孙友强医生的科普号

一名青少年在体育运动中做转向加速动作时，突然听见膝盖里“砰”的一声响，随即摔倒在地，膝盖肿痛不能走路，当时感觉膝盖有种错动感。一般这种情况，大家会考虑什么呢？是不是想到的是交叉韧带或者半月板损伤，其实并不全是，有可能存在一定比例的髌骨脱位情况。髌骨脱位（图1）是一种髌骨病理性脱离髌股关节的疾病，常见于青少年，发病率6~29/100000，尤其好发于肥胖人群和青少年女性运动员。根据发病机制可以将髌骨脱位分为外伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、持续性髌骨脱位等。其中复发性髌骨脱位是指在第一次髌骨脱位后再次发生1次以上的脱位。通常髌骨可自行复位，但是由于发生脱位，髌股韧带损伤，髌骨会存在不稳，因而可能发生多次脱位情况。 造成髌骨脱位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、胫骨及髌骨发育异常等，以及后天的外力因素：直接创伤或间接扭伤等，如直接撞击膝盖或急停后扭转膝盖等动作。膝关节内侧髌股韧带（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝关节从0°~30°屈曲时避免发生髌骨外脱位的最主要约束力量，提供了高达60%的膝关节稳定。MPFL撕裂发生在90%急性髌骨脱位和100%的复发性髌骨脱位中(图2)。由于保守治疗具有高达47%的术后复发脱位率，故近年运动医学科医生通常采用MPFL重建手术来治疗髌骨脱位。研究表明MPFL重建手术在防止术后髌骨脱位的成功率上高达97%。MPFL重建的手术指征包括：保守治疗失败后复发性髌骨脱位或初次髌骨脱位伴骨软骨损伤的患者。我们四骨科（运动医学）已经开展MPFL重建手术，该手术采用微创的办法，帮助患者重建内侧MPFL韧带，恢复髌骨的稳定性，保障膝关节功能。MPFL重建手术（图3）方法如下：半取自体半腱肌（长度一般22~28cm，直径约6mm），锁边缝合后；在髌骨内侧缘1/3处钻骨道（直径约3.5~4.5mm），髌骨骨道不宜过长，能到1/2髌骨横轴即可；然后在股骨内髁钻取股骨骨道（直径约5~6mm），将编织好的半腱肌移植物穿过髌骨骨道，在屈膝30°~60°下，将肌腱反折并拉紧后固定在股骨骨道中（7×25mm挤压钉固定）。 术后康复：患者术后不需要石膏固定，只需使用膝关节支具保护6周；术后第2~3天即可扶双拐下地部分负重，经过一段时间的康复训练后，患者可以重返运动。图4是一例典型的髌骨脱位MPFL重建术后的CT及MRI资料. 髌骨脱位是一种常见于青少年的运动损伤疾病。临床经验表明，初次髌骨脱位及复发性髌骨脱位均可行MPFL重建手术治疗，患者术后可获得良好的髌骨稳定性，不会再有髌骨外推恐惧感，即使是严重的病例或者翻修手术也是如此，该手术防止再脱位成功率高，术后患者满意度好。提醒广大青少年朋友，如果扭伤膝盖，千万别忽略了髌骨脱位的可能！当发生髌骨脱位，内侧髌股韧带通常会发生撕裂，如果不及时处理，将错过好的治疗时机，造成反复脱位，导致膝关节炎症状提前到来。所以，当青少年膝关节扭伤怀疑髌骨脱位时，请及时去往运动医学科就诊，准确的诊断和病情评估非常重要，以免延误病情，错过治疗时机，最终影响您的生活和运动质量。保护好您的膝盖，让我们一起享受运动的快乐吧！孙友强，医学博士，广州中医药大学第一附属医院骨伤中心四骨科（运动医学科）主治医师。致力于微创关节镜技术治疗髋、膝、肩、踝关节等运动损伤疾病；擅长髋关节撞击综合征、膝关节交叉韧带损伤、半月板损伤、髌骨脱位、肩袖损伤、肩周炎、踝关节外侧韧带损伤疾病的微创诊治；现任广东省医师协会运动医学分会委员、广东省临床医学会运动医学分会委员；2016年曾受国家公派澳大利亚西澳大学联合培养1年余；2022年曾在北京大学第三医院及深圳大学第一医院进修髋、膝、肩关节镜技术；坚持研究中西医结合新方法治疗运动损伤疾病、股骨头坏死等骨科难治病，目前主持省部级课题4项，发表SCI及核心期刊论文20余篇，多次在国内外骨科学术会议上发言；出诊时间：周四上午（运动医学门诊）、周五上午（运动医学门诊、髋关节病门诊），门诊楼六楼骨科1号诊室。

广州中医药大学第一附属医院运动医学科孙友强主治医师临床研究表明，对于原发性及创伤性肩周炎患者，通过肩关节镜手术彻底松解粘连的关节囊及肩袖间隙，可明显改善患者肩关节功能并缓解疼痛，术后效果立竿见影。肩关节镜下粘连松解治疗肩周炎具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点。但术后的肩关节功能锻炼也具有重要的意义，它对于维持肩关节活动范围至关重要。我们鼓励患者进行规范的、适度的早期肩关节功能锻炼，以防肩关节再粘连以及肩部软组织挛缩。患者在术后麻醉状态恢复后即可通过以下四种方法进行功能锻炼：①“爬墙”运动：患肢前屈上举及外展上举，手指贴墙壁逐渐向上爬行练习，接近对侧正常肩关节活动范围。②“Dugas”搭肩练习：患肢肘屈曲，前臂绕过胸廓前方，手指触摸对侧肩部，尽力使肘关节内侧靠近胸腹部，做内收功能训练。③“摸背”练习：前臂绕过背部，拇指朝上，尽力使拇指靠近对侧肩胛骨下角，作后伸内旋功能训练（可借助桌椅或者横向扶手进行辅助练习，患者一手后伸内旋放于桌椅或扶手上，一手向后扶住防止摔倒，循序渐进以达到患肩远端拇指靠近对侧肩胛骨下角）。④“木棍摇摆”练习：双上臂紧贴身体两侧，分别屈肘90°使前臂平行地面，双手握紧合适大小的木棍，健侧肢体用力使木棍左右摇摆，患侧被动外旋训练。早期训练可能存在一定疼痛，嘱患者以自我感觉轻微疼痛为最大运动幅度，循序渐进，逐渐增加运动量，每天锻炼3～4次，每次约0.5h为宜，切忌时间过长或运动幅度过大，避免对肩部造成二次损伤。

各位朋友，您了解肩关节吗？人体的肩关节由肱骨头、肩胛盂、肩峰、喙突等骨性结构以及盂唇、关节囊、肩袖、肌腱、肌肉等软组织共同组成（见图一），它是人体活动范围最大的关节，当肩关节遭遇暴力作用时容易引发脱位。 相信大家对肩关节脱位并不陌生，它是临床上十分常见的一种急性损伤，约占全身关节脱位的50%，好发于青壮年男性。临床上以肩关节前向脱位为常见，占所有肩关节脱位的95%~97%。前脱位的原因主要是由于肩关节前下方组织薄弱，当遇到创伤时，肱骨头在外力的作用下撞击关节盂及周围软组织，导致这些结构遭到破坏，肱骨头便从关节盂中脱出，临床表现为“方肩畸形”（见图二）。 对于肩关节脱位的患者，及时复位最为关键，推荐先去医院骨科急诊行手法复位（图三）。但由于X线片无法发现肩关节盂唇、肌腱以及小的撕脱骨折情况，因此复位后仅拍X线片常常会发生漏诊。 研究表明，初次肩关节脱位发生盂唇损伤或肩盂撕脱骨折的比例可高到20%。如果这些情况未的得到及时的发现和处理，并且未对肩关节进行制动，患者肩关节前下方盂唇损伤及肩盂撕脱骨折情况也会随着时间进一步加重，导致肩关节稳定性降低，久而久之就会发展成为肩关节反复脱位-复发性肩关节脱位。发展到复发性肩关节脱位后，处理起来将非常棘手。因此，我们建议患者在脱位的早期及时正确处理，避免发生此类情况。 当出现肩关节脱位，在行手法复位后我们需要进一步针对盂唇是否损伤进行检查，并复查肩关节的MRI，从而避免漏诊关节内盂唇损伤或者肩盂骨折（见图四）。此外，中老年患者肩关节脱位偶尔也会发生肩袖损伤。 由于盂唇的特殊结构（纤维软骨盘）和特殊位置（位于肩关节的深部），撕裂后的盂唇一般都无法自我愈合，并且它会卡压在肩关节腔内导致肩关节疼痛、活动不利，从而影响生活质量。 保守治疗通常无法完全缓解症状并且使得盂唇损伤自我修复。目前国际上对其治疗的共识是进行手术修复，推荐采用微创肩关节镜下的盂唇修补手术，以修复撕裂的盂唇，增加肩关节的稳定性，防止其再次脱位。 以下是我们运动医学科近期收治的一例肩关节脱位复位后肩关节仍疼痛不适的病人。该患者打球时不慎扭伤致右肩关节脱位，在当地复位后没有进行体格检查，也没有进行复查拍片。患者以为复位后就一切正常了，但不久后该患者经常发生关节内卡压、疼痛不适感。该患者3月后来我院运动医学科进一步就诊，我们结合肩关节查体及MRI检查，诊断为“肩关节盂唇损伤”，建议其住院行微创肩关节就手术治疗。 该患者入院后第三天在手术室行“右肩关节镜下行盂唇修补术”（图五），患者术后3天即出院，现术后2月余，患者未感肩关节不适，其肩关节活动正常（图六），生活质量明显提高。 再次提醒肩关节脱位的患者，脱位后复完位并非万事大吉。正确的处理方式是需在复位后再次行肩关节查体，复查肩关节MRI。如果日后出现肩关节疼痛等不适，需要及时来医院运动医学门诊复查，我院运动医学科将为您提供最专业的评估和诊疗方案。

各位朋友，您了解肩袖撕裂吗？通俗来讲，肩袖由包绕在肩膀周围的四块肌肉（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌）组成，共同维持肩关节的各向活动。当这些肌肉发生撕裂损伤时，就会出现肩关节疼痛、肌肉无力、手臂上举受限等情况。肩袖撕裂一般分为小型、中度和巨大撕裂（见图一）。巨大肩袖撕裂是指多根肩袖撕裂（≥2根）或肩袖撕裂口宽度在5cm以上。肩袖撕裂一旦发生，基本不存在自我愈合的可能性，需要进行手术治疗。 图一：肩袖撕裂程度分型 对于中、小型肩袖撕裂，我们可以通过缝合肩袖等方式进行治疗，但当肩袖撕裂口大于5cm以上时，常规缝合后的张力会很太，术后再撕裂概率非常高，最终会导致手术失败。针对此类巨大肩袖撕裂无法缝合修补的患者，我们该怎么治疗呢？我们科室最近开展了一项针对此类巨大肩袖撕裂的关节镜下新技术：“上关节囊重建术”。 上关节囊重建术最早由日本学者Mihata在2013年提出，最近几年才逐渐在我们国内开展。其固定方式是将移植物（自体组织或异体组织）与缺损的上方关节囊周围缝合（见图二），以恢复肩关节的上方稳定性，从而缓解症状。 图二：镜下上关节囊重建术示意图 我们科室目前常采用的是自体阔筋膜组织进行关节镜下上关节囊重建。因为自体阔筋膜组织具有取材方便，不易产生蠕变等优点。 下面通过一例典型病例给大家展示上关节囊重建术，介绍如下： 一名65岁男性患者，摔倒3月后出现右肩关节疼痛，平举、拎重物、肘关节屈曲时疼痛明显；右肩关节MR示：右肩巨大肩袖撕裂。患者为缓解疼痛及恢复右肩关节功能来我院就诊。查体示：右肩关节结节间沟、大结节处压痛（+），右前臂上举及内外旋等活动受限。经查体及阅影像资料后确诊为：右肩巨大肩袖撕裂（右肩冈上肌、冈下肌、肩胛下肌撕裂）。排除手术禁忌证后行手术治疗，手术名称：“右肩关节镜检+关节清理+肩峰成形+右侧阔筋膜取腱、上关节囊重建术”，具体过程详见图三~图六。 图三：患者术前X线及MRI表现 （患者术前X线显示右肩关节肩峰骨性关节炎，肱骨头上移位；MRI提示冈上肌回缩至肩峰下，肌肉组织中脂肪浸润，关节腔有积液） 图四：术中阔筋膜移植物的制备情况及移植后镜下观 （取患者自身大腿处的阔筋膜组织，长度8cm，对折后为4cm，厚度为6~8mm重建上方关节囊） 图五：患者术后9个月X线及MRI情况 （术后9个月，患者右肩关节X线示：肩峰形态正常，未见骨质增生；MRI见移植物位置良好，厚度正常，肱骨头位置良好，未见上移，未见炎症反应和移植物的脂肪浸润情况） 图六：患者术后9个月复查肩关节功能情况 （患者术后9个月复查，右肩关节无疼痛，肩关节活动良好，能满足肩关节日常功能活动需求） 该患者对此手术效果满意，目前我们仍在对此类手术患者的进行进一步的临床随访。 这里也温馨提醒各位患者，我院运动医学科（四骨科）为广东省第一批开展上关节囊重建术治疗巨大肩袖损伤疾病的单位，我们经过临床随访发现，该术士治疗巨大肩袖撕裂患者的临床效果良好。所以，当您碰到肩关节疼痛时，请及时去往我院运动医学科就诊，以利于早期诊断，早期治疗，早日解决病痛。

摘要：目的：整理近十几年来国际上与Latarjet手术相关的临床及生物力学研究，分析其手术后失败的原因及学习各种翻修方法，以期待更好地指导Latarjet手术后失败的治疗方案选择。方法：通过相应地检索策略，检索PubMed、Web of science数据库，归纳Latarjet手术后失败的原因，并解读各种翻修方案的优缺点。结果与结论：共纳入52篇参考文献，通过分析发现，Latarjet手术在临床广泛应用于肩关节脱位后伴随肩盂前下方骨缺损，尤其是累及25%以上的关节盂缺损。其失败原因主要为植骨不愈合、骨吸收、移植物错位、创伤或移植物骨折等。翻修方案比较多样化，尚未形成统一、标准的治疗方案。比较常用的方案包括切开髂骨瓣移植、镜下Eden-Hybinette手术、软组织重建、切开及关节镜下同种骨移植等。各个方案差异主要体现在移植物、并发症及其成本方面。此外，由于镜下操作难度大对施术者技术要求显著提高，需要不断改进手术技术，以控制Latarjet手术及其翻修术的相关并发症。 1. 背景： 肩关节前脱位是临床上常见的创伤性损伤，多表现为在脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击致使前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart损伤）,甚则出现关节盂骨缺损。另外，部分患者可能出现肱骨头后外侧与关节盂碰撞构成骨性损伤（Hill-Sachs损伤）[1]。肩关节前脱位常并发关节盂前下方骨缺损，当其关节盂缺损范围在20%～25%时，简单的软性组织修补难以改变再次脱位的难题，临床上应考虑行关节盂重建术，以改善关节盂的解剖形态，增加关节的稳定性，避免再次脱位。 常用的关节盂重建术式包括Latarjet术、Bristow术和Eden-hybinette术。 当前，Latarjet术在临床应用已经比较广泛，已成为治疗肩关节脱位伴肩盂前下方骨缺损的一种有效治疗选择。尤其适用于累及25%以上的关节盂骨缺损，但对关节盂缺损

随着祖国人民经济生活水平的提高，人们越来越多地参与到一些体育运动中来，因此运动损伤疾病也随之越来越多。 日常生活中的一些中老年朋友，他们当中有很多人常常会发生肩关节疼痛，疼痛的同时也伴有肩关节活动功能受限等情况。关于这类型疾病，很老百姓想当然的就随口而出一个疾病：肩周炎。其实有时候你以为的并不一定是真相，这种情况很可能是“肩袖损伤”。 文献报道肩周炎在临床上的发病率只有约15%~20%，真正导致肩痛的头号杀手是“肩袖损伤”。临床上诊断的肩痛，60%以上是肩袖损伤。肩袖损伤与肩周炎的最大的区别在于肩袖损伤活动度可能是正常的，尤其是被动活动度，很可能在正常的范围内，但是在活动过程中，可出现疼痛或者活动无力，而肩周炎则会出现较明显的活动受限。 什么是肩袖 “肩袖”是包裹肩关节的四块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。主要起着帮助肩关节运动和稳定的作用，这是一组非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。 肩袖的解剖图：侧面 （左）前面观，（右）后面 肩袖的作用 在所有的关节中，肩关节是活动度最大的人体关节，但由于活动度大，其稳定性就相对较差，所以肩关节的稳定性主要靠周围的软组织来维持，而肩袖就是其最重要的稳定结构。 肩袖损伤的原因 急性外伤可以导致肩袖撕裂，比如运动或者提重物时拉伤等；在中国，慢性损伤是肩袖损伤的一个主要损伤类型。随着患者年龄的增大后，肩袖的脆性也在逐渐增加，加上肩峰上骨刺的增生，肩袖被反复撞击，最终就造成了肩袖的撕裂损伤。生活中导致肩袖撕裂的危险因素有：反复过度运动，如拎重物、搬运行李等；外伤，如跌倒、健身举铁等。 肩袖损伤的症状 肩部深处的钝痛，严重时影响睡眠，尤其是患侧受压的时候难以完成梳头或抓后背的动作，肩部力量下降。 肩袖一旦发生撕裂基本不存在自我愈合的可能性，虽然大部分肩袖损伤可以通过保守治疗缓解疼痛症状，不过对于那些严重的肩袖撕裂，还是要果断的手术。 肩袖损伤如何治疗 1.保守治疗：外伤性的肩袖损伤需要让肩袖得到充分的休息，如果疼痛影响夜间睡眠，可以口服止痛药，但外伤性的肩袖损伤如果能尽早手术；慢性肩袖损伤，常常会被误认为是“肩周炎”，患者常常被建议去做 “爬墙”锻炼，但其实这种不合理的锻炼会加重肩袖损伤的程度，所以肩袖损伤患者不建议爬墙锻炼，患者在治疗之前首先得明确自己的诊断。 2.手术治疗：绝大多数的肩袖损伤可以通过肩关节镜这种微创手术进行损伤修复。在关节镜下我们在肩袖的附着处置入锚钉，然后用锚钉上的缝线将撕裂的肌腱进行缝合。 对于巨大肩袖损伤，目前主要有三种手术方式：1.补片修复；2.肌腱转位；3.反式肩关节置换。 补片修复：补片（常取患者的自体阔筋）后由带线锚钉固定；肌腱转位：通常选用背阔肌转位替代冈上肌功能；反式肩关节置换：即行反式肩关节置换恢复肩关节功能 患者女性，69岁，因右肩疼痛伴活动受限9月余入院，经系统诊断后诊断为：肩袖损伤（右侧冈上肌腱完全断裂、肩胛下肌大部分撕裂、肱二头肌长头肌腱脱位），入院后行“右肩关节镜检+关节清理+肩峰成形+肩袖修补术”。 术前MRI：如上图，冈上肌腱完全断裂、肩胛下肌大部分撕裂、肱二头肌长头肌腱脱位，患者肩关节疼痛伴活动受限。 术中镜下情况：如上图，术中修补损伤的冈上肌、肩胛下肌、肱二头肌腱长头。 术后治疗：给予肩关节外展支具制动、抗炎、消肿、止痛、护胃、冷疗等对症处理。 术后康复：肩袖修复后，我们建议患者按照以下康复计划进行，大致分三个阶段，每个阶段为6周时间。 第一阶段：0~6周，以休息制动为主 第二阶段：6~12周，以被动功能锻炼为主 第三阶段：12~18周，以主动功能锻炼为主

据相关报道，超过60岁的人群中有40%以上的人受到肩袖损伤的困扰，他们常常因疼痛而影响肩关节功能进而严重影响生活质量。在这些肩袖损伤的患者当中，约有10％是巨大肩袖撕裂。 普通人对于肩袖损伤还都比较陌生（鉴别肩袖损伤与肩周炎，请参见上一篇科普）。通俗来讲，肩袖就是由包绕在肩膀周围的四块肌肉（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌）组成，共同维持肩关节的各项活动。巨大肩袖损伤是指多根肩袖撕裂（≥2根）或肩袖撕裂口宽度5cm以上。 肩袖一旦发生撕裂基本不存在自我愈合的可能性，应尽早手术治疗，否则裂口将会越来越大，甚至不能修复。 对于肩袖巨大撕裂患者，单纯行手术缝合肩袖撕裂，术后复发率再撕裂率可高达50%～70%。导致肩袖再撕裂的另一个重要原因是缝合张力过大。为了解决这一问题，除了低张力缝合之外，另一种常用的方法：肩袖补片桥接修复技术。肩袖撕裂的关节镜下手术方案参见图一。 图一：肩袖撕裂的关节镜下手术方案示意图 所谓肩袖补片桥接修复技术，其实质是用到一种组织移植物来修复缺损的肩袖组织，该技术是组织工程研究中的重要部分。简单来讲就是通过关节镜技术将移植物缝合到肩袖损伤的缺损部位，发挥支架作用，从而促进肩袖组织损伤部位的快速愈合。 我们科室目前常采用的是自体阔筋膜补片修复巨大肩袖损伤。 什么是自体阔筋膜补片修复巨大肩袖损伤？下面通过一个典型病例展示让大家了解如何通过关节镜下肩袖补片桥接技术来修复肩袖损伤。病例介绍如下： 一名75岁男性患者，半个月前因摔倒致右肩疼痛﹑活动受限。右肩关节MR示：右肩巨大肩袖撕裂；患者为缓解疼痛及右肩关节功能来我院就诊。 经查体及阅影像资料后确诊为：右肩巨大肩袖撕裂（右肩冈上肌断裂、冈下肌撕裂、肩胛下肌撕裂）。排除手术禁忌证后手术治疗，手术名称：“右肩巨大肩袖撕裂部分修复+补片修复术”，具体手术过程详见图二至图五。 图二：患者术前影像资料 图三：患者术前准备及术中肩袖缺损情况 图四：术中阔筋膜补片制备情况及术中补片桥接之后镜下观 图五：患者术后肩关节MRI情况 该患者于术后第6天出院，出院时右肩关节无明显肿胀及疼痛。嘱患者肩关节维持外展支具固定8周。 温馨提醒各位患者，当碰到肩关节疼痛时，请及时去往医院骨关节运动医学科就诊，以利于早期诊断，早期治疗。