澧县人民医院科普号

· 临床实践指南食管癌：诊断、治疗及随访临床实践指南原作者：M. Stahl, W. Budach, H.-J. Meyer& A. Cervantes 代表ESMO指南工作组撰写* 如美国临床肿瘤学会（ASCO）所应用的证据水平[I–V]及推荐级别[A–D]显示于方括号中。没有进行分级的声明为专家及ESMO 成员认为合理及标准的临床实践。发病率在欧洲，食管癌的粗发病率约为4.5 /10 万/年(43700 例)，有很大的地域差异，希腊发病率最低为3/10 万，法国发病率最高为10/10万。年龄调整死亡率男性为5.4/10 万/年(20750 例死亡)，女性为1.1/10万/年(6950 例死亡)。在西方国家食管鳞癌的主要风险因素为吸烟及酒精消耗，而食管腺癌患者大多数罹患胃食管返流性疾病，风险与其体重指数有关。在西方国家腺癌的发病率迅速增加，目前大约占食管癌病例的一半左右。诊断诊断应该依赖于内镜活检，组织学的分类依据世界卫生组织标准。小细胞癌非常罕见，必须与鳞癌及腺癌相鉴别并且进行相应的治疗。分期分期应当包括临床检查、全血计数及肝、肺、肾功能检测，内镜检查（当肿瘤位于气管分叉或上方时应包括上呼吸消化道内镜检查），胸部及上腹部CT 扫描。准备做手术的患者还应增加超声内镜检查以评估肿瘤T 分期及N 分期。食管造影有助于手术计划[II, B]。条件允许的话，正电子发射断层扫描术(PET)对明确潜在的远处转移及诊断可疑复发复发有帮助[II, B]。PET/CT 优于单独的PET。局部晚期(T3/T4)食管胃结合部腺癌浸润至贲门时，腹腔镜检查可排除腹膜转移。[II, A]选择肿瘤的局部治疗时应根据部位分为颈段、胸段及食管胃结合部癌。[IV, C]分期是依据相应的AJCC 分期，值得注意的是第七版UICC 分期自2010年1 月更新（表1）。表1.食管癌AJCC 分期TNM 定义(2009)原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌/高度不典型增生T1肿瘤浸润固有层、粘膜肌层或黏膜下层T1a肿瘤浸润粘膜层、固有层或粘膜肌层T1b肿瘤浸润粘膜下层T2肿瘤浸润固有肌层T3肿瘤浸润外膜T4肿瘤浸润邻近结构T4a肿瘤浸润胸膜、心包或膈肌T4b肿瘤浸润其他邻近结构如主动脉、椎体或气管区域淋巴结(N)NX区域淋巴结不能评估N0无区域淋巴结转移N11-2 个区域淋巴结转移N23–6 个区域淋巴结转移N3≥ 7 个淋巴结转移* 区域淋巴结, 不管原发肿瘤的位置位置如何，包括腹腔干淋巴结及食管旁淋巴结在内的食管引流区域，但不包括锁骨上淋巴结。远处转移(M)MX远处转移不能评价M0无远处转移M1有远处转移分期组合(食管癌及胃食管结合部癌)0 期Tis N0 M0IA 期IA T1 N0 M0IB 期T2 N0 M0IIA 期T3 N0 M0IIB 期IIIA 期T1, T2 N1 M0T4a N0 M0T3 N1 M0T1, T2 N2 M0IIIB 期T3 N2 M0IIIC 期T4a N1, N2 M0T4b Any N M0Any T N3 M0IV 期Any T Any N M1治疗治疗原则初始治疗时应进行多学科制定治疗计划。选择初始治疗的主要因素是根据肿瘤分期、部位、医疗条件及患者的要求。经选择的不适合手术的局限期患者可以进行根治性联合放化疗。另外无法根治的患者推荐姑息性治疗（见转移性疾病的治疗）。手术只有在经慎重选择的局限期肿瘤患者中才被视为标准治疗。经胸两野淋巴结清扫食管癌切除术及左颈部胃食管吻合推荐用于胸腔内鳞癌患者[III, B]。颈段食管癌没有统一的标准治疗。腺癌的手术范围仍有争议，一项随机研究显示经胸扩大切除较经膈切除在长期生存方面没有明显改善。术前放疗（联合或不联合术后放疗）较单纯手术没有没有增加任何生存益处。这种治疗手段不被推荐[I, A]。术前化疗的临床受益证据适合于各种类型的食管癌，但是对于腺癌证据水平更高。对于下段食管及胃食管结合部腺癌应当进行术前及术后化疗[I, B]。尽管荟萃分析及最近的一个III 期临床试验术前放化疗能使生存获益，但没有明确哪些患者（根据分期、肿瘤部位及组织学）最能从这种治疗手段中获益[I, B]，并且术后死亡率似乎增加。除了低位食管及胃食管结合部腺癌进行非根治性手术（淋巴结清扫为D1 或低于D1）外，辅助化（放）疗的数据是有限的。在局限期食管癌中，靶向治疗的价值未被证实。局限期的治疗(Tis–T2N0–1 M0)在早期癌(Tis–T1aN0)中，手术是治疗选择。在专业治疗中心经选择的患者进行内镜下切除作为一种治疗选择可获得相同的治愈率[II, B]。手术被视为局限期病变(T1–2 N0–1 M0)的标准治疗，尽管如果出现区域淋巴结受累长期生存率未超过25% 。对于不能手术或不愿手术的患者联合放化疗由于单纯放疗[Ia,A]。在美国4 周期顺铂/5-FU 方案联合50.4 Gy 的放疗作为标准治疗。根治性放化疗时增加放疗剂量至60 Gy 或更高在欧洲及日本获得推荐，由于此剂量在多中心试验中有较多的经验。围手术期化疗对于局限期腺癌可考虑作为一种标准治疗选择。然而这种随机试验的数据主要限于腺癌。广泛期疾病的治疗(T3–4N0–1M0 or T1–4N0–1M1)在这些病期中单纯手术不是一种标准治疗，由于即便M0 的患者，有大约30% (pT3)及50% (pT4)的肿瘤也是不可能完全切除的。然而即便完全切除的患者，术后长期生存率很少超过20% 。M0 的鳞癌许多荟萃分析显示局部晚期的患者能从术前化疗中受益，或从更大程度上说，能从术前放化疗中受益，增加了肿瘤完全切除率，提高了肿瘤局部控制率，改善了生存率[Ia, A]。然而术前放化疗会增加术后死亡率。对于新辅助化疗（放疗40–50 Gy）有缓解的患者，进一步放化疗推量可以与手术获得相同的总生存率，尽管肿瘤局部复发率增加（来源于法国及德国的III 期试验）。因此对于经选择的局部晚期患者，尤其是上三分之一食管癌患者，放化疗联合密切随访及肿瘤局部进展后及早手术挽救可作为根治性治疗手段[Ib, B]。此种治疗方法必须在富有经验的多学科治疗团队协作完成，放疗剂量及放疗与手术之间的间隔问题可能会增加术后死亡率。对于不能手术或不愿手术的患者参照局限期病变的推荐。M0 的腺癌对于局部晚期腺癌应用顺铂及5-FU 进行围手术期化疗应作为标准治疗[Ia, A]。围手术期放化疗（顺铂及5-FU 联合放疗40 Gy）对部分患者也是一种选择。因为最近的荟萃分析显示此方法对于腺癌有明显生存益处，并且对于例如局部晚期的高危患者来说，这种优势明显突出。最近的一个比较术前放化疗及术前化疗的III 期临床研究也支持这一结论。转移性病变转移性食管癌的患者可以根据临床表现可以选择不同的姑息治疗。单次剂量的近距离治疗可能是首选方式，因为其与植入金属支架相比，能获得较高的吞咽困难缓解率且并发症较少[Ib, B]。化疗对于部分患者的姑息治疗是有指征的[III, B]。尤其是一般状况较好的腺癌患者更应该考虑。以铂类/氟尿嘧啶类药物为基础的新型联合方案较“经典”的顺铂/5-FU 方案能获得更高的有效率并能改善生活质量。胃食管结合部的腺癌应该进行检查Her-2 蛋白有无过表达或基因扩增。对于Her-2 阳性的肿瘤转移性患者姑息性化疗除了应用联合顺铂及5-FU 外还应当包含EGFR2 抗体曲妥珠单抗。疗效评估常规的疗效评估手段有症状变化、食管造影、内镜检查（进行活检）及CT 扫描。腺癌的疗效可以通过PET 来及早预测。随访除了那些根治性放化疗后需要挽救性手术的患者，没有证据表明初始治疗后的定期随访会改善预后。随访时应着重于症状、有营养状态及心理社会问题[IV, D]。食管癌的治疗流程图1：食管癌的治疗流程。C 为顺铂，F 为氟尿嘧啶，E 为表柔比星，R0 为完全切除，R1–2 为不全切除。

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会肿瘤分子靶向治疗，是将肿瘤细胞表达而正常细胞较少表达或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，以最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞伤害较小的治疗模式。人表皮生长因子受体2(human epidermal receptor 2，Her-2)是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向Her-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改善了Her-2阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破心。2007年，拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物也在欧美批准上市。为了更好地推广规范的Her-2检测，准确评估乳腺癌患者预后，最大程度地发挥Her-2靶向药物治疗的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据2010年发表的“Her-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识”，结合近两年国内外研究结果，专家讨论后更新如下。1 标准Her-2检测和结果判定(1)Her-2是乳腺癌患者重要预后指标，也是靶向Her-2药物治疗的主要预测指标。(2)Her-2靶向药物治疗适应证是患者肿瘤组织Her-2过表达。(3)Her-2阳性的定义，可以是有资质认可病理实验室标准免疫组化“munohistochemistry，IHC)检测(+++)，或荧光原位杂交fluorescence insitu hybridization，FISH)BH性。特别强调组织标本的标准采样、4％甲醛溶液固定及其他标准检查操作程序。(4)患者I HC (+++)，可以直接判断为Her-2阳性；IHC(++)，应该再进行FISH或显色原位杂交法(chromogenic in situ hybridizatione，CISH)等方法进行Her-2基因扩增检测；IHC(+)或IHC(一)，则可以判断为Her-2阴性。(5)Her-2阳性判断也可以通过FISH检测。FISH检测比值>2.2则提示Her-2基因扩增；<1.8则提示无扩增；如果所得结果为1.8～2.2的临界值，则应参考IHC结果，或重复进行FISH或IHC检测，慎重推荐靶向Her-2治疗。(6)复发转移患者建议进行Her-2的重新检测，以明确Her-2状况，可以复查原发肿瘤标本，但更提倡复发病灶再活检。如果患者病情发展不符合Her-2阴性特点，临床认为有Her-2阳性可能，更应重新检测Her-2。2 Her-2阳性复发转移乳腺癌治疗2.1基本原则(1)Her-2阳性复发转移乳腺癌，治疗应该首选含曲妥珠单抗，方案选择要充分考虑患者肿瘤组织激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况、目前肿瘤负荷和患者一般情况。(2)尽管曲妥珠单抗单药治疗Her一2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。(3)蒽环类化疗药物治疗失败的Her-2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇作为一线方案。Her-2阳性复发转移乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇加卡铂，比曲妥珠单抗联合紫杉醇疗效更好；曲妥珠单抗联合多西紫杉醇加卡培他滨，比曲妥珠单抗联合多西紫杉醇疗效更好。(4)紫杉类化疗药物治疗失败的Her一2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。(5)Her-2阳性、同时ER和(或)PR阳性的复发转移乳腺癌，靶向Her-2治疗可以联合芳香化酶抑制剂。(6)联合治疗有效患者不能耐受化疗时，可以考虑继续使用靶向Her-2治疗作为维持治疗。2.2 曲妥珠单抗治疗出现疾病进展后治疗策略细胞毒药物治疗出现疾病进展，需要更换新的细胞毒化疗药物。而曲妥珠单抗由于其不同的作用机制，临床研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制Her-2表达有助于控制乳腺癌细胞生长，而停止应用曲妥珠单抗后，肿瘤生长加快。患者曾经治疗有效而其后出现疾病进展时并不一定需要停药，临床中可以根据具体情况采取以下策略。2.2.1 继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物Hermine研究显示，一线使用曲妥珠单抗疾病进展后，继续使用曲妥珠单抗，比停止使用曲妥珠单抗疗效更好。GBG26／BIG03-05随机临床试验中，曲妥珠单抗治疗疾病进展转移性Her-2阳性乳腺癌，随机分为单用卡培他滨和卡培他滨联合曲妥珠单抗，结果显示疾病进展后继续使用曲妥珠单抗的治疗仍能取得更长的无疾病进展时间。因此，Her-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗出现疾病进展后，可保留曲妥珠单抗继续使用，并换用其他联合化疗方案。2.2.2拉帕替尼联合卡培他滨临床研究证明，曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的疾病进展时间延长，所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展Her-2阳性患者也可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。2.2.3曲妥珠单抗联合拉帕替尼不能耐受化疗的患者，还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的非细胞毒药物的方案，但目前缺乏曲妥珠单抗联合拉帕替尼优于联合化疗的证据。3 Her-2阳性乳腺癌辅助治疗3.1基本原则曲妥珠单抗用于Her-2阳性乳腺癌术后辅助治疗，可明显降低复发和死亡风险。因此美国综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和中国NCCN乳腺癌临床实践指南，都推荐曲妥珠单抗作为Her-2阳性乳腺癌术后标准治疗。而至今拉帕替尼辅助治疗临床研究均未取得阳性结果，所以临床不推荐拉帕替尼用于术后辅助治疗。3.2 Her-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗3.2.1化疗方案选择推荐术后化疗患者采用AC-TH或TCH方案，AC-TH：AC(蒽环联合环磷酰胺)序贯紫杉类联合曲妥珠单抗；TCH：多西紫杉醇加卡铂联合曲妥珠单抗。其他辅助化疗方案结束后也可以单用曲妥珠单抗治疗1年。曲妥珠单抗可以和辅助放疗、辅助内分泌治疗同时使用。3.2.2用法用量曲妥珠单抗与紫杉类化疗合用时，可以根据化疗药物的用法采取周疗或每3周1次；周疗曲妥珠单抗首剂4 mg／kg，随后每周2 mg／kg；3周1次曲妥珠单抗首剂8 mg／kg，随后每3周6 mg／k g，共持续1年。3.2.3 疗程目前认为，Her-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗，合适的用药周期为1年。3.2.4 延迟使用问题HERA研究4年随访结果显示，对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的Her-2阳性乳腺癌，延迟使用曲妥珠单抗辅助治疗也可以获益，因此辅助化疗已经结束，但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗。3.2.5不含化疗的方案有少部分不能耐受化疗，或激素受体阳性的老年Her-2阳性乳腺癌，可考虑采用不含化疗的曲妥珠单抗联合内分泌治疗方案。3.2.6 原发灶较小(0.6～1 cm)Her-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗疗效的临床研究纳入的患者原发灶多>1 cm，但临床回顾性研究证实，0.6～1 cm的Her-2阳性乳腺癌小肿瘤复发风险也较阴性患者高，使用曲妥珠单抗能降低复发风险，所以原发灶较小(0.6～1 cm)但伴高危因素者，如分级差、Ki-67高等可考虑曲妥珠单抗辅助治疗。4 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗临床研究证明，术前新辅助治疗获得病理学完全缓解(pathological complete release，pCR)患者无病生存(disease free survival，DFS)和总生存(overall Sllrvival，os)均优于同样治疗未达到pCR的患者。Her-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了新辅助曲妥珠单抗的基本地位。Buzdar等的新辅助治疗试验中，曲妥珠单抗联合紫杉醇序贯CEF化疗的pCR率高达65.2％，显著高于单纯化疗组的26.3％(P=0.016)。NOAH研究结果显示，Her一2阳性局部晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合AT／T／CMF方案能显著提高pCR率(43％vs 23％，P=0.002)。GeparQuinto研究表明，蒽环、紫杉类药物联合曲妥珠单抗新辅助治疗较联合拉帕替尼获得更高的pCR率(50.4％vs35.2％，P<0.05)。(1)Her-2阳性乳腺癌患者术前新辅助治疗应考虑含曲妥珠单抗。(2)方案可以选择辅助治疗推荐的方案，如TCH，也可以选择含蒽环类的联合方案，但要注意原则上曲妥珠单抗和蒽环同步使用不超过4个周期。设计临床研究更要充分考虑科学性和伦理学要求。(3)术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程1年。5 曲妥珠单抗心脏毒性防治原则(1)曲妥珠单抗联合化疗药物尤其是蒽环类化疗药物会增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。所以复发转移乳腺癌患者不推荐曲妥珠单抗联合葸环类化疗，辅助治疗曲妥珠单抗要在蒽环类化疗后使用，新辅助治疗可以在严密观察下，曲妥珠单抗同步联合4周期内短程蒽环类化疗。(2)尽管临床研究观察心脏毒性事件发生率不高且多数可以恢复，但应该注意临床研究人选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的。所以，临床实践中要对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每3个月监测心功能。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高(如每6～8周1次)。(3)当出现LVEF较治疗前绝对数值下降≥16％，或LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10％时，应暂停曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF，4～8周内LVEF回升至正常范围，或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15％，可恢复使用曲妥珠单抗。(4)但LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心脏问题而中断曲妥珠单抗治疗，应永久停止使用曲妥珠单抗。现代乳腺癌分类治疗，应该以标准的传统病理组织学、结合免疫组化和分子病理诊断为基础。科学合理地综合治疗，需要病理科、影像学和临床学科紧密合作，规范预后指标和预测指标的检测，遵循治疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，合理安排各阶段治疗，改善患者生活质量，提高生存率。

先天性多发性关节挛缩症是因肌肉、关节囊及韧带纤维化，引起以全身多个关节僵直为特征的综合症。 【临床表现】 本病的临床表现非常复杂。Hall按病变所累及的范围，把本病分成三大类别。 第一类只累及四肢关节，约占50%;又可为肌肉发育不良和肢体远端关节挛缩两个亚型。前者系典型的关节挛缩症。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，多僵直在屈曲位，也可僵直在伸直位，但多保留最后几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩并有膝、肘关节的圆柱状改变。因正常皮肤纹理消失，皮肤发亮并紧张，病人呈木偶样外观。当关节挛缩在屈曲位，其皮肤及皮下组织可形成蹼状畸形。皮肤感觉正常，但深部腱反射多减弱或消失。虽然四肢均可受累，但四肢全部受累者占46%，双下肢受累占43%，单纯上肢受累占11%。下肢受累时，其足常为跖屈内翻畸形、膝关节屈曲或伸直、髋关节屈曲一外旋、外展，抑或髋关节屈曲一内收挛缩伴脱位。并有20%病人有晚期出现C形脊柱侧凸。上肢畸形包括肩关节内旋、肘关节屈曲或伸直、桡骨头脱位、前臂旋前和腕关节屈曲挛缩，拇指多内收、屈曲贴近手掌伴近侧趾间关节屈曲挛缩。 肢体远端挛缩型只累及手和足，其拇指屈曲、内收横在手掌，其余四指屈曲呈握拳状、手指互相重叠。足畸形指跖屈内翻多见，也可为跟行外翻足畸形，并伴有足趾屈曲挛缩。 第二类是关节挛缩伴内脏及头面部畸形，除有关节挛缩外，还有其它部位的畸形，诸如马凡综合症，Freemam-Sheldon综合症、翼状胬肉综合症等 第三类是关节挛缩伴神经系统异常，关节挛缩伴严重神经系统异常，如三倍体18、9、8、大脑畸形，脑脊膜膨出等，通常为常染色体异常，可通过外周血核型检查做出诊断，但婴儿多在早期死亡。 【鉴别诊断】 具有典型的体征者，如肢体肌肉萎缩，关节呈对称性挛缩，而皮肤感觉正常容易做出诊断。但肢体远端挛缩型，其手足畸形多缓慢加重，特别是就诊较迟者，需要与类风湿性关节炎、先天性骨关节畸形相鉴别。但此型病人的手足畸形也多为对称性分布，系本病的特点。其次实验室检查往往无异常发现。 【 本病当下肢受累时，其足常为跖屈内翻畸形、膝关节屈曲或伸直、髋关节屈曲一外旋、外展，抑或髋关节屈曲一内收挛缩伴脱位。并有20%病人有晚期出现C形脊柱侧凸。上肢畸形包括肩关节内旋、肘关节屈曲或伸直、桡骨头 【 本病的治疗面临许多困难，因受累关节多需要多次手术。术后复发率高，需反复手术。但患儿智商多高于普通儿童，经过有效的治疗之后，可获得惊人的自理能力。因此，医师、家长均应树立信心。治疗目标是增加受累关节运动范围，使患儿能独立或辅助行走，最大可能改善上肢与手的操作能力，因此，治疗须遵循下列原则： ①早期采取软组织松解，切开或切除某些阻碍关节运动的关节囊、韧带和挛缩的肌肉，才能使受累的关节获得一定范围的运动功能。由于挛缩的软组织多硬韧，物理治疗如被动牵拉、手法按摩不仅无效，还会引起关节软骨因压力增高而坏死 ②虽然单纯物理治疗多无矫正作用，但在软组织松解的基础上，坚持物理治疗，可保持手术松解的效果，推迟复发的间期 ③支具固定具有一定的辅助作用，夜间穿戴有利于保持手术矫正的位置，白天配戴可辅助行走 ④由于本病具有术后复发倾向，所以应用肌肉一肌腱移位，替代某些已纤维化或肌力弱的肌肉，可获得肌力平衡，从而改善肢体功能。但其效果比脊髓灰质炎的类似手术效果为差。 在这些原则指导下，应该依据每一病人的具体畸形性质、畸形程度、病人年龄，选择手术方法。马蹄内翻足和仰趾外翻足是本病中常见的足畸形，需早期手术治疗。通常患儿3个月就可手术治疗，术前用石膏固定以牵伸紧张的皮肤。术中要切除挛缩的关节囊、韧带。对马蹄内翻畸形，应做到距骨周围彻底松解、跟距舟关节中心性复位。若足外侧柱影响复位，可切除跟骨前侧部分（Lichtblau手术）或切除跟骰关节（Evans手术）。术后可获得虽僵硬，但足可跟跖负重行走。如切开复位治疗仰趾外翻足遇到困难，可切除舟骨，容易使距骨与第1～3楔骨形成球窝关节，还可防止距骨缺血性坏死。膝关节屈曲挛缩比较常见，轻度屈曲（＜20°）不影响功能。可用夜间支具固定，防止随着年龄增长加重。中度屈膝畸形（20°～60°）者应早期手术治疗，主要是切开后关节囊，同时延长绳肌。若侧副韧带和前交叉韧带挛缩阻碍膝关节伸直，对幼儿可延长这些韧带。而年长儿童应采取股骨髁上后翻截骨术。屈膝畸形超过60°者，软组织松解易引起坐骨神经、动静脉损伤需要要做骨短缩及后翻截骨。另一选择是股骨远端、胫骨近端的前侧骺板滞术，但效果多不满意。膝关节伸直畸形比较少见，新生儿期可手法牵拉和支具固定。若婴儿已到6个月，手法牵拉仍未矫正者，选择股四头肌成形术可获得比较满意的效果，术后夜间支具长期固定，能减少复发率。髋关节畸形比较复杂，可分为：髋部畸形伴脱位和.髋部畸形不伴脱位。髋关节脱位可单侧也可双侧。 若双髋脱位并有关节僵直，不宜治疗。因为手术治疗易产生双髋无脱位或半脱位性僵直，其功能比双髋脱位伴僵直更差。对单髋脱位伴僵直，采取彻底软组织松解，切开复位和股骨短缩截骨联合手术，可改善髋关节功能。若双髋脱位不伴僵直，则均应手术松解和切开复位。术后用外展支具固定3～6个月。髋关节无脱位者可有下述畸形： ①外展、外旋一屈曲畸形 ②单纯外展畸形 ③单纯伸直畸形 ④单纯屈曲畸形 其中髋外展、外旋一屈曲畸形最为常见，单侧者常易引起脊柱侧凸，双侧者步态笨拙，可采取髋束胫松解，阔筋膜张肌、髂腰肌切断或延长。外展畸形少见，手术松解臀中、小肌及臀筋膜。单纯髋屈曲畸形较多见，但往往不严重，可选择支具治疗或俯卧睡眠，予以矫正，严重者需手术松解髋屈肌群。单纯髋伸直畸形非常少见，可手术松解臀大肌、后侧筋膜及韧带等结构。 上肢关节挛缩以肘、腕、手指畸形常见。肘关节屈曲挛缩的肱二头肌、肱桡肌多保留一定功能，但肱三头肌力弱，其屈侧关节囊、韧带增厚并挛缩。轻者采取被动牵拉和肘伸直位石膏固定治疗，夜间用支具固定保持矫形效果。比较严重的肘屈曲挛缩，应该手术松解、延长肱二头肌和肱肌，术后仍需支具固定，防止复发。肘关节伸直型挛缩则较复杂，常合并前臂旋前、腕屈曲及手指畸形。其肱三头肌力较强，而肱二肌力减弱或完全缺失。被动牵拉和石膏矫形不仅不能矫正肘伸直型畸形，还可能引起关节软骨坏死、关节内粘连使肘关节僵直加重。因为肘伸直畸形对患儿发挥上肢功能有很大的影响，如进食、解大小便等日常活动，所以需要手术治疗。 手术方法包括肱三头肌腱延长、肘关节后侧关节囊及韧带松解，肱三头肌、胸大肌移位重建屈肘功能。肱三头肌腱延长及肘后关节囊、韧带松解，可明显增加肘屈曲活动。但由于屈肘肌肌力弱，术后容易复发。因此，在病人5岁以后，能够配合功能训练时，应选择肱三头肌、胸大肌移位、重建屈肘功能。在某些情况如需扶拐行走或坐轮椅者，肘关节伸直位更为有利于完成上述动作。而屈肘功能重建后会产生一定程度的屈肘畸形，所以，若双肘均有肘伸直型畸形，并需扶拐杖或坐轮椅者，只能将一肘进行屈肘功能重建。 腕关节屈曲挛缩不仅常见而且多较严重（可达到90°）并伴有尺偏畸形。矫正此畸形可明显改善上肢功能，故越早越好，甚至有人主张婴儿出生后数日，便开始被动牵拉和石膏托固定，并同时矫正拇指及其他手指畸形。若腕屈曲挛缩较固定者，需用系列石膏矫形，会收到良好的效果。但是如腕伸肌力减弱者，则容易复发，可在早期选择尺侧腕屈肌移位，重建伸腕功能，Williams主张在6岁后，用髓内钉内固定，保持腕关节稳定，在第三掌骨和桡骨远端用髓内钉固定腕掌屈5°的位置上，并保留髓内钉到骨骼发育成熟时，楔形切除腕关节后用石膏固定，使其融合。Tachdjian则采取桡尺骨远端背侧楔形截骨治疗严重腕屈曲僵直，既可矫正畸形又能相对延长腕屈侧肌肉及软组织。前臂旋前挛缩者，选择旋前圆肌切断，或旋前圆肌移位替代旋后肌的功能，可得到满意的矫正，拇指内收屈曲畸形往往有拇长伸肌、拇短肌及外展肌发育不良或缺如，导致拇收肌、虎口的软组织、常指及指间关节挛缩，严重妨碍拇指对掌和抓握功能。婴儿期可采取被动牵拉和支具固定。幼儿期应用虎口成形、拇收肌起点切断和拇长伸肌延长或肌腱移位，可改善拇指功能。手指屈曲挛缩虽常见但多不严重，早期采取被动牵拉、夜间支具固定，防止随年龄增长而加重。严重者需要松解指浅屈肌和侧副韧带，并用细克氏针固定三周。若手指背伸功能经常侧松解获得改善，但出现腕屈曲畸形，则应在前臂分段切开延长指屈深肌、浅肌的肌肉与肌腱移行处。术后用石膏或支具固定，特别是长期夜间支具固定可防止复发，或延长复发间期。脱位、前臂旋前和腕关节屈曲挛缩，拇指多内收、屈曲贴近手掌伴近侧趾间关节屈曲挛缩。 【 本病为先天性疾病，无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。治疗的目标是使患者获得基本的生活功能，如手的简单生活自理功能，以及下肢的直立行走等

一、先天愚型概况： 21三体综合征患儿 英国医生Langdon Down首先描述了先天愚型的临床表现，因此将此病称为Down综合征，即唐氏综合征。在我国，先天愚型一词较为常用。1959年，法国细胞遗传学家Lcjeune证实此病的病因是患者多了一个小的G组染色体(后来确定为21号染色体)。故此病又称为21三体综合征(trisomg 21)。 据估计我国目前大约有60万以上的21三体综合征患儿，按目前的出生率我国平均20分钟就有一例21三体综合征患儿出生，全国每年出生的唐氏综合征患儿将达27000例左右。 二、先天愚型的发病率 新生儿中21三体综合征的发病率为1.5‰左右，介于1／1000-1／500之间。根据丹麦和瑞典的资料，1960-1971年12年间丹麦哥本哈根地区的发病率为1.15‰；瑞典1968-1977年间的发病率为1.28‰，如果加上产前诊断的胎儿计算，则发病率为1.32‰。本综合征的发病率十分恒定，而且也不随季节波动，但近几年的研究显示有轻微的上升趋势。我国河南省有学者报告21三体的发生率高达1／400左右。 母亲年龄是影响发病率的重要原因。根据国外资料，如果一般人群出生时的母亲年龄平均为28.2岁，则先天愚型患儿的母龄平均为34.4岁。随着年龄的增长，娩出患儿的风险逐渐增高。临床上生育期的高龄妇女指年龄在35岁以上的妇女，其生育的子女痴呆儿和畸形儿的发生率明显增高。因为产妇年龄过大，卵细胞可发生变化，人体包括卵巢所承受的各种有害物质和各种射线的影响也就越多，这些因素都会使遗传物质发生突变的机会增多，遗传物质的载体—染色体在细胞分裂过程中发生不分离现象。最常见的就是21号染色体不分离，结果导致3条21染色体和单条21号染色体胚胎，几乎所有的单体胚胎和大部分三体胚胎在妊娠早期流产，而仅有小部分的21三体则会顺利度过妊娠生产，结果出现先天性愚型儿。 有研究指出：孕妇年龄与先天愚型的发生率有下列关系：年龄20岁25岁30岁35岁38岁40岁42岁45岁风险1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25有一些资料表明父亲年龄也与本病发病有关。当父龄超过39岁时，出生患儿的风险增高。如空气污染、水中含氟量、饮酒、社会经济状况等对群体中的发病率没有任何影响的结论已开始动摇。现在理论提示上述因素均可能导致染色体异常的胚胎发生。现有大量研究资料显示，环境污染及接触有害物质、饮酒、吸烟等均可造成精子、卵子的老化和畸形，是产生先天愚型和先天性畸形的重要诱因。国外用“星期天婴儿”来称呼夫妻假日酒后受孕的貌丑低智儿。最近有人研究后指出肝炎病毒可影响胎儿细胞的染色体，个别发生先天愚型。该研究提示，妇女在妊娠前及妊娠早期的病毒感染也可能是先天愚型产生的诱因。 三、先天愚型的临床表现临床表现 本病的体征非常多样，许多器官组织都有异常。但发育畸形通常没有严重到危及生命的程度。患儿出生时一般平均体重和身长偏低，肌张力低下。较为突出的是颅面部的畸形。头颅小而圆，枕部平，脸圆，鼻扁平，睑裂细且向外上倾斜，眼距过宽，内眦赘皮明显，睫毛短而稀疏，常有斜视。虹膜时有白斑，常有晶体混浊。嘴小唇厚，舌大常外伸，耳小，低位耳，耳廓畸形。头发直而不卷曲。颈背部短而宽，有过剩的皮肤。 由于软骨发育差，患者四肢较短。手宽而肥，有通贯掌，指短，第5指常内弯、短小或缺少指中节。腹部由于肌张力低下而膨胀，故常有腹直肌分离或脐疝。约1／2以上的患者有先天性心脏病，主要是室间隔缺损、房室道联通、房间隔缺损和动脉导管未闭。消化道的畸形如十二指肠狭窄、巨结肠、直肠脱垂及肛门闭销等也偶尔可见。患儿智能发育缓慢，1周岁后方能坐起，3岁左右才开始走路，性格偏柔而慢，很少有攻击性，不太识数，但有时也有一定的记忆力，善于模仿别人。智力发育不全是本综合征最突出、最严重的表现。智商通常在25-50之间。智力较好的患儿可学会阅读或做简单手工劳动；较差者语言和生活自理都有困难。随着年龄增长，智商还会不断下降。这并非说明患儿越来越笨，而是与同龄人比较的智力差距愈来愈大。实际上，通过训练他们能够学会完成更多的劳动，并在一定程度上可掩盖智力发育不全的程度。 外生殖器的发育通常无明显异常，但在男性可有隐睾。睾丸中有生精过程，但精子常减少，性欲下降，尚未见有生育者。女性患者通常无月经，但有少数能妊娠和生育。有报道25名女性患者生育了27名子女。理论上，其子女约1／2应为患者，但实际上，患儿与非患儿之比为10：17.患者的平均寿命只有16.2岁。50%的患儿在5岁前即死亡。其他年龄组的死亡率比一般人群高5—6倍。只有8%的患者活过40岁，2.6%活过50岁。患者的寿命通常取决于有无严重的先天性心脏病和消化管畸形以及抗感染能力的降低程度，因为这些正是患者死亡的主要原因。此外，患者白血病的发病率为普通人群的15倍，这也是患者死亡原因之一。 如果患者存活期较长，面部的畸形和鼻梁扁平、内眦赘皮等将逐渐显得不那么明显。但面部由圆满变得枯萎，两颊泛红。许多病人在成年前即出现白内障和精神异常。 四、先天愚型产前筛查意义 21三体综合征，是胎儿先天缺陷中最常见的原因之一，其主要特征为严重的先天性智力障碍、特殊的面容、并常伴有各种先天性畸形，其出生率约占活产新生儿的1／700-1／800，据估计我国目前大约有60万以上的唐氏综合征患儿，按目前的出生率我国平均每20分钟就有一例唐氏综合征患儿出生，全国每年出生的唐氏综合征患儿将达2万7千例左右。十年就累积26万病人，造成高达650亿的社会呈逐年上升趋势，为此，尽可能的大面积的减少这类患儿的出生，使我国优生优育的国策得到落实，已到了刻不容缓的地步，为了提高我国人口素质，为了千千万万家庭的幸福，为了每一对夫妇都有一个健康美丽、聪明可爱的小宝宝，在我国广大遗传专家和妇产科专家的强烈呼吁下，国家计生委和卫生部于2000年正式启动了“出生缺陷干预工程”此外，由于唐氏综合征缺乏有效的治疗手段，患儿的出生给家庭和社会带来了众多的不良影响。据美国的报道(Conley，1985)，1985年美国社会抚养一个病人所需的费用约为14万美元，到90年代已达到20万美元左右，我国每出生一例唐氏综合征患儿将给社会造成25万元左右的经济负担，每年政府将支付675000万左右的经费用于患儿的医疗、生活和社会救济，同时对患儿的家庭造成长期沉重的精神负担和经济压力，对我们国家和上海地区的人口素质、国民经济发展、以及社会稳定和发展都会产生重大的影响。由此可见，唐氏综合征已成为影响我国国民经济发展和出生人口素质的重要因素之一。如何在产前发现唐氏综合征胎儿，防止和降低唐氏综合征胎儿的出生，是当前围产优生和产前诊断的重要任务。 目前尽管国内对35岁以上的孕妇，以及其它的一些高危孕妇常规要求进行羊水细胞染色体检查，对于产前检出唐氏综合征胎儿，防止这类胎儿的出生起到了一定作用。但由于羊膜腔穿刺有一定的创伤性，可引起流产，同时需要一定的技术设备条件、花费时间较长、费用较大，不可能在所有的孕妇中广泛开展。其次，即使一些具有羊膜腔穿刺适应症的高危孕妇，由于对羊膜腔穿刺可能会造成流产的恐惧心理，拒绝接受羊水染色体检查，因此，近20年来唐氏综合征的出生数仍然居高不下。 多年来，受传统医学教育的影响，国内一直把＞35岁的孕妇作为高危人群，直接进行羊水、脐血穿刺或绒毛膜取样进行唐氏综合征产前诊断，但是这种使用了几十年的方法为创伤性检查，不仅给孕妇造成痛苦，而且容易导致流产，更主要的是经过发达国家近5-6年大面积筛查结果表明，传统意义上＞35岁的高危人群并不存在，80%的唐氏综合征发生在＜35岁的孕妇当中，而且随着城市环境污染的加重，如受病毒感染、化学药物、放射性辐射、口服避孕药、老化现象等均会造成唐氏综合症的可能，我国目前唐氏综合征孕妇的年龄下降，患儿例数上升也证明了该疾病与其它单基因遗传病的不同之处，即是偶发的、任何人群都有可能。为此，普通孕妇开展大面积产前筛查已成为我国遗传学家共同努力的目标。另外，由于羊水染色体检查受到多种因素的限制，以往仅对35岁以上及有其它高危因素的孕妇按常规要求作羊水染色体检查，而这部分的孕妇仅占整个孕妇人群的5%左右，即使全部做产前羊水染色体检查，仅能防止20%的唐氏综合征胎儿的出生，另有80%的唐氏综合征胎儿发生于不属高危但占孕妇人群95%的普通妊娠妇女中。因此，如何做到产前诊断普通孕妇中的唐氏综合征胎儿，为了防止和降低唐氏综合征胎儿出生率的关键所在。目前西方国家普遍开展了唐氏综合征产前母血筛查。据英国的报道，实行唐氏产前筛查计划以来，唐氏综合征患儿的出生数下降了将近50%。如何做好唐氏综合征的产前筛查和诊断，有效防止和降低该类胎儿的出生，对于提高中华民族出生人口素质，促进国民经济的发展和社会稳定都是十分必要的。

提到糖尿病并发症， 糖尿病病友都想离它远远地，你知道方法吗? 其实，不做以下10种人，你就会距离糖尿病并发症远一些。 1血糖不达标的人 空腹血糖超过7.0mmol/L，或餐后血糖超过10.0mmol/L，或糖化血红蛋白超过7.0%，或经常发生低血糖，或血糖波动大，均会加速糖尿病并发症的发生。 2高血压人群 约有70%～80%的糖尿病患者合并有高血压，糖尿病和高血压共存，会加速糖尿病并发症的发生。糖尿病患者必须把血压控制在140/80毫米汞柱。 3血脂异常人群 血脂指标包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，四个指标中有一个指标超标就属于血脂异常。血脂异常会加速动脉硬化的形成，增加糖尿病心血管疾病并发症的发生风险。 4每天寻找糖尿病治疗偏方的人 人们之所以寻找偏方治疗糖尿病，就是发自内心地不相信正规的糖尿病治疗，而自愿充当各种偏方的“小白鼠”，这样的人糖尿病能控制好才怪呢。要知道，偏方不是万能的。 5从来不控制饮食的人 控制饮食是管理好糖尿病基础，如果不控制饮食，用再好的药物也不能把血糖控制好，想管理好糖尿病就更难了。 6从来不做糖尿病体检的人 凭着感觉说自己的糖尿病控制得很好，这是不可信的。目前大多数疾病的早期只有通过体检才能发现，越早发现越早治疗，某些糖尿病并发症是可以逆转的。而从来不做体检的人，发生严重糖尿病并发症的几率更高一些。 7对糖尿病无知的人 有句话是“不作不死”，对糖尿病无知的人可谓是各种“作”，任性吃，随意懒，各种熬夜，任性享乐，从不自律，糖尿病并发症能不来的快一些嘛!每一位糖尿病病友都应该学习糖尿病科普知识，进而改进控糖方针。 8不把糖尿病当回事的人 有些人认为糖尿病不是个病，不痛不痒，能吃能喝，能运动能工作，根本不是个病，于是听之任之。可能短时间不治疗糖尿病影响不大，如果时间达到5-10年，糖尿病并发症就会如约而至，到那时再后悔就晚了。 9不爱测血糖的人 血糖监测是糖尿病控制好坏的一面镜子，不监测血糖不代表血糖好，任由血糖随意发展，血糖控制一定会走下坡路，会加速糖尿病的发生。 10不遵从医嘱的人 术业有专攻，内分泌专科医生给你的治疗建议一定是有利于你控制病情的，且是个体化的。但如果您不按医嘱来执行，想通过自己的调整管理好糖尿病就难了。 远离糖尿病并发症，你知道怎么做了吗?

1)运动前热身：在你正式运动前先做15分钟左右的低强度有氧热身运动，这样可以使肌肉先活动起来，避免运动时肌肉拉伤。例如，在跑步或快走前先缓缓地伸腰、踢腿，然后慢走10分钟左右，再逐渐加快步伐，一直到心率达到要求频率。 2)运动过程：在整个运动过程中，肌肉需要更多的氧气和葡萄糖的供应，因此血液循环加速、心跳加快、呼吸加深，小血管扩张，从而保证氧气和葡萄糖的供应，一般情况下应保持运动20~30分钟。但当你刚刚开始运动计划时，可以先保持运动5~10分钟，然后逐渐加量，一般在1~2个月内将运动时间延长到20~30分钟。 3)恢复过程：运动即将结束时，最好再做10分钟左右的恢复运动，而不要突然停止。例如，当你慢跑20分钟后，再逐渐改为快走、慢走，逐渐放慢脚步，再坐下休息。 4)避免空腹运动。 5）血糖大于14-16mmol/L，明显低血糖症或者波动较大，有糖尿病急性并发症或者严重心脑眼肾等慢性并发症者暂不宜运动。 6)运动贵在合理，循序渐进，长期坚持。 7)运动前后要检测血糖。 8）根据运动量合理调整饮食或者药物，避免低血糖的发生。

胰岛素是内分泌专业医生治疗糖尿病的有力武器，可工作中总是会遇到不接受它的患者，究其原因可能有以下几方面。见招拆招，我们怎么做呢？ 打了胰岛素会上瘾，打了就离不了了，我不打！ 接招：胰岛素是一种我们每个人体内都有的生理激素，只不过糖尿病患者自己的胰岛素不好/够用了，就外援补充一点。它不是鸦片，不会成瘾。您现在吃药不也离不了吗？只不过胰岛素的给药方式是注射，有点麻烦。假如有一天研制成了口服胰岛素，您还会拒绝吗？ 我刚得糖尿病就打胰岛素？不打！ 接招：根据指南，对于新诊断的糖尿病患者，若糖化血红蛋白超过 9%，空腹血糖超过 11 mmol/L，可以考虑进行短期强化胰岛素治疗。您血糖已经很高了，短期胰岛素强化治疗能缓解胰岛素抵抗并改善胰岛功能。 如果给您打 2 周~3 个月的胰岛素，将来打针和吃药都可能不需要了，只靠饮食和运动就可以控制好血糖，您不希望自己赶上这个可能吗？ 我再坚持两年，实在不行了再打胰岛素吧！ 接招：您这叫鞭打病牛！您是选择暂时换头牛，接受外源胰岛素治疗，等自己的牛病好了再工作呢？还是选择继续让自己的牛工作，等它最终倒下时彻底抛弃它，终身胰岛素治疗呢？ 打胰岛素太麻烦了！在朋友面前打针太丢面子了！ 接招：医生为您选择胰岛素治疗是根据病情定的，不是为了近期的血糖控制，而是为了远期有更好的高质量的生活。为了健康，麻烦一点怕什么？为了健康，丢点面子怕什么？健康没了就什么也没了，还有面子可言吗？ 我还这么小就打胰岛素，这得打多少年啊？ 接招：现在的治疗是为了今后更好地生活。医学是不断发展进步的，相信会有研制成功口服胰岛素的一天，甚至还会有根治糖尿病的一天。咱可别等到那一天了，却一身并发症了，多遗憾啊！ 打针太疼，天天打，肚子都成筛子了！ 接招：胰岛素注射装置在不断改进，针头越来越细，痛感越来越轻，现在还有无针注射器，将来还会有更舒适的注射装置。要保持好状态，选择最佳治疗方式，不要让并发症那么早光顾呦！ 对于患者而言，只要讲清楚厉害关系他们是可以接受的。 可对于胰岛素使用，咱医生其实有时候也是有犹豫和顾虑的。 胰岛素治疗的适应证相信大家都烂熟于心，不用我赘述了。根据患者的胰岛功能、病程长短、并发症情况、重要脏器功能、血糖水平、体重、年龄、自我管理能力等因素，综合评估，为患者选择合适的治疗方案是我们医生的责任。 遇到下面这些患者，您会怎么做呢？ 情景一： 青年男性，初发糖尿病，空腹血糖 12.9 mmol/L，糖化血红蛋白 14%，BMI 38.06kg/m2，ALT 120u/l,cr 170ummol/L, 重度脂肪肝，尿蛋白+++，合并高血压病、甲状腺功能减退、痛风。 医生顾虑：这么胖，胰岛素抵抗一定跑不了。可血糖高，肝肾功能一塌糊涂，还有甲减、痛风。胰岛素怎么用啊？体重会不会进一步增加？浮肿会不会加重？ 拆招：有时候其实不用想太远，眼前的状态已经比较糟糕了，先解决眼前才有将来。蛋白尿、肝酶高、尿酸高、肌酐高可能与重度脂肪肝和甲减有关，特别是后者，对 BMI 也做了不少贡献。启用胰岛素治疗，先良好控制血糖，同时保肝降酶，补充甲状腺激素。待肝肾指标好转的时候也就有了启用口服降糖药物改善胰岛素抵抗的机会。 情景二： 82 岁老爷爷来诊，强烈要求换用胰岛素治疗，原因只因为太瘦了，想长点肉。老爷爷是高级知识分子，耳不聋眼不花，记忆力不亚于年轻人，每天骑车遛弯。平时只用了阿卡波糖和每天 0.5 mg 的格列美脲，血糖控制达标，没有低血糖发生。 医生顾虑：这么大年纪，口服药量不大，血糖控制达标，就为了长点肉就换胰岛素？没有指征吧！再说了，换了胰岛素能不能长肉还不确定，但一定会增加低血糖风险，得不偿失吧！ 拆招：最佳的降糖治疗方案一定是个体化的，获得最大降糖获益而又能最大程度减少风险，还要兼顾患者的可操作性。说实话，为了少点麻烦估计大多数医生会选择保留原方案。不过，我的老师为他更换了小剂量基础胰岛素加阿卡波糖治疗。「高龄不是对治疗方案妥协的理由，我们有责任为他选择更优化的方案，让他有更好的生活质量」。事实证明老师是对的，半年后再见到老爷爷，他更精神更健壮了。当然，这要基于医者的耐心、细心、责任心！ 情景三： 农村妇女，1 型糖尿病，经济条件极差。半年前因酮症酸中毒住当地医院，给予了门冬胰岛素和甘精胰岛素治疗，出院时血糖控制理想。半年后再次酮症酸中毒来诊，询问病史，因难以负担胰岛素费用，已停胰岛素改用格列苯脲治疗。 医生顾虑：基于经济条件所限，最便宜的方案是动物源胰岛素，注射器注射。要不要担心抗体产生问题？换这么一种方案，是不是有点贬低我们的医疗水平？ 拆招：对于 1 型糖尿病患者，门冬胰岛素加甘精胰岛素无疑是最佳配伍方案。可经济条件的限制让患者选择放弃，最终导致患者再次酮酸住院，这不得不说是治疗的失败。好的治疗方案不能只考虑眼前，一定得让患者可以长期坚持。降糖方案没有对与错，只有适合不适合，优化不优化。有时候，退而求其次也是一种策略，在患者可以接受的时候再更改方案，优化治疗。

糖友适宜吃什么水果？ 水果是我们日常生活中不可缺少的食物，对于糖尿病人来讲，水果中都含有糖，那糖友能吃水果吗？答案是肯定的，因为首先水果中含有的大量的维生素、纤维素和矿物质等，这些对人体有很大的益处。 水果中含有的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代谢时不需要胰岛素参加，所以糖友在血糖控制稳定的情况下可以适当食用水果。那么哪些水果对糖尿病患者是有益的呢？ 哪些适宜吃？ 糖尿病患者选择水果的依据主要是看水果中的含糖量及淀粉的含量，以及不同水果它们的血糖指数。每100克水果中含糖量小于10克的水果，对糖友来说是相对比较适宜的。例如桃子、柠檬、柚子、樱桃、草莓等，这类水果每100克可提供20—40千卡的能量。 同时，不少蔬菜也可以作为水果食用，如西红柿、黄瓜等，每100克食品含糖量仅在5克以下，又富含丰富的维生素，是可供糖友日常食用的不错的选择。 哪些不适宜？ 那么除此之外，哪些水果是不适宜糖友食用的呢？首先来看那些需要慎重选择的水果，也就是每100克水果中含糖量为11—20克的水果，它们包括香蕉、苹果、石榴、荔枝、芒果等，此类水果每100克可以提供50—90千卡的能量。 其次是糖尿病患者不宜食用的水果，包括山楂、大枣等，特别是晒干浓缩的柿饼、葡萄干，或高浓度糖水加工制成的山楂干、蜜枣等果脯，它们每100克中含糖量高于20克，可谓是糖友的“禁忌果”。 总之，糖友吃水果时还是要根据自己血糖控制的状况，在稳定的情况下做出合适的选择。

经常会有糖友觉得自己已经在饮食控制方面非常努力，吃饭的时候这也注意、那也警惕，怎么血糖还是控制不好？这部分糖友中，就有一些糖友会时不时享受零食，觉得吃一点没什么。今天，咱们就来看看备受国人喜爱的零食。 生活中常见的——瓜子 瓜子在我国人民的休闲生活中是个重要角色。看电视的时候可以边看边吃，几个老友聊天的时候，除了茶水，还得有碟瓜子。厨房上菜前的小食里，瓜子经常能够提提味。可是，您可能过去没想过，瓜子和能量有啥关系？ 一包煮瓜子280克，半斤多。看看“营养成分表”，折在侧面的，不特意找，您也不会注意的。 能量每100克提供2302千焦（551千卡），这是煮瓜子，也就是除了盐没添加任何其它调味料。2两瓜子的能量和我们平时一顿午饭的能量差不多。 爱学习的糖友可以再看下成分：每100克瓜子含蛋白质31.7克，脂肪43.7克，碳水化合物0克。也就是说这瓜子含量最丰富的是“脂肪”。所以，瓜子是用来提供能量的好食物。可一旦要控制能量摄入，这瓜子就需要戒一戒了！ 下点小酒的最爱——花生 瓜子的“兄弟”是花生，它是好多人餐桌上最爱的“佐”食。尤其那些爱喝点小酒的，花生是最受欢迎的下酒菜。 这一包花生米是120克，也就是2两半左右，没多少。 能量每100克提供2593千焦（620千卡）， 2两花生的能量比2两瓜子的还要多。 爱学习的糖友可以再看下成分：每100克花生含蛋白质23.1克，脂肪50.6克，碳水化合物20.4克。这花生含量最丰富的也是“脂肪”，比瓜子还要多。这要是拿花生来做零食，那能量是迅速增加！ 年轻人的宠儿——薯片 一桶流行的原味薯片并不重，只有104克。一起看下营养成分表： 注意看标注，是每30克计哦。每30克提供能量680千焦（162.7千卡），这一桶薯片104克，一桶薯片的能量是564千卡。您一定没想到有这么多吧？以为是零食，吃起来和我们一顿中餐的能量差不多。 市场上还有一种号称“非油炸”薯片，是不是好一点？还是看下“营养成分表” 每100克提供2112千焦（505千卡），一盒薯片也是104克，能量为525.2千卡。其实和上一款也差不多哦。 女性偏爱的零食——各种果干 女孩子偏爱的零食中，各种果干，比如葡萄干、果脯等等，经常摆在包里，想吃的时候拿出来，享受一下。 咱们来研究下各种“果干”的能量，一包葡萄干95克，再看看营养成分表。 每100克提供能量1278千焦（306千卡），这一包葡萄干提供290千卡的能量。这个能量虽然比瓜子、花生、薯片低，可290千卡的能量相当于食物交换份法中3.22份食物，少吃这1包葡萄干，您可以多吃3两肉了！ 总结 通过这一节，您一定发现“小零食、超能量”，在食物紧缺的年代，这都是奢侈品，在现在能量过剩的年代，这些超能量的小零食您一定得敬而远之！享用零食，一定要充分了解，而且，懂得适可而止！

妊娠糖尿病是指妊娠时出现或者妊娠时首次发现糖代谢异常导致的血糖升高。在妊娠期检查发现的糖尿病患者中，因为妊娠出现糖代谢紊乱的占90%，另外有8%左右是本来的2型糖尿病，在妊娠期间才被发现，为孕前漏诊。一般我们所说的妊娠糖尿病是指因为妊娠出现的糖尿病。 要点一：为什么妊娠（怀孕）时容易出现糖代谢紊乱？ 答案：激素的变化。 妊娠中期开始，胎盘类固醇激素和肽类激素（如雌激素，孕激素，和绒毛膜生长激素）会线性升高，这些激素能够帮助胎儿生长发育，但同时也会阻碍母体胰岛素的作用，产生胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗，如果要维持血糖的平衡，孕期需要的胰岛素是平时的2—3倍。在怀孕6—9月时，24小时的平均胰岛素水平要比非孕状态时高出50%。 因为母体对胰岛素的需要增加，如果孕妇的身体不能应付额外的胰岛素需要，就会导致妊娠糖尿病。典型表现为母亲反复出现餐后高血糖。 要点二：妊娠糖尿病是如何诊断的？ 所有的孕妇都需要进行妊娠糖尿病的筛查。何时筛查以危险因素评估来决定。一般没有高危因素的孕妇在孕24到28周筛查。 1、一步法 世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议，采用75克口服葡萄糖耐量试验。75克口服葡萄糖耐量试验结果如果超过以下任一标准，即可诊断为妊娠糖尿病。 血糖（75克葡萄糖口服） 空腹 5.1 1小时 10 2小时 8.5 2、两步法（美国普遍应用） 第1步：50克口服葡萄糖负荷试验，检测口服葡萄糖后1小时的静脉血浆葡萄糖。可以在非空腹状态下进行。血糖>7.8mmol/L需要进行第二步。 第2步：100克口服葡萄糖耐量试验 诊断标准为 血糖（100克葡萄糖口服） 空腹 5.3 1小时 10 2小时 8.6 3小时 7.8 以上四个点至少两个点超过上述标准，即可诊断为“妊娠糖尿病”。 目前我国在实际临床工作中，采取两步法和一步法诊断妊娠糖尿病的情况都存在。虽然国际上因为流行病学，妊娠糖尿病的防治工作等原因诊断方法和标准切点还不能统一，但具体在每一个个体身上，诊断的目的都是为了更好的血糖控制，使孕期血糖能够与非糖尿病孕妇相似，在目的上是一致的。无论用哪种方法诊断为妊娠糖尿病，都需要开始密切注意血糖，使血糖得到良好控制。 要点三：妊娠糖尿病的危害 妊娠糖尿病母亲可能的不良影响有哪些？ 妊娠糖尿病了糖代谢紊乱外还容易给母亲带来如下问题： 1. 高血压和先兆子痫。 2. 剖腹产的几率增加。 3. 产后糖尿病：妊娠期糖尿病的患者在再次怀孕时很容易再发生妊娠期糖尿病。随着年龄的增长，发生2型糖尿病的可能性也大。 妊娠期糖尿病对胎儿可能的不良影响有哪些？ 如果母亲的妊娠糖尿病控制不佳或者放任不管，可能对胎儿产生不利影响。 1. 巨大儿：出生时体重≥4000克的新生儿称为巨大儿。母体和胎儿波动的高血糖会引起胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。 2. 肩部产伤：巨大儿导致自然分娩时容易出现产伤。 3. 剖腹产几率增加：胎儿过大是主要原因。 4. 早产。 5. 新生儿低血糖：离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖。 6. 出生后呼吸窘迫。 7. 在日后的成长过程中容易出现肥胖，2型糖尿病 要点四：给孕中妊娠糖尿病妈妈和备孕糖友的建议 目前已经诊断为妊娠糖尿病的孕妈妈，需要更多地了解糖尿病相关知识，配合生活方式调整和医生的治疗，将血糖控制好，为自己和胎儿的健康努力！ 如果已经是糖友，有怀孕计划。妊娠后称为“糖尿病合并妊娠”，而不是妊娠糖尿病。对于这部分糖友来讲，首先不要恐惧做“孕妈妈”，糖尿病患者做好各项孕期监测，积极控制血糖等代谢指标，一样可以顺利妊娠。只是，这个“孕妈妈”比普通的“孕妈妈”更伟大，她需要付出的努力要多一些，为了未来的宝宝，相信有这样计划的糖友一定会努力！以下是给有怀孕计划的糖友的几点建议： 1、控制好现在的血糖和其它代谢指标，为妊娠做准备。 2、如果近期有妊娠计划，请告知你的糖尿病医生，再治疗方案上医生一般会做调整。 3、一旦妊娠，胰岛素是孕期主要控制血糖的药物。 4、妊娠期间，因为体内激素的变化，血糖会有变化；随着妊周增长，控制血糖的挑战会更大，孕期需要加强血糖监测，根据血糖情况调整控糖方案。