杨秀滨医生的科普号

2019年10月的某一天，杨秀滨主任办公室来了一位七十多岁的老年女性重度二尖瓣关闭不全患者，希望杨主任能够帮助她来做二尖瓣置换手术。这之前患者已经到访过几家大医院，但没有人愿意接诊这例患者。这是一例什么样的二尖瓣关闭不全患者，病情很特殊吗？原来患者不仅多年前做过左侧乳腺癌根治手术和局部放疗术治疗，而且还有严重的冠心病，需要搭3-4根桥，更重要的是患者的二尖瓣后瓣环严重钙化，无法进行常规的换瓣手术！二尖瓣后瓣环严重钙化很可怕吗？这是一类什么样的疾病？有相对完美的解决方案吗？什么是二尖瓣瓣环？心脏就像是一个四居室，四个小房间分别是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜则是房室连接的“房门”。只不过这个房门只能单向开启。二尖瓣就如同一个“单向房门”，保证血液循环由左心房向左心室方向单向流动和通过一定流量。二尖瓣瓣环是分隔左心房和左心室的纤维环。也可以说，他是左心房和左心室之间的门框。当左心室收缩时，挤压左室内血液，血液冲击二尖瓣瓣膜，使二尖瓣关闭，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主动脉口，左心室的血液由此送入主动脉。左心室承担着全身血液输送的功能，所以左心室的心肌厚度约为右心室壁厚的三倍，所产生的压力约为右心室的七倍。所以二尖瓣在维持血流动力学稳定上有着非常重要的作用，这也是我们心脏这个四居室最重要的一个房门之一。什么是二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化是钙沉积逐步沉积于二尖瓣瓣环上的慢性病变。二尖瓣瓣环本身一个柔软的富有弹性的纤维环，逐步钙化过程使其变得僵硬。二尖瓣瓣环钙化通常发生于后瓣环。绝大多数人的钙化并不会影响二尖瓣功能，因此不需要治疗。但当二尖瓣环的钙化使二尖瓣瓣膜应力增加时，会使二尖瓣启闭受到影响，导致血流动力学不稳定。也就是说长年累月的使用，我们的门框生锈了，我们的房门打开和关闭都收到影响了。什么样的人容易患二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化多见于女性患者，大于60岁的人群中，约9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣环钙化。高血压、动脉硬化患者、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病和慢性肾病患者也容易发生二尖瓣瓣环钙化。怎么样才能知道自己是否有二尖瓣瓣环钙化？超声心动图是最主要的诊断方式。此外，CT和MRI也可对其进行诊断。特别严重的钙化，通过胸片亦可诊断。二尖瓣瓣环钙化很难处理吗？单纯二尖瓣瓣环钙化，二尖瓣本身功能正常时，通常不需要处理；也就是说如果二尖瓣没有严重狭窄和关闭不全，二尖瓣不需要手术时，不存在是否难处理的问题，仅需要对高血压和动脉硬化等相关疾病进行药物治疗。但当合并二尖瓣严重病变需要进行二尖瓣手术时，严重的二尖瓣瓣环钙化会使手术难度成倍增大，手术风险成倍增高。也就相当于我们想修房门时，门框也出了问题，那可能就不是仅仅修门这么简单了。对于这类患者，传统的手术方法是彻底清除二尖瓣瓣环钙化，同时应用心包片等材料对二尖瓣瓣环和左心室游离壁进行修补，再将人工瓣膜安置在重建后的瓣环上。但这种方法非常容易造成心室破裂、过度出血、瓣周漏和心肌梗死等极其危险的致命并发症，手术风险极其高。目前此类疾病国际上也没有规范的处理指南， 2018年美国梅奥诊所在ATS杂志（美国胸外科年鉴）上报告2例严重二尖瓣瓣环钙化患者的解决方案，使用带瓣外管道做左房到左心室的搭桥手术，同时闭合自身二尖瓣开口，该方案虽然成功避免了心室破裂风险，但存在操作复杂，创伤大，难于掌握的问题，因此，所以多数医院不愿意接诊二尖瓣后瓣环重度钙化的患者。合并二尖瓣后瓣环严重钙化的二尖瓣置换手术难点就在于清除钙化会显著增加手术难度和风险，不清除钙化又会增加术后发生瓣周漏风险；如果在不增加手术风险的前提下避免术后出现瓣周漏是问题的核心。杨秀滨教授结合自己多年的临床实践和观察，成功将这一难题拆成瓣膜植入时的两个问题，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防渗漏技术。通过平行瓣环的水平褥式缝线使人工瓣获得牢固固定，再通过垂直瓣环的褥式缝合成功避免了瓣周漏的发生；由于不需要清除二尖瓣钙化瓣环，避免因剔除钙化组织所造成的左房、左室或回旋支的损伤，在修补“门框”的同时，又不损伤房子的结构，使得合并二尖瓣瓣环钙化的二尖瓣手术的手术难度、死亡率和并发症发生率大大降低，同时使手术时间也大大缩短。这位老人经过充分的术前准备后，由杨主任亲自主刀，在专家团队的配合下，成功实施了冠状动脉三支病变搭桥手术，和采用创新植入技术的二尖瓣生物瓣置换手术，手术时间4.5小时，ICU恢复时间14小时，术后第6天患者顺利出院。杨秀滨教授已成功应用该技术治疗二尖瓣后瓣环严重钙化患者4例，取得了非常好的治疗效果。团队通过讨论一致认为该技术不仅可以用于治疗严重二尖瓣后瓣环钙化患者，而且可以成为治疗二尖瓣后瓣环钙化的标准解决方案。一位患者，一个家庭的生活，因为这一个手术技术的突破而拨云见日，再严重的瓣膜钙化也能被医者柔软的治病之心所攻克。

为方便患者及时就医杨教授团队为瓣膜病患者开通绿色通道。什么是重度主动脉瓣狭窄（重度AS）？重度AS是指因主动脉瓣先天性狭窄，风湿性瓣膜病，或因年龄增大引起的瓣膜退行性病变致使主动脉瓣的有效瓣口面积减小导致全身供血不足。超声心动图测量出的血液通过主动脉瓣最大流速≥4m/s，主动脉瓣面积≤0.8cm2，和/或主动脉瓣以上血压和左心室内压力平均压差≥40mmHg。重度AS的综合症状包括气促、胸痛、充血性心力衰竭及晕厥。一般来说，患者出现症状后，不经治疗2年生存率低于50%，并且猝死风险较大。怎样治疗主动脉瓣狭窄？主动脉瓣狭窄的治疗方法有：1.外科手术开胸换瓣。2.药物治疗。3.单纯主动脉瓣球囊扩张。此类患者最终需要进行人工假体或生物假体的瓣膜置换手术。长期以来，外科开胸主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是症状性AS患者的主要治疗方式。尽管这种外科手术是有效的，但是创伤大，手术风险高，需要体外循环支持，并且患者需要承担罹患多个内脏器官疾病的巨大风险。约30%~50%的患者，因高龄、左心室功能差、存在严重合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。只能依靠药物治疗。而药物治疗仅可缓解心衰症状，无法解决瓣膜的机械性狭窄或关闭不全，严重影响生活质量，给社会和家庭带来严重的负担。微创介入方法换瓣（TAVR/TAVI）的优势？试验证实选择微创介入方法换瓣（TAVR/TAVI）比外科手术更有利于改善生活质量，尤其是在早期。TAVR/TAVI 相对创伤更小，患者康复更快，这正是临床医生患者及其家属希望看到的。经股动脉路径（TAVR/TAVI）的优势有哪些？经股动脉路径TAVR创伤更小，无需开胸也无需在心脏上开刀，只需在大腿根部穿刺一个小口，只需局部麻醉，手术时间短（1-2个小时），心脏不用停跳，无需体外循环，对其他脏器损伤小，术后即刻唤醒，无并发症情况下第二天即可下地活动。并发症发生率低，患者痛苦少，恢复快显著缩短住院时间。由于TAVR主要用于中危、高危、高龄患者，经股动脉路径创伤更小，目前经股动脉仍然是TAVR的首选途径。经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）作为一种全新的微创瓣膜置换手术，已历经十余年发展。自2002年其应用于临床以来，全球超过40万例的临床治疗经验证实，对于中危、高危、高龄患者来说，TAVR是一种可行、有效的治疗方式，为此类患者的治疗带来了新希望。

2018年4月19日，安贞医院杨秀滨教授TAVI团队，在心内科周玉杰院长、刘巍教授大力支持下，经过卢家凯、董秀华、张纯、许斌、贾明、李宇等多学科团队团结协作，多次会诊商议，使用创新产品J-valve介入瓣膜，为一名二尖瓣生物瓣衰败患者成功实施了二尖瓣介入瓣中瓣手术。 该项手术在国内仅有4家医院开展，安贞医院是完成该项手术数量最多的医院，手术例数超过其他医院的总和，目前手术成功率100%。在中国，二尖瓣疾病发病率较高，患者往往第一次接受瓣膜置换（生物瓣）手术后十多年后，面临生物瓣毁损需再次手术的可能。既往TAVI手术执政度已于主动脉瓣疾病，本次手术杨秀滨教授团队创新性地将主动脉TAVI技术运用到二尖瓣疾病，可谓一种巨大的创新尝试。该患者80岁，胸闷气喘、呼吸困难、夜间不能平卧，下肢浮肿。超声提示，二尖瓣人工生物瓣极重度返流。患者除了年老体衰之外，还合并重度肺动脉高压，三尖瓣关闭不全，常规的开胸手术换瓣风险极高。按照以往治疗策略，患者只能进行保守治疗，预期寿命将会明显缩短。经过团队术前精心准备，术中精准操作，术后精细管理，为此类高危患者带来了巨大福音。经过安贞医院影像科李宇教授精确CT测量，确定了患者的二尖瓣生物瓣瓣环直径，最终决定采用23号J-valve介入瓣膜进行手术。手术过程（一）：取仰卧位，常规消毒铺巾，静脉复合全麻后，穿刺左侧桡动脉监测血压。穿刺右侧股静脉，植入临时起搏导线至右心室心尖部。根据之前CT测量数据调整C臂机位置使三个瓣脚同时显示并位于同一平面。做左胸切口，打开心包，心尖荷包缝合，并预留6个垫片手术过程（二）：心尖穿刺后植入j-tip软导丝通过二尖瓣至左房，经导丝置入导管。更换加硬钢丝。移除导管。手术过程（三）：结合术前CT和心超测量的瓣环直径大小，装配好23mmJ-valve介入瓣膜，沿加硬导丝送入装备瓣膜的导管输送系统至二尖瓣位置。手术过程（四）：释放定位件，确保定位件位于生物瓣瓣窦内，推送瓣膜至瓣环平面，打开瓣膜支架，支架释放后退出导管输送系统，猪尾巴导管行左室造影显示：二尖瓣瓣中瓣位置合适，开合良好，轻微瓣周漏，结果良好！患者术后半天清醒拔管，恢复良好。杨秀滨微创介入瓣膜团队绿色通道 为方便广大患者，杨秀滨教授特为心脏瓣膜病患者开通绿色就诊通道，对于符合以下条件的患者，适合进行微创介入手术治疗心脏瓣膜病患者，可通过以下联系方式直接联系科室医生进行咨询目前可进行微创治疗的瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄 （年龄＞60）主动脉瓣关闭不全（年龄＞60）主动脉瓣生物瓣植入后衰败再介入二尖瓣生物瓣植入后衰败再介入三尖瓣生物瓣植入后衰败再介入属于以上疾病的患者，可拨打以下联系方式进行咨询：绿色通道咨询电话：18510693885 15810111206关于J-valve系统该手术参与专家均表示， J-valve植入系统的领先设计使整台手术迅速完成，瓣膜定位准确，植入器操作简洁明了，术后结果令人满意。J-Valve人工介入生物心脏瓣膜是新一代介入瓣膜，是华人专家张极博士和美国心外科专家合作，在美国硅谷设计研发。J-valve是目前全球唯一一款获得官方批准能治疗主动脉瓣狭窄和关闭不全的介入瓣膜，狭窄患者起搏器植入率低至2.5%，只有其他TAVI产品的八分之一。同时，J-valve使用完整的猪主动脉瓣，材质和外科生物瓣一样，使用寿命比其他TAVI瓣膜更长。同时，J-valve系统完美应用于二尖瓣生物瓣衰败、三尖瓣生物瓣衰败患者，为这类疗法填补了空白。

为方便广大患者，杨秀滨教授特为心脏瓣膜病患者开通绿色就诊通道，对于符合以下条件的患者，适合进行微创介入手术治疗心脏瓣膜病患者，可通过以下联系方式直接联系科室医生进行咨询目前可进行微创治疗的瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄（年龄＞60）主动脉瓣关闭不全（年龄＞60）主动脉瓣生物瓣植入后衰败二次手术二尖瓣生物瓣植入后衰败二次手术属于以上疾病的患者，可拨打以下联系方式进行咨询：华医生：15810111206 18500205294微创介入瓣膜（TAVI/TAVR）疗法介绍成年人健康的心脏每天大约跳动100,000次，每分钟供血量大约5升，每小时接近300升。我们的心脏由四个“房间”组成，上面的是左心房和右心房，下面的是左心室和右心室。心脏每天的工作就是为其本身和全身各器官提供含有丰富“氧料”的血液。血液在心脏的四个“房间”流动，有“四扇门”，我们称之为“心脏瓣膜”，控制血液流向，四个瓣膜分别是主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。在心脏射血的时候，心脏瓣膜这扇门打开，让血液按照固定的方向流动；同时，这扇门在心跳间隙关闭，保证血液不会回流。任何影响瓣膜正常开合的情况，都会给心脏带来负担，让心脏不能有效的将血液输送到身体最需要的地方去。主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，控制射入主动脉的血液不会回流到左心室。主动脉是我们身体最主要的大血管，左心室的血液通过主动脉到达全身。常见的严重主动脉瓣疾病有两种·严重瓣膜返流（关闭不全）是指当瓣膜的瓣叶无法完全关闭，从主动脉泵出的血液又回流到心脏，从而让身体得不到足量的血液供应，久而久之，心脏会逐渐变大，失去功能；由于主动脉关闭不全症状不明显，经常发展到重度晚期才治疗干预，死亡率非常高，而且大部分患者存活期不超过1年；病因：主动脉瓣返流是不可预防且不可逆的，常见的病因有瓣环结构扩张或变形，瓣叶严重钙化失去灵活性以及风湿导致的瓣叶挛缩主要症状：-胸痛-轻微活动容易疲劳-头晕气短-心绞痛-心脏有杂音-心梗猝死·严重主动脉瓣狭窄是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开，开口变得越来越小，从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液；长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因：主动脉狭窄是不可预防切不可逆的，常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇（蜡状的脂肪）以及老龄化和先天出生缺陷导致的；主要症状-胸部发紧疼痛-容易感觉疲劳无力-头晕气短-心悸和心脏杂音-心梗猝死主动脉瓣疾病的治疗选择主动脉瓣返流（关闭不全）和狭窄的治疗方法会由专业的临床医生根据您瓣膜病变实际情况而定，通常的治疗方法有以下3种：·药物治疗主动脉瓣返流或者狭窄患者主要通过服用药物来治疗心跳不规律或者血栓等问题。然而，药物虽然可以一定程度上缓解症状，但是，如果不进行主动脉瓣置换手术，主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化，威胁患者生命。除了服用药物，利用球囊对主动脉狭窄的患者进行主动脉扩张，也是一种保守的治疗方法，但这种方法，仅作为进行主动脉置换手术前的一个过渡疗法，也不能最终解决主动脉瓣膜的问题。·传统外科开胸主动脉瓣置换医生打开患者的胸腔和心脏，使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣，是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是，临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。·经导管介入主动脉瓣置换（TAVR）经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法，临床最早于2002年在法国进行第一例手术，具有手术创伤小，身体伤害小，治疗效果好，术后恢复快的优势。经过将近20年的发展，全球超过30万例的临床应用证实了TAVR疗法对高风险的主动脉返流（关闭不全）和狭窄患者治疗的安全性与有效性。在美国和欧洲发达国家，TAVR已经在临床治疗指南中被列为常规治疗手段之一。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成，通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径，将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换，达到治疗主动脉返流（关闭不全）和狭窄，恢复心脏功能的目的。手术前的重要检查手术前，医生会安排您做一系列的术前检查来判断您的病情是否适合手术以及最佳手术时机。由于TAVR手术是不打开心脏的手术，所以术前和术中的影像检查–心脏超声和心脏CT检查结果是非常关键的。介入人工生物心脏脉瓣置换手术结束后是怎样的？介入人工生物心脏瓣膜置换手术结束后，您将会从手术室进入到重症监护室（ICU）或专门的心脏重症监护室（CCU）。一般情况下，您在术后24-48小时就可以下床行走了；医生会根据您术后的情况决定什么时候回到普通病房。通常术后的住院时间在3-5天左右。同时，如果您有任何疼痛或者不舒服的症状，都要及时和您的医生沟通，这可能和您新植入的瓣膜有关。手术后的康复与关怀您的医生会给您详细的术后康复指导以及注意事项。您需要按照医生的处方按时按量服药，比如，常规需服用6个月的抗凝药物防止血栓生成以及由此带来的风险，医生会根据您术后的复查和随访情况来决定何时停止服用抗凝药物。您要和护士确认术后复查和随访安排，也可以询问任何与您植入生物瓣膜有关的问题。如果在未来需要看牙医，您要把植入生物瓣膜的情况告知牙医，因为在牙齿治疗过程中，会有细菌进入血液，可能造成生物瓣膜组织感染。您可能需要在牙齿治疗（包括洗牙在内）前服用一些抗生素。另外，如果是在术后服用抗凝药物期间，您也要告知牙医，因为有潜在的出血风险。同样的，提醒您在接受其他任何手术治疗以及放射影像检查前，也要告知医生您植入生物瓣膜的情况。写给术后陪伴在患者身边的人我们理解大多数人可能都是第一次经历这样的情况，会感到有些不知所措。也没有一个针对这种情况的专业培训来指导您。您在陪伴过程中逐渐学习体会，问题可能比得到的答案多。每天可能都会面对来自情感上、体力上和经济上的压力。这真的不容易！不过，请您相信，您是患者身边最有价值的人，没有身边的陪伴，很多患者可能得不到应有的关爱和帮助，无论在任何情况下，您的陪伴对患者而言就是最大的意义！介入人工生物心脏瓣膜给患者带来的益处·手术创伤小，身体损伤小·术后心功能显著改善，不良症状明显缓解，住院时间短·恢复身体活力，可以适当运动·不影响工作学习，恢复高质量生活负责任的提醒与其他心脏介入治疗手术一样，接受经导管介入主动脉瓣置换手术（TAVR）的严重主动脉瓣患者术后会有发生下列潜在并发症的风险·术中术后出血·中风·瓣周漏·安装起搏器·感染心内膜炎请与您的医生进一步沟通手术可能存在的并发症风险。什么样的人不适合接受经导管介入主动脉瓣置换手术·主动脉瓣钙化过于严重，医生判断无法植入瓣膜·主动脉瓣植入过机械瓣膜或者其他金属装置·红白血细胞数量过低或血细胞异常·患有抗凝药物禁忌症·主动脉瓣过大或过小，没有合适的人工瓣膜匹配·对镍钛金属或猪产品过敏请您在考虑手术前，充分的与医生沟通，详尽告知个人情况，帮助医生做出正确判断。

很多心脏问题都是由饮食不当引起的。有调查机构研究显示57%的国人不知心脏健康和饮食习惯有关系。因此，保护自己的心脏最重要的场所就是餐桌！许多人以为生活水平提高了，就应把原先生活贫困的‘口福’补回来，大鱼大肉的很吃，蔬菜瓜果吃得少，这正是诱发心血管疾病的高危因素”。高盐、高糖、高脂，这是危害人们心脏健康的“三高”，必须调整观念，改变饮食结构。一定程度上“地中海饮食”最值得提倡，以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食习惯具有明确的心脏保护作用，不能吸烟，可以少量饮用红葡萄酒。

很多患者都有这样的疑问，搭桥手术后还需要继续吃药治疗吗？手术是不是已经把冠心病给切除了？其实不是这样的，搭桥手术只是给了患者一个重新开始的机会，手术可以延缓病情的进展，但并没有去除病因。因此，搭桥手术后需要继续吃药，以便保证桥血管通畅和预防冠心病继续发展。常用的药物包括：抗血小板药物（终身服用）降低血脂药物（终身服用）扩张冠脉血管的硝酸酯类药物（服用6个月）控制心率的β-受体阻滞剂（终身服用）控制血压的药物（终身服用）治疗糖尿病药物（终身服用）其中，抗血小板药物和降低血脂药物最为重要。具体用药情况如下：1、抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷（波立维）和替格瑞洛。阿司匹林是最常用的抗血小板聚集药物，一般是每天100毫克，搭桥手术后6-24小时就开始服用，没有并发症的情况下需要终生服用。不停跳搭桥手术后患者，还需要在服用阿司匹林的基础上，同时加用氯吡格雷或替格瑞洛；一般是服用1年左右。具体用法是氯吡格雷每天75毫克，替格瑞洛每天两次，每次90毫克。如果患者不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏，建议改用氯吡格雷（75毫克每天）或者替格瑞洛（90毫克一天两次）。对于体外搭桥手术患者，也可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗一年。2、降血脂药物主要以各种他汀类药物为主，也推荐应用贝丁酸类和叶酸类，以及Ω-3脂肪酸等，特别是对于不能应用他汀类药物的患者。服用期间需要定期检查血脂，务必要把低密度脂蛋白胆固醇控制在70 mg/dL (1.8 mmol/L)以下。如果服用药物后不能达到该指标，需要看医生调整药物剂量或者更换药物种类。多数研究建议搭桥术后患者常规降血脂治疗，即使术后早期血脂检查不高，也建议降血脂治疗。在应用他汀类药物治疗过程中，应该观察肌肉组织和肝脏功能的变化情况。3、硝酸酯制剂主要包括：消心痛、单硝酸异山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。对于没有心绞痛患者术后可以服用3-6个月，不需要长期服用。对于有症状患者，经检查后无法进行介入或手术治疗的患者，需要长期服用。4、β-受体阻滞剂搭桥术后最好将心率控制在60－80次/分，心率过快会增加心肌耗氧量，诱发心肌缺氧缺血和心绞痛。由于β-受体滞剂对提高患者远期生存率有巨大帮助，一般建议所有搭桥术后患者终生服用，特别是有过心肌梗死和心功能不全的患者，应用的意义更大。常用的药物主要有：倍他乐克、比索洛尔、阿替洛尔和卡维地洛。倍他乐克偏重同时降低心率和血压，手术后高血压患者首选；剂量需要根据心率和血压来调整，开始可以12.5-25毫克开始，需要的话可以逐步加量，以每天50毫克最佳，心率低于60次就需要慢慢减量。比索洛尔和阿替洛尔主要是降低心率，血压低、心率快患者首选；开始可以先每天一片，然后根据心率来加减。5、控制血压药物搭桥术后患者的理想血压应该在130/80mmHg以内，如果血压持续在140/90mmHg以上就需要积极药物治疗。如果患者心率快、血压高，首选治疗药物是倍他乐克，如果效果不满意，可以加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,如果效果还是不好，可以加用钙离子拮抗剂和利尿药，具体选用的药物需要由高血压控制专家的帮助确定。对于心率比较慢的高血压患者，可以直接选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制剂除了有降压作用外，还有帮助心室重塑的作用，建议有过心梗病史、手术后左室EF值小于40%的患者常规应用。对于不能应用血管紧张素转换酶抑（ACE I）制剂的患者，可以改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB），即沙坦类药物，特别是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。6、糖尿病患者搭桥术后将血糖控制在127-179 mg/Dl之间，患者的死亡率和并发症最低。术后通过调整饮食，适当锻炼，并加用必要药物治疗，将糖化血红蛋白控制在7%以内，可以减微血管并发症和心血管疾病，具体治疗方案由糖尿病治疗专家帮助制定。7、戒烟戒烟至关重要，有利于提高手术后近、远期治疗效果，因此建议所有搭桥术后患者必须戒烟；对于产生戒烟症状的患者，可以使用尼古丁替代治疗，如应用丁胺苯丙酮和瓦伦尼克林等药物。本文系杨秀滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（2018常春藤苏州会议杨秀滨大会发言节选）2018年5月19日，常春藤高端医师联盟在苏州举办了第四届健康产业论坛，大会邀请我就心外科技术在基层单位的培训与推广介绍经验，并做相关发言。客观的讲，这方面我做的多、想的少，更没有准备做这方面的发言，不过盛情难却，作为一名从事心外科工作27年的资深专家，经历从基层医院到阜外医院，又从阜外医院跑各个基层医院，最近又从阜外医院调到安贞医院，多少有些经历可讲。我的演讲题目是：“1993、2005、2018，学习、观察与思考”。主要是结合自己的成长经历，相对详细的介绍了心外科医生的培训环境、基层单位开展心外科的必要条件以及自己在新平台的工作设想。现将最后一部分“2018，新平台、新思考、新挑战”拿出来和广大患友分享一下，也希望广大患友多为我们的工作提出希望和宝贵意见。2018，新平台、新思考、新挑战2018年1月1日，我正式离开了阜外医院，加入到安贞医院团队，现任安贞医院心外科7B病区主任。离开阜外的原因有以下几点：1、学业基本完成，可以毕业开始工作了。阜外医院就是一个大学堂，懵懵懂懂的我经过25的系统培训已经成长为一名专业心脏外科医生；如果能有一个合理位置留校指教，我愿意继续为阜外效力；如果没有合适的位置，所有学成的医生都应该选择离开，只有这样才能不辜负阜外医院的培养。我从2014年就开始认真准备离开了，由于方方面面的原因，特别是家庭原因，2018年才迈出实实在在的一步。2、个人专业兴趣变化。早年在阜外工作，主要关注自身手术技术进步多少？能够有机会完成多少手术等等。每天过的很忙，很累，也很充实、很快乐。可是随着年资的增高，总有一种冲动想做点事，想推广一下自己这些年在心外科工作的经验和心得，做一点自己感兴趣的研究工作。这就需要一定的平台和空间。阜外医院虽然平台很大很好，但由于人才济济，平均到每个人身上的空间就不那么大了，另外机会也有一定的差别。这就需要我做出选择，继续当一个不大不小的专家，还是自己争取机会做一些我这个年资感兴趣的工作。阜外多年的教育，鼓励我们永争第一！永不停歇！过去我有幸成为阜外医院同年资医师中最年轻的副主任医师、最年轻的硕士研究生导师、最年轻的主任医师，直至获得协和医科大学最高荣誉——协和学者、特聘教授；自己的内心始终被一种冲动折磨，想做些事情，想证明一下自己是货真价实的协和学者。即使在梦中，想的都是这些内容，所以——。3、同行的鼓励。因为家庭等原因，有时自己也安慰自己就这样别折腾了。可是树欲静而风不止，我的老大哥-王东进教授几十年如一日的鼓励我出来闯荡一下，话说的非常感人，似乎我不出来就是国家资源的浪费，就是心外科事业的损失似的。非常了解我工作的师兄弟、同学也都鼓励我。大家的鼓励是我自信的源泉。4、最终出来还得感谢安贞医院这一平台的魅力。安贞医院不仅是全世界最大的心脏外科中心之一，每年完成各类心脏外科手术10,000余例，而且这个平台给予了每一位在此工作的心外科主任充分发挥自己才华的机会，这就是他魅力所在。应该说能够有机会到安贞工作是我的荣幸！阜外的老前辈吴英恺、陈宝田、陈英纯、周琪文、孙立忠、刘迎龙等大牌教授，以及朱俊明教授、刘永民教授两位老大哥都先后来到安贞医院，我为能与他们一道工作而感到骄傲。新思考：从心外科医生变成心外科主任是一个很有意思的转变过程。早期的想法很简单，就是想找个地方好好做些手术。慢慢的认识到自己需要一个更大的调整，一个全新的学习、成长过程。也慢慢体会到同行们的建议，如果单纯为做手术就没有必要来安贞医院，如果想利用平台做些事情，这是一个不错的选择。的确，这个位置不是用来做手术的往小了说，它承载着捍卫安贞医院品牌、服务全国的任务；往大了讲，这个位置需要多少为心血管外科的进步做点事。团队新规划：基于上述思考，我制定了一个病区3年发展规划，规划中，我们把临床工作与科研工作并重；临床上，把完成手术与带出队伍并重；科研方面，我们把临床新技术、临床研究和基础研究并重。平台建设方面，我们团队要做到院内与院外兼顾团队和新平台必须承担起继续服务全国的任务我们将努力把平台打造成全国最佳的（包括常春藤）心外科培训基地重点关注领域：微创心外科治疗领域心脏瓣膜成形修复领域终末期心脏病外科治疗马凡综合征的基础研究大家知道心脏外科发展到今天，疗效是非常非常好，唯一的不足就是创伤偏大。因此，我们把微创外科作为我们主要发展方向。安贞医院有齐全的微创设备，我们不仅可以开展小切口微创手术，还可以开展腔镜辅助和全机器人心脏手术以及介入治疗，在心外科领域我们将努力做到“无微不治”。微创治疗不仅仅要体现在切口大小上，更要贯穿患者术后恢复的全过程，包括不输血、早拔管、早离床活动、早恢复、早出院，通过微创治疗加速患者恢复，从而实现治疗费用的降低。心脏瓣膜成形领域也是我非常擅长的领域，我们做了很多非常复杂的瓣膜成形手术，效果非常满意。到目前为止，所有找我们的二尖瓣关闭不全患者，基本都得了瓣膜修复治疗。下一步我们将系统跟踪术后患者，严格控制复发危险因素，确保远期治疗效果良好。总之，希望团队能够为患者提供顶尖的医疗服务，保持持续的创新力，并在心外科个别领域起到引领作用。为实现上述目标，人才建设和制度建设都很重要。人才方面：院内：我从阜外医院心外科引进了年轻才俊-张良副主任医师。他是胡盛寿院长的博士，在阜外医院系统培训了12年，期间在芬兰培训2年，临床功底扎实，擅长外科介入治疗，来之前全面负责阜外大血管外科的科研工作。另一位引进医生是华琨，我的研究生，也是胡院长的博士，李卫老师的博士后，毕业后到安贞医院11病区工作，科研功底扎实，主要负责团队的科研、教学工作。病区中还有几位年轻的医生也很有潜力，可以在实践中逐步培养起来；我们还会根据工作的需要，与院内其他团队一起组成联合团队，为患者提供最优诊疗服务。院外：我们将接收更多的进修学习医生，并为来此学习的医生提供系统化培训；我们也将通过外派专家团队，为国内其他单位提供标准化的技术指导。制度建设方面：工作中我们计划通过完善病区的管理制度来保证我们目标的落实。具体的病房管理制度各个单位都有，重在落实和完善，以便保证所有医生都能发挥作用，通过层层把关，提高医疗质量。值得一提的是我们每周单独拿出半天以上时间来讨论学术问题，这天我就基本不再安排手术。讨论内容包括：病区的科研规划的制定，落实情况的定期汇报；病区医疗问题时时总结讨论；根据需要定期请院内院外专家来病区讲座和讨论；安排病区年轻医生定期做心外科进展专题汇报；今后研究生的每周汇报也计划安排在这一天。希望通过这样的制定安排来保证医疗质量进步，推进病区的各项科研和学术活动。新挑战当然，能否实现自己的规划还需要时间来验证；即使实现了自己的想法，我们还会面临更多的思考和更多的挑战。近来，我一直在想：面对国内众多知名医院，患者为什么会选择来安贞医院？我们的团队能为患者提供什么样的医疗和人文服务？未来10年，我们的战略方向在哪里？我们能为心脏外科的进步做点什么？以及，我们如何掌控我们的未来？感谢大会主席为我提供的机会，希望大家有机会来安贞医院心外科7B病区参观、指导。

杨秀滨教授作客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术？冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点，移植一根新的血管过去，按照国际标准，要求靶点的直径在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有两点，第一是操作上的需求，血管越细，把两根血管吻合在一起的难度越大；第二是术后的血管通畅程度，由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗，如果靶点血管太细，两者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面会长血栓或者发生病变，即使移植上去，远期效果也不好。对于心肌已经坏死了的患者，即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了，对患者也没有太多意义，这类手术反而是一种创伤。对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者，如果通过存活心肌检查发现心肌是活的，这类患者做了冠脉搭桥手术后，效果是比较好的。但是，对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说，手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的对象是活的心肌细胞，如果心肌细胞已经坏死了，这个操作也没有用了。急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗？冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作，或是药物能够控制的稳定性心绞痛，这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征，心电图发现ST段没有抬高，但是患者有持续性心绞痛，心肌有一定的坏死，心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死，心电图提示ST段抬高，心肌已经发生坏死。过去认为发生了急性心梗的患者，要尽可能在6小时以内完成搭桥手术，但是目前并不主张进行急诊手术，而是主张稳定住病情，择期手术，原因有两点：①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益，并没有明确的结论；②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上，3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样，手术死亡率仍然很高。但是，如果病情稳定4周以后再做手术，手术死亡率与常规手术相近。有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术，比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常，或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂，或是心梗发生1周左右出现心脏破裂，这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响，危及患者生命，需要考虑进行急诊搭桥手术，挽救患者的生命。70岁以上的患者做冠脉搭桥手术，获益是否大于风险？70岁以下的患者手术风险相对较小，70岁以上风险显著增大。对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者，我们认为只要术前进行全面的筛查，包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等，是可以把风险降到合理水平的，即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证，这类患者可以很安全地完成手术。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做搭 桥手术，就能活得更久吗？ 》《冠 脉搭 桥手术方式不同，影响冠 心病患者的寿命吗？》《冠 心 病搭桥术后会复发吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭 桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

杨秀滨教授做客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别？心脏停跳或者不停跳都只是心脏搭桥手术的一种方法，技术差别不大，治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对术者技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等等，患者术后会出现凝血系统紊乱，本身这是一件不好的事情，但是搭上的桥血管反而不容易堵了，近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小，没有破坏凝血系统，但患者术后全身凝血功能会亢进，所以术后要加强抗血小板治疗，常规要求吃两种抗血小板制剂（双抗治疗）。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术，对患者的健康和远期寿命有什么影响？理论上讲只要手术做得好，效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是，因为不停跳搭桥在操作上要求更高，所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲，只要选择一个合适的好医生，心脏停跳还是不停跳，治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。不同的医院是否会采用不同的方式（心脏停跳或不停跳）？患者需要进行选择吗？不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多，选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心，那么选择不停跳搭桥没有任何问题。冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管，会对身体造成伤害吗？原则上讲，取走血管对身体有一定的影响，但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血，取走一根血管问题不大，取完乳内动脉或者双乳内动脉，可能会影响胸骨的稳定性，医生会加强胸骨固定，在我们治疗的患者中，还没有发现这类患者胸骨愈合出现问题。大隐静脉也一样，下肢静脉是一个网络，取走大隐静脉后，早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀，但是术后3~6个月，回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是，深静脉有严重问题的患者，取静脉时要谨慎，这类患者可能术后腿肿得更厉害，建议不要取患侧下肢的血管。冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗？搭桥手术成功率能达到99%，并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些，可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗，但是对于成熟的中心，发生围手术期并发症的概率是很低的。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做了搭桥手术，就能活得更久吗？》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭 桥手术？》《冠 心 病搭桥术后会复发吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

杨秀滨教授做客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。冠脉搭桥术后，新的血管还会再狭窄吗？冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题，病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术，冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素，保证自身的血管病变不要再发展了，移植血管不要出现新的狭窄。有的患者术后没有坚持吃药，他认为手术已经把他的病给割掉了，这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防，这样才能保证移植血管畅通，降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗，严格控制血脂，同时还应注意其它因素，包括血压、血糖、术后康复性训练等。冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间？影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高，十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右，也就是说，十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。冠脉搭桥术后，没做手术的血管会再堵塞吗？脑血管、颈动脉等会堵塞吗？其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术，大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素，包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等，病变的进展速度才会降下来，才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者，术后复发的概率是否更大？糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素，这类患者复发概率更高，一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖，还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂，术后他汀类药物的治疗一定要积极，用药剂量要足够，推荐高强度治疗，如果不能耐受，也应该采用中等强度治疗，把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。是不是只要坚持吃药，冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄？冠心病是一个多因素疾病，其中很重要的一个因素就是遗传因素，现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病，有的冠心病患者却很瘦，这可能是遗传因素的作用。不吃药一定会得病，一定发生血管再狭窄，吃了药一定会有帮助，但是不是可以消灭血管再狭窄，答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况：①术后3个月以内发生血管再狭窄，可能与手术质量、移植血管本身条件，以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。②术后一年后发生血管再狭窄，可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关，但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办？如果患者发生血管再狭窄，第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说，除了药物治疗，首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术，死亡率更低。介入治疗主要针对自身的冠状动脉，以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落，所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗，而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错，缺血范围也比较大，这类患者也可以考虑再次搭桥手术。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做了搭桥手术，就能活得更久吗？》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭桥手术？》《冠脉搭桥手术方式不同，影响冠心病患者的寿命吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。