全脑血管造影术(Digtal Subtraction Angiography, DSA)是通过股动脉穿刺植入动脉鞘,通过该动脉鞘管选用不同导管,在导丝引导下选进所要显示脑血管,注入含碘造影剂,进而全面准确评估头颈部血管,为预防和治疗脑血管病提供依据,是目前脑血管疾病的诊断治疗的“金标准”。这个伟大的技术开创了近现代神经科学尤其是脑血管疾病诊治的里程碑。回顾其近一个世纪的发展历史,不得不提脑血管造影的开创者,葡萄牙医学家Egas Moniz(图1)。一, Egas Moniz与脑血管造影术的曲折之路Egas Moniz早年在巴黎完成神经病学的博士学位和住院医师实习,37岁时他在首都里斯本大学创立神经研究所并致力于神经疾病的工作。上个世纪二十年代,大脑呈像的唯一方法是气脑造影术,该技术是由美国神经外科大师Dandy在1918年发明,直接将空气注射入大脑的脑室而获得脑室系统的X成像。气脑造影手段粗鲁且成像效果不佳,病人需要承受极大的痛苦:捆绑于椅子上摆出扭曲的姿势,甚至需要头脚颠倒过来。Moniz大胆的提出了一个假设:如果能将不透射线的材料聚集在大脑,大脑会变得不透明从而在 X 光片中成像显影。他之后研究的重点在于寻找合适的造影剂,正如他在1927 年出版的神经病学杂志中写道,造影剂必须满足某些特定特质:一种不透明的物质、不含油的,可以很容易通过毛细血管、无血管栓塞风险和无害的材料。起初他选择溴化物作为潜在的造影剂,溴的分子量为80,不能透过X线,另外溴酸盐可以作为镇静剂,因此有理由相信溴化物可以在大脑中蓄积并显影。Moniz 给患者口服大量溴酸盐,但是大脑并没有在 X 光片中显影。然后他决定将试剂注入颈动脉以显示出脑血管轮廓。试验中病人出现可耐受的头痛,然而显影仍然是空白的。Moniz继续在狗身上进行注射溴酸盐的研究,在试验到第15只狗时,脑动脉的分支终于可以在X 光片上隐约可见(图2),Moniz 称这一天是「伟大的乐趣」;然而,这离在人脑实现血管显影的目标仍然很遥远。在人体实验中,Moniz 把溴化物直接注入到病人的颈内动脉,直到第6个病人脑血管才第一次隐约看到,然而,8小时后病人因颈内动脉血栓形成而死亡。Moniz 一度感到非常绝望,他召集他的团队一起讨论是否继续开展他们的研究。经过一番激烈的讨论后他们同意研究继续进行人体实验,但是改用25%的碘化钠作为造影剂。随后的实验获得了难以置信的成功,碘化物注射没有疼痛,而且在很短的时间内产生最佳的造影剂效果,颈内动脉的分支获得了良好的显示(图2)。Moniz 喜出望外,他立马赶去巴黎参加1927年的神经病学协会的会议,他的成功获得了极大的欢迎和赞誉。1周后,他应邀来到法国医学科学院讲授实验方法,引起巨大的轰动和追捧。Moniz夜以继日地工作,在 4 年(1927~1931 年)时间里写了 61 篇论文。他的脑血管造影的第一本书 1931 在巴黎出版,当时最知名的神经学专家 Babinsky在序言中称赞 Moniz 的勇气和大胆;没有热情,世界上任何伟大事业都不会成功。此后脑血管造影和各种介入治疗得到了进一步发展,但当时想要进行动脉造影,都得由外科医生手术切开皮肤肌肉、完全暴露血管才能进行穿刺和造影,不但费时费力,也增加了患者的痛苦和风险。1953年瑞典放射医师Sven-Iran Seldinger首创了放射科医师易于掌握经皮血管穿刺技术,导丝引导插管进入血管的动脉造影法,成为今日血管造影的基本技术,从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。成为内科和放射科医生可独立完成的一种简单安全的操作,人们后来把这种技术称为Seldinger法(图3)。该项技术也获得诺贝尔生理医学奖提名。通过近百年的发展,主要包括数字血管减影(Digtal Subtraction Angiography,DSA)机器和介入材料的进步,脑血管造影术发展迅速并逐渐进步完善,作为目前诊断脑血管病的金标准在临床上广泛使用,成为诊断脑血管病的“金标准”。通过DSA检查,我们能够准确地了解血管病变的数目、位置、大小、形态、与周围血管的关系,也可初步预测、了解疾病的发展、出血的风险、梗塞的风险等,是否需要进行干预、怎么干预等等。二 Egas Moniz与诺贝尔生理医学奖Moniz开创的脑血管造影术使得解剖学家、神经外科医生和神经放射医生历史第一次可以“See the brain vessels within the skull’’,他因脑血管造影的成就获得三次诺贝尔生理医学奖提名(1928,1932,1937),遗憾的是,由于种种原因,他从没有因为该项革命性的技术获得诺贝尔奖。1949 年,Moniz 因“额叶脑白质切除手术(Frontal lobotomy)”获得诺贝尔医学奖,获奖原因是“发现了额叶切除术在治疗精神疾病的价值”。 脑白质切除术是1935年Moniz和神经外科医师Lima合作发明,全称是“双侧前额叶脑白质切除手术”,这项手术开创了精神外科学这个学科,并被命名为Moniz-Lima手术。它能让病人减少冲动攻击行为,变得温顺,但患者从此就成了另一个人,不但记忆力、智能下降,还出现人格缺陷。在精神病药物治疗匮乏的二十世纪上半叶,该项技术风靡了欧美医学界,受到了广泛的追捧,每年成千上万的精神分裂,抑郁症和焦虑症等多种精神病患者被切除额叶白质。Moniz认为人的正常的精神状态是神经细胞间多种联系的结果,患有精神疾病的病人可能与额叶内存在异常的细胞间联系有关。理想的治疗选择是针对脑白质,该处供血相对较少,没有严重的出血风险。1935年11月12日,Moniz通过颅骨钻孔,将酒精注入了一个女性病人的额叶内。接着做了6例类似病人,第8个病人除了注射无水酒精外,通过一个外科器械在额叶内旋转,捣毁了额叶。后来,又有20例病人应用了这一新方法,结果证实7例治愈,7例明显改善,6例无效。Moniz开创了精神疾病外科治疗的先河。该手术以今天的眼光看来简单粗暴:无需精准的定位,直接在患者的头颅上钻两个孔,甚至不需要麻醉,用手术器械探进去在脑额叶位置凶残的进行搅拌和捣毁。在电影《飞越疯人院》中,意图逃离疯人院的墨菲最终失败并被施行了额叶切除术,变成了一具行尸走肉。这部电影描述的就是上个世纪五六十年代精神病院的真实情况,额叶切除术之后也不断遭受质疑,终于在1960年代被完全废弃,Moniz没有因为伟大的血管造影术获得诺贝尔奖,却因毁誉参半的额叶毁损术得奖,不得不说诺贝尔委员会不是检验科学的唯一标准,时间才是。不过,无论如何,Moniz毕竟还是第一个试图采用手术方式来解决精神问题的人,从这个角度来看,额叶切除术也不是一无是处。此外,在当时的治疗条件下,对那些药物治疗无效的患者,手术也不失为一种选择和尝试。3,Egas Moniz 的生平往事Moniz是个精力充沛,热情昂扬的人,他不但是葡萄牙历史上第一位获得诺奖的人,同时还是一个政界学术界的双栖人士。大学期间,他的思想逐渐倾向于共和民主,在校期间当选最有威望的学生组织Tuna Academica的主席。回到葡萄牙后他热衷国内政治活动,26岁就当选众议院议员,之后曾经3次因为投身反抗君主体制的活动而入狱。1903年他一手创立葡萄牙共和党并且长期担任党内领袖,1917年,Moniz担任葡萄牙驻西班牙大使,并于次年担任葡萄牙外交部长。1918年代表葡萄牙参加了一战后重要的巴黎和会,之后Moniz成为当时葡萄牙最有实力的首相候选人,1926年葡萄牙发生军事政变后由军人建立军事独裁政府,并逐渐追随德意法西斯政府。心灰意冷的Moniz 1927年淡出政坛,全身心投入医学研究,这一年恰是他医学领域开挂节奏的开始,除了脑血管造影术和额叶皮质切除术,他还在1931年完成了第一例肺动脉造影。1949年,获得诺贝尔奖同一年,Moniz不幸被他的一个精神分裂患者开枪射伤,四颗子弹穿进胸部,其中一颗从后背穿出。但Moniz还是奇迹般的活了下来,但是后半生只能顽强的坐在轮椅上继续工作,1955年,他在家乡的农场平静的去世,享年82岁。为了纪念他的卓绝贡献,他的头像被印在10000元钱币上和多枚邮票上面。图1,Egas Moniz(埃加斯·莫尼斯)(1874~1955)图2,(A)使用碘化钠在尸头的造影;(B)在活体狗上显示的脑血管造影;(C)第一例成功在垂体瘤患者显示的脑动脉造影。图3,左图为Seldinger穿刺技术示意图;右图为Sven-Iran Seldinger(1921~1998)。参考文献:Doby, T. Cerebral angiography and Egas Moniz. Am. J. Roentgenol. 1992, 159:364.Antunes, J. L. Egas Moniz and cerebral angiography. J. Neurosurg. 1974, 40;427–432.Artico.et al. Egas Moniz: 90 Years(1927-2017)from Cerebral Angiography. Frontiers in Neuroanatomy. 2017, 11:81.Bertolote, J. M. Egas Moniz: twice a double life. Arq. Neuropsiquiatr. 2015,73, 885–886.Damásio, A. R. Egas Moniz, pioneer of angiography and leucotomy. Mt. Sinai J. Med. 1975,42, 502–513.Lass, P., Sawek, J., and Sitek, E. Egas Moniz: a genius, unlucky looser or a Nobel committee error? Neurol. Neurochir. 2012, Pol. 46, 96–103.
上周的手术病例,患者术前脑缺血症状明显,伴有认知功能减退1年。我院神经内科住院后DSA查出烟雾病(图1—4),Suzuki3-4期,CTP发现左侧额颞顶叶明显低灌注,转入我科评估后做了左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞肌贴敷,术后复查效果非常满意,一根细小的头皮颞浅动脉改善了左侧大脑半球的血供(图5桥血管及吻合口通畅,受体血管网明显扩张,图6术前术后灌注对比,术后不到一周,左侧大脑半球血流灌注明显提高)