韦家铎医生的科普号

临床中，我们遇到的糖尿病足除了干性坏疽，还经常遇到以患肢肿胀、深部积脓、筋膜层坏死为主要表现的案例，急性化脓性感染的患者也不时能遇到，此类病人的处理，通常的思路是：积极全身性抗感染、抗休克、治疗基础疾病，同时处理局部病灶。以往处理局部病灶常用的方案，是广泛切开、清除坏死组织、烟卷或纱条、胶片引流，近些年，具备条件的医院，会结合NPWT技术，创面负压治疗，控制局部感染、促进创面肉芽生长，后期皮瓣或植皮修复创面。本人在基层医院工作，近些年在处理此类疾病上，切开引流多采用“多个小切口+NRD（即牛鼻子引流）、必要时后期NPWT”的方法，取得较满意效果，较之以往的广泛切开引流，能有效减少组织损伤，有利于后期创面愈合。现结合案例，与各位同行进行交流。患者一般情况：男性，36岁，主诉：左下肢肿胀疼痛10余天，足背溃烂渗液2天。病史：10余天前，疑似因穿着劳保胶鞋劳动，左足背皮肤被压伤，局部皮肤潮红，疼痛较轻，未在意，休息后红肿疼痛无缓解，草药外敷后红肿范围扩大至踝部，2天前足背皮肤局部隆起、表皮瘀黑，破溃渗液，伴发热，当地卫生院不敢收治，转诊到我院，入院时有发热。既往3年前在外地务工体检“血糖偏高”，未规范诊治及用药，有易口渴、饮水多、排尿多表现，近半年双足时有“蚁行感”。入院查体：发热38.6℃，余体征正常，左小腿下1/3至左踝、左足明显红肿，左足背见坏死创面，局部皮肤瘀黑，自行破溃，渗出淡黄色液，有臭味，并可见张力性水疱，踝部按压凹陷性水肿。足底触觉迟钝。辅助检查：血常规及CRP提示存在感染，随机血糖：血糖仪High！，静脉血35mmol/L。糖化血红蛋白高于正常值。患肢动静脉彩超未见堵塞。DR未见异物残留及骨质异常。诊断：糖尿病足（考虑深部脓肿形成或筋膜坏死）处理：抗感染、调控血糖，急诊手术切开引流。切开引流具体操作：足部皮下波动感明显处及肿胀处，手术刀作小切口，多为1.5cm到2cm，局部坏死处切口较长，约4cm，达积脓深度后，小弯钳探入，与相邻切口贯通并探出，然后取一次性输液管，剪去针头，胶管由小弯钳夹住后牵引至另一切口并引出，截取合适长度并丝线结扎。冲洗创面，检查无明显活动性出血后，内层敷络合碘纺纱，外层厚棉垫敷料覆盖，包扎。术毕。术后处理：前期每日换药1次，打开敷料后，生理盐水进行冲洗，期间可用弯钳轻轻牵拉牛鼻子引流管以利于引流。视引流积脓的情况，逐步撤去引流胶管（一般3天左右），然后改行创面密封负压引流处理，大部分小切口创面经负压后，可自行愈合，无须二期缝合。局部表皮坏死处，根据缺损面积及患者意愿，选择刃厚皮片植皮修复或换药治疗，亦可采用微型皮嵌入植皮方式进行修复（感谢郝天智老师毫无保留的技术指导）。疗效评估：多个小切口引流，与广泛切开引流（大切口引流），从引流效果上，差异不大（病例对比尚有限，见谅），但能够有效减少对组织的损伤。后期的创面密封负压引流治疗，能够有效控制局部感染，促进创面肉芽生长及愈合。减少了后期需要转移皮瓣修复创面或大面积植皮修复的几率。目前有同道进行交流的几个问题：1、为什么选用输液管：主要是输液管无菌无毒，即开即用，取材方便、便宜，而且材料柔软，在冲洗换药的过程中，可以发现，相对于胶片、黄色腹腔引流管，输液管不容易粘附脓液、液化坏死组织。换药时只需要轻轻牵动引流管，无须像纱布那样每次都要更换、填塞，患者痛苦小。2、切口：除关节处平行皮肤纹理外，肢体都是采用平行肢体长轴的切口，这样更容易避免损伤血管、神经。深度：达脓腔所在层面。3、胶管的细节：无须修剪侧孔，每两个相邻的切口，最起码放置2根牛鼻子（多数是2~3根），引流的原理，是利用管壁与管壁之间的间隙形成的虹吸作用。4、撤出引流管：通过换药观察，无质稠脓液或败絮状坏死组织后，即可撤除。5、创面负压引流：撤除引流管后即可进行，各创面、引流切口肉眼所见尚未液化的坏死组织可给予清除，大部分清除即可，无须强求彻底清创（但如何去定义“度”，有待商榷）。负压材料修剪至创面大小即可，覆盖在表面，无须填埋进深部（参考胡海涛主任的“改良负压引流”，很适合基层操作）。 查阅的资料显示：NRD牛鼻子引流技术概念由哈尔滨医科大学黄殿栋教授于20世纪70年代末提出,因引流管捆扎后形似牛鼻子得名;其后许多医学界前辈在临床推广该技术,用于急慢性骨与软组织感染取得良好效果,具有操作简便、经济实惠、引流效果良好等优点。 本人只是将其在基层医院进行实践，目前为止，用于糖足、坏死性筋膜炎、深部脓肿等患者，效果较好，操作简单易学，故与诸位交流，亦有可能诸位对此操作早已熟稔，有不到之处，望多多指点！

一个烂了大半年的脚，让阿婆几乎失去了治疗信心，她说，如果我们也让她去市里大医院治疗，她就放弃治疗回家等着了……阿婆年纪大了，走路不稳，一个摔跤，脚背划伤了。没有及时治疗，前面一个医院的医生也只是简单清洗包扎，伤口越来越烂，又听信外面的人说敷这个草药那个草药，结果伤口烂得连她自己都不敢看。 我们摒弃了传统的打针吃药和每天的换药，用了封闭式负压引流技术，配合中医疮疡三期辩证用药，早期清热解毒，中期托里透脓，后期补气补血。阿婆说，你们好神奇，治我的脚都不用打消炎针。 治疗慢性伤口，我们采用与传统方式不一样的治疗，大幅度节省了药费，缩短了治疗时间，给病友带来更多的希望！

一个小小的刮碰伤，如果不及时处理，会有什么样的后果？或许，没几天就自己愈合了；或许，你会去试一下敷敷药粉？草药？——或许，会变成如此触目惊心 这样的溃疡伤口，连病人的子女都有点崩溃了，甚至觉得能治好简直就是奇迹。那么，我们就是创造奇迹的人。 采用中西医两条腿一起走路的方法，中医根据“疮疡病三期辩证用药”原则，首先予清热解毒利湿化瘀。另外，住院第二天就给病人做了清创和创面密封负压引流，病人刚入院是很惧怕手术的，经过耐心解释，手术后的第一天，他自己很高兴的对我们说“这个手术一点都不疼！” 把一切交给时间……5天之后—— 解决了感染，接下来就要植皮了，同样是手术，这回，病人已经完全信任了我们的技术，很爽快的签了手术同意书。植皮手术不复杂，我们在病人的大腿处，取了薄薄的一层皮肤，种植到脚背上，术后配合中医药益气养血。包扎4天之后，打开来，效果相当的理想！ 入院后的第十三天，病人家属满心欢喜地把病人接出院了。十三天，我们还给了他一只健康的脚。 韦医生的团队，竭诚为各类慢性溃疡，压疮，糖尿病足以及伤口不愈合患友提供专业帮助！

这种手术后切口迁延不愈，不大不小的问题，临床上却很头疼，患者的无奈，医生对换药的厌倦……万般无奈之下，主管医生想到了请我们会诊，了解病情后，我们决定采用新的处理技术——改良封闭式负压引流技术。 ………………5天之后………… 改良封闭式负压引流技术，摒弃了以往昂贵的VSD成套设备，让长久不能愈合的创面迅速生长，安全，无痛，有效。 适用于各种感染、溃疡创面以及各种糖尿病足，老烂腿，压疮。

针刀，这一门独特的技术，多年来沉沉浮浮，最近慢慢又不知不觉的火了起来。从南到北，从城市到乡镇、农村……针刀能治腰腿痛，治关节炎，治偏头痛………甚至有宣传说可以治疗骨质增生，腰椎间盘突出，乃至于类风湿关节畸形，更有甚者可以治疗股骨头坏死………几乎将针刀神化，各种针刀培训班，学习班如雨后春笋般从各地钻土而出。 针刀真的有那么神吗？它到底能治疗什么病？其实针刀只是缩小了的具有切割功能的“刀”，同时具有类似针灸的针刺效果。那么这1毫米宽的刀，可以切什么呢？主要是松解一些慢性的肌肉附着点黏连，尤其是弹响指，网球肘，腕关节炎等，也就是中老年人最常出现的颈肩腰腿痛。至于松解神经，治疗股骨头坏死……我问过B超室的主任，现在的彩色超声能透过皮肤看清楚神经吗？？得到的答案是：想法很不错，但目前技术上没这个可能。也就是说，B超下尚且看不到的神经，单凭针刀技师的徒手触摸，是根本不可能做到针刀松解的。至于那些宣扬针刀治糖尿病，治高血压那种……有点理智的人都可以分辨出是真是假了。 所以说，针刀这项技术不是没有用，而只是像其他技术一样，有适用性，也有局限性，任何一门技术如果号称能解决全部问题，那多半都是在骗人，这其实也是一个甄别各种所谓的新科技的简单实用方法。

银屑病，在民间也叫做牛皮癣，其实与中医所说牛皮癣是不一样的，中医所说牛皮癣其实是指的神经性皮炎。银屑病最大特征就是反复的皮肤瘙痒起疱疹继而剥脱银白色片状皮屑，对于患者来说，发作时固然痒痛难忍，但更让人难受的是周围人群的那种另眼看待的目光，避之尤恐不及的态度。仿佛被整个社会抛弃掉。市里当然可以寻求专科皮肤病医院帮助，然而基层老百姓却很难获得专业而系统的诊治，一边是内科医生不会治，外科医生不愿治。即使碰上医院有个皮肤科，往往还是大把的激素，随之而来的是满月脸，水牛背，纸样皮肤……银屑病反反复复，苦不堪言。 难道就没有更好的办法？不，其实很多好的治疗方法，老祖宗很早就记录在了各种古医籍里。我们近年采用中医药外洗内服介入的办法，对寻常型银屑病，落叶型，脓疱型乃至红皮病型的银屑病都有良好的效果，与指南常规激素冲击治疗对比，大大缩短了皮损区愈合的时间。 时代是不断进步和发展的，明天固然更美好，我们不鼓吹中医比现代医学更优秀，但中医药的合理使用，的确是可以为皮肤病患者带来更好的疗效。