刘大娘今年86岁,近一周常无缘由地出现发热、打寒战等症状,自行服用一些药物后,发热有缓解。近两天,突然出现上腹部明显疼痛,难忍受,并且体温一度升高到40℃,眼睛及小便都非常黄,身上皮肤也黄了。急忙到当地医院就诊,发现白细胞明显高于正常,炎症较重,肝功能差,C T检查显示胆囊结石、胆总管结石。如果不采取有效治疗,将结石取出,解除胆道梗阻,持续的高烧、黄疸,将会威胁刘大娘的生命。考虑到刘大娘的高龄,同时合并高血压、肺气肿等心肺疾病,开刀取石肯定耐受不住,遂采取经内镜逆行性胰胆管造影术(E R C P),“经口取石”,配合使用相关降压等药物,顺利取出胆总管结石,解除了胆道梗阻,微创而快速、有效的挽救了刘大娘的生命。待患者病情稳定后行腹腔镜胆囊切除术,微创治愈了胆囊结石。胆总管结石如何诊治?胆总管结石特指的是存在于胆总管内的石头,有原发性和继发性结石之分,但都可引起胆总管梗阻,导致胆汁排出障碍,患者出现黄疸及胆道感染,严重的患者可并发化脓性胆管炎,快速导致休克及死亡,其危险程度不亚于心肌梗死。此病在沧州地区为多发病,在过去医院治疗胆总管结石的主要办法就是手术:行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术,术后需在腹部长时间留置T管引流(3周至3个月,甚至更长),且住院时间长,造成了生活工作上的不便,增加了患者痛苦。但是此方案为终极治疗方案。ERCP——微创技术经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),是指将十二指肠镜经口腔插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后做X线摄片,以显示胰胆管的技术。在ERCP的基础上,可作十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、胆总管胰管结石取石术、胆总管胰管内支架引流术、鼻胆管引流术等治疗胆管及胰管疾病。由于ERCP不用开刀,创伤小,手术时间短,并发症较外科手术少,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎,是目前胰胆疾病重要的治疗手段。EST治疗胆总管结石的特点:1974年Kawa i首先采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石。此术式是通过人体的自然生理通道,用内镜器械切开二十指肠乳头,用取石网蓝及球囊取石。由于一般不需麻醉,不用开腹即可取出结石,对人体损伤小,痛苦轻,恢复快,疗效肯定。但手术需器械设备,对施术者技术水平要求高,且受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响;术后有发生出血、穿孔急性胰腺炎等并发症。我院开展此术多年,技术精湛,临床经验丰富,挽救了众多胆管结石患者。EST适应证1、胆总管结石:①直径小于25px的结石,EST后可自然排出。②直径1—50px的结石,采用取石网篮直接取出。③大于50px的结石,经碎石网篮碎石后排出。2、急性梗阻性化脓性胆管炎:急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高,经EST和经鼻胆管引流(ERBD)能有效地引流出感染性胆汁,迅速降低胆管压力,控制病情进展,从而达到降低并发症和病死率的目的。3、急性胆源性胰腺炎:特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎,及时行EST减压和ERBD引流胆汁,可明显降低死亡率。4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄、慢性胰腺炎:行EST后疗效可靠。5、手术后胆汁外瘘:胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘,如再手术探查的并发症和死亡率均较高,行EST后置入支撑管到达瘘口近端,胆汁外漏一般能在几天内停止,胆管瘘口封闭,可以替代危险性及高的胆管再探查手术。6、晚期壶腹周围癌的减黄:行EST后引流胆汁,缓解黄疸,提高生活质量,延长生存时间。当然,ERCP也有其局限性,比如坚硬、较大的胆管结石,十二指肠镜不能取出,我们还有后备方案:腹腔镜联合胆道镜的微创胆总管手术1991年Phillip完成了首例腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石, T管引流术,将腹腔镜技术用于处理胆总管结石。随着技术的发展,我们可以先应用十二指肠镜经口将BD管置入胆总管,通畅引流胆汁,之后经腹腔镜手术切开胆总管取出结石,这时缝合胆总管就不需要T管引流了,因为之前置放的BD管能起到相应的作用,避免了T管的痛苦。十二指肠镜、纤维胆道镜、腹腔镜三镜联合应用,使胆总管结石微创处理更加安全。临床应用中,选择不同的手术方法和时机,可能有不同的结果。理想的胆总管结石微创处理的方法,应是操作相对简单,手术并发症少,术后胆总管残留结石率低。而合理的选择方案,依靠于专业的肝胆外科。
发表于《国际外科学杂志》2014;41(2):138-140.甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧刘跃武中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 基本外科一、中央区清扫的意义:甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区(VI区)和侧方区(II,III,IV,V区)。中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。侧方区包括颈内静脉周围的淋巴结。中央区淋巴结清扫具有重要价值:一是中央区是甲状腺癌最常见和最先转移的区域,其转移先于侧方区;二是中央区转移癌如果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻从而引起患者死亡,尤其是一些老年和分化不好的患者。二、中央区清扫的指征个人认为,中央区清扫指征一般如下:1、除非是“包膜内+直径小于0.8cm”的微小癌可以不清扫中央区,一般的甲状腺癌都应该清扫中央区。2、如果肿瘤小于0.8厘米但位于甲状腺包膜边甚至突出甲状腺包膜(尤其是后包膜)也需要进行中央区清扫。3、如果肿瘤小于0.8厘米且位于包膜内,但是术中中央区可以扪及质硬或囊性变的淋巴结或术前超声发现中央区可疑淋巴结转移时也需要进行中央区清扫。三、中央区的范围1. 宽度:根据美国头颈外科协会指南,中央区的上界是舌骨下缘,下界是胸骨上窝(无名动脉上缘);外界是颈总动脉,内侧是气管内侧。以气管中线为界,将中央区分为左右二侧,即左侧中央区和右侧中央区,或称患侧中央区和健侧中央区(图一)。2. 深度:目前国内外的指南仅界定了中央区的宽度,并没有指出中央区的深度/层次。笔者认为,中央区可以从浅到深分为三个层次:第一个是气管前淋巴脂肪组织;第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂肪组织;第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。通常,早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一层和第二层淋巴结(图二)。晚期甲状腺癌和位于甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方,转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并最终发展为导致病人死亡的肿瘤。四、中央区清扫的技巧1.喉返神经的显露和保护:必须全程显露喉返神经,这样既易于保护神经,又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫,也可以边清扫边显露神经。显露解剖喉返神经有三个途径,分别是甲状腺上极入路、下极入路和外侧入路。(下略)2.甲状旁腺的保护:上旁腺一般均位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5厘米及以内的血管周围,易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内,位置变异大,寻找和保留不如上旁腺容易。再者,从淋巴结转移的特点来看,上旁腺区域附近的淋巴结较少,从而少有转移灶,而下旁腺则不然,事实上,在很多情况下,下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此,上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易,术者应该尽量保留好上旁腺。(下略)3.中央区不同层次的清扫:从解剖层次上讲,清扫第一层和第二层淋巴结是在显露喉返神经的同时即可进行清扫,无需将神经完全游离提起,将神经游离提起本身会增加神经损伤的风险。因此,是否需要将神经完全游离提起去清扫其后方的淋巴结(第三层)是中央区清扫的一个关键点。需要将神经游离并提起清扫第三层的指征有:1)甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期的肿瘤常会转移到喉返神经后方,因此,对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。2)当清扫完第一层和第二层以后,术者可以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触摸并感受神经后方,通常,神经后方没有转移者,神经会紧贴后方的组织,触之平滑,因此,如果指肚没有感觉到神经后方有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以不用游离提起神经,反之就需要游离提并起神经来清扫其后方的淋巴结。3)由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅,因此,右侧喉返神经后方常出现淋巴结的转移,而左侧很少。因此,清扫完右侧喉返神经前方的淋巴结以后,术者常需用食指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用游离提起神经,避免不必要的损伤。4.是否需要双侧中央区清扫?从甲状腺的淋巴引流来看,一侧的甲状腺癌极少转移到对侧中央区淋巴结,文献报道不超过4%。因此对大多数患者来讲,一般仅清扫患侧中央区即可。但是,如果是肿瘤很大(比如2.5厘米以上)、峡部的肿瘤、甲状腺下极的肿瘤时,转移到对侧中央区的可能性加大,但也仅限于对侧气管前和气管旁转移,也不会转移到对侧喉返神经深面。因此,即使需要清扫对侧中央区,也只需将对侧气管前或/和气管旁(第一层+/-第二层)清扫即可。5.可能清扫不彻底的区域就中央区这个范围而言,淋巴结的转移常常位于该区域的中下方,尤其是下方。虽然中央区的上界虽定于舌骨下缘,但笔者经验是中央区淋巴结转移一般没有那么高,大多数转移不超过喉返神经入喉处上方1厘米。因此,中央区上方淋巴结的清扫容易清扫得干净彻底,而下方淋巴结的转移由于位置深、有神经和旁腺的干扰以及转移较多而常常有清扫不彻底的嫌疑。如何判断下界清扫干净?对于气管前和气管旁等区域,清扫完成后,术者应该能够用食指扪及无名动脉的上缘及后方,如果无名动脉的后方和上方清扫干净,则气管前和气管旁的清扫达到要求。对于二侧喉返神经区来讲,右侧清扫到喉返神经钻入无名动脉/颈总动脉下方处即可,左侧的下届会比右侧稍深一点儿,一般是锁骨头下方1~2厘米,或者用食指探入神经根部没有触及可疑淋巴结即可。6.可能的误区1)对伴有桥本氏病的甲癌,由于桥本氏病的原因,其中央区多有炎性肿大的淋巴结,重者有一、二十个肿大的淋巴结,这些淋巴结一般呈椭圆形,直径不会太大也不会太小,一般是0.5~1.2厘米之间,质地中等,对周围组织没有侵袭性,这些特点和转移的淋巴结不同(转移的淋巴结一般均质硬、或囊性变、或彼此粘连融合并具有一定的侵袭性),这些炎性淋巴结可以不予清扫。但是由于术前超声提示有该淋巴结肿大,且术中不能完全肯定是炎性淋巴结,也可以把位于气管前和气管旁的淋巴结清扫掉,以减少术后患者的疑虑,但也没有必要清扫的那么狠,即不用清扫第三层淋巴结。但是对于肿瘤较大及明显突破包膜者,即使合并桥本氏病,也应该把中央区看似炎性肿大的淋巴结一并清扫。2)当清扫到二侧神经根部时,在神经周围,尤其是神经后方常常有一些发黑的小淋巴结,这些小淋巴结有时会被误认为是囊性变的淋巴结,因为中央区囊性变的淋巴结几乎可以肯定就是转移,所以,有些术者常常去清扫这些发黑的小淋巴结。由于这些淋巴结处于肺尖处,其内发黑的成分实际是一些碳化的物质,和囊性变的转移淋巴结的鉴别要点是这种淋巴结内发黑的成分并非液体,而是实性成分,而且很黑,如碳黑一样,这些淋巴结不是转移,可以不予清扫,而且由于这些淋巴结往往处于神经根部后方,清扫有难度,容易引起神经损伤,应学会辨认。
2015版的甲状腺指南中,ATA建议将甲状腺结节根据超声特征分五种类型:高度可疑(恶性)、中度可疑、低度可疑、极低度可疑、良性。一、高度可疑型:超声特征具有以下特征的实性低回声结节或实性部分为低回声的囊实性结节:不规则边界(浸润性、微小分叶性)、微钙化、高大于宽、环形钙化伴局部软组织突破、明确的甲状腺外扩展。恶性可能性70-90%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.0cm施行FNA图1 高度可疑型结节。具有上述特征的实性低回声结节(或实性部分为低回声的囊实性结节)二、中度可疑型:超声特征边界清晰的实性低回声结节不伴有——微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征。恶性可能性10-20%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.0cm施行FNA图2 中度可疑型结节。三、低度可疑型:超声特征边界清晰的等回声或高回声实性结节,或含有偏心性实性成分的囊实性结节不伴有——微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征。恶性可能性5-10%FNA的大小截断值(最大径线):建议≥1.5cm施行FNA图3 低度可疑型结节四、极低度可疑型:超声特征内部呈海绵状的结节或不具有上述(高度可疑、中度可疑和低度可疑)任何特征的囊实性结节恶性可能性小于3%FNA的大小截断值(最大径线):结节≥2.0cm可以考虑施行FNA,对此类结节仅仅随诊观察而不行FNA也是合适的选择。图4 极低度可疑型结节五、良性:超声特征纯囊性结节(无实性成分)恶性可能性小于1%FNA的大小截断值(最大径线):不穿刺。图5 良性结节对于不同类型的结节,ATA的这一版指南中提出了不同进一步的管理策略,主要是对不同的类型的结节在何时施行FNA,提出了明确大小截断值。这是基于大量的研究表明:在这一截断值以下的分化型恶性甲状腺结节即使不干预也具有极其良好的预后,而对于这些结节的过度干预获益小于风险。这一部分内容主要出现在ATA建议的第8条(强建议、强证据)。2015版ATA成人“成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南”的第8条建议如下:建议8:(RECOMMENDATION 8)A.对以下结节推荐施行诊断性FNA:(A) 最大径线≥1cm 的高度可疑型结节(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(B) 最大径线≥1cm 的中度可疑型结节(Strong recommendation, Low-quality evidence)(C) 最大径线≥1.5cm 的低度可疑型结节(Weak recommendation, Low-quality evidence)A.对以下结节可以考虑施行诊断性FNA(D) 最大径线≥2.0cm 的极低度可疑型结节(如:海绵状回声结节),对此类结节仅仅随诊观察而不行FNA也是合适的选择(Weak recommendation, Moderate-quality evidence)A.对以下结节不必施行诊断性FNA(E) 不达到上述标准的结节(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)(F) 纯囊性结节(Strongrecommendation, Moderate-quality evidence)备注:图片来自于清华长庚医院。
很多人都因为甲状腺肿瘤而行手术切除了部分甲状腺,或多或少的需要口服左甲状腺素钠片治疗,而服药量到了,为什么很多人的甲状腺功能监测结果仍不达标呢?你的问题可能出在这里:1、优甲乐应该每天服用。2、漏服:如果你漏服一剂,可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天,应该坚持多天服用两倍的剂量,直到补够漏服的剂量。3、时间:早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用(临睡前)、早餐前半小时服用,三种服用时间吸收效率依次降低,早餐前半小时是坚持的底线。4、抽血:要求空腹查血,查完服药。5、复查周期:手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功,此后,在术后1年内,一般3-6月复查一次,手术1年后,可以6月复查一次。需要注意,只要服药剂量等发生变动,均需要等6周后复查,最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。6、影响吸收的因素:仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物----与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时;与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时;与奶、豆类食品间隔 4 小时;与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。注意:优甲乐是在小肠吸收;空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要,因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能,如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后,甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估;药物最佳吸收70-80%;进食影响吸收;纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收;豆制品影响吸收;咖啡影响吸收。7、优甲乐服用剂量到底够不够,应该以最终的查血为准。8、优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同,绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状,但患者甲功可能正常,请咨询医师,有些方法可以缓解甚至消除症状。9、服用过量的副作用-房颤、骨质疏松;剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师,服药应该个体化。10、更换为其他产品,如雷替斯,也是左甲状腺素钠片,需重新评估TSH水平。11、孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整,请咨询医师。12、如果甲状腺已经全切,术后需做放碘治疗,之前就不能服用或需要停用优甲乐,原因有二:服药后TSH受抑制,影响碘的吸收;甲状腺素片本身就是含碘的药物。
TI-RADS分类解释如下:0类:甲状腺弥漫性病变,无结节,需要实验室等检查进一步诊断,如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等;1类:正常甲状腺,无结节,或手术全切的甲状腺复查(无异常发现者);2类:典型而明确的良性结节,如腺瘤和囊性为主的结节;3类:不太典型的良性结节,如表现复杂的结节性甲状腺肿,恶性风险小于5%;4类:可疑恶性结节,4类再分成4a、4b和4c亚型,恶性风险5%~85%;5类:是典型的甲状腺癌,恶性风险85%~100%,怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移,归为5类;6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变,未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见:
随着健康意识的提高和体检的普及,经常可以听到在年度体检时发现“肝血管瘤”的声音,然后被吓得不轻。肝血管瘤到底是个什么东西?会不会变成恶性肿瘤呢?在此简单介绍一下。肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,可发生于任何年龄。属于先天性的疾病,多数发展缓慢,小血管瘤多无症状,大多在体检时被发现。先说一说肝脏的基本功能①糖代谢,稳定血糖浓度,提供全身所需要的糖。②脂类代谢,肝脏分泌胆汁,有利于之类消化吸收,多种类由肝脏合成脂蛋白输出,胆固醇的合成含量反映肝功能的强弱。③蛋白代谢,成人每天合成的蛋白约98克,其中40%在肝脏合成,并完成蛋白质分析任务。肝血管瘤对身体有影响吗肝血管瘤直径<5cm者,多无明显不适症状,不需手术治疗,定期复查,随诊;但巨大的血管瘤(直径大于5cm)可破裂或对周围组织和器官产生推挤和压迫。巨大血管瘤可自行破裂,发生腹腔大出血,威胁生命。若压迫门静脉系统,可出现脾大和腹水;若压迫胃和十二指肠,可出现消化道症状。个别病人因血管瘤巨大伴有动静脉瘘形成,回心血量增多,导致心力衰竭。但这些都是比较罕见的。有少数青壮年肝血管瘤会突然增长,随之出现症状,压迫周围器官时,可出现上腹不适、腹胀、腹痛等症状。肝血管瘤受外力碰撞时,可破裂出血;另有巨大血管瘤可自行破裂,发生腹腔大出血,需要要每3个月到半年检查一次。如何检查及确诊一般超声检查可发现大于2cm的肝血管瘤,之后需要加做CT或磁共振进一步明确判断,另外最好加做血液甲胎蛋白检测,宁可多查也别漏了更危险的敌人---早期肝癌。怎么处理肝血管瘤大家知道得了此病之后,第一反应是了解有没有药物治疗的方法,但是很遗憾地告诉大家,还真没有药物可以消除和控制它的生长。对于首次发现的直径<5cm者,经确诊后,3个月后复查没变大,以后就每年复查一次即可。出现下列情况,还是有积极处理的必要:1.血管瘤较大者。一般认为直径超过5厘米即为大血管瘤,达到8-10cm就有手术切除指征。2.不能排除恶性肿瘤者。虽然大多数血管瘤都很典型,但确实有一部分并不典型。有的伴有AFP升高,有的伴有肝硬化。对这种不典型的,特别是不能排除恶性肿瘤者,“观察”不是上策,必要时应果断选择手术切除方案。
当我们有腹痛、便秘、便血、大便性状改变等结直肠疾病时,为了直观而有效的明确诊断,及时对症治疗,结肠镜检查就出现了。通过结肠镜能顺次地、清晰地观察肛管、直肠、乙状结肠、结肠、回盲部黏膜状态,而且可以进行活体的病理学和细胞学检查,必要时尚可给予结肠镜下的治疗,避免开刀手术。结肠镜检查我们需要怎么准备呢?1、肠道准备:患者在肠镜检查前5小时服用2000ml聚乙二醇电解质散剂溶液(2小时内服完)给予清洁肠道,排出肠道内的大便。肠道的清洁度是影响肠镜检查成败的关键因素,因此,一定要选择安全有效的肠道准备方法。2、脱去裤子,侧躺在检查床台上。3、医生将带有摄像镜头的细管从肛门插入肠道,并在插入后不断往里推进。由于推进中可能在加气扩充肠道以便肠镜进入,所以此时有较强的肚子胀的感觉。4、肠镜到达检查的部位时,在一旁的电脑显示器中,医患双方都可以观察到肠道内部的情况。如果需要,医生还会利用肠镜在肠道取样进行下一步的活检。正常结肠粘膜和常见大肠病变的结肠镜表现。哪些人需要行结肠镜检查呢?有便血、黑便等症状者,或长期大便潜血试验阳性;大便有粘液、脓血者;大便次数多、不成形,或腹泻者;近期出现的排便困难或者大便不规律者;大便变细变形者;长期腹痛、腹胀者;不明原因的体重减轻、消瘦者;不明原因的贫血者;不明原因的腹部包块,需明确诊断者;不明原因的CEA升高者;长期的慢性便秘,久治不愈者;慢性结肠炎,长期服药,久治不愈者;怀疑结肠肿瘤,但钡灌肠X线检查阴性者;腹部CT或其它检查发现肠壁增厚,需要排除结直肠癌者。下消化道出血,可找到出血病灶,确定出血原因,必要时可镜内止血治疗。曾患过血吸虫病、溃疡性结肠炎等疾病患者。结直肠癌术后需定期复查肠镜。结直肠癌术后的患者一般每6个月至1年需要复查一次结肠镜。如果术前因为结肠梗阻,结肠镜未能检查全部的结肠,则手术后3个月时应当行结肠镜检查,以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。已发现患有结肠息肉,需在结肠镜下切除者;结直肠息肉术后需定期复查肠镜。结直肠息肉术后可能复发,应定期复查。绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变,建议每3-6个月复查一次结肠镜。其它的息肉建议一般每12个月复查一次结肠镜就可以了。如果复查结肠镜检查为阴性,则3年后再复查。有结直肠癌家族史者要进行结肠镜普查:如果家族中有一人得了结直肠癌,他的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)即使没有任何症状或不适,也应当体检做结肠镜检查。大量的研究证明:如果有一人得了结直肠癌,他的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。我科收治的结直肠癌患者中就有很多父母得了结直肠癌,过了几年之后发现子女、兄弟姐妹又得了结直肠癌的,所以应当特别引起重视。有结直肠息肉家族史的人群也需要进行结肠镜普查。40岁以上的人,尤其是长期高蛋白高脂肪饮食和长期酗酒者,最好常规体检做一次结肠镜检查,以便尽早发现一些无症状的早期结直肠癌。特别提示!1、便血≠痔疮!痔疮的发病率很高,而便血又是痔疮最常见的临床表现,所以很多人认为便血都是痔疮引起的。这种观点是极其错误的,因为很多其它的疾病也可引起便血,如结肠癌、直肠癌、肛裂、直肠血管瘤等。2、便血是结直肠癌最主要的临床表现。同时便血也是痔疮、肛裂、肠炎等数十种肛肠疾病的常见症状,因而单纯的根据便血无法明确真正的病因。反复出现便血、黑便时,应及时到正规医院行结肠镜检查,以免延误诊断。3、痔疮不会引起直肠癌,但是痔疮可以同时伴发直肠癌。痔疮是一种良性疾病,是不会演变成直肠癌的,但是得了痔疮的患者同时也可以得直肠癌。应当高度引起重视。4、痔疮患者便血久治不愈应高度怀疑直肠癌。痔疮和直肠癌的主要症状都是便血,有一些患者因为有痔疮病史,所以,只要一有便血就认为是痔疮出血。直肠癌引起的便血使用痔疮栓治疗后便血也会有所好转,但是一段时间后又会出现便血,反复发作,久治不愈。此时,应尽快到正规医院就诊,行直肠指诊和结肠镜检查,以便排除结直肠癌的可能性。本文系田志强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
来源:天坛普外一直以来,在谈到胆囊结石的手术治疗时,胆囊切除几乎是唯一的选择,与此同时,也不断的有患者在问,“胆囊有了石头,把石头拿出来不行吗,为什么一定要切掉整个胆囊?”,那么,只掏石头的“保胆取石术”就真的绝对不行吗?各有利弊,众说纷纭传统观点认为,一方面,胆汁由肝脏产生,胆囊作为胆汁的储存器官,其仅具有极其有限的分泌功能,切除胆囊,对人体并没有太大的危害。另一方面,而且如果仅取出结石,难以保证完全取净不说,胆囊结石的出现往往提示胆汁成分不佳,因此术后结石很容易复发,而结石对胆囊壁反复的摩擦刺激有可能导致其他疾病的发生,甚至胆囊恶变。胆道系统示意图但是,保胆取石一方的观点则是,胆囊可以对储存于其中的胆汁进行高度浓缩,并在人体进食高脂饮食时排出及帮助消化,切除胆囊,胆汁的排出便失去了选择性,可能导致消化不良、腹泻、胆汁反流等问题。同时,近期的研究表明,胆囊切除术后患者结肠癌发病率也随之上升。因此,对于有功能的胆囊,应该尽可能保留。手术指征,严格筛选这么看来,保胆取石不是绝对不能做,但是,也不是谁都可以做,保胆取石术是具有严格的筛选标准的。这其中,主要是超声结果提示胆囊大小正常,没有结构异常,胆囊壁光滑、没有增厚,结石在胆囊内可以移动,并且以个数少、体积大为宜,这样才能保证结石可以全部取出。另外很重要的一点是,胆囊在进食油腻饮食后,体积可以缩小为原大小的三分之二或更小,这说明胆囊具有良好的收缩功能,可以保留。而对于胆囊萎缩、胆囊壁增厚,胆囊腔消失,胆囊出口处结石,合并胆总管结石等情况,一方面手术可能无法取出全部结石,另一方面,这其中一些胆囊已没有了收缩功能,留着不但没用,还存在恶变风险,是保胆取石的禁忌证。二镜结合,囊中取石保胆取石,顾名思义,就是在胆囊上切开一小口,取出结石后再缝上的手术。与胆囊切除术相比,手术相对简单,风险更低。早年的保胆取石术在开腹下进行,手术创伤大,且结石的取出可以说“全凭手感”,结石残留率较高。现在,有了腹腔镜+胆道镜的取石方法,不但创伤小恢复快,更可以在直视下观察整个胆囊的情况,大大提升了结石的取净率。腹腔镜下看到的胆囊胆囊底部切开一小口顺利取出结石放在标本袋中取出体外胆道镜探查并冲洗胆囊腔,发现残余结石则一并取出胆道镜下的胆囊内情况缝合胆囊切口规律服药,定期随访不可否认的是,无论多么符合手术指征的患者,保胆取石术后,还是存在一定的结石复发率的,因此,术后建议服用熊去氧胆酸半年以改善胆汁性状,预防新形成结石。同时术后间断复查超声,密切随访,若发现胆囊结石复发等情况,则不要犹豫,切除胆囊。因人而异,切莫强求保胆取石术“看起来很美好”,但是,并不是所有人都适合做,事实上,临床上符合保胆取石手术指征的患者仍是少数群体,胆囊结石该怎么治,应该在医生的严格评估下决定,一味的追求保留胆囊,有时也可能“适得其反”。更多疾病科普请关注微信公众号: 志强医生
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经为现代外科所接受,并成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。而运用腹腔镜技术治疗胆总管病变,由于需要较高的操作技术,手术时间相对较长,同时需要相应的腔镜器械,目前开展腹腔镜治疗胆总管疾病的并不普遍,绝大多数还是采用传统的开放手术。我们在近3年的时间内,对84例胆囊结石合并胆总管结石进行腹腔镜下胆囊切除胆总管切开联合胆道镜取石,胆管一期缝合或T形管置入术,效果良好。就此,我们总结一下该疾病的腹腔镜治疗。 胆囊结石合并肝内外胆管结石是胆道外科较为常见的疾病,传统的处理方法有开腹胆囊切除胆总管切开联合胆道镜取石术,或胆囊切除联合十二指肠镜乳头括约肌切开取石术。然而,近十余年来,腹腔镜胆囊切除术联合术前或术后十二指肠镜乳头括约肌切开取石术,或者腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术等为此类疾病提供了更新的微创治疗方法。随着人们生活水平的不断提高,腹腔镜技术的不断普及、多功能腔镜器械研制的加快、专业医师腔镜操作水平的不断提高、手术经验的日益积累,手术所具有的创伤小、恢复快、疗效好以及美容外观等优点,使利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等微创技术治疗胆石症,成为现代胆道外科微创治疗临床应用的热点。 临床实践表明,绝大多数术前诊断胆总管结石病例均可在首次腹腔镜下行胆囊切除胆总管切开取尽结石,即使术后胆道残余结石,亦可以于6~8周后运用胆道镜经T管窦道取石或液电碎石;该手术的适应症从理论上而言,应该与开放的胆总管探查术相同。本中心84例该疾病患者中,有上腹部手术史22例,其中6例为再次胆道手术,在既往的教科书或参考书上是列为腹腔镜胆道探查术的禁忌症。我们经过术前仔细检查、讨论、术中细心操作,虽然手术时间略长,但均在腹腔镜下完成手术,术后恢复很快;术后T管夹闭后仅在患者腹壁外留一长约5~8cm的软橡胶管,无伤口感染、疼痛等表现,并不防碍患者的工作、学习和日常生活。 因此,我们认为经腹腔镜胆囊切除胆总管探查术(LCBDE)可在切除胆囊的同时,用同一微创手段来解决胆石症及胆总管结石,既保持了Oddi括约肌的完整性也不增加开放手术的并发症,而且具备腹腔镜胆囊切除术的诸多裨益;此外,腹腔镜胆总管切开取石T形管引流术为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等胆石疾病,提供了一种微创治疗的途径。随着腹腔镜技术的日益普及,外科医师经验及娴熟的腹腔镜技能的不断提高,LCBDE术式将会普遍地开展起来,并成为处理胆总管结石疾病的有效手段,有望成为外科手术治疗胆总管结石的“金标准”。
腹腔镜胆囊切除术 现在进行胆囊手术时,大都会选择腹腔镜以减少手术对机体的损伤。手术摄像头会在脐部附近进入腹腔。另外还会在胆囊附近的腹壁开2到3个切口以放置手术器械。当找到胆囊后,手术医生会将胆囊的供应血管断开,然后将胆囊取出。 如果胆囊发炎极重或有巨大的结石时,就应该考虑进行胆囊的开放性手术(即剖腹手术)。手术切口会在肝区的腹壁上,当打开腹腔展露肝脏后,将肝脏拔开,把连向胆囊的胆管、血管断开,最后移除胆囊。然后检查胆总管是否通畅(肝与小肠相连的胆管)。 大多数患者在腹腔镜手术后的第一或第二天便能离院回家,并可进行正常的饮食或进行不剧烈的运动。进行开放性手术的病人,多数需住院观察5-7天,一周后便可恢复正常的饮食。4-6周后可恢复正常的运动。