推荐意见7:血清HBV DNA 阳性、ALT持续异常(>1xULN)且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗; 推荐意见8:血清HBV DNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者,HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者,建议抗病毒治疗。 推荐意见9:血清HBV DNA阳性、ALT正常,有下列情况建议抗病毒治疗:(1)肝组织学显示显著炎症和/或纤维化(G≥2和/或S≥2)(A1);(2)有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上(B2);(3)ALT持续正常、年龄大于30岁,建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化;(4)乙肝相关肝外表现(B1)。
中国艾滋病诊疗指南(2018版)实验室检查HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4+ T淋巴细胞计数、HIV耐药检测 等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准,HIV核酸 检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断;HIV核酸定量(病 毒载量)和CD4+ T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用 药、疗效和预后的两项重要指标;HIV耐药检测可为 HAART方案的选择和更换提供指导。HIV-1/2抗体检测:包括筛查试验和补充试验。 HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化 学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点ELISA和斑点免疫 胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试 验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法,条带/线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)。筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告,见于未被HIV感染的个体,但窗口期感染者筛查试验也可呈 阴性反应。若呈阳性反应,用原有试剂双份(快速试验)双 孔(化学发光试验或ELISA)或两种试剂进行重复检测,如均呈阴性反应,则报告为HIV抗体阴性;如一阴一阳或均呈 阳性反应,需进行补充试验。补充试验:抗体确证试验无HIV特异性条带产生,报告 HIV- 1/2抗体阴性;出现条带但不满足诊断条件的报告不 确定,可进行核酸试验或2~4周后随访,根据核酸试验或随 访结果进行判断。补充试验HIV-1/2抗体阳性者,出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。核酸试验:核酸定性检测结果 阳性报告HIV-1核酸阳性,结果阴性报告HIV-1核酸阴性。病 毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线;>5 000拷贝/ml 报告检测值;检测线以上但矣5 000拷贝/ml建议重新采样检 测,临床医生可结合流行病学史、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数 或HIV抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断。CD#— T淋巴细胞检测:CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人体后,出现CD4+T淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置,细胞免疫功能受损。目前常用的CD#— T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。CD4+T淋巴细胞计数的临床意义:了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临 床并发症。CD4+T淋巴细胞检测频率:需根据患者的具体情况由临床医师决定。一般建议:对于CD4+T淋巴细胞计数>350个/ W的(无症状)HIV感染者,每6个月应检测1次;对于已接受HAART的患者在治疗的第一年内每3个月检测1次,治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测1次。 对于HAART后患者体内病毒被充分抑制、CD4+T淋巴细胞 计数长期处于稳定水平的患者,CD4+T淋巴细胞计数在300 ~ 500个/pl的患者建议每12个月检测1次;>500个/pl的患者 可选择性进行CD4+T淋巴细胞检测。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低 CD4+T淋巴细胞治疗的患者则需再次进行定期CD4+T淋巴 细胞检测。CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置可在长期HAART后出现不同程度的改善,与患者起始治疗的时机和基础CD4+T淋巴细胞计数密切相关,其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态|6]。HIV核酸检测:感染HIV以后,病毒在体内快速复制,血浆中可检测出病毒RNA (病毒载量),一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/ml)来表示。 病毒载量检测结果低于检测下限,表示木次试验没有检测出病毒载量,见于未感染HIV的个体、HAART成功的患者 或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限,表示木次试验检测出病毒载量,可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR(RT-PCR)、核 酸序列依赖性扩增(NASBA)技术和实时荧光定量PCR扩增 技术(real-time PCR)。病毒载量测定的临床意义:预测疾病 进程、评佔治疗效果、指导治疗方案调整,也可作为HIV感染诊断的补充试验,用于急性期/窗口期诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18个月龄的婴幼儿HIV感染诊断。核酸检测(定性和定量):属于HIV检测中的核酸补充试验,核酸定性检测结果阳性,报告,HIV-1核酸阳性,结果 阴性,报告HIV-1核酸阴性。病毒载量检测结果低于检测 线报告低于检测线;>5 000拷贝/ml报告检测值;检测线以上但矣5 000拷贝/ml建议重新采样检测,临床医生可结合流 行病学史、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测 结果等进行诊断或排除诊断。
布鲁氏菌病诊疗指南(试行)布鲁氏菌病(又称布鲁菌病,简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急
☆患者服用某种核苷类药物发生耐药后,会有哪些表现?服用核苷类药物需要定期检查 HBVDNA定量(一般3个月-6个月),如果发现HBVDNA再次升高,或者伴有肝功能异常,需要考虑是否发生耐药。☆不少病人要做一个耐药基因的检测,这个检测的意义和目的是什么呢?耐药检查的目的是进一步明确是否有耐药;如果存在耐药的话可以看到耐药的病毒基因位点,有助于指导今后抗病毒药物的选择,避免应用已经存在耐药的药物,提高抗病毒治疗效果。 ☆如果患者没有及时复查,是不是会出现已经耐药但却自己不知道的情况?如果已经耐药,但却没有及时发现会怎样?会出现严重的情况吗?没有及时复查,有可能不知道已经发生的病毒变异,等病毒变异导致了临床病情加重才就诊,往往延误了治疗,如果基础肝脏情况比较差,有可能导致严重的肝炎发作。
新版乙肝病毒感染女性生育管理专家共识,回答了女性乙肝病毒感染者及家人关心的问题。临床仍然可以看到因为处置不当造成的母婴传播,还有些患者采用网上流传的方法盲目用药,导致病毒耐药,后续治疗困难,严重的甚至错过了最佳生育时机,留下终生遗憾。规范的处理可以避免绝大部分的新生儿感染,值得我们认真学习。
目前,尽管有多种抗炎保肝类药物用于临床,但关于是否使用及如何使用抗炎保肝类药物仍存争议,对于药物种类和疗程选择等具体问题缺乏统一认识,存在诸多不合理用药现象。为规范肝脏炎症的预防和诊治,国内该领域专家对近年来国内外肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗和预防相关的文献进行综合分析后,形成了《肝脏炎症及其防治专家共识》,并根据最新循证医学证据提出推荐意见,供临床医生参考与借鉴。推荐意见 1:多种证据提示,肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病(Ⅰ)。推荐意见 2:当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者数量庞大,仍以病毒性肝炎为主,但药物性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等的发病率(发现率)呈显著上升趋势(Ⅰ)。推荐意见 3:肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础(Ⅰ)。推荐意见 4:应当通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害的程度进行评估。血清 ALT 升高是反映肝脏炎性损害的常用指标,但目前对血清 ALT 的正常上限值(ULN)仍存在争议。建议临床医生针对不同病情及年龄加以区别对待(Ⅰ)。推荐意见 5:抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒等病因治疗;反之,抗病毒治疗等病因治疗也不能完全取代抗炎保肝治疗(Ⅰ)。推荐意见 6:对于肝脏炎症,无论是否存在有效的病因疗法,均有必要实施抗炎保肝治疗(Ⅲ)。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的部分患者,更应考虑抗炎保肝治疗(Ⅰ)。推荐意见 7:虽然抗病毒治疗对于慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)等具有极为重要的作用,但并不能充分和直接控制肝脏炎症反应,包括 ALT 增高的问题,故应同时适当予以抗炎保肝治疗(Ⅰ)。推荐意见 8:抗炎保肝药物的药理作用各有特点,应结合各种肝脏炎症的特点和不同药物的药理作用特性进行适当选择(Ⅱ)。推荐意见 9:不同抗炎保肝药物的功能特性存在差异,值得进一步研究。不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果,包括抗炎类保肝药(甘草酸类制剂等)和非抗炎类保肝药,如:肝细胞膜稳定剂(多烯磷脂酰胆碱等)的联合应用(Ⅲ)。推荐意见 10:对于各类急慢性肝脏炎症,血清 ALT 水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者,在及时进行病因治疗的同时,应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅰ)。以慢性乙型肝炎(CHB)为例,若血清ALT≥2倍ULN,或病理组织学检查证实存在明显炎症(分级≥G2),应给予抗炎保肝治疗(Ⅰ)。推荐意见 11:同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多,通常选用1~2种抗炎保肝药物,最多一般不超过 3 种,以免增加肝脏负担;且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测,及时调整治疗方案(Ⅲ)。推荐意见 12:对于慢性HBV 感染者,当首次出现血清 ALT 升高时,为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗,不建议过早进行抗炎保肝治疗(Ⅲ)。推荐意见 13:对于慢性HCV感染者,只要血清HCVRNA阳性,且无抗病毒治疗的禁忌证,均应给予规范的抗病毒治疗。其中,对于血清 ALT 升高或肝组织学显示有明显炎症的患者,应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅲ)。推荐意见 14:在易于引起药物性损伤(DILI)的各种治疗处理包括抗结核药物及抗肿瘤药物等时,通常建议预防性应用抗炎保肝药物(Ⅰ)。推荐意见 15:用药疗程应根据不同病因及病情而定,并注意逐渐减量、维持治疗,然后缓慢停药,以免病情反复(Ⅲ)。推荐意见 16:适当休息,合理饮食,养成良好生活方式,控制或避免各类肝损害因素的刺激,定期体检和发现肝脏病情变化,上述措施对于防治各类肝脏炎症具有重要意义(Ⅲ)。
核苷(酸)类抗病毒药物治疗慢性乙肝效果明显,口服方便,只需一天一片,副作用少,但是用药时间较长,通常至少需要用2年或更长的时间,停药后需定期观察,长期使用有可能发生病毒耐药。 1)拉米夫定(贺普丁)最早用于抗乙肝病毒的核苷(酸)类药物,1999年在中国上市,是目前为止累计病例最多的口服抗乙肝病毒药物。拉米夫定起效快,抑制病毒作用强,价格相对便宜,由于拉米夫定耐药发生率非常高,现在已经不推荐一线使用。 治疗疗程:至少2年,中途变异需要换药; 注意事项:由于长期使用容易变异耐药,现已退出一线药物; 用药1年的临床数据:血清HBV-DNA转阴率为46%-70%,肝功能中ALT复常率为41%-75%,e抗原血清转换率为16%-21%。 耐药情况:1年20%,5年80%。 2)阿德福韦酯(贺维力、代丁、名正、阿甘定、优贺丁、阿迪仙) 2005年贺维力在中国上市,其最主要的特点是其耐药位点与其他核苷类药物在236位点不重合,比较适用于有YMDD(204位点)变异的患者。但是阿德福韦酯抗病毒能力较弱,起效较慢,长期使用会伤害肾脏,主要作为挽救治疗药物使用。 治疗疗程:至少2年 注意事项:18岁以下患者禁用,长期使用会伤害肾脏,主要作为挽救治疗药物使用。 用药1年的临床数据:血清HBV-DNA转阴率为21%-51%,肝功能中ALT复常率为48%-72%,e抗原血清转换率约12%。 耐药情况:1年0%,3年11%,5年29%。 3)恩替卡韦(博路定) 2005年博路定在中国上市,博路定起效快,抑制病毒作用强,病毒变异率非常低,被最新的各大国内外指南(2012年欧洲肝病学会,2012年美国肝病学会,2012年亚太肝病学会以及中国2010年指南)推荐为一线首选药物,其治疗效果已得到广大医生的认可。 治疗疗程:至少2年; 注意事项:16岁以下患者禁用,需空腹服用。 用药1年的临床数据:血清HBV-DNA消失转阴率为70 %-87%,肝功能中ALT复常率为67%-78%,e抗原血清转换率约18%; 耐药情况:初始核苷(酸)类药物的患者2年0.4%,3年1.1%,6年1.2%。 4)替比夫定(素比伏) 抑制病毒作用较强。缺点是耐药发生率较高。另外替比夫定在安全性方面表现不尽如人意。唯一的一点其是美国FDA批准的妊娠B级的药物,其它核苷类(酸)类药物为C类。 治疗疗程:至少2年; 注意事项:16岁以下患者禁用;肌毒性(CK升高)。与干扰素联合使用外周神经病变增加。缺乏长期临床研究数据 用药1年的临床数据:血清HBV-DNA消失转阴率为60 %-88%,肝功能中ALT复常率为72%-74%,e抗原血清转换率约22%。 耐药情况:HBeAg阳性患者治疗1年5%,2年22%,HBeAg阴性患者2年为8.6%。
1.血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST,并在3和6个月内复查。2.主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs≥10mIU/mL者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG200~400IU,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗20mg,于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20mg)。