杨秀滨医生的科普号

2019年10月的某一天，杨秀滨主任办公室来了一位七十多岁的老年女性重度二尖瓣关闭不全患者，希望杨主任能够帮助她来做二尖瓣置换手术。这之前患者已经到访过几家大医院，但没有人愿意接诊这例患者。这是一例什么样的二尖瓣关闭不全患者，病情很特殊吗？原来患者不仅多年前做过左侧乳腺癌根治手术和局部放疗术治疗，而且还有严重的冠心病，需要搭3-4根桥，更重要的是患者的二尖瓣后瓣环严重钙化，无法进行常规的换瓣手术！二尖瓣后瓣环严重钙化很可怕吗？这是一类什么样的疾病？有相对完美的解决方案吗？什么是二尖瓣瓣环？心脏就像是一个四居室，四个小房间分别是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜则是房室连接的“房门”。只不过这个房门只能单向开启。二尖瓣就如同一个“单向房门”，保证血液循环由左心房向左心室方向单向流动和通过一定流量。二尖瓣瓣环是分隔左心房和左心室的纤维环。也可以说，他是左心房和左心室之间的门框。当左心室收缩时，挤压左室内血液，血液冲击二尖瓣瓣膜，使二尖瓣关闭，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主动脉口，左心室的血液由此送入主动脉。左心室承担着全身血液输送的功能，所以左心室的心肌厚度约为右心室壁厚的三倍，所产生的压力约为右心室的七倍。所以二尖瓣在维持血流动力学稳定上有着非常重要的作用，这也是我们心脏这个四居室最重要的一个房门之一。什么是二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化是钙沉积逐步沉积于二尖瓣瓣环上的慢性病变。二尖瓣瓣环本身一个柔软的富有弹性的纤维环，逐步钙化过程使其变得僵硬。二尖瓣瓣环钙化通常发生于后瓣环。绝大多数人的钙化并不会影响二尖瓣功能，因此不需要治疗。但当二尖瓣环的钙化使二尖瓣瓣膜应力增加时，会使二尖瓣启闭受到影响，导致血流动力学不稳定。也就是说长年累月的使用，我们的门框生锈了，我们的房门打开和关闭都收到影响了。什么样的人容易患二尖瓣瓣环钙化？二尖瓣瓣环钙化多见于女性患者，大于60岁的人群中，约9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣环钙化。高血压、动脉硬化患者、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病和慢性肾病患者也容易发生二尖瓣瓣环钙化。怎么样才能知道自己是否有二尖瓣瓣环钙化？超声心动图是最主要的诊断方式。此外，CT和MRI也可对其进行诊断。特别严重的钙化，通过胸片亦可诊断。二尖瓣瓣环钙化很难处理吗？单纯二尖瓣瓣环钙化，二尖瓣本身功能正常时，通常不需要处理；也就是说如果二尖瓣没有严重狭窄和关闭不全，二尖瓣不需要手术时，不存在是否难处理的问题，仅需要对高血压和动脉硬化等相关疾病进行药物治疗。但当合并二尖瓣严重病变需要进行二尖瓣手术时，严重的二尖瓣瓣环钙化会使手术难度成倍增大，手术风险成倍增高。也就相当于我们想修房门时，门框也出了问题，那可能就不是仅仅修门这么简单了。对于这类患者，传统的手术方法是彻底清除二尖瓣瓣环钙化，同时应用心包片等材料对二尖瓣瓣环和左心室游离壁进行修补，再将人工瓣膜安置在重建后的瓣环上。但这种方法非常容易造成心室破裂、过度出血、瓣周漏和心肌梗死等极其危险的致命并发症，手术风险极其高。目前此类疾病国际上也没有规范的处理指南， 2018年美国梅奥诊所在ATS杂志（美国胸外科年鉴）上报告2例严重二尖瓣瓣环钙化患者的解决方案，使用带瓣外管道做左房到左心室的搭桥手术，同时闭合自身二尖瓣开口，该方案虽然成功避免了心室破裂风险，但存在操作复杂，创伤大，难于掌握的问题，因此，所以多数医院不愿意接诊二尖瓣后瓣环重度钙化的患者。合并二尖瓣后瓣环严重钙化的二尖瓣置换手术难点就在于清除钙化会显著增加手术难度和风险，不清除钙化又会增加术后发生瓣周漏风险；如果在不增加手术风险的前提下避免术后出现瓣周漏是问题的核心。杨秀滨教授结合自己多年的临床实践和观察，成功将这一难题拆成瓣膜植入时的两个问题，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防渗漏技术。通过平行瓣环的水平褥式缝线使人工瓣获得牢固固定，再通过垂直瓣环的褥式缝合成功避免了瓣周漏的发生；由于不需要清除二尖瓣钙化瓣环，避免因剔除钙化组织所造成的左房、左室或回旋支的损伤，在修补“门框”的同时，又不损伤房子的结构，使得合并二尖瓣瓣环钙化的二尖瓣手术的手术难度、死亡率和并发症发生率大大降低，同时使手术时间也大大缩短。这位老人经过充分的术前准备后，由杨主任亲自主刀，在专家团队的配合下，成功实施了冠状动脉三支病变搭桥手术，和采用创新植入技术的二尖瓣生物瓣置换手术，手术时间4.5小时，ICU恢复时间14小时，术后第6天患者顺利出院。杨秀滨教授已成功应用该技术治疗二尖瓣后瓣环严重钙化患者4例，取得了非常好的治疗效果。团队通过讨论一致认为该技术不仅可以用于治疗严重二尖瓣后瓣环钙化患者，而且可以成为治疗二尖瓣后瓣环钙化的标准解决方案。一位患者，一个家庭的生活，因为这一个手术技术的突破而拨云见日，再严重的瓣膜钙化也能被医者柔软的治病之心所攻克。

为方便患者及时就医杨教授团队为瓣膜病患者开通绿色通道。什么是重度主动脉瓣狭窄（重度AS）？重度AS是指因主动脉瓣先天性狭窄，风湿性瓣膜病，或因年龄增大引起的瓣膜退行性病变致使主动脉瓣的有效瓣口面积减小导致全身供血不足。超声心动图测量出的血液通过主动脉瓣最大流速≥4m/s，主动脉瓣面积≤0.8cm2，和/或主动脉瓣以上血压和左心室内压力平均压差≥40mmHg。重度AS的综合症状包括气促、胸痛、充血性心力衰竭及晕厥。一般来说，患者出现症状后，不经治疗2年生存率低于50%，并且猝死风险较大。怎样治疗主动脉瓣狭窄？主动脉瓣狭窄的治疗方法有：1.外科手术开胸换瓣。2.药物治疗。3.单纯主动脉瓣球囊扩张。此类患者最终需要进行人工假体或生物假体的瓣膜置换手术。长期以来，外科开胸主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是症状性AS患者的主要治疗方式。尽管这种外科手术是有效的，但是创伤大，手术风险高，需要体外循环支持，并且患者需要承担罹患多个内脏器官疾病的巨大风险。约30%~50%的患者，因高龄、左心室功能差、存在严重合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。只能依靠药物治疗。而药物治疗仅可缓解心衰症状，无法解决瓣膜的机械性狭窄或关闭不全，严重影响生活质量，给社会和家庭带来严重的负担。微创介入方法换瓣（TAVR/TAVI）的优势？试验证实选择微创介入方法换瓣（TAVR/TAVI）比外科手术更有利于改善生活质量，尤其是在早期。TAVR/TAVI 相对创伤更小，患者康复更快，这正是临床医生患者及其家属希望看到的。经股动脉路径（TAVR/TAVI）的优势有哪些？经股动脉路径TAVR创伤更小，无需开胸也无需在心脏上开刀，只需在大腿根部穿刺一个小口，只需局部麻醉，手术时间短（1-2个小时），心脏不用停跳，无需体外循环，对其他脏器损伤小，术后即刻唤醒，无并发症情况下第二天即可下地活动。并发症发生率低，患者痛苦少，恢复快显著缩短住院时间。由于TAVR主要用于中危、高危、高龄患者，经股动脉路径创伤更小，目前经股动脉仍然是TAVR的首选途径。经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）作为一种全新的微创瓣膜置换手术，已历经十余年发展。自2002年其应用于临床以来，全球超过40万例的临床治疗经验证实，对于中危、高危、高龄患者来说，TAVR是一种可行、有效的治疗方式，为此类患者的治疗带来了新希望。

2018年4月19日，安贞医院杨秀滨教授TAVI团队，在心内科周玉杰院长、刘巍教授大力支持下，经过卢家凯、董秀华、张纯、许斌、贾明、李宇等多学科团队团结协作，多次会诊商议，使用创新产品J-valve介入瓣膜，为一名二尖瓣生物瓣衰败患者成功实施了二尖瓣介入瓣中瓣手术。 该项手术在国内仅有4家医院开展，安贞医院是完成该项手术数量最多的医院，手术例数超过其他医院的总和，目前手术成功率100%。在中国，二尖瓣疾病发病率较高，患者往往第一次接受瓣膜置换（生物瓣）手术后十多年后，面临生物瓣毁损需再次手术的可能。既往TAVI手术执政度已于主动脉瓣疾病，本次手术杨秀滨教授团队创新性地将主动脉TAVI技术运用到二尖瓣疾病，可谓一种巨大的创新尝试。该患者80岁，胸闷气喘、呼吸困难、夜间不能平卧，下肢浮肿。超声提示，二尖瓣人工生物瓣极重度返流。患者除了年老体衰之外，还合并重度肺动脉高压，三尖瓣关闭不全，常规的开胸手术换瓣风险极高。按照以往治疗策略，患者只能进行保守治疗，预期寿命将会明显缩短。经过团队术前精心准备，术中精准操作，术后精细管理，为此类高危患者带来了巨大福音。经过安贞医院影像科李宇教授精确CT测量，确定了患者的二尖瓣生物瓣瓣环直径，最终决定采用23号J-valve介入瓣膜进行手术。手术过程（一）：取仰卧位，常规消毒铺巾，静脉复合全麻后，穿刺左侧桡动脉监测血压。穿刺右侧股静脉，植入临时起搏导线至右心室心尖部。根据之前CT测量数据调整C臂机位置使三个瓣脚同时显示并位于同一平面。做左胸切口，打开心包，心尖荷包缝合，并预留6个垫片手术过程（二）：心尖穿刺后植入j-tip软导丝通过二尖瓣至左房，经导丝置入导管。更换加硬钢丝。移除导管。手术过程（三）：结合术前CT和心超测量的瓣环直径大小，装配好23mmJ-valve介入瓣膜，沿加硬导丝送入装备瓣膜的导管输送系统至二尖瓣位置。手术过程（四）：释放定位件，确保定位件位于生物瓣瓣窦内，推送瓣膜至瓣环平面，打开瓣膜支架，支架释放后退出导管输送系统，猪尾巴导管行左室造影显示：二尖瓣瓣中瓣位置合适，开合良好，轻微瓣周漏，结果良好！患者术后半天清醒拔管，恢复良好。杨秀滨微创介入瓣膜团队绿色通道 为方便广大患者，杨秀滨教授特为心脏瓣膜病患者开通绿色就诊通道，对于符合以下条件的患者，适合进行微创介入手术治疗心脏瓣膜病患者，可通过以下联系方式直接联系科室医生进行咨询目前可进行微创治疗的瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄 （年龄＞60）主动脉瓣关闭不全（年龄＞60）主动脉瓣生物瓣植入后衰败再介入二尖瓣生物瓣植入后衰败再介入三尖瓣生物瓣植入后衰败再介入属于以上疾病的患者，可拨打以下联系方式进行咨询：绿色通道咨询电话：18510693885 15810111206关于J-valve系统该手术参与专家均表示， J-valve植入系统的领先设计使整台手术迅速完成，瓣膜定位准确，植入器操作简洁明了，术后结果令人满意。J-Valve人工介入生物心脏瓣膜是新一代介入瓣膜，是华人专家张极博士和美国心外科专家合作，在美国硅谷设计研发。J-valve是目前全球唯一一款获得官方批准能治疗主动脉瓣狭窄和关闭不全的介入瓣膜，狭窄患者起搏器植入率低至2.5%，只有其他TAVI产品的八分之一。同时，J-valve使用完整的猪主动脉瓣，材质和外科生物瓣一样，使用寿命比其他TAVI瓣膜更长。同时，J-valve系统完美应用于二尖瓣生物瓣衰败、三尖瓣生物瓣衰败患者，为这类疗法填补了空白。

为方便广大患者，杨秀滨教授特为心脏瓣膜病患者开通绿色就诊通道，对于符合以下条件的患者，适合进行微创介入手术治疗心脏瓣膜病患者，可通过以下联系方式直接联系科室医生进行咨询目前可进行微创治疗的瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄（年龄＞60）主动脉瓣关闭不全（年龄＞60）主动脉瓣生物瓣植入后衰败二次手术二尖瓣生物瓣植入后衰败二次手术属于以上疾病的患者，可拨打以下联系方式进行咨询：华医生：15810111206 18500205294微创介入瓣膜（TAVI/TAVR）疗法介绍成年人健康的心脏每天大约跳动100,000次，每分钟供血量大约5升，每小时接近300升。我们的心脏由四个“房间”组成，上面的是左心房和右心房，下面的是左心室和右心室。心脏每天的工作就是为其本身和全身各器官提供含有丰富“氧料”的血液。血液在心脏的四个“房间”流动，有“四扇门”，我们称之为“心脏瓣膜”，控制血液流向，四个瓣膜分别是主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。在心脏射血的时候，心脏瓣膜这扇门打开，让血液按照固定的方向流动；同时，这扇门在心跳间隙关闭，保证血液不会回流。任何影响瓣膜正常开合的情况，都会给心脏带来负担，让心脏不能有效的将血液输送到身体最需要的地方去。主动脉瓣位于左心室和主动脉之间，控制射入主动脉的血液不会回流到左心室。主动脉是我们身体最主要的大血管，左心室的血液通过主动脉到达全身。常见的严重主动脉瓣疾病有两种·严重瓣膜返流（关闭不全）是指当瓣膜的瓣叶无法完全关闭，从主动脉泵出的血液又回流到心脏，从而让身体得不到足量的血液供应，久而久之，心脏会逐渐变大，失去功能；由于主动脉关闭不全症状不明显，经常发展到重度晚期才治疗干预，死亡率非常高，而且大部分患者存活期不超过1年；病因：主动脉瓣返流是不可预防且不可逆的，常见的病因有瓣环结构扩张或变形，瓣叶严重钙化失去灵活性以及风湿导致的瓣叶挛缩主要症状：-胸痛-轻微活动容易疲劳-头晕气短-心绞痛-心脏有杂音-心梗猝死·严重主动脉瓣狭窄是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开，开口变得越来越小，从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液；长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因：主动脉狭窄是不可预防切不可逆的，常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇（蜡状的脂肪）以及老龄化和先天出生缺陷导致的；主要症状-胸部发紧疼痛-容易感觉疲劳无力-头晕气短-心悸和心脏杂音-心梗猝死主动脉瓣疾病的治疗选择主动脉瓣返流（关闭不全）和狭窄的治疗方法会由专业的临床医生根据您瓣膜病变实际情况而定，通常的治疗方法有以下3种：·药物治疗主动脉瓣返流或者狭窄患者主要通过服用药物来治疗心跳不规律或者血栓等问题。然而，药物虽然可以一定程度上缓解症状，但是，如果不进行主动脉瓣置换手术，主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化，威胁患者生命。除了服用药物，利用球囊对主动脉狭窄的患者进行主动脉扩张，也是一种保守的治疗方法，但这种方法，仅作为进行主动脉置换手术前的一个过渡疗法，也不能最终解决主动脉瓣膜的问题。·传统外科开胸主动脉瓣置换医生打开患者的胸腔和心脏，使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣，是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是，临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。·经导管介入主动脉瓣置换（TAVR）经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法，临床最早于2002年在法国进行第一例手术，具有手术创伤小，身体伤害小，治疗效果好，术后恢复快的优势。经过将近20年的发展，全球超过30万例的临床应用证实了TAVR疗法对高风险的主动脉返流（关闭不全）和狭窄患者治疗的安全性与有效性。在美国和欧洲发达国家，TAVR已经在临床治疗指南中被列为常规治疗手段之一。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成，通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径，将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换，达到治疗主动脉返流（关闭不全）和狭窄，恢复心脏功能的目的。手术前的重要检查手术前，医生会安排您做一系列的术前检查来判断您的病情是否适合手术以及最佳手术时机。由于TAVR手术是不打开心脏的手术，所以术前和术中的影像检查–心脏超声和心脏CT检查结果是非常关键的。介入人工生物心脏脉瓣置换手术结束后是怎样的？介入人工生物心脏瓣膜置换手术结束后，您将会从手术室进入到重症监护室（ICU）或专门的心脏重症监护室（CCU）。一般情况下，您在术后24-48小时就可以下床行走了；医生会根据您术后的情况决定什么时候回到普通病房。通常术后的住院时间在3-5天左右。同时，如果您有任何疼痛或者不舒服的症状，都要及时和您的医生沟通，这可能和您新植入的瓣膜有关。手术后的康复与关怀您的医生会给您详细的术后康复指导以及注意事项。您需要按照医生的处方按时按量服药，比如，常规需服用6个月的抗凝药物防止血栓生成以及由此带来的风险，医生会根据您术后的复查和随访情况来决定何时停止服用抗凝药物。您要和护士确认术后复查和随访安排，也可以询问任何与您植入生物瓣膜有关的问题。如果在未来需要看牙医，您要把植入生物瓣膜的情况告知牙医，因为在牙齿治疗过程中，会有细菌进入血液，可能造成生物瓣膜组织感染。您可能需要在牙齿治疗（包括洗牙在内）前服用一些抗生素。另外，如果是在术后服用抗凝药物期间，您也要告知牙医，因为有潜在的出血风险。同样的，提醒您在接受其他任何手术治疗以及放射影像检查前，也要告知医生您植入生物瓣膜的情况。写给术后陪伴在患者身边的人我们理解大多数人可能都是第一次经历这样的情况，会感到有些不知所措。也没有一个针对这种情况的专业培训来指导您。您在陪伴过程中逐渐学习体会，问题可能比得到的答案多。每天可能都会面对来自情感上、体力上和经济上的压力。这真的不容易！不过，请您相信，您是患者身边最有价值的人，没有身边的陪伴，很多患者可能得不到应有的关爱和帮助，无论在任何情况下，您的陪伴对患者而言就是最大的意义！介入人工生物心脏瓣膜给患者带来的益处·手术创伤小，身体损伤小·术后心功能显著改善，不良症状明显缓解，住院时间短·恢复身体活力，可以适当运动·不影响工作学习，恢复高质量生活负责任的提醒与其他心脏介入治疗手术一样，接受经导管介入主动脉瓣置换手术（TAVR）的严重主动脉瓣患者术后会有发生下列潜在并发症的风险·术中术后出血·中风·瓣周漏·安装起搏器·感染心内膜炎请与您的医生进一步沟通手术可能存在的并发症风险。什么样的人不适合接受经导管介入主动脉瓣置换手术·主动脉瓣钙化过于严重，医生判断无法植入瓣膜·主动脉瓣植入过机械瓣膜或者其他金属装置·红白血细胞数量过低或血细胞异常·患有抗凝药物禁忌症·主动脉瓣过大或过小，没有合适的人工瓣膜匹配·对镍钛金属或猪产品过敏请您在考虑手术前，充分的与医生沟通，详尽告知个人情况，帮助医生做出正确判断。

很多心脏问题都是由饮食不当引起的。有调查机构研究显示57%的国人不知心脏健康和饮食习惯有关系。因此，保护自己的心脏最重要的场所就是餐桌！许多人以为生活水平提高了，就应把原先生活贫困的‘口福’补回来，大鱼大肉的很吃，蔬菜瓜果吃得少，这正是诱发心血管疾病的高危因素”。高盐、高糖、高脂，这是危害人们心脏健康的“三高”，必须调整观念，改变饮食结构。一定程度上“地中海饮食”最值得提倡，以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食习惯具有明确的心脏保护作用，不能吸烟，可以少量饮用红葡萄酒。

很多患者都有这样的疑问，搭桥手术后还需要继续吃药治疗吗？手术是不是已经把冠心病给切除了？其实不是这样的，搭桥手术只是给了患者一个重新开始的机会，手术可以延缓病情的进展，但并没有去除病因。因此，搭桥手术后需要继续吃药，以便保证桥血管通畅和预防冠心病继续发展。常用的药物包括：抗血小板药物（终身服用）降低血脂药物（终身服用）扩张冠脉血管的硝酸酯类药物（服用6个月）控制心率的β-受体阻滞剂（终身服用）控制血压的药物（终身服用）治疗糖尿病药物（终身服用）其中，抗血小板药物和降低血脂药物最为重要。具体用药情况如下：1、抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷（波立维）和替格瑞洛。阿司匹林是最常用的抗血小板聚集药物，一般是每天100毫克，搭桥手术后6-24小时就开始服用，没有并发症的情况下需要终生服用。不停跳搭桥手术后患者，还需要在服用阿司匹林的基础上，同时加用氯吡格雷或替格瑞洛；一般是服用1年左右。具体用法是氯吡格雷每天75毫克，替格瑞洛每天两次，每次90毫克。如果患者不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏，建议改用氯吡格雷（75毫克每天）或者替格瑞洛（90毫克一天两次）。对于体外搭桥手术患者，也可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗一年。2、降血脂药物主要以各种他汀类药物为主，也推荐应用贝丁酸类和叶酸类，以及Ω-3脂肪酸等，特别是对于不能应用他汀类药物的患者。服用期间需要定期检查血脂，务必要把低密度脂蛋白胆固醇控制在70 mg/dL (1.8 mmol/L)以下。如果服用药物后不能达到该指标，需要看医生调整药物剂量或者更换药物种类。多数研究建议搭桥术后患者常规降血脂治疗，即使术后早期血脂检查不高，也建议降血脂治疗。在应用他汀类药物治疗过程中，应该观察肌肉组织和肝脏功能的变化情况。3、硝酸酯制剂主要包括：消心痛、单硝酸异山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。对于没有心绞痛患者术后可以服用3-6个月，不需要长期服用。对于有症状患者，经检查后无法进行介入或手术治疗的患者，需要长期服用。4、β-受体阻滞剂搭桥术后最好将心率控制在60－80次/分，心率过快会增加心肌耗氧量，诱发心肌缺氧缺血和心绞痛。由于β-受体滞剂对提高患者远期生存率有巨大帮助，一般建议所有搭桥术后患者终生服用，特别是有过心肌梗死和心功能不全的患者，应用的意义更大。常用的药物主要有：倍他乐克、比索洛尔、阿替洛尔和卡维地洛。倍他乐克偏重同时降低心率和血压，手术后高血压患者首选；剂量需要根据心率和血压来调整，开始可以12.5-25毫克开始，需要的话可以逐步加量，以每天50毫克最佳，心率低于60次就需要慢慢减量。比索洛尔和阿替洛尔主要是降低心率，血压低、心率快患者首选；开始可以先每天一片，然后根据心率来加减。5、控制血压药物搭桥术后患者的理想血压应该在130/80mmHg以内，如果血压持续在140/90mmHg以上就需要积极药物治疗。如果患者心率快、血压高，首选治疗药物是倍他乐克，如果效果不满意，可以加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,如果效果还是不好，可以加用钙离子拮抗剂和利尿药，具体选用的药物需要由高血压控制专家的帮助确定。对于心率比较慢的高血压患者，可以直接选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制剂除了有降压作用外，还有帮助心室重塑的作用，建议有过心梗病史、手术后左室EF值小于40%的患者常规应用。对于不能应用血管紧张素转换酶抑（ACE I）制剂的患者，可以改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB），即沙坦类药物，特别是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。6、糖尿病患者搭桥术后将血糖控制在127-179 mg/Dl之间，患者的死亡率和并发症最低。术后通过调整饮食，适当锻炼，并加用必要药物治疗，将糖化血红蛋白控制在7%以内，可以减微血管并发症和心血管疾病，具体治疗方案由糖尿病治疗专家帮助制定。7、戒烟戒烟至关重要，有利于提高手术后近、远期治疗效果，因此建议所有搭桥术后患者必须戒烟；对于产生戒烟症状的患者，可以使用尼古丁替代治疗，如应用丁胺苯丙酮和瓦伦尼克林等药物。本文系杨秀滨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（2018常春藤苏州会议杨秀滨大会发言节选）2018年5月19日，常春藤高端医师联盟在苏州举办了第四届健康产业论坛，大会邀请我就心外科技术在基层单位的培训与推广介绍经验，并做相关发言。客观的讲，这方面我做的多、想的少，更没有准备做这方面的发言，不过盛情难却，作为一名从事心外科工作27年的资深专家，经历从基层医院到阜外医院，又从阜外医院跑各个基层医院，最近又从阜外医院调到安贞医院，多少有些经历可讲。我的演讲题目是：“1993、2005、2018，学习、观察与思考”。主要是结合自己的成长经历，相对详细的介绍了心外科医生的培训环境、基层单位开展心外科的必要条件以及自己在新平台的工作设想。现将最后一部分“2018，新平台、新思考、新挑战”拿出来和广大患友分享一下，也希望广大患友多为我们的工作提出希望和宝贵意见。2018，新平台、新思考、新挑战2018年1月1日，我正式离开了阜外医院，加入到安贞医院团队，现任安贞医院心外科7B病区主任。离开阜外的原因有以下几点：1、学业基本完成，可以毕业开始工作了。阜外医院就是一个大学堂，懵懵懂懂的我经过25的系统培训已经成长为一名专业心脏外科医生；如果能有一个合理位置留校指教，我愿意继续为阜外效力；如果没有合适的位置，所有学成的医生都应该选择离开，只有这样才能不辜负阜外医院的培养。我从2014年就开始认真准备离开了，由于方方面面的原因，特别是家庭原因，2018年才迈出实实在在的一步。2、个人专业兴趣变化。早年在阜外工作，主要关注自身手术技术进步多少？能够有机会完成多少手术等等。每天过的很忙，很累，也很充实、很快乐。可是随着年资的增高，总有一种冲动想做点事，想推广一下自己这些年在心外科工作的经验和心得，做一点自己感兴趣的研究工作。这就需要一定的平台和空间。阜外医院虽然平台很大很好，但由于人才济济，平均到每个人身上的空间就不那么大了，另外机会也有一定的差别。这就需要我做出选择，继续当一个不大不小的专家，还是自己争取机会做一些我这个年资感兴趣的工作。阜外多年的教育，鼓励我们永争第一！永不停歇！过去我有幸成为阜外医院同年资医师中最年轻的副主任医师、最年轻的硕士研究生导师、最年轻的主任医师，直至获得协和医科大学最高荣誉——协和学者、特聘教授；自己的内心始终被一种冲动折磨，想做些事情，想证明一下自己是货真价实的协和学者。即使在梦中，想的都是这些内容，所以——。3、同行的鼓励。因为家庭等原因，有时自己也安慰自己就这样别折腾了。可是树欲静而风不止，我的老大哥-王东进教授几十年如一日的鼓励我出来闯荡一下，话说的非常感人，似乎我不出来就是国家资源的浪费，就是心外科事业的损失似的。非常了解我工作的师兄弟、同学也都鼓励我。大家的鼓励是我自信的源泉。4、最终出来还得感谢安贞医院这一平台的魅力。安贞医院不仅是全世界最大的心脏外科中心之一，每年完成各类心脏外科手术10,000余例，而且这个平台给予了每一位在此工作的心外科主任充分发挥自己才华的机会，这就是他魅力所在。应该说能够有机会到安贞工作是我的荣幸！阜外的老前辈吴英恺、陈宝田、陈英纯、周琪文、孙立忠、刘迎龙等大牌教授，以及朱俊明教授、刘永民教授两位老大哥都先后来到安贞医院，我为能与他们一道工作而感到骄傲。新思考：从心外科医生变成心外科主任是一个很有意思的转变过程。早期的想法很简单，就是想找个地方好好做些手术。慢慢的认识到自己需要一个更大的调整，一个全新的学习、成长过程。也慢慢体会到同行们的建议，如果单纯为做手术就没有必要来安贞医院，如果想利用平台做些事情，这是一个不错的选择。的确，这个位置不是用来做手术的往小了说，它承载着捍卫安贞医院品牌、服务全国的任务；往大了讲，这个位置需要多少为心血管外科的进步做点事。团队新规划：基于上述思考，我制定了一个病区3年发展规划，规划中，我们把临床工作与科研工作并重；临床上，把完成手术与带出队伍并重；科研方面，我们把临床新技术、临床研究和基础研究并重。平台建设方面，我们团队要做到院内与院外兼顾团队和新平台必须承担起继续服务全国的任务我们将努力把平台打造成全国最佳的（包括常春藤）心外科培训基地重点关注领域：微创心外科治疗领域心脏瓣膜成形修复领域终末期心脏病外科治疗马凡综合征的基础研究大家知道心脏外科发展到今天，疗效是非常非常好，唯一的不足就是创伤偏大。因此，我们把微创外科作为我们主要发展方向。安贞医院有齐全的微创设备，我们不仅可以开展小切口微创手术，还可以开展腔镜辅助和全机器人心脏手术以及介入治疗，在心外科领域我们将努力做到“无微不治”。微创治疗不仅仅要体现在切口大小上，更要贯穿患者术后恢复的全过程，包括不输血、早拔管、早离床活动、早恢复、早出院，通过微创治疗加速患者恢复，从而实现治疗费用的降低。心脏瓣膜成形领域也是我非常擅长的领域，我们做了很多非常复杂的瓣膜成形手术，效果非常满意。到目前为止，所有找我们的二尖瓣关闭不全患者，基本都得了瓣膜修复治疗。下一步我们将系统跟踪术后患者，严格控制复发危险因素，确保远期治疗效果良好。总之，希望团队能够为患者提供顶尖的医疗服务，保持持续的创新力，并在心外科个别领域起到引领作用。为实现上述目标，人才建设和制度建设都很重要。人才方面：院内：我从阜外医院心外科引进了年轻才俊-张良副主任医师。他是胡盛寿院长的博士，在阜外医院系统培训了12年，期间在芬兰培训2年，临床功底扎实，擅长外科介入治疗，来之前全面负责阜外大血管外科的科研工作。另一位引进医生是华琨，我的研究生，也是胡院长的博士，李卫老师的博士后，毕业后到安贞医院11病区工作，科研功底扎实，主要负责团队的科研、教学工作。病区中还有几位年轻的医生也很有潜力，可以在实践中逐步培养起来；我们还会根据工作的需要，与院内其他团队一起组成联合团队，为患者提供最优诊疗服务。院外：我们将接收更多的进修学习医生，并为来此学习的医生提供系统化培训；我们也将通过外派专家团队，为国内其他单位提供标准化的技术指导。制度建设方面：工作中我们计划通过完善病区的管理制度来保证我们目标的落实。具体的病房管理制度各个单位都有，重在落实和完善，以便保证所有医生都能发挥作用，通过层层把关，提高医疗质量。值得一提的是我们每周单独拿出半天以上时间来讨论学术问题，这天我就基本不再安排手术。讨论内容包括：病区的科研规划的制定，落实情况的定期汇报；病区医疗问题时时总结讨论；根据需要定期请院内院外专家来病区讲座和讨论；安排病区年轻医生定期做心外科进展专题汇报；今后研究生的每周汇报也计划安排在这一天。希望通过这样的制定安排来保证医疗质量进步，推进病区的各项科研和学术活动。新挑战当然，能否实现自己的规划还需要时间来验证；即使实现了自己的想法，我们还会面临更多的思考和更多的挑战。近来，我一直在想：面对国内众多知名医院，患者为什么会选择来安贞医院？我们的团队能为患者提供什么样的医疗和人文服务？未来10年，我们的战略方向在哪里？我们能为心脏外科的进步做点什么？以及，我们如何掌控我们的未来？感谢大会主席为我提供的机会，希望大家有机会来安贞医院心外科7B病区参观、指导。

杨秀滨教授作客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。是不是所有患者都适合冠脉搭桥手术？冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点，移植一根新的血管过去，按照国际标准，要求靶点的直径在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有两点，第一是操作上的需求，血管越细，把两根血管吻合在一起的难度越大；第二是术后的血管通畅程度，由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗，如果靶点血管太细，两者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面会长血栓或者发生病变，即使移植上去，远期效果也不好。对于心肌已经坏死了的患者，即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了，对患者也没有太多意义，这类手术反而是一种创伤。对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者，如果通过存活心肌检查发现心肌是活的，这类患者做了冠脉搭桥手术后，效果是比较好的。但是，对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说，手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的对象是活的心肌细胞，如果心肌细胞已经坏死了，这个操作也没有用了。急性心梗以后可以马上进行冠脉搭桥手术吗？冠心病分成三类。第一类是劳累后才发作，或是药物能够控制的稳定性心绞痛，这类患者适合做冠脉搭桥手术。第二类是急性冠脉综合征，心电图发现ST段没有抬高，但是患者有持续性心绞痛，心肌有一定的坏死，心肌酶检查有相应改变。第三类是急性透皮性心肌梗死，心电图提示ST段抬高，心肌已经发生坏死。过去认为发生了急性心梗的患者，要尽可能在6小时以内完成搭桥手术，但是目前并不主张进行急诊手术，而是主张稳定住病情，择期手术，原因有两点：①这类患者能否从冠脉搭桥手术中受益，并没有明确的结论；②发生急性透皮性心梗的患者进行冠脉搭桥手术的死亡率非常高。有文献报道发生急性心梗3天内手术死亡率在10%以上，3天后手术死亡率会降到10%以下。即使这样，手术死亡率仍然很高。但是，如果病情稳定4周以后再做手术，手术死亡率与常规手术相近。有的急性心梗患者需要进行急诊搭桥手术，比如患者不能放支架、存在持续性心绞痛、顽固性心律失常，或者心肌缺血坏死导致的室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂，或是心梗发生1周左右出现心脏破裂，这些情况会造成患者血压无法维持、血液循环受到影响，危及患者生命，需要考虑进行急诊搭桥手术，挽救患者的生命。70岁以上的患者做冠脉搭桥手术，获益是否大于风险？70岁以下的患者手术风险相对较小，70岁以上风险显著增大。对于需要进行冠脉搭桥手术的70岁以上的患者，我们认为只要术前进行全面的筛查，包括脑血管、呼吸功能、胃肠道、腹腔脏器等等，是可以把风险降到合理水平的，即使对于80岁的患者也一样。如果没有明确的手术禁忌证，这类患者可以很安全地完成手术。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做搭 桥手术，就能活得更久吗？ 》《冠 脉搭 桥手术方式不同，影响冠 心病患者的寿命吗？》《冠 心 病搭桥术后会复发吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭 桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

杨秀滨教授做客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别？心脏停跳或者不停跳都只是心脏搭桥手术的一种方法，技术差别不大，治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对术者技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等等，患者术后会出现凝血系统紊乱，本身这是一件不好的事情，但是搭上的桥血管反而不容易堵了，近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小，没有破坏凝血系统，但患者术后全身凝血功能会亢进，所以术后要加强抗血小板治疗，常规要求吃两种抗血小板制剂（双抗治疗）。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术，对患者的健康和远期寿命有什么影响？理论上讲只要手术做得好，效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是，因为不停跳搭桥在操作上要求更高，所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲，只要选择一个合适的好医生，心脏停跳还是不停跳，治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。不同的医院是否会采用不同的方式（心脏停跳或不停跳）？患者需要进行选择吗？不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多，选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心，那么选择不停跳搭桥没有任何问题。冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管，会对身体造成伤害吗？原则上讲，取走血管对身体有一定的影响，但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血，取走一根血管问题不大，取完乳内动脉或者双乳内动脉，可能会影响胸骨的稳定性，医生会加强胸骨固定，在我们治疗的患者中，还没有发现这类患者胸骨愈合出现问题。大隐静脉也一样，下肢静脉是一个网络，取走大隐静脉后，早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀，但是术后3~6个月，回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是，深静脉有严重问题的患者，取静脉时要谨慎，这类患者可能术后腿肿得更厉害，建议不要取患侧下肢的血管。冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗？搭桥手术成功率能达到99%，并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些，可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗，但是对于成熟的中心，发生围手术期并发症的概率是很低的。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做了搭桥手术，就能活得更久吗？》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭 桥手术？》《冠 心 病搭桥术后会复发吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

杨秀滨教授做客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。冠脉搭桥术后，新的血管还会再狭窄吗？冠脉搭桥手术只解决了冠心病引发的冠状动脉狭窄问题，病因并没有得到治疗。无论是放支架还是冠脉搭桥手术，冠心病治疗的重点都是通过控制危险因素，保证自身的血管病变不要再发展了，移植血管不要出现新的狭窄。有的患者术后没有坚持吃药，他认为手术已经把他的病给割掉了，这个观念是错误的。冠脉搭桥术后一定要做好冠心病风险预防，这样才能保证移植血管畅通，降低血管再狭窄的几率。预防新的血管得病要坚持抗血小板治疗，严格控制血脂，同时还应注意其它因素，包括血压、血糖、术后康复性训练等。冠脉搭桥手术换上的新的血管能维持多长时间？影响血管维持时间的因素很多。移植到冠状动脉前降支的动脉桥通畅率最高，十年通畅率在90%以上。静脉桥十年通畅率在50%左右，也就是说，十年以后大概有50%的桥血管会出现问题。冠脉搭桥术后，没做手术的血管会再堵塞吗？脑血管、颈动脉等会堵塞吗？其它血管会不会堵塞和动脉血管粥样硬化的疾病进展息息相关。无论做不做手术，大家都要高度重视动脉血管粥样硬化的防治。只有控制好粥样硬化的高危因素，包括血脂、血糖、血压、代谢紊乱、肥胖等，病变的进展速度才会降下来，才能尽可能地保证全身的动脉血管不再堵塞。合并糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者，术后复发的概率是否更大？糖尿病、高血压、高血脂都是很明确的冠心病发病因素，这类患者复发概率更高，一定要积极治疗。糖尿病患者除了控制血糖，还要把糖化血红蛋白严格控制在6.5%以下。高血压患者应该把高压控制在140 mm Hg以内。冠心病患者要严格控制血脂，术后他汀类药物的治疗一定要积极，用药剂量要足够，推荐高强度治疗，如果不能耐受，也应该采用中等强度治疗，把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。是不是只要坚持吃药，冠脉搭桥术后就不会发生血管再狭窄？冠心病是一个多因素疾病，其中很重要的一个因素就是遗传因素，现在还在研究中。为什么有的人更胖却没有冠心病，有的冠心病患者却很瘦，这可能是遗传因素的作用。不吃药一定会得病，一定发生血管再狭窄，吃了药一定会有帮助，但是不是可以消灭血管再狭窄，答案是不确定的。所以坚持吃药是必须的。搭桥术后血管发生再狭窄大概有两种情况：①术后3个月以内发生血管再狭窄，可能与手术质量、移植血管本身条件，以及抗凝或药物治疗不太到位有关系。②术后一年后发生血管再狭窄，可能与冠心病风险预防或移植血管的问题有关，但是跟手术时血管吻合得好不好关系不那么大了。冠脉搭桥术后血管再堵塞应该怎么办？如果患者发生血管再狭窄，第一件事就是进行冠脉造影。对于冠脉搭桥术后再狭窄的患者来说，除了药物治疗，首先推荐介入治疗。介入治疗比再次做搭桥手术，死亡率更低。介入治疗主要针对自身的冠状动脉，以及搭上的动脉桥。由于静脉桥上的斑块非常容易脱落，所以静脉桥不太主张进行介入治疗。如果不能够做介入治疗，而且通过相关检查证明需要治疗的血管条件还不错，缺血范围也比较大，这类患者也可以考虑再次搭桥手术。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病做了搭桥手术，就能活得更久吗？》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭桥手术？》《冠脉搭桥手术方式不同，影响冠心病患者的寿命吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

心脏搭桥手术后，许多患者都在问出院后的养护、注意事项和需要做哪些检查等问题，在此我根据最新版的欧洲冠心病再血管化治疗指南（2010），结合多年临床经验，给一下建议。一、首先是搭桥手术后的后续治疗和养护包括哪些方面?心脏搭桥手术只是冠心病治疗的第一步，虽然这是最重要的一步，但其后续治疗和养护也是至关重要的。这不仅是保持和提高移植血管桥远期通畅率，维护术后良好心脏功能，预防冠脉血管的再狭窄所必须的，也是提高远期生存率，降低相关疾病的发生所必不可少的。具体的讲后续治疗和养护主要是围绕一下三个方面：1.合理的药物治疗；2.冠心病相关危险因素的控制；3.生活习惯的改变。以上3点看似简单，却是广大患者，包括医务人员在内，指导术后治疗和养护的要点。二、术后都需要吃哪些药物，吃多长时间？一般来讲，需要服用抗血小板药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）、血管紧张素受体阻滞剂、硝酸酯制剂、降压药、降低血脂药物、和降低血糖药物等。具体情况如下：1. 抗血小板药物，如阿司匹林、波利维等。抗血小板治疗对于保持和提高移植血管桥远期通畅率至关重要，需要终生服用。如果患者因为胃肠问题不能服用阿司匹林，可以改用波利维。2. β-受体阻滞剂，如倍他乐克、阿替洛尔等，其中倍他乐克偏重降压，阿替洛尔偏重降低心率。搭桥术后最好将心率控制在60－80次/分，过快的心率不仅对患者不必要，而且会增加心肌耗氧量，诱发心肌缺氧缺血，导致心绞痛。由于β-受体滞剂对提高患者远期生存率有巨大帮助，一般建议所有患者终生服用，特别是对有过急性心肌梗死和急性冠脉综合症病史，以及左心功能不全的患者，应用的意义更大。3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制剂除了有降压作用外，还有帮助心室重塑的作用，建议所有术后患者均应该常规服用，特别是对对于左室EF值小于40%，或者有高血压，糖尿病，慢性肾功能不全的患者。对于不能应用血管紧张素转换酶抑（ACE I）制剂的患者，可以改用血管紧张素受体阻滞剂，即沙坦类药物，特别是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。< font="">4. 硝酸酯制剂，如硝酸甘油、消心痛、５-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。对于没有心绞痛患者术后可以服用3-6个月，不需要长期服用。对于有症状患者，经检查后无法进行介入或手术治疗的患者，需要长期服用。5. 其他药物，如降压药、降低血脂药物和降低血糖药物，需要根据患者的具体情况选用。上述药物治疗最迟每六个月调整一次。三、术后如果控制冠心病危险因素？冠心病的主要危险因素有：高血压、高血脂、过度肥胖、高血糖、不良生活习惯和社会心理因素和家族遗传因素等。1. 血压：搭桥术后患者的理想血压应该在130/80mmHg以内，药物治疗以β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE I）、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和利尿药为主，具体用药应听取高血压控制专家的意见。2. 血脂：搭桥术后患者理想的血脂应该是低密度脂蛋白胆固醇低于100 mg/dL (2.5 mmol/L)，对于高危患者，低密度脂蛋白胆固醇应该低于70 mg/dL (2.0 mmol/L)。推荐所有患者术后常规降血脂治疗，即使术后早期血脂检查不高，也建议降血脂治疗。降血脂药物主要以他汀类为主，也推荐应用贝丁酸类和叶酸类，以及Ω-3脂肪酸等，特别是对于不能应用他汀类药物的患者。在应用他汀类药物治疗过程中，应该观察肌肉组织和肝脏功能的变化情况。具体药物应听取内分泌专家意见。3. 血糖：糖尿病患者术后应该常规抗糖尿病治疗，通过调整饮食，适当锻炼，并加用必要药物治疗，目标是将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。具体治疗方案由糖尿病治疗专家帮助制定。4.体重：对于肥胖患者，术后初期的目标是通过调整饮食和适当增加运动量，将体重减少10%左右。长期的治疗目标是将体质量指数（BMI）控制在25 kg/m2以下，同时男性腰围要小于94 cm，女性小于80 cm。（BMI是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，正常范围是18 . 5 – 24，大于 24 时即属于过重, 大于 27 时即属于肥胖) 。四、哪些生活习惯需要调整？1. 首先是停止主动和被动吸烟。2. 调整膳食：以低钠、低脂饮食为主，适当摄入蛋白质，多吃绿色蔬菜和新鲜水果。食物的烹调方式也很重要。在烹调动物性食品中，绝对避免油炸。较适宜的方法是蒸和烤，这样才能使食物中的油脂滴出。3.适当增加活动：轻症患者术后住院期间就可以开始活动锻炼，重症患者要等临床表现平稳后开始。建议每天做30-60分钟中等强度的有氧锻炼，或者至少每周锻炼2天。4. 忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。咖啡因会增加体内的胆固醇。5.调整心态，积极乐观生活也非常重要。6.推荐每年注射流感疫苗。五、搭桥术后需要定期做哪些检查？1. 对于没有心绞痛患者，可以做常规体格检查（如：心率、心律、血压，心脏听诊等）、心电图、血液生化检查（包括：血脂、血糖、肝肾功能、心肌酶等指标）、糖化血红蛋白、心脏彩色超声检查等 2. 对于有心绞痛患者，需要做心脏螺旋CT、心脏负荷超声、心肌核素扫描、以及冠脉造影检查等。

杨秀滨教授作客好大夫在线，为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢？希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。1.冠脉搭桥手术真的是冠心病患者“最后的选择”吗？冠状动脉是心脏表面的血管网络，为心脏供应能量和氧气，冠心病的本质就是这个血管网络不通畅了，使心肌缺血缺氧，从而出现不适。冠心病不是一天患上的，它是冠状动脉粥样硬化斑块逐渐形成、血管狭窄逐渐加重的过程。疾病早期（粥样硬化斑块小于50%），通过控制冠心病的危险因素就能稳定住病情。当患者的冠状动脉狭窄加重以后，患者会出现心绞痛、活动量下降等相关症状，可能需要吃药治疗。当病变继续加重，单靠药物无法控制了，就需要重新恢复血管的形态和功能，也就是“再血管化治疗”。再血管化治疗的目的是增加心肌供血，方法有两种。①通过做介入，放一个支架进去，把狭窄的血管撑开（PCI），这种方法创伤比较小；②用一根新的血管把堵住的地方跨过去，就像是垃圾山把路面堵满了，那么建一座桥跨过垃圾山，车就能通行了，这就是冠脉搭桥手术。无论是放支架还是搭桥手术，都只是治疗手段之一。能够接受冠脉搭桥手术意味着病变仍在可以控制的范围内。搭桥手术只是整个治疗过程当中的手段而已，它能有效控制疾病、改善症状、延长患者寿命，只不过跟吃药和放支架相比，它是创伤偏大的选择，但结果并不差。经过近50年的临床验证，已经证实冠脉搭桥手术是病变解决最彻底、最可靠、疗效非常明确的冠心病治疗手段。一个好的心脏病中心，手术成功率几乎在99%以上。我们一个主刀大夫，一天最多可以做六七台心脏搭桥手术，这样的工作强度说明搭桥手术很安全。假如患者心功能和血管条件很差，已经没有冠脉搭桥手术的机会了，就只能选择吃药或者试着放支架来延缓疾病的发展。冠心病发展到这个阶段，病情比能够接受冠脉搭桥手术更严重，患者的治疗效果和预期寿命也更差。冠心病晚期的患者还可能需要进行心脏移植，这类患者占心脏移植患者的1/3。因此不难看出，所谓的冠心病患者“最后的选择”有很多，吃药、放支架或者心脏移植都可能都是最后的选择，搭桥手术反而不是最后的选择。2.患者提到冠心病手术都比较抗拒，冠脉搭桥手术对患者的健康有危害吗？搭桥手术可以缓解患者的症状、改善行动能力、延长患者的寿命，并非是“损害健康”。冠脉搭桥手术只是恢复时间稍微长一点。放支架或吃药大约三五天就能出院，冠脉搭桥手术大约需要7天。胸骨完全愈合需要1个月左右。年龄偏大的患者术后需要3个月甚至更长时间恢复，但是出院以后患者可以恢复得很好。如果把生命局限在3个月或半年内来看，搭桥手术对患者的影响可能很大。但是如果希望活得更长，这些只是很小的磨难，可以忽略不计。3.冠心病多支血管病变可以长期吃药控制、不手术吗？假如一直不手术，发生心梗或猝死的可能性有多大？手术或者不手术，只是患者的众多选择之一。当病变能够用药物控制时，就靠药物去治疗；当药物无法控制，或者是虽然没有症状，但病变已经会影响患者寿命的时候，就需要再血管化治疗（放支架或是冠脉搭桥手术）。判断患者是否需要做冠状动脉搭桥，有两个标准：①有明确的心肌缺血症状，药物控制不好；②虽然没有严重的症状，但是病变位置很特殊（比如斑块位于左主干或者前降支近端），狭窄大于50%，这类患者发生猝死的可能性很大，需要手术干预。冠脉搭桥手术指征非常明确，左主干病变、前降支近端狭窄性病变、三支血管病变、心功能受影响的病变都需要做搭桥手术。冠状动脉狭窄堵塞会让患者很难受，病情很重，但是不一定突然发生心梗或猝死。对于有明确的冠状动脉病变和症状的患者来说，每年大概有10%~15%的患者会发生心梗或者猝死。进行冠脉搭桥手术后，年死亡率可以降到5%。当然了，手术不能绝对消除心梗和猝死的发生。4.假如不做冠脉搭桥手术，一个符合手术适应证的冠心病患者预期寿命有多久？过去得了冠心病，几乎等于判了死刑。近年来药物治疗突飞猛进，特别是抗血小板制剂、抗血脂药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物的应用显著提高了冠心病患者的寿命。但是，即使出现大量的新型支架和药物，仍然只有冠脉搭桥手术可以显著延长患者的寿命。最新的权威研究表明，对于需要做冠脉搭桥手术的患者，搭桥手术比其他方法更能提高患者的寿命和生存质量。虽然很难回答患者的寿命能延长多久，但从概率上讲，需要做手术而不做手术的患者，年死亡率在10%~15%，按照这个比例计算，可能十年左右大多数患者都会死亡。所以，如果医生建议您做手术，不妨慎重考虑一下，结合自身的症状和病情来做出判断。是否手术治疗，最终的决策者一定是患者本人和患者家属。5.冠脉搭桥对患者的寿命改善有多大？结果因人而异，但无论是临床研究的客观指标，还是我们的切身体会都能说明，搭桥手术可以显著延长患者的寿命，这个非常明确。我、甚至我老师那一代人手术的患者中，有的患者的父母兄弟甚至晚辈都去世了，但患者还活着，说明搭桥手术可以显著延长患者寿命。6.冠脉搭桥手术后，患者能够恢复正常活动量吗？冠脉搭桥手术能够：1.延长患者的寿命，也就是保命；2.缓解心肌缺血的状况。改善了心肌的缺血状况，就能缓解症状，提高患者的活动量。所以，冠脉搭桥手术可以改善患者的活动量，但是恢复程度取决于患者的术前情况。有的患者血管很细，不太适合进行搭桥手术，即使做了手术，术后血管也不会通畅，因此术后可能还会存在心肌缺血的症状，无法恢复正常的活动量。发生过心肌梗死的患者，即使手术做得非常完美，但是由于心肌细胞坏死了，不能再参与心脏的正常工作，所以活动量恢复情况可能比较差。>>>点击以下链接查看系列文章：《哪些冠 心病患者可以做心脏搭桥手术？》《冠脉搭桥手术方式不同，影响冠 心病患者的寿命吗？》《冠 心病搭桥手术后会复发吗？》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈：《冠 心病做搭桥手术，就能活得更久吗？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

大家知道，冠心病的治疗方法可以分为三种，分别是：药物治疗、支架治疗和外科手术治疗，让患者自己选择治疗方案是件极其困难的事。在此，我根据2010年“欧洲冠心病治疗指南”的相关内容，介绍一下我们医生选择最佳治疗方案的依据。 首先，介绍一下冠状动脉解剖和名称。 冠状动脉血管是专为心脏自身提供血液供应的血管系统，也是主动脉上的第一对血管分支，分别是左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉的起始段血管虽然较短，但却异常重要，这段血管叫做“左主干”，请大家记住这个重要名字，它会在冠心病的描述中被反复提到；左主干向下分为两支，分别是“前降支”和“回旋支”；前降支的再分支叫做“对角支”，回旋支的再分支叫做“钝缘支”。右冠状动脉在远端也分为两支，分别是“后降支”和“左室后侧支”，由于前者较后者更重要，所以，我们再描述右冠状动脉病变时更多的是提“后降支病变”。上述这些“名词”是冠心病描述中常常提到的学术名称。 其次，介绍一下冠心病是咋回事。 由于心脏在人的一生中需要24小时不停的跳动，氧耗量很大；特别是当我们剧烈活动时，氧耗量剧增，这就要求冠状动脉能够源源不断地提供充足的新鲜血液。当冠状动脉发生严重狭窄病变时，就会影响血液的正常供给，表现为心肌缺血，发生心绞痛；当患者活动时，血液供给的缺口量就会加大，心肌缺血更明显。这就是为什么冠心病患者在活动时，容易发生心绞痛的原因。 多重的狭窄需要治疗？ 正常情况下，冠脉系统对血液的供给是有一定富余的，只要冠状动脉血管的狭窄程度小于50%，血管可以通过自身的扩张进行代偿，基本不会影响心肌供血。当重要部位血管发生50%以上狭窄（如左主干和前降支近端部位）或其他部位发生70%以上狭窄时，单纯依靠血管的自身调节就难以满足心肌供血需求，这时就需要相应的治疗了。 一般来讲，症状较轻的稳定型冠心病病人、或非重要部位冠状动脉小于90%的狭窄，单纯药物治疗可以取得满意疗效，远期生存率良好，不需要进行介入或手术治疗。不过对于稳定型冠心病患者出现下列情况，就应该考虑介入或手术治疗了。 哪种情况下需要考虑介入或手术治疗？ 我把需要有创治疗的情况列在下表中。在推荐级别中，“I” 代表积极推荐有创治疗，“II” 代表推荐有创治疗，“III” 代表不推荐。冠状动脉病变情况推荐级别左主干狭窄 >50% I前降支近端狭窄 >50%I2支病变或3支病变合并左心功能损害I左心室缺血面积 >10%I单支通畅血管狭窄 >50% I任何>50%的狭窄合并心绞痛，药物治疗不理想I呼吸困难或有慢性心功能不全症状，同时心肌缺血面积>10%并有存活心肌，该部位供血血管狭窄>50%II非前降支近端病变的“单支”血管狭窄病变，心肌缺血面积不到10%III药物治疗后症状消失III 如何选择手术治疗？还是介入治疗？“指南”的推荐如下表。冠状动脉病变情况推荐搭桥手术推荐介入治疗1支或2支非前降支近端的狭窄病变IIbI 1支或2支前降支近端的狭窄病变 IIIa3支简单的狭窄病变,支架可以完全再血管化，SYNTAX<22IIIa左主干开口病变 (单独或合并1支其他血管病变)I IIa左主干分叉处病变 (单独或合并1支其他血管病变)I IIb左主干病变+2支病变或+3支病变，危险程度较轻 I IIb3支复杂狭窄病变,支架不能完全再血管化，SYNTAX>22 I III 左主干病变+2支病变或+3支病变，危险程度较重I III急性冠脉综合征和急性心肌梗死患者IIII 从上述表中我们可以发现，冠心病多数情况下应该优先选择冠脉搭桥手术，只有单支或两只简单病变，以及冠状动脉急性闭塞所引发的急性冠脉综合征或急性心肌梗死时，才优先选择介入治疗。这是因为与介入治疗相比，冠脉搭桥手术可以显著提高患者远期生存率，降低血管再狭窄率，显著提高患者治疗的费/效比。 希望通过这篇略显专业的小文章，让患者了解冠心病各种治疗方案是如何选择的，为患者参与疾病治疗的决策提供帮助。

一、什么是马凡综合征？ 马凡氏综合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色显性遗传，理论上来讲，患者的致病基因有50%的可能性遗传给下一代，家族积聚比较明显。该病主要累及骨骼、眼和心血管系统。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，导致主动脉从根部进行性扩张。扩张到一定程度以后，将造成主动脉破裂导致大出血而死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。二、都有哪些临床表现？ 1、骨骼肌肉系统 主要有四肢细长，类似于蜘蛛指（趾），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸及侧凸、脊椎裂等。 2、眼 主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。 3、心血管系统 约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。二尖瓣脱垂及关闭不全、三尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。三、怎么样可以确诊马凡氏综合征？ 马凡氏综合征的诊断简单来说包括两个方面：形态学方面特征（也就是外貌形态）和基因方面（致病基因的检测），以下是医学诊断马凡氏综合征的标准，比较繁琐，我们可以从形态学和基因方面简单的理解一下。 (1)骨骼系统 主要标准：以下表现至少有4项——鸡胸；漏斗胸需外科矫治；上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高的比值大于1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于20度，或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(<170度)；中踝中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节内陷)(X片上确定)。 次要标准：中等程度的漏斗胸：关节活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长头——正常头颅指数为75.9或以下、颧骨发育不全、眼球内陷、缩颌、睑裂下斜。 骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准。 (2) 眼睛系统 主要标准：晶状体脱位。 次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受累需符合标准：主要标准或至少两项次要标准。 (3) 心血管系统 主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流，以及至少主动脉窦扩张；升主动脉夹层。 次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张( 在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它明显原因下，年龄又小于40岁)；二尖瓣环钙化(年龄小于40岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(50岁以下)。 心血管受累需符合的条件：有一项主要标准或一项次要标准即可。 (4) 肺系统 主要标准：无。 次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡(胸片证实)。 如果一项存在即可认为肺系统受累。 (5) 皮肤和体包膜 主要标准：无。 次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。 一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受累。 (6) 硬脑(脊)膜 主要标准：CT或MRI发现硬脊膜膨出。 次要标准：无。 (7) 家族或遗传史 主要标准：父母、子女或兄弟姐妹之一符合该诊断标准；FBNI基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的FBNI基因单倍型。 次要标准：无。 由于家族或遗传史在诊断中意义重大，主要标准中必须有一项存在。 对特定病例：如果无家族或遗传史者，至少需有两个不同系统的不要标准以及三分之一的器官受累；如果检出一个已知马凡综合征的基因突变，一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累即可诊断。 对特定病例的家属：在家族史中有一项主要标准、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断。四、马凡氏综合征危险吗？愈后怎么样？ 马凡氏综合征总的来说预后较差，这主要是由其病变的特征来决定的，由于马凡氏综合征患者的主动脉壁从根部进行性扩张，就像一个不断充气的气球一样，主动脉扩张到一定程度后就会发生破裂，由于主动脉压力很高，血液瞬间便会喷涌而出，导致病人死亡，时间很快，很多病人甚至还没来得及抢救就已经死亡。 由于马凡氏综合征的主动脉的扩张是进行性发展的，也就是从根部开始慢慢的逐渐向远端发展，所以，即使手术更换了一段主动脉，一段时间后，其他部位的主动脉也会发生同样的扩张，这样就需要再次手术治疗，给患者及家属带来巨大的经济负担，据调查，马凡氏综合征患者的再手术率在50%左右。五、马凡氏综合征遗传吗？遗传几率是多少？ 马凡氏综合征一种常染色体显性遗传病，理论上来说，患者的孩子有50%的几率患此病，因此此病的家族聚集现象很明显，往往是一个家系的成员均患有此病。六、得了马凡氏综合征怎么办？ 对于马凡氏综合征患者，早期诊断以及药物治疗尤为重要。患者要与医生建立长期的联系，并且针对自身的病情制定合理的治疗措施。长期的随访可以及时发现病人潜在的致命的并发症，这样才能做到及时治疗，最大程度的延长病人的生命以及改善其生活质量。七、马凡氏综合征的治疗 早期马凡氏综合征的治疗主要是保守治疗，也就是用药物控制病情，尽量减缓主动脉的扩张速度，等到主动脉扩张到一定程度，达到手术标准时，就要进行手术治疗。目前治疗用的药物主要是β受体阻滞剂类的药物，这类药物通过减弱心肌收缩力，进而较少血液对主动脉的压力，使主动脉的扩张速度减慢，并没有从马凡氏综合征的病因上来进行治疗，指标不治本，效果不理想，即使是手术治疗，也面临着再次手术的风险。八、马凡氏综合征治疗的希望在哪里？ 通过这么多年的努力，常规的外科手术治疗和β受体阻滞剂治疗已经达到一个瓶颈阶段，如何进一步提高马凡氏综合征的治疗效果，如何彻底改变马凡氏综合征的远期疗效成为今后工作的难点，出路在于进一步加深这类疾病的基础研究工作。 新近研究发现马凡氏综合征的发生发展与转化生长因子β（TGF-β）密切相关，并且在动物模型身上找到了相关的信号转导通路，即TGF-β的非经典途径。同时，研究发现氯沙坦类药物可以有效地抑制TGF-β与其受体的结合，减缓主动脉的扩张速度；并且国外已经在小规模的马凡氏综合征人群中验证了这一发现，为马凡氏综合征的治疗带来了新希望。当然，对于马凡氏综合征的治疗，要做的东西还有很多，比如主动脉中层弹力纤维的具体排列组合方式，比氯沙坦更为有效以及副作用更少的药物的研发等，这些都是我们在未来的研究中要解决的问题。希望在不久的将来，能够找到更为有效地药物，更好的造福马凡氏综合征患者。

最近有许多患者问及换瓣术后抗凝的问题，特别是关于食物和药物对抗凝的影响。网上关于抗凝的介绍很多，有一些写的很详细，本不该再写什么了；但是不写不等于患者都明白了，也不等于患者就不问了，想想还是再写点什么吧。 对于这部分内容，我想按照患者的关心程度反顺序回答一些问题。1. 首先是抗凝的影响因素这么多，我们应该怎么办？ 我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道，换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间，低于1.8要增加药物剂量，高于2.5要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查INR，根据结果决定华法林的用量。2. 有哪些食物会影响抗凝？ 富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降，这类食物主要有：波菜、卷心菜、荠菜（地菜）、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高，如：菠菜、韭菜、油菜高达236～436μg/100g，大白菜中等为89μg/100g，芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30～40μg/100g（黄瓜皮含量高，应去皮后食用），而西红柿最少仅5μg/100g。另外，纳豆中含有的纳豆杆菌，可以在肠道中产生大量维生素K，使华法林抗凝作用降低 。 还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。 有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。 虽然有这么多食物会影响抗凝，不过研究表明，偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果，只有连续服用大量相关食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持续一周以上），才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此，我们可以得出这样的结论：1、相关食物是可以吃的，不过不要大量天天食用；2、被迫天天食用相关食物，就需要勤查INR，及时调整华法林剂量。3. 哪些药物会影响抗凝？ 对抗凝有影响的药物非常多，我们先泛泛地点一下它们的名字。 首先是可以增强抗凝的药物：阿司匹林、乙酰氨基酚（扑热息痛）、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。 其次是减弱抗凝的药物：制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁，眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。 可以增强抗凝效果的中药有：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。 可以减弱抗凝效果的中药物有：人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。 虽然介绍了这么多，大家最常关心的是：是否可以吃感冒药？感冒药中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的扑热息痛，如百服宁和泰诺林中就含有这种成分，大量长时间服用会对抗凝有一定的影响；另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝；因此，感冒时可以小剂量服用感冒药，同时关注药物对抗凝的影响，适当增加INR的检测次数，必要时调整华法林用量。另外，部分“补药”中含有丰富的维生素K，如善存和施尔康，可以降低抗凝效果，这一点也值得大家注意。4. INR检测值显著增高怎么办？ 目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素K1，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4～5天后，INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。 一般来讲，只有当INR值大于4时，出血危险性才会增加，当INR值大于5时，出血危险性明显增加。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5～10的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此，对于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何紧张情绪，通过停药一次，隔日复查INR值，适当调整药物剂量就可以了。不过，对于INR值过高的患者还要认真对待，下面转述一下美国胸科医师学会（ACCP）出版的抗凝指南中，对于INR增高的处理原则。（1） 当INR值超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时，华法林可以减量，或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。（2） 如果INR值在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1～2.5mg）并停用华法林。（3） 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时，可以给予口服维生素K1 2～5mg，如果INR值在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。（4） 如果INR值大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13～5mg并期望INR值在24～48小时内下降，密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1。（5） 如果因为严重的出血或华法林过量（INR>20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。（6） 如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。5. 抗凝过程中发生出血怎么办？ 根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。 对于小出血，常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外，部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑，可能与毛细血管破裂有关，我常建议患者少量服用维生素C，以提高毛细血管壁的柔韧性，疗效有待进一步观察。 对于大出血，如脑出血或严重的内脏出血，需要到医院就诊，快速用药终止华法林的抗凝作用。 对于INR值超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，应将INR值降低到1.5～2.0之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。6. 换瓣术后想做其他手术怎么办？ 首先，根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术，可以适当减少华法林剂量，将INR值维持在1.8左右就可以手术了，术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血，必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术，应尽可能在手术时将INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。 其次，手术后当晚开始恢复华法林用药，同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天，因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用，通过监测INR，达到目标INR值后，停用肝素或低分子肝素。7. 最后介绍一下华法林的抗凝机理。 华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸，这些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通过维生素K参与其γ-羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。 羧基化能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要还原型维生素K（维生素KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因为维生素K1可以通过旁路被还原。大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上,因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素K环氧化物还原酶所还原。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年3月12 已经做好手术一个月 现在想知道应该怎样保养北京阜外医院成人外科中心杨秀滨：目前调整抗凝主要是依据国际标准比值（INR），要求将比值控制在1.8-2.5之间。很少应用凝血酶原时间，如果用一般调整在22-23秒左右。建议看看我的文章。患者：请问现在华法林要吃多少量呢！31。5秒北京阜外医院成人外科中心杨秀滨：你现在吃多少，在此基础上减1/4片，吃3-4天后再复查。患者：以前是吃3/4的，如果是这样的话就是吃2/4了，谢谢你杨大夫！北京阜外医院成人外科中心杨秀滨：可以，不过建议你尽快将抗凝化验调整为国际标准化比值，也就是我们常说的INR。

二尖瓣关闭不全分哪几种？病因都是什么？二尖瓣关闭不全可以分为急性二尖瓣关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全两种。慢性二尖瓣关闭不全又可以分为原发性二尖瓣关闭不全和继发性二尖瓣关闭不全两种。急性二尖瓣关闭不全的病因可以是感染性心内膜炎、外伤或急性心肌梗死等，主要是由于瓣叶穿孔或乳头肌或腱索断裂，导致二尖瓣功能严重异常。所谓原发性二尖瓣关闭不全是指由于瓣膜本身结构受损所导致的瓣膜功能异常；受损部位可以包括瓣环、瓣叶以及瓣下腱索和乳头肌等；病变原因主要包括：风湿、退行性变和感染性心内膜炎等。所谓继发性二尖瓣关闭不全是指二尖瓣本身结构没有明显损害，但是由于左心室结构发生病理性改变，导致二尖瓣瓣下结构功能异常，从而引发二尖瓣关闭不全；因此，继发性二尖瓣关闭不全也被称作功能性二尖瓣关闭不全。常见的病因包括：原发性心肌病，冠心病等。二尖瓣关闭不全需要做哪些检查？常规检查包括：心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验。对于心功能较差的慢性二尖瓣关闭不全患者，可以考虑做运动负荷试验检查，通过观察二尖瓣返流量、肺动脉压力增加情况和左心室EF（LVEF）值的变化情况，预测患者术后心功能不全的程度。另外，慢性关闭不全患者建议做BNP检查，如果BNP≥105pg/ml，提示没有症状的患者可能近期会出现心功能不全或心源性意外情况。由于继发性二尖瓣关闭不全的成因较为复查，多数患者需要做心脏负荷试验检查、存活心肌检查以及冠脉造影等；有些患者还需要做心脏磁共振检查，以便明确病因和评价心脏功能。年龄大于50岁患者，需要做冠脉造影检查。二尖瓣关闭不全病变进展怎么样？急性重度二尖瓣关闭不全如果不尽快做手术，预后很不好。对于没有症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者，5年出现死亡的发生率为22%，心源性死亡的发生率为14%，心源性事件（如：心源性死亡、心衰、房颤等）的发生率为33%。对于有症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者，药物保守治疗的效果不好，特别是对于高龄、有房颤、肺动脉高压、左房显著扩大、左心室收缩末径增加或左心室EF值低于50%的患者，药物治疗预后更不好。慢性继发性二尖瓣关闭不全患者的预后不如原发性二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全的手术治疗指证？对于急性二尖瓣关闭不全患者，在没有外科禁忌症的情况下，需要急诊手术治疗；手术方法主要是选择换瓣治疗。对于原发性二尖瓣重度关闭不全患者：如果瓣膜病变有修复的可能，建议首选二尖瓣成形修复治疗（Ⅰ类推荐）如果患者出现相关症状，LVEF值﹥30%，同时左心室收缩末径（LVESD） <55 mm，需要积极手术治疗（Ⅰ类推荐）没有症状的患者，如果出现心功能不全（LVESD≥45mm或/和LVEF≤60%），也需要积极手术治疗（Ⅰ类推荐）对于没有症状、心功能比较好的患者，如果出现新发房颤或静息状态下肺动脉收缩压>50 mmHg，也应该手术治疗（Ⅱa类推荐）对于没有症状、心功能比较好的患者，如果瓣膜有修复可能，手术风险低，二尖瓣为脱垂病变，并且LVESD≥40mm，也应该手术治疗（Ⅱa类推荐）对于心功能较差（LVEF<30% 和/或 LVESD >55 mm），药物治疗效果不好，但合并疾病少，瓣叶修复可能性较高的患者，应该手术治疗（Ⅱa类推荐）对于心功能较差（LVEF<30% 和/或 LVESD >55 mm），药物治疗效果不好，合并疾病少，但瓣叶修复可能性较低的患者，或许可以考虑手术治疗（Ⅱb类推荐）对于没有症状、心功能比较好的患者，如果瓣叶有较高修复可能，手术风险不大，同时左房明显扩张（容积指数≥60 ml/m2 BSA ），并且是窦性心律；或者运动状态下肺动脉收缩压≥60 mmHg，或许可以考虑手术治疗（Ⅱab类推荐）继发性二尖瓣外科手术指证:冠脉搭桥手术治疗患者，如果二尖瓣为重度关闭不全，并且LVEF >30%，需要积极手术治疗二尖瓣关闭不全（Ⅰ类推荐）冠脉搭桥手术治疗患者，如果二尖瓣为中度关闭不全，建议手术治疗二尖瓣关闭不全（Ⅱa类推荐）对于有症状的重度二尖瓣关闭不全合并冠心病患者，LVEF<30%< font="">，有存活心肌并且可以搭桥手术治疗患者，建议外科手术（Ⅱa类推荐）对于重度二尖瓣关闭不全合并冠心病患者，LVEF>30%，内科药物治疗不能有效控制症状，合并其他疾病较少，但是不能做搭桥手术的患者，或许可以考虑手术治疗二尖瓣病变（Ⅱb类推荐）二尖瓣关闭不全外科手术治疗效果如何？单纯二尖瓣替换手术的死亡率在4.8-7.8%之间，手术最重要的危险因素包括：高龄、房颤、LVEF值偏低、肺动脉高压、瓣膜可修复性差等；手术要尽量保留二尖瓣瓣下结构。与瓣膜替换相比，二尖瓣修复手术具有围术期死亡率低，生存率高，心功能保护好和远期效果好等优点。退行性变所致的二尖瓣脱垂的修复率较高，再手术率相对较低；风湿性二尖瓣关闭不全的可修复性比较差，也容易复发。继发性二尖瓣关闭不全的外科治疗仍是一个挑战。手术死亡率高于原发性二尖瓣关闭不全患者，远期生存率也不如原发性病变。多数临床研究没有发现冠心病合并二尖瓣中度关闭不全时，搭桥手术同时做二尖瓣成形的远期效果好于单纯搭桥手术。具体到手术方案方面，二尖瓣成形修复手术的近远期效果要好于二尖瓣替换手术，不过二尖瓣修复后的返流复发率要高于原发性病变患者，有存活心肌的患者效果要好些。二尖瓣关闭不全用什么药物治疗？急性二尖瓣关闭不全患者，可以短期应用利尿药和扩血管药物改善症状；如果患者血压较低，可以应用正性肌力药物或主动脉球囊反博技术（IABP）治疗。对于有慢性心衰症状的患者，可以应用ACEI类药物改善症状，同时可以加用贝塔受体阻滞剂和螺内酯等药物对症治疗。对于继发性二尖瓣关闭不全出现心衰的患者，内科系统药物治疗很重要，所用药物包括：ACEI类、贝塔受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（螺内酯）等；有水肿患者需要加用利尿剂；呼吸困难患者需要应用硝酸酯类药物。部分患者需要应用心脏同步起搏技术（CRT）治疗。二尖瓣关闭不全患者怎么随诊？对于没有症状、心功能较好的二尖瓣中度关闭不全患者，可以每年看一次医生，每两年做一次心脏彩超检查。对于没有症状、心功能较好的重度二尖瓣关闭不全患者，可以每6个月看一次医生，每年做一次心脏彩超检查。如果患者病情出现进展，需要缩短看医生和做相关检查的间隔期。

最近，受网站之托，将心脏瓣膜病和冠心病常见问题总结了一下，在此先回答一些心脏瓣膜成形（修复）方面的问题。1.心脏瓣膜是咋回事? 前面的文章中已经介绍了一些心脏和心脏瓣膜的情况，这篇想主要介绍一下心脏瓣膜的结构和工作原理，以及引发瓣膜功能异常的原因。 首先，回顾一下心脏瓣膜的结构和名称。我们通常将心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顾名思义就是位于心房和心室之间的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后两个瓣叶构成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三个瓣叶构成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和动脉之间，因此叫做“心室动脉瓣”。左心室出口与主动脉相连续，瓣膜叫主动脉瓣；右心室出口与肺动脉相连续，瓣膜叫肺动脉瓣。心脏瓣膜就像我们常见的“门”一样，也是由“门框”、“门板”、以及辅助门开关的“附属结构”构成的；心脏瓣膜与此相对应的结构分别是瓣环、瓣叶、以及键索、乳头肌（房室瓣附属结构）和窦部、窦管交界（心室动脉瓣附属结构）。其次，由于结构不同，房室瓣和心室动脉瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的结构均和原理很类似于降落伞，瓣叶相当于伞面，键索相当于伞索，而牵拉伞索的乳头肌就相当于跳伞的小人了，不过瓣叶不是漂浮在空中，而是固定在房室之间的瓣环上。心脏每次收缩时，心室内的血液冲击瓣叶，就像空气冲击伞面一样，键索牵拉瓣叶张开，从而关闭房室瓣口，血液被迫经心室动脉瓣口流出；心脏舒张时，心室内压力降低，心房内的血液从反面冲开瓣叶，流入心室，这就是房室瓣的一个工作周期。心室动脉瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）的结构与此不同，它没有键索和乳头肌，三个瓣叶像三个开口朝向动脉方向、挤在一起的半球状结构。心脏收缩时，房室瓣关闭，心室内的高压血流从球面冲开挤在一起的三个瓣叶，使血流进入动脉；舒张期，动脉内返流的血液冲击瓣叶，使三个半球状结构重新挤在一起，从而关闭心室动脉出口，这就是心室动脉瓣的一个工作周期。最后，通过了解瓣膜的结构和工作原理，我们就会知道，当构成“门”的三个结构发生改变时，“门”的功能就会受到相应的影响。瓣环（门框）扩大而瓣叶（门板）没有相应扩大时，瓣膜就会发生关闭不全；瓣环没变，瓣叶发生挛缩（门板变小）、或瓣叶穿孔破损时，瓣膜也会发生关闭不全；如果瓣叶发生增厚、粘连改变时，就会影响“门”的开放，多半会发生瓣膜狭窄。房室瓣的键索、乳头肌以及心室动脉瓣的窦部和窦管交界出现问题时，如键索断裂或挛缩、窦部和窦管交界扩张等，瓣膜功能也会发生明显改变，多见关闭不全，有时也会发生狭窄。瓣环、瓣叶、以及附属结构可以单独出现问题，也可以同时出现问题；因此，瓣膜的狭窄和关闭不全可以单独存在，也可以同时存在。 2.都有哪些疾病可以导致瓣膜功能异常？导致心脏瓣膜病变的主要原因有以下几种：1. 风湿性心脏病 （风心病），这是国人最常见的心脏瓣膜病病因，是由链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化，瓣膜病变以狭窄为主。2. 感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损，瓣膜病变以关闭不全为主。3. 缺血性心脏病，多见于心肌梗塞后，由于瓣膜乳头肌缺血坏死，或发生断裂，导致二尖瓣关闭不全。4. 瓣膜退行性病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，病变可以累及瓣膜的所有结构，以狭窄病变为主，关闭不全也不少见。6. 与心室扩张相关疾病，如扩张性心肌病，由于心室扩大导致瓣环扩张，进而引起瓣膜关闭不全。7. 与动脉根本扩张相关疾病，如马凡氏综合症、高血压、肺动脉高压等，可以导致心室动脉瓣关闭不全。8. 其它，如肿瘤、外伤等，也可以导致瓣膜病变。 3.心脏瓣膜成形术是怎么回事？ 心脏瓣膜成形术就是利用各项外科技术，通过修复心脏瓣膜的各种病变，使瓣膜的启闭功能恢复正常或接近正常的手术方法。通过上面的介绍我们知道，心脏瓣膜成形术主要是通过对瓣环、瓣叶、以及附属结构的修补，来恢复瓣膜的功能。成形手术通常适用于瓣膜关闭不全病例，部分瓣膜狭窄病例也可接受成形手术。 4. 心脏瓣膜成形术需要多少费用？成形手术的费用一般在5-7万元左右。费用多少主要与瓣膜病变的位置、成形方法、患者心功能状态、以及所在地区不同等因素有关。一般来讲，成形方法复杂，手术时间长，需要应用成形环，术后调整时间较长的患者费用较高。 5. 心脏瓣膜成形术适应症有哪些？心脏瓣膜成形术主要适用于瓣膜病变相对较轻，病变部位相对明确，病变范围相对局限的患者。一般来讲，这类患者的瓣环结构没有过度扩张，瓣叶活动性良好、瓣叶面积足够大，瓣下结构没有严重钙化等。瓣膜关闭不全病变获得成功修复的机会要大于狭窄病变。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）获得成功修复的机会要大于半月瓣（主动脉瓣或肺动脉瓣）。当然，适应症也受患者年龄和性别影响，儿童患者或准备生育的女性患者，应尽可能做成形手术。成形手术方法包括：瓣环成形术、瓣膜修复成形术、乳头肌和腱索成形术和人工腱索等。手术中需要应用经食道超声来检测瓣膜成形的效果。6.心脏瓣膜成形术有什么风险？瓣膜成形手术最大的风险是成形手术失败，需要再次手术，再手术率一般在2%-20%之间。其他风险还包括：术后心功能不全、心律失常、心脏损伤、出血或栓塞、溶血、感染性心内膜炎等。风险发生率一般在2%左右。 7.心脏瓣膜成形术后怎样护理？ A.控制患者的血压。收缩压尽可能在120mmHg 以内，防止高血压导致成形瓣膜发生撕脱。 B.服用华法林抗凝治疗3-6个月，将国际标准比值（INR）维持在1.8-2.5左右。之后，根据患者心律情况，决定是否停药或改服其他抗凝药物。 C.控制饮水量。大量饮水会增加心脏负荷，不利于心脏功能恢复。 D.术后早期强心、利尿治疗，并适当补钾。根据随诊检查结果调整药物治疗方案。 E.定期随诊。术后3个月、6个月、1年、以及每年都要随诊，观察瓣膜恢复情况，相应调整治疗方案。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 二尖瓣 三尖瓣关闭不全 刚刚做完瓣膜手术20天 在咱们阜外做的 您好杨大夫：瓣膜手术后复查前三个月内需要吃的药和三个月后长期吃的药物是什么？有哪几种？换的是机械瓣。北京阜外医院成人外科中心杨秀滨：换瓣术后早期用药有一下几种：1、抗凝药，就是华法林了，如果换的是机械瓣就需要终生服用。具体用药看我的文章。2、控制心率药物：换瓣术后最好把心率控制在70次/分钟左右。最常用的是地高辛，一般一天一片，体重小的一天半片，服药时间3-6个月不等。其次是倍他受体阻滞剂，如阿替洛尔或倍他乐克等，用药量和用药时间取决于心率情况。3、利尿药：有保钾利尿药（如螺内酯）和排钾利尿药（双氢克尿噻、速尿等）两种，如果用排钾利尿药就需要加用缓释钾制剂以防止低钾。我一般喜欢给患者同时服药保钾和排钾利尿药，这样就不用补钾了（缓释钾多有胃部刺激症状），另外螺内酯还有防止心肌纤维化的作用。用药时间也是3-6个月不等，根据患者心功能情况、心脏回缩情况和身体水肿情况而定。4、消炎药：出院时没有炎症就不用吃了。5、ACEI制剂：如开博通、依那普利等。如果患者心功能不太好，可以少量长期服用。6、降压药、降血脂药、降血糖药物。根据具体病人具体调整。患者：好的 感谢杨大夫北京阜外医院成人外科中心杨秀滨：不客气

成形术治疗二尖瓣关闭不全的研究进展——杨秀滨 华琨 据统计，每年因各种病因引起的二尖瓣关闭不全（MR）发病率约为5/万人。在过去相当长一段时间内，外科治疗MR主要是利用生物或机械人工瓣膜的二尖瓣置换手术(MVR)。如今，二尖瓣成形手术（MVP）被一致公认可取代置换术，成为治疗各种原因引起的MR的首选术式。与MVR相比，MVP术后无需抗凝治疗，血栓栓塞和心内膜炎的并发率较低。最重要的是成形术能最大程度的保存心室功能，术后长期结果明显优于MVR。另外，成形术保留了二尖瓣瓣下结构，减少术后反流的发生，这些优势都是置换术不能比拟的。 1. 退行性二尖瓣关闭不全 MVP已经成为外科治疗退行性MR的首选术式，适用于95%的退行性MR患者。Carpentier矩形切除加同期瓣叶滑动成形术已成为治疗后瓣叶脱垂的标准术型。另外许多成形术也应用到前叶脱垂的修补，比如：三角形切除，腱索转移，腱索缩短，人工腱索，缘对缘技术等。但是，从技术上而言二尖瓣前叶脱垂的修复难度较大，与单纯后叶脱垂相比开展较少，对外科医生是一种巨大的挑战。应用缘对缘技术可以明显改善手术效果，可单独治疗MR，也可作为其他手术失败时的补救措施。 腱索缩短术在随后的随访研究中发现有较大局限性，因为通常不能在脱垂瓣叶的对侧找到正常腱索。早在上世纪60年代，人们就努力研究想找出一种腱索的代替物。直到80年代聚四氟乙烯缝线开始进入临床应用。先前的研究结果表明：通过短期和中期随访，GORE_TEX人工腱索术后结果较好。人工腱索最大的优势在于无论病变程度、范围都能适用，而此项技术的困难之处在于人工腱索长度的选择。因其优良的生物物理性能，聚四氟乙烯缝线被认为是腱索置换最为理想的材料。人工腱索方法配合其他经典的二尖瓣成形方法治疗前后叶脱垂势必产生更好的手术结果。 目前认为成形环是MVP的基石，95%以上MVP需植入人工瓣环，这样术后不易再次出现MR。 2. 风湿性二尖瓣关闭不全 对于退行性MR而言，MVP能够明显提高生存率，改善左心室功能。然而对于风湿性瓣膜病，传统成形术效果不佳，手术失败率较高。因为传统成形手术治疗风湿性MR时不可避免会遗留少量病变组织，最终导致术中和术后成形失败。手术目的是尽可能的切除病变组织而保留正常的瓣叶和瓣下组织。术后随访提示手术中远期结果良好。 在儿童湿性瓣膜病的治疗领域，MVP因其令人满意的术后中期结果和低手术风险被公认为首选方法。二尖瓣成形环的应用是也是儿童患者成形术中重要的组成，最近一种新型的生物可吸收人工瓣环引起了广泛关注，因其可以促进瓣环的生长而拥有良好的临床应用前景。与Carpentier瓣环相比，可吸收瓣环在植入的第一年内可以明显降低跨瓣压差。对于风湿性双瓣病变，MVR加主动脉置换术与双瓣置换术相比，实际生存率没有差异。成形术组再手术率较置换组较高，而置换组血栓栓塞并发症较高。但是在生存期间心血管事件的发生率在成形组比较低，所以作者建议二尖瓣成形加主动脉置换来治疗风湿性双瓣病变。 但是对于这个问题仍存在争议。有人则建议风湿性瓣膜病行双瓣手术时，不建议行MVR。如风湿病变严重，乳头肌和瓣叶发生融合，仍建议行MVR。 3. 感染性心内膜炎据统计，感染性心内膜炎在正常人群的发病率为每年1.6-6.2%。尽管诊断方法和治疗手段已有了长足的发展和进步，但感染性心内膜炎的发病率和病死率仍居高不下，自体瓣膜和人工瓣膜性心内膜炎的死亡率分别是20%和25%。心内膜炎的治疗包括内科抗生素治疗和外科手术治疗。上个世纪60年代起，MVR一直被认为是治疗感染性心内膜炎的常规方法，直到最近MVP越来越受到重视，并逐渐应用于感染性二尖瓣MR的外科治疗。MVP不影响瓣膜的正常发育和生长，无需抗凝治疗，减小了血栓栓塞的风险。手术目的在于彻底清除感染病灶，修补损坏的瓣膜结构，防止并发症的形成，预防再次感染。MVP另一个优势在于极大的保留了瓣下组织和心室功能，这样可以减少手术死亡率，改善术后恢复和长期生存率。Hendren经过2年对感染性心内膜患者术后的随访总结得出：MVP可以代替MVR作为感染性心内膜炎的首选外科治疗手段。Capentier和 Dreyfus都建议对感染的瓣膜采取积极的外科处理，在感染相对局限未损伤心室功能前彻底清除感染病灶。二位都认为保留心室功能是最重要的，只有保留心室功能才能最大程度的降低手术的死亡率。 4. 缺血性二尖瓣关闭不全缺血性二尖瓣关闭不全通常由心肌梗死引起的，是心梗后患者死亡的主要原因。大约30%的心肌梗塞患者会出现缺血性MR。根据发病时间可以将其分为急性期和慢性期。慢性MR在临床上较普遍，是目前治疗的重点。目前MVP是手术治疗慢性IMR的最为普遍的方法。 研究结果表明：二尖瓣修复术治疗退行性和缺血性二尖瓣疾病具有相同的满意结果.现在普遍达成一致的观点是：中度以上反流（3+或4+）需在行CABG同期行纠正术，而轻度以下反流（1+）无需手术治疗。瓣环成形术最常用，据报道使用率高达90％ ～98％ ，其他技术根据具体情况而定。如果成形术不满意，应果断行MVR。5. 扩张性心肌病以往经验提示扩张性心脏病伴MR预后较差。对于终末期的病变无法行心脏移植或存在严重心功能衰竭等待心脏移植的患者，MVP不失为一个好的选择。可以延缓病情发展，减少相关死亡率。对于中度左心室功能减退，中度MR，持续左房压升高症状的小儿，行二尖瓣修复术是可行的，手术可以改善心室功能，延缓心脏移植时间。同时对于中到重度肺静脉梗阻的患者，手术同样是有益的。6. 先天性二尖瓣关闭不全过去十年，随着一些中期和长期随访结果的相继报道，MVP治疗先天性瓣膜病取得了巨大的发展。MVP可以最大程度的保留瓣膜组织，瓣下组织和心室几何形态，保存瓣膜和心室的正常功能，因此适用于各种类型成人和儿童MR的病变。此外，小儿瓣环尚未发育完全，且心腔较小难以容纳人工瓣膜，所以对于小儿，尽可能避免植入人工瓣膜。如果最终行MVP，瓣环和植入瓣膜的不必配也是导致早期和晚期死亡的危险因素。最后，终身抗凝带来的致命性并发症也是尽量避免人工瓣膜植入的重要原因。目前随着诊断技术和术中监测水平的长足提高，越来越多的成人瓣膜成形技术通过改良运用到小儿。 先天性瓣膜病变是一种发病率较低的疾病，通常合并其他心脏畸形。目前一致公认小儿患者施行瓣膜成形术是安全有效的，可以促进瓣环的生长，瓣膜组织发育成熟，同时可以改善心室收缩功能。对于有顽固性心衰的患儿，手术最好在生后的一月开展。有关结果表明：对于先天性二尖瓣病变的患儿应尽量行MVP。特别是症状严重的患儿，早期行MVP可以挽救生命。同时早期行成形术可以降低死亡率和再手术率，避免人工瓣膜相关并发症的出现。总之，对于各种原因所致的二尖瓣关闭不全患者，二尖瓣成形手术越来越受到重视。这一方面得益于外科技术的进步和外科医生对疾病认识的加深，同时也得益于患者对生活质量的要求以及对医疗工作的理解和支持。我们相信，随着相关研究的不断深入，会有更多的新技术应用于二尖瓣关闭不全的治疗，使更多的患者从中受益。