃食管反流病并发症如食管狭窄及Barrett食管。近年随着腹腔镜的飞速发展及在腹部手术的广泛应用, 腹腔镜下胃底折叠术。及食管裂孔疝反流患者的袖状胃切除术已经成功开展。2012年Granero Cendón等对行腹腔镜下胃底折叠术及袖状胃切除术的胃食管反流病患者术后生活质量及症状缓解进行评估, 研究发现患者不但生活质量和反流症状得以改善, 而且营养状况明显好转。对于中、重度的GERD患者,外科手术治疗已有较好的临床疗效 ,已成为治疗GERD的“金标准”如果您有下述症状则应考虑为胃食管反流疾病可能:1、胸骨后烧灼感:胸骨后烧灼感又称反流性烧心,为本病的主要症状,多在进食的1小时左右发生,常与体位有关,如弯腰、屈曲、咳嗽、妊娠、腹水,用力排便等姿势迫使胃内压力增加可诱发加重烧心,又称姿势性烧心。亦可因进食过量,摄入浓茶、酒、咖啡、果汁而诱发。2、胸骨后或胃部疼痛:本病的疼痛酷似心绞痛或胸膜炎放射至后背、胸部,甚至耳后,重者为剧烈性刺痛。若反流性食管炎病人出现持续性胸骨后疼痛,甚至放射至颈部,提示穿透性边界溃疡或伴有食管周围炎。当潴留的食物和反流的分泌物被吸入气管和肺时,可出现夜间阵发性呛咳、喘息,甚至窒息等严重后果。3、胃灼热和反酸 胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后一小时出现,平卧、弯腰或腹压增高时易发生,反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸,反酸常伴胃灼热,是本病最常见的症状。4、吞咽疼痛和吞咽困难有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,酷似心绞痛。5、其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出现声嘶,咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性,常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。本文系张军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃食管反流性疾病是常见的消化功能紊乱,为数不少的居民都有“烧心”的现象。GERD成为初诊患者一个常见的病症,内科药物治疗及外科手术治疗数量逐年增多。治疗还包括生活方式的改变包括睡觉时头部垫高、肥胖患者减肥、饮食调节、戒烟酒和不穿紧身衣等一系列措施。质子泵抑制剂(PPIs)显著提高了内科治疗的效果。采用药物治疗的患者一般症状较轻,但超过50%的患者需要终生服药治疗。1991年Geagea和Dallemagne等最先报道了用腹腔镜行Nissen胃底折叠术来进行抗反流后,使外科治疗易于被接受并成为GER治疗的理想选择,但目前在国内还很难被人接受,一方面是普通民众对GERD的认识不到位和重视程度不够,另一方面临床医生也未完全扭转观念。 GERD可以引起很多病症,Barrett食管是常见的并发症之一。Barrett食管被认为是对反复食管损害的保护性适应,它常发生在有慢性GERD的患者中,虽然其肠化生的确切原因并不清楚,但有一种假说认为一旦胃内容物损伤了胃粘膜,就会有干细胞转移到那个受损区域,并在有持续反流刺激的部位分化成有分泌粘液功能的柱状上皮,化生的柱状上皮有恶性的遗传倾向,通过化生-异常发育-癌变发展为腺癌。由于质子泵阻滞剂的广泛应用,目前由GERD引起的食管狭窄已经显著减少。但是食管外症状不容忽视,包括牙齿腐蚀、喘息、慢性咽痛、后鼻道分泌物增多、慢性声音嘶哑、呼吸困难、慢性咳嗽,抑或肺纤维化、肺炎和哮喘,GERD有可能是其发生的重要原因。两个主要机制引起食管外症状:1.咽部和呼吸道的微笑误吸直接导致粘膜损伤;2.反流液刺激食管引发迷走神经反射产生神经性支气管痉挛和胸痛。 GERD在生活中很难引起足够重视,但它确实显著影响到了人们的生活质量,应该引起足够的重视,一旦有类似或可疑症状,及时就诊检查可以减少并发症并提高生活质量,大部分的患者通过内科治疗可以获得较好的缓解,部分较重患者可以选择微创手术治疗。
GERD的症状容易与很多其他疾病混淆,患者往往意识不到自己已经患了该病,即使知道也因对该病缺乏了解而没有引起足够的重视。 GERD的危害包括降低患者生活质量,造成各种并发症,甚至癌变、死亡。 GERD的各种症状,都会反复发作,造成患者生活上的长期困扰,而且往往夜间更明显,影响睡眠,让人烦恼,而因疾病而恶化的心理、精神状态又会加重疾病,造成恶性循环。 GERD若不及时治疗,会带来并发症,如哮喘、吸入性肺炎、肺纤维化、中耳炎、食管狭窄等,使患者承受更多痛苦,生活质量更差。很多GERD是食管裂孔疝造成的,严重的食管裂孔疝如不手术,可能导致胃的坏死、穿孔,造成极严重的后果。 GERD时胃酸和胆汁反复刺激食管粘膜,导致其糜烂、溃疡,久而久之,会导致食管癌的发生。 当反流的胃酸进入气管后,会引起严重的呼吸道反应,甚至可能导致患者发生喉痉挛而死亡。
进入21世纪,人民生活水平不断提高,更高的生活质量成为大家追求的目标。但是有多少人因为一顿美食后的烧心和反酸而感到烦恼,有多少人因为久治不愈的慢性干咳而到处求医却难以缓解,又有多少人因为夜间突然出现的咳嗽和喘息无法休息而万分焦虑。这一切,可能都源于一种人们熟悉又陌生,看似轻微实则可怕的疾病—胃食管反流性疾病(GERD)。 胃食管反流性疾病(GERD)是由于胃内容物反流而引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。该疾病不仅会影响您的日常工作、学习、生活、睡眠,给您带来困扰,而且如果放任不治,会导致各种严重并发症,甚至癌变和死亡。随着生活节奏的加快,工作生活压力的增加,GERD的发病率不断提高,越来越多的白领正在承受GERD带来的痛苦和困扰...
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种常见疾病[1]。在美国,GERD患病率达到15%~20%。我国成人中,症状性GERD患病率达到3.1 %[2]。根据2013年2月美国胃肠病学院(ACG)发布的“胃食管反流病诊断和处理指南”[3],GERD定义是“胃内容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的症状和并发症”。GERD症状包括反酸、烧心、上腹痛、腹胀、上腹痛、吞咽困难等反流症状或组织损害,部分患者可伴有食管外症状,如反复发生的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、咽喉炎、非心源性胸痛、气管炎、牙龈炎及夜间呛咳等。GERD包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及Barrett食管(Barrett's esophagus, BE )。 GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂,其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是其治疗的一线药物,但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来,PPI治疗GERD失败日益普遍,因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)”的概念,此类患者共同特点是对PPI治疗无效。 外科医师认为,rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低,而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法,因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式,包括Nissen、Toupet和Dor三种,Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ,即前180°折叠(图1),主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症,在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ,即后360°折叠(图1)。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ,即后270°折叠(图1)。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ,理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌(LES)压力,有利于更好的控制反流,但诱发吞咽困难的风险也增高。 Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示,两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别,但Nissen手术LES压力,以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数(distensibility index, DI)发现,Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示,Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现,重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高,而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此,我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。 综上所述,GERD是一种常见慢性疾病,我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者,这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择,但在实际应用中,其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术,是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比,尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究,因此,有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应,以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。 参考文献 1.Fock KM, Talley N, Goh KL, Sugano K, Katelaris P, Holtmann G, Pandolfino JE, Sharma P, Ang TL, Hongo M, Wu J, Chen M, Choi MG, Law NM, Sheu BS, Zhang J, Ho KY, Sollano J, Rani AA, Kositchaiwat C, Bhatia S: Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett's oesophagus. Gut 2016, 65(9):1402-1415. 2.He J, Ma X, Zhao Y, Wang R, Yan X, Yan H, Yin P, Kang X, Fang J, Hao Y, Li Q, Dent J, Sung JJ, Zou D, Wallander MA, Johansson S, Liu W, Li Z: A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China. BMC Gastroenterol 2010, 10:94. 3.Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013, 108(3):308-328; quiz 329. 4.Du X, Hu Z, Yan C, Zhang C, Wang Z, Wu J: A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270 degrees ) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol 2016, 16(1):88. 5.DeHaan RK, Davila D, Frelich MJ, Gould JC: Esophagogastric junction distensibility is greater following Toupet compared to Nissen fundoplication. Surg Endosc 2017, 31(1):193-198. 6.Wang B, Zhang W, Liu S, Du Z, Shan C, Qiu M: A Chinese randomized prospective trial of floppy Nissen and Toupet fundoplication for gastroesophageal disease. Int J Surg 2015, 23(Pt A):35-40.
功能性食管病常表现为胸痛、烧心感、消化不良等症状,而无明确的器质性原因。一项新近发表于《临床胃肠病学和肝病学杂志》(Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:251-259.)的系统综述显示,抗抑郁药可有效调节食管感觉,减轻功能性胸痛,为功能性食管病及带有功能性因素的胃食管反流病(GERD)患者带来获益。本项研究旨在确定抗抑郁药针对食管内脏高敏感性症状的疗效,这些症状与上述两类疾病相关。研究者全面检索了1966-2014年间的相关文献,最终纳入了1篇摘要、2例个案及15项随机对照研究,后者探讨了三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)及5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)在改善食管感觉、减轻烧心感、胸痛、消化不良及癔球症方面的疗效。结果显示,经过抗抑郁药治疗,患者的食管痛阈升高了7-37%;另外,抗抑郁药使功能性胸痛减轻了18-67%,而GERD患者的烧心感则下降了23-61%。功能性烧心感及功能性消化不良则缺乏数据。“总而言之,本项研究为TCAs及SSRIs调节食管感觉及减轻功能性胸痛提供了一定程度的证据,”研究者指出,“有限证据显示,SSRIs对存在烧心、生理性酸暴露症状的患者有益。另外,目前尚缺乏抗抑郁药治疗其他食管症状性疾病的对照研究。”来自凯斯西储大学Carla Maradey-Romero博士和Ronnie Fass博士的随刊社论则指出,尽管存在局限之处,但本项研究仍具有启发意义:未来人们需要针对已知及新发现的食管疼痛调节因素开展进一步研究。“尽管目前尚缺乏来自高质量研究的证据,但抗抑郁药很可能维持其在治疗功能性食管疾病及存在功能性成分的食管疾病中的地位。缺少临床试验证据并不意味着这些药无效。”
关于胃食管反流病答疑汇总(一)田鑫帅吴继敏医生1、到底什么是胃食管反流病?解释:简单讲是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,可以引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管临近的组织损害。反流性食管炎可以通过内镜检查发现,但有一部分胃食管反流病患者内镜检查时无食管炎的表现,这种胃食管反流病又叫内镜阴性的胃食管反流病或者非糜烂性反流病(NERD)。希望大家认真看看这个概念。它可以回答大家的好多问题2、胃食管反流病有特效药物吗?解释:没有所谓的什么特效药物,主要是抑制胃酸分泌的药物。PPI抑酸能力强,是治疗GERD的有效药物。对缓解GERD症状和愈合反流性食管炎均疗效确切。通常PPI治疗GERD疗程至少8周,推荐采用标准剂量,于早餐前30分钟口服。标准剂量PPI治疗后,症状部分改善或无效可时可改用双倍剂量,或者调整用药时间;一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。3、我是反流食管炎A级,一般吃药多久可以痊愈?解释:规律吃药4周80%的人都会愈合,8周时间90%+的人都会愈合4、我吃了八周药物,但是两个月后复发,这次又要继续吃八周?解释:1)抑制胃酸分泌是内科采用药物治疗胃食管反流病的主要方式。抑酸治疗包括初始治疗和维持治疗两部分。初始治疗的目的是尽快缓解烧心、反流症状及治愈反流性食管炎。维持治疗是巩固治疗,预防复发。维持症状持续缓解的重要措施。也就是说还要继续吃药8周,甚至要长期服药。可以参见下面如何维持治疗。 2)GERD患者停止使用PPI后有极高的复发率,因此绝大多数的GERD患者需要维持治疗,PPI(如埃索美拉唑等)为首选药物,用最小的有效剂量来维持长期治愈目的。若不能长久吃药,食管炎反复发作,甚至合并贲门口松弛,食管裂孔疝,经过我们详细评估是可以考虑采用腹腔镜微创方式行抗返流手术治疗(也就是我们说的胃底折叠术)。5、胃食管反流病就这么难治吗?解释:胃食管反流病难治表现在他的反复性,反流性食管炎是酸液反流入食管引起的损害结果(它是果,表现)。主要原因在于患者本身抗反流的屏障减弱(它是因,本质)。食管炎经过药物治疗是可以愈合,但是停药之后常常又复发!所以大多数人要坚持吃药!如果不能坚持口服药物或者药物疗效逐渐减弱,是可以考虑手术治疗的(治疗他的根本原因)。6、不做手术就意味着长期吃药?解释:胃食管反流病其实就像高血压、糖尿病等一样,是一种慢性病,不可能指望吃一段时间药物就把他治好了,药物只是缓解症状,经常与患者反复重复强调:胃食管反流病究其本质原因其一是抗返流机制减弱(最为重要)。PPI(拉唑类)抑酸药物只是抑制胃酸分泌,缓解症状,不能增强抗反流机制。所以反复发作的患者要坚持吃药也就是我说的要维持治疗。7、有的人不建议手术,能服治疗就坚持服药解释:手术做不做的问题是因人而已的,有的病人病情较轻我们也不建议手术治疗,但是一个病人食管炎很重,反复发作,贲门口明显的松弛,甚至合并食管裂孔疝(好比胃的大门松了,坏了)这样的病人不做手术行么?吃药能把病人治疗好么,所以每个具体的病人都不同,针对每个病人的治疗方案也不同。反复讲过了PPI(拉唑类)抑酸药物只是抑制胃酸分泌,不能增强抗反流机制。只有手术治疗才能起到重建抗返流屏障,以减少病理性酸反流。所以单纯反对手术是不科学不正确的。8、手术一次性能治愈不复发吗?解释:手术的目的其实就是起到抗反流的作用,术后病理性的过多反流是会被抑制的!术后效果好于不好,其一就是要术前要进行严格的评估,只有严格符合手术的指正,术后恢复是很好的!当然手术并不是100%的,纵观国内国外发表的文章来看,缓解率是在90%以上的。9、暂时不想手术药物如何维持治疗?解释:GERD的维持治疗方法主要包括: ①持续维持,指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI qd,长期使用以维持症状长久缓解,预防食管炎复发。 ②间歇治疗,指PPI剂量保持不变,但延长用药周期,最常应用的是隔日疗法。在维持治疗中,若症状反复出现,应增至足量PPI维持; ③按需治疗,是指经初始治疗成功后停药观察,一旦出现烧心、反流症状,随机再用药至症状消失。10、胃食管反流病的主要症状是什么?解释:一、食管症状1.典型症状:烧心和反流!记住这四个字!反流是什么?反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽喉部或口腔的感觉,含有酸味或仅为酸水时称作反酸。烧心是什么?烧心是指胸骨后或剑突下(常说的心口窝)烧灼感,常由胸骨下端向上延伸。上述两个症状常于餐后1小时实现,平卧位、弯腰或腹内压增高时(拾重物、剧烈咳嗽等)可加重。2.非典型症状:是指除烧心、反流症状之外的食管症状,包括胸痛、吞咽困难。 二、食管外症状由反流物刺激或损害食管以外的组织或器官引起,如慢性咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘、咽部异物感等。什么是咽部异物感?接诊的患者常常合并咽部异物感,简单讲,咽部不适,有棉团感或堵塞感,但无真正吞咽困难,部分患者甚至感觉咽部有痰而咳不出,这种情况通常称作咽部异物感!作如果您觉得此文好,请分享到您的朋友圈,让您的朋友都可以来学习和交流。如需获得更多帮助,欢迎登陆“好大夫网站”http://wujimin.haodf.com/ 进行提问咨询。若对我们的工作有好的建议,可随时留言哦,小编恭候您^;^阅读原文举报
6.GERD的检查方法GERD的检查项目包括胃镜、钡餐造影、反流监测,食管测压、闪烁显像和诊断性治疗等(图4)。图4:胃食管反流的检查手段胃镜及镜下活检可直观显示食管炎和Barrett食管等食管病变,还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝,是GERD的基本检查。如有反流性食管炎则可很自然诊断为GERD,但其GERD合并食管炎的炎性率仅为30%,而真性NERD却高达40%,故应结合特异性较高的反流监测进一步确诊(表2)[36]。GERD合并食管裂孔疝的患者较无食管裂孔疝的患者更易出现GERD症状。50-94%的反流性食管炎患者合并有食管裂孔疝,明显高于NERD患者(13- 59%),而且严重食管炎患者合并食管裂孔疝的比例更高[37] (图5)。图5:GERD,反流性食管炎和的相互关系。24小时 pH监测是目前使用最广泛并作为“金标准”的GER检测手段,单通道或双通道主要反映食管内酸性反流物的活动参数及与症状的相关性;阻抗-pH检查则可进一步测出酸性和非酸性反流、反流物的性质(液体或气态)及反流的高度,有助于提高GERD诊断的敏感性以及难治性GERD的诊治[38],但事前必须明确仪器处于正常状态,否则导致更多误诊;而对于食管外反流,咽喉反流监测(oropharyngeal pH monitoring)显示出来较高的特异性,并有助于指导抗反流治疗[39, 40]。舒适度较好且可延长监测时间(72小时)的pH胶囊监测法可提高GERD诊断的阳性率,有助于鉴别GERD和功能性烧心等,但价格昂贵[41]。表2:基于内镜和阻抗-pH监测的GERD分类[30]。胃食管反流亚分类(比例)糜烂性GERD(约30%)内镜下可见黏膜缺损真性NERD(约40%)有典型的GERD症状;镜检查阴性;阻抗-pH检查示异常酸暴露酸过敏感食管(约20%)内镜检查阴性;阻抗-pH检查示酸暴露正常,而症状与酸反流相关(SI>50%, SAP>95%)非酸过敏感食管(约15%)内镜检查阴性;阻抗-pH检查示酸暴露正常,而症状与非酸反流相关(SI>50%, SAP>95%)功能性烧心(约25%)烧心但对PPI无应答;内镜检查阴性;阻抗-pH检查示酸暴露正常,而症状与各类反流均无相关(SI<50%, SAP <95%)高分辨率测压可反映出食管功能的异常,显示出上下食管括约肌和食管体部压力及其传送和清除食管内容物的能力,多被推荐作为GERD的术前检查,以及鉴别各种食管动力性疾病,另外该检查对于食管裂孔疝的诊断也有较好的敏感性;上消化道造影也可反映食管功能、反流情况、食管裂孔疝以及排除上消化道梗阻和肿瘤等,但检查时间短,受检查者影响较大,敏感性不高[13]。PPI试验简便、有效,可作为GERD的初步诊断方法。PPI试验的敏感度可达78%,但是特异度略低。该方法可操作性强,特别对于缺乏特异性检查手段的单位或患者惧怕检查的情况有较高的临床实践意义。同时值得注意的是PPI试验对于食管外症状的敏感性较低,PPI试验阴性应进一步行胃食管反流筛查[4, 5, 29]。以上数种检查手段可准确反映食管的功能和胃食管反流发生的情况并准确诊断GERD。另外应该指出的是,传统的内镜检查和食管内反流监测等方法用于GERD的诊断标准很大程度上已经不能适应食管外反流的诊断,这从某种程度上制约了对食管外症状的诊治和研究,但它们所提供的食管异常参数仍是GERD食管外症状抗反流治疗的重要依据。
胃食管反流病(GERD)是消化系统常见病多发病,通常以反酸、烧心为主要症状,也可表现为慢性咳嗽、咽部不适甚至哮喘等食管外症状。GERD的治疗主要包括改变饮食生活习惯,服用PPI抑制剂、促胃肠动力药等。但即使正规药物治疗,仍有40%左右患者仍无法控制症状,同时部分患者不愿意或不能耐受长期服用相关药物。因此,其他治疗尤其安全有效的内镜治疗手段越来越受到人们的关注。内镜下GERD的微创治疗方法主要包括射频治疗、胃底折叠术、填充剂的注射或植入等,其中射频治疗因其安全、有效尤为受到关注。 随着内镜技术日趋成熟,内镜下热能射频治疗(Stretta)成为GERD治疗的选择之一,因其安全、微创、可靠、有效,美国胃肠内镜外科医师协会(society of American gastrointestinal endoscopic surgeons, SAGES)推荐其为胃底折叠术失败的GERD患者内镜下首选治疗方案。目前国内外已有较多临床研究表明射频治疗GERD是安全有效的。GERD的射频治疗,即在胃镜引导下,将一根射频治疗导管插入食管腔内,应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位进行微波射频治疗,使肌肉组织产生微小损害,进而诱导结缔组织再生,使胶原蛋白收缩、重构,同时可以减弱肌肉内的舒张神经功能,增加下食管括约肌厚度和压力,有效减少胃食管反流的发生。 我们江苏省人民医院消化科林琳教授、姜柳琴医师团队自2017年6月以来已成功完成6例GERD患者的内镜下微波射频治疗,这也是江苏省首先开展的内镜下射频治疗。目前完成的患者术后3个月随访,反酸症状明显改善,PPI用量明显减少,复查胃镜无明显食管炎表现,患者术后无明显不良反应。射频治疗因其操作简单,安全可靠,对患者影响较小,具有良好的应用前景。随着内镜技术日趋成熟,射频治疗将为广大难治性GERD患者带来福音,值得各大医疗中心推广。
胃食管反流病简介与流行病学调研胃食管反流病(GERD)指的是胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。虽然在1934年才被首次提出,但是据最新的流行病学调查它在人群中的患病率却不低,在西方国家GERD患病率为10%-20%,中国地区每周发生烧心和(或)反流症状的总发生率为5.16%,近年来呈现上升趋势,男女比例大概在1.5:1左右,发病率随着年龄的增高而增加。且中国的GERD患病率总体呈现出南低北高的趋势, 研究表明GERD与年龄、性别、吸烟、体重指数( BMI ) 增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳动与饮食、生活习惯等存在相关性。胃食管反流病的症状与类型GERD三大典型的反流症状是烧心、反酸、胸痛,非典型的症状包括以下情况: 上腹不适、上腹痛、嗳气、呃逆、腹胀、咽喉部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。甚至有时唯一的不适就是睡眠障碍,故胃食管反流病须与哮喘,胃炎等疾病进行鉴别。目前GERD主要分为三种类型:糜烂性食管炎(EE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE),而BE是食管腺癌发生的最主要因素,三种类型在症状上存在相似性,但在食管黏膜损害方面却不尽相同,且每种类型的治疗方案也存在差异。胃食管反流病的诊断与鉴别 目前GERD的诊断主要有如下几个方面,首先根据症状来进行诊断:1.有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为GERD。2.有食管外症状, 又有反流症状, 可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状, 如反流相关的咳嗽、哮喘。3.如仅有食管外症状,但无典型的烧心和反流症状, 尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。其次内窥镜检查可以较早的发现GRED及其并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等。除此之外,诊断性治疗对GRED的判别尤其是内窥镜检查阴性的患者具有指导意义,X线片和放射性核素检查、24h食管pH监测、食管测压、食管胆汁反流测定等检测也是GRED评估不可或缺的部分。胃食管反流病的治疗GRED的相关治疗方案:对于症状较轻的GRED的治疗主要是改变日常生活方式,睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食、减肥、戒烟戒酒等,大多可以缓解相关症状。如果烧心反流症状较重,则需要采取药物治疗,常用的药物治疗包括H2受体拮抗剂、PPI等,通过抑制胃酸分泌缓解相关症状,但须长期坚持服药。除此之外仍存在30%的患者经过药物治疗后症状未能得到改善,生活质量较低,外科手术治疗对于此类GRED症状的改善甚至治愈具有显著的优越性。常见的术式有1.Nissen胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管下端穿过,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前臂缝合 2~3 针,使食管周围 360°全包绕,形成人工瓣膜。2.Toupet胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管后方包绕食管,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前壁缝合 2~3 针,胃底左外缘与食管左侧胃底前壁缝合 3~4 针,使食管侧后方 270°为胃底包绕。3.Dor胃底折叠术:与Toupet相反,是食管前胃底折叠术。无须游离食管后结构,胃底包绕食管左、前、右壁。将游离的胃底从食管前方牵向右侧与膈食管筋膜及左侧切开的食管肌层缝合固定,再与右侧切开的食管肌层缝合,覆盖食管前壁切开黏膜膨出部,完成胃底180°的包绕。Nissen是全胃底包绕,抗反流效果最好,而Toupet与Dor为部分胃底包绕,更接近生理解剖特点,保留了患者呕吐和嗳气功能.胃食管反流病外科治疗后的相关并发症及预后三种术式最常见的术后并发症是吞咽困难和吞气综合征,个别严重的吞咽困难,需要行内镜下食管扩张或再行折叠松解术才能缓解。完整的术前评估如食管测压和24h pH监测等并选择合适的术式可以有效降低并发症的发生率。腔镜微创手术有切口小,恢复快等优点,手术当天即可饮水,术后第一天就可以恢复流质饮食,第二天即可出院。