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膝关节退行性骨关节病是老年人的常见疾病,严重膝关节骨关节病需要进行人工膝关节置换术的患者越来越多,而很多老年人都有三高:高血糖、高血脂、高血压,下面就谈一下糖尿病和高血压患者能否进行关节置换相关方面的问题。 糖尿病患者能进行膝关节置换吗?需要将血糖控制在什么范围内?需要关节置换的病人中1/3~1/2都患有糖尿病。对于糖尿病患者而言,关节置换术后存在两大问题。 第一个问题是术后感染的发生率比普通人高3~4倍。糖尿病患者手术后,如果血糖比较高,全身其它地方有炎症,如肺炎、泌尿系统感染等,此时细菌在血液中更容易繁殖,这些细菌如果不加以控制,会通过血液传播到换关节的地方,进而引起关节感染。而人工关节置换术后最可怕的并发症就是感染。 第二个问题是糖尿病患者术后伤口不易愈合,也会增加感染几率。 因此,要做膝关节置换的糖尿病患者,术前一定要控制好血糖。建议空腹血糖控制在6~8mmol/L,尽量不超过8mmol/L;餐后两小时血糖不超过10mmol/L。等到血糖控制平稳再考虑手术。 高血压、心脏病患者能做膝关节置换手术吗?很多老年人都有三高:高血糖、高血脂、高血压。需要做关节置换手术的病人基本都有高血压、高血脂等问题。对于这类患者,主要的风险就是手术中或者手术前后1~2周内,因为手术的打击刺激血压突然增高,进而促进心脑血管意外的发生,即心梗、脑梗或者脑血栓等。 虽然这类患者手术的风险比较大,但并不是绝对不能手术。患者需要到心内科请医生帮忙控制好血压。而且手术前血压高的病人不能吃饭、喝水(吃降压药时喝一小口水没关系),来保证手术中血压不会过高,此时才可以开始手术。 由于高血压、心脏病患者手术风险大,建议这样的病人最好到综合性的大医院,尤其是内科比较强的医院进行人工关节置换。如北京大学人民医院的心内科或者监护室都很强,一旦术中出现危险,内科医生能够及时进行抢救。
好大夫在线:术后主要的并发症有哪些? 关振鹏教授:人工膝关节置换术后并发症的发生率很低,最常见的就是感染。一旦发生感染,假体周围有了细菌,最常见的方法就是通过手术将假体取出,把周围的细菌杀干净,再重新安装一个新关节,这种方法患者会稍感痛苦。 现在全世界都在研究怎么防止感染。事实上,以前关节置换术后感染率很高,国外数据显示为1%~2%,现在国内各大医院统计数据大约为0.5%,已经相当低了。但是,对于很多人而言,这只是一个概率,但具体到每个患者,就是“有”或“无”,即要么感染,要么没感染。 引起感染的因素有很多,如糖尿病。另外,术后的各种肺炎如果不注意,也会引起感染。预防感染,我的经验是家里长备一些抗生素。做完关节置换术后,患者如果有感冒、发烧、肺炎、泌尿器感染等,需要及时服用抗生素。要知道,如果不及时处理,炎症通过血液传到人工关节处,就会引起感染。 除了感染外,人工膝关节置换术后常见的并发症还有血栓。一般血栓发生在术后2~3周,或者4~5周。进行人工膝关节置换术后,患者下肢血管里的凝血因子粘稠度升高,血凝块堵在血管中,血液流动缓慢,形成血栓。更严重的是,血栓如果掉下来会顺着血液传到心脏,造成肺栓塞,一旦出现肺栓塞,患者就会有生命危险,这种情况的发生率为1‰~2‰。 为了预防血栓,做完手术以后,我们会让患者尽早活动,或者使用足底静脉泵、弹力袜以及抗血栓的药物。通过各项措施,目前血栓的发生率已经很低了。但是,做完手术后,如果患者腿肿得很厉害,一定要及时就诊,做B超查看是否有血栓,有血栓要及时处理。 此外,其它的并发症,如神经血管损伤,多是手术中操作不当引起的,但这种情况非常罕见。有的患者手术后脚抬不起来,多是因为手术时临时麻痹了神经,做完手术后,有些患者神经仍处于麻痹状态,这只是暂时的,一段时间后就会好转。而肿胀、切口渗液则是很多手术都会出现的并发症。 本文系关振鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
好大夫在线:双腿均需进行膝关节置换时,是一起置换还是分别置换? 关振鹏教授:从费用和患者所承受的痛苦来讲,双侧一起置换患者少受一次罪,只用麻醉一次,做完手术后原本弯曲的腿能够伸直,术后锻炼也比较容易。 但是研究发现,当双膝关节同时置换时,对老年人而言,术后并发症的发生率可能是1+1>2,不仅出现心脑血管意外的几率更高,而且感染的几率也会增加。要知道,双膝关节同时置换的手术时间比较长,切口暴露的时间也就延长了,这时会出现什么状况很难预测。因此,虽然分别置换会让患者受两次罪,但是手术风险会明显降低,而且患者术后恢复快,丢失的血液、血色素能更快恢复。 建议年龄较大的患者,尤其伴有高血压、心脏病等,如果双膝均需要置换,还是先做一条腿,等2~3个月后,身体恢复了,再做另一条腿。值得注意的是,两侧分别置换时,间隔时间不能太长,这会让没手术的腿影响已手术腿的功能锻炼。 至于年轻患者,如果经济条件稍差,身体状况良好,没有糖尿病、高血压等问题,而且关节畸形特别严重,置换完一侧关节后,没手术的腿会影响已手术腿的锻炼,此时可以同时置换。 本文系关振鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.膝关节置换是换掉整个关节吗? 好大夫在线:膝关节置换是将整个膝关节都换掉吗? 关振鹏教授:这样理解是错误的。很多老百姓都误认为,关节置换就是将关节全都换掉,实际上,关节置换又称表面置换,相当于换掉关节的零部件。具体而言,因为膝关节表面的软骨磨损了,关节置换只是换掉这层软骨,也就是表面很薄的一层,然后套上金属关节,这就类似于在坏了的牙齿上套个牙套。最后,在两个金属关节之间再加一个“塑料垫”,即高密度聚乙烯的关节面,用来减震。这样患者就能恢复正常的关节功能,减少疼痛了。 好大夫在线:膝关节置换术后,是否就和正常人一样了?能够恢复到什么程度? 关振鹏教授:膝关节置换的目的是减少疼痛,恢复关节的基本功能。手术后,正常行走、基本生活等都没问题,但是跪下、蹲起等动作,只有恢复得特别好的患者才能做到,大部分患者术后无法蹲起或剧烈活动。尤其如果术后患者还像运动员一样进行剧烈活动时,会加重关节的磨损。 好大夫在线:手术后还会出现疼痛等症状吗? 关振鹏教授:术后疼痛分为两个阶段。第一阶段,刚做完手术,麻醉过去后会出现疼痛,这是手术引起的疼痛,随着时间的推移会逐渐消失。尤其这种术后疼痛比术前因为疾病造成的疼痛要轻得多,而且在疼痛过程中,医生会用各种方法,如镇痛药等来消除疼痛。 第二阶段,术后关节功能恢复后,95%以上的患者疼痛会逐渐消除。根据我的经验,大约1/3的病人术后一年,感觉新换的人工关节和自己本身的关节一样,非常合适,不会感到有任何疼痛感;1/3的患者在术后阴雨天时,偶尔会稍感不适,有点疼痛感,这也属于正常现象,毕竟是人工关节,与自身有磨合过程;还有1/3的患者,因为关节粘连或功能锻炼不及时而导致疼痛,但这种疼痛比手术前的关节痛要轻得多,基本不影响生活。 好大夫在线:如果不进行膝关节置换,会出现哪些问题? 关振鹏教授:首先我们需要了解,为什么要做关节置换。膝关节表面有一层软骨,就是我们常说的“脆骨”,它是没有神经的。由于各种原因,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节损伤等,导致关节软骨发生磨损,进而露出软骨下面的骨头。与软骨不同,骨头里面是有神经的,当骨头出现磨损时,患者就会感到疼痛,这种疼痛会对生活造成影响。 在早期,可能只是运动量比较大时才会感到疼痛,对于50~60岁的患者而言,是否手术可能会犹豫不决。等到疾病发展到晚期时,患者在静止状态下也会感到疼痛,已经严重影响生活。而此时患者可能已经70岁了,这时如果仍然不进行关节置换,关节磨损会越来越严重,最后关节出现变形、僵硬,患者只能坐轮椅。而且最开始可能只是一侧关节需要置换,等到晚期,两侧关节磨损都会比较严重,可能都需要治疗。 2.哪些患者适合膝关节置换? 好大夫在线:哪些患者需要进行膝关节置换? 关振鹏教授:引起关节磨损的原因有很多,如常见的骨性关节炎,这种疾病在60岁以上的老年人中发病率超过50%。除此之外,一些特殊类型的炎症性疾病,包括类风湿、强直性脊柱炎、膝关节创伤性滑膜炎等也会造成关节软骨的磨损。 要知道,正常人的关节软骨有一定弹性,软骨被破坏后,就相当于自行车车轴中的珠子磨掉了,自行车也就不能骑了。同样,软骨磨损后,关节不能活动,而且会有疼痛感。 当这种疼痛影响到生活时,就需要考虑进行关节置换。如果影像学检查发现关节磨损已经比较严重了,但患者还能走路,这时可根据患者个人情况考虑是否手术。如果X片显示关节软骨已经磨掉了,患者自己走路不能超过500米,一走路就疼,此时应考虑做膝关节置换。 好大夫在线:肥胖患者适合进行膝关节置换吗?是否需要先减肥再换关节? 关振鹏教授:肥胖本身就是骨性关节炎的发病原因之一,当体重过大时可加重关节磨损。此外,进行关节置换后,肥胖会增加新关节的磨损程度,进而减少人工关节的使用寿命。这样来看,肥胖患者确实需要减肥。但也存在一个实际问题,因为术前患者一走路就疼,没法通过运动来减肥。 因此,关于该问题需要一分为二来看待:对于特别肥胖的病人,做关节手术也会更困难,手术过程中伤口曝露时间延长,增加感染几率,因此,建议术前先减肥;对于不是特别肥胖的病人,则建议先进行关节置换,换完关节后能正常锻炼了,则通过锻炼减肥,要不然会出现恶性循环。 3.关节炎患者能做膝关节置换吗? 好大夫在线:年轻的关节炎患者适合接受膝关节置换吗? 关振鹏教授:一般年轻人中,骨性关节炎比较少见,类风湿、强直性脊柱炎等疾病比较常见。比如强直性脊柱炎好发年龄为20~40岁,幼年类风湿10岁就已经发病,等患者20岁时关节已经破坏得很严重了,根本无法进行正常的生活,比如结婚、生子、找工作等。此时就需要进行膝关节置换。 虽然人工关节有一定的寿命,年轻人换完关节后,等到15~20年后可能还要再换。但是,从生活质量的角度看,人最美好的年龄就在这个阶段,不能因为20岁换完关节后存在二次置换的可能,而拖到60岁才换。因此,对于年轻患者而言,为了增加自信心,融入到社会生活当中,必要时仍然需要接受膝关节置换。 好大夫在线:长期服用激素,是否适合进行膝关节置换? 关振鹏教授:一些类风湿、强直性脊柱炎患者因为疾病的需要必须服用激素,但服用激素后会引起骨质疏松,那么,这种病人能不能进行关节置换呢?答案是可以。 但值得注意的是,服用激素这件事在手术前一定要让医生知晓,这样医生手术前和手术中才会进行“激素保护”。由于服用激素使得患者自身分泌的激素减少,肾上腺皮质功能被抑制。等到手术时,身体会对手术产生应激反应,就会需要更多的激素。但是肾上腺皮质功能被抑制了,已经不能产生正常量的皮质醇,更不可能产生应激时的需要量,所以患者就会出现一系列肾上腺皮质激素缺乏的症状:高热,胃肠紊乱,循环虚脱,神志淡漠、萎靡或躁动不安,谵妄甚至昏迷,称为肾上腺危象。而所谓“激素保护”是指,医生通过一些措施避免肾上腺危象的发生。 治疗类风湿、哮喘、皮肤病等的药物,除了强的松、氢化可的松外,一些偏方也可能含有激素。这类情况也需要告知主诊医生。 4.三高患者能进行膝关节置换? 好大夫在线:糖尿病患者能进行膝关节置换吗?需要将血糖控制在什么范围内? 关振鹏教授:需要关节置换的病人中1/3~1/2都患有糖尿病。对于糖尿病患者而言,关节置换术后存在两大问题。 第一个问题是术后感染的发生率比普通人高3~4倍。糖尿病患者手术后,如果血糖比较高,全身其它地方有炎症,如肺炎、泌尿系统感染等,此时细菌在血液中更容易繁殖,这些细菌如果不加以控制,会通过血液传播到换关节的地方,进而引起关节感染。而人工关节置换术后最可怕的并发症就是感染。 第二个问题是糖尿病患者术后伤口不易愈合,也会增加感染几率。 因此,要做膝关节置换的糖尿病患者,术前一定要控制好血糖。建议空腹血糖控制在6~8mmol/L,尽量不超过8mmol/L;餐后两小时血糖不超过10mmol/L。等到血糖控制平稳再考虑手术。 好大夫在线:高血压、心脏病患者能做膝关节置换手术吗? 关振鹏教授:很多老年人都有三高:高血糖、高血脂、高血压。需要做关节置换手术的病人基本都有高血压、高血脂等问题。对于这类患者,主要的风险就是手术中或者手术前后1~2周内,因为手术的打击刺激血压突然增高,进而促进心脑血管意外的发生,即心梗、脑梗或者脑血栓等。 虽然这类患者手术的风险比较大,但并不是绝对不能手术。患者需要到心内科请医生帮忙控制好血压。而且手术前血压高的病人不能吃饭、喝水(吃降压药时喝一小口水没关系),来保证手术中血压不会过高,此时才可以开始手术。 由于高血压、心脏病患者手术风险大,建议这样的病人最好到综合性的大医院,尤其是内科比较强的医院进行人工关节置换。如北京大学人民医院的心内科或者监护室都很强,一旦术中出现危险,内科医生能够及时进行抢救。 5.人工膝关节:国产与进口有什么区别? 好大夫在线:国产关节与进口关节有什么区别?如何选择? 关振鹏教授:国产关节早期都是模仿进口关节,材质上基本一致,唯一的差距就是制作工艺上。同时,进口关节可能已经更新到第四代,而国产关节还停留在第三代,这样会影响关节的精致程度。至于使用寿命上,国产关节比进口关节少一点。但进口关节毕竟比国产关节贵,因此,对于两者的选择还是需要依据个人的经济情况。 我从2002年开始独立做关节置换手术,至今做了近四千例,有国产关节也有进口关节。从目前观察的情况来看,使用国产关节和进口关节在10~15年内没有太大差别,可能15年后会有明显差别,但目前无法预测。 好大夫在线:骨质疏松是否会影响人工关节的使用寿命? 关振鹏教授:这是一个比较有争议的问题。一方面骨质疏松通俗地说,就是骨头变得“糟、脆”了。做完关节置换手术后,骨质疏松病人对人工关节的把持力很差,就像沙子堆里面插根棍子一样,很容易就倒了。所以骨质疏松患者容易出现假体松动,进而影响人工关节的使用寿命。 但是,另一方面,现在国内进行膝关节置换,大部分都是用骨水泥进行固定。骨质疏松导致骨头比较“脆弱”,骨水泥固定人工关节的同时,也将“脆弱”的骨头粘住,即骨头和假体长在一起。这样骨质松疏导致人工关节松动的影响就会减少。 而且骨质疏松往往是一些疾病或者药物导致的,如类风湿或者服用激素等。此外,关节疼痛导致无法行走也会使骨质流失。而进行人工膝关节置换术后,患者能够走路锻炼、晒太阳,这样骨质反而可以得到改善。 6.双腿均需膝关节置换,如何处理? 好大夫在线:双腿均需进行膝关节置换时,是一起置换还是分别置换? 关振鹏教授:从费用和患者所承受的痛苦来讲,双侧一起置换患者少受一次罪,只用麻醉一次,做完手术后原本弯曲的腿能够伸直,术后锻炼也比较容易。 但是研究发现,当双膝关节同时置换时,对老年人而言,术后并发症的发生率可能是1+1>2,不仅出现心脑血管意外的几率更高,而且感染的几率也会增加。要知道,双膝关节同时置换的手术时间比较长,切口暴露的时间也就延长了,这时会出现什么状况很难预测。因此,虽然分别置换会让患者受两次罪,但是手术风险会明显降低,而且患者术后恢复快,丢失的血液、血色素能更快恢复。 建议年龄较大的患者,尤其伴有高血压、心脏病等,如果双膝均需要置换,还是先做一条腿,等2~3个月后,身体恢复了,再做另一条腿。值得注意的是,两侧分别置换时,间隔时间不能太长,这会让没手术的腿影响已手术腿的功能锻炼。 至于年轻患者,如果经济条件稍差,身体状况良好,没有糖尿病、高血压等问题,而且关节畸形特别严重,置换完一侧关节后,没手术的腿会影响已手术腿的锻炼,此时可以同时置换。 7.膝关节置换术 患者关心的那些细节 好大夫在线:膝关节置换采用全麻还是局麻? 关振鹏教授:膝关节置换术的麻醉需要依情况而定。有些病人害怕听到手术操作的声音,就会选择全麻;如果不在意这些,可以选择局麻。 全麻术后,患者恢复起来稍慢,费用稍贵;局麻则是等到麻药过劲儿后患者就能清醒,费用相对便宜一点。美国早年大部分医院都是采用全麻,现在也都改变了。在北京大学人民医院,如果只进行一侧的膝关节置换,我更倾向采用局麻,因为整个手术时间只需一个多小时,局麻足够,而且术后患者恢复快。 好大夫在线:手术造成的切口大吗? 关振鹏教授:一般手术切口为15~20公分,身材偏瘦的病人可能更小,一般术后3个月伤口就恢复成一条线了。但是,对于瘢痕体质的患者,虽然手术切口也是15~20公分,但是在术后1~3个月内,伤口会愈合成又大又硬的疤痕,一段时间以后疤痕才会慢慢软化。 好大夫在线:手术出血量多吗?是否需要输血? 关振鹏教授:现在手术中的血液管理有两种方法。一种是做手术时在大腿根部扎一根止血带,手术全程切口没有出血。做完手术以后,松开止血带,医生将止血药注入关节腔内进行止血,术后引流出的血液为100~200ml。 还有一种方式就是手术时不用止血带。因为研究认为,手术时用止血带可能加重血栓的形成。如果不用止血带,可以用血液回收的仪器,把手术出的血采集起来,经过仪器过滤,再重新注入体内,一般术中会重新回收200~300ml血液。 如果只做一侧膝关节置换,术中出血经过洗涤过滤后均可回收,最后手术后的出血量也只有100~200ml,此时不用输血。但如果双膝关节同时置换,术后可能需要输血。曾经有一个做双膝关节置换的病人,术后血色素降至6~7克,脸色发白浑身无力,无法进行锻炼,输血后患者较快恢复。 好大夫在线:术后患者需要住院多久? 关振鹏教授:一般情况下,关节置换从做完手术到拆线大约需要14天,以前都是等到拆完线才出院,但现在不是这样。例如,北京大学人民医院会选择几家二级医院作为康复医院,患者在北京大学人民医院做完手术后,只需住院3~5天,过了风险比较高的时间后,就可转到康复医院进行康复锻炼,等到在康复医院拆完线,伤口没有渗液、渗血就可回家。也就是说,住院时间仍然是14天,只是医院不同。在美国,大部分患者都是术后三天就直接回到社区进行康复,患者在社区有专门的康复人员进行指导。但患者千万不要自己回到家里换药,除非家中有子女是医生。 8.膝关节置换术后,常见并发症如何处理? 好大夫在线:术后主要的并发症有哪些? 关振鹏教授:人工膝关节置换术后并发症的发生率很低,最常见的就是感染。一旦发生感染,假体周围有了细菌,最常见的方法就是通过手术将假体取出,把周围的细菌杀干净,再重新安装一个新关节,这种方法患者会稍感痛苦。 现在全世界都在研究怎么防止感染。事实上,以前关节置换术后感染率很高,国外数据显示为1%~2%,现在国内各大医院统计数据大约为0.5%,已经相当低了。但是,对于很多人而言,这只是一个概率,但具体到每个患者,就是“有”或“无”,即要么感染,要么没感染。 引起感染的因素有很多,如糖尿病。另外,术后的各种肺炎如果不注意,也会引起感染。预防感染,我的经验是家里长备一些抗生素。做完关节置换术后,患者如果有感冒、发烧、肺炎、泌尿器感染等,需要及时服用抗生素。要知道,如果不及时处理,炎症通过血液传到人工关节处,就会引起感染。 除了感染外,人工膝关节置换术后常见的并发症还有血栓。一般血栓发生在术后2~3周,或者4~5周。进行人工膝关节置换术后,患者下肢血管里的凝血因子粘稠度升高,血凝块堵在血管中,血液流动缓慢,形成血栓。更严重的是,血栓如果掉下来会顺着血液传到心脏,造成肺栓塞,一旦出现肺栓塞,患者就会有生命危险,这种情况的发生率为1‰~2‰。 为了预防血栓,做完手术以后,我们会让患者尽早活动,或者使用足底静脉泵、弹力袜以及抗血栓的药物。通过各项措施,目前血栓的发生率已经很低了。但是,做完手术后,如果患者腿肿得很厉害,一定要及时就诊,做B超查看是否有血栓,有血栓要及时处理。 此外,其它的并发症,如神经血管损伤,多是手术中操作不当引起的,但这种情况非常罕见。有的患者手术后脚抬不起来,多是因为手术时临时麻痹了神经,做完手术后,有些患者神经仍处于麻痹状态,这只是暂时的,一段时间后就会好转。而肿胀、切口渗液则是很多手术都会出现的并发症。 9.膝关节置换就诊指南 好大夫在线:膝关节置换的费用是多少?医保能否报销? 关振鹏教授:进口的关节假体一般为3~6万,国产的则是1.5~2万。再加上手术等其他费用,使用进口关节总共需要花费5~7万,国产的则是5~6万。 在北京,关节假体可以报销9000元,其它的费用,包括麻醉费、手术费、输血费用等,则是按比例报销。各省情况不同,具体需要问医保部门。 好大夫在线:您的出诊时间?想做关节置换手术的患者,怎样才能挂上您的号? 关振鹏教授:我的出诊时间是周一上午、周三下午特需门诊,在北京大学人民医院西直门院区。 我最擅长的是人工关节置换,如人工膝关节置换、人工髋关节置换,以及髋、膝关节置换的翻修手术。尤其是因高度屈曲挛缩的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等导致需要进行髋、膝关节置换。此外,O型腿、外翻、严重畸形,我们做起来都是很有经验的。有这些需求的患者可以到我这里挂号,或者通过好大夫在线网站预约加号。 好大夫在线:判断是否能手术,患者看病时要带齐哪些资料? 关振鹏教授:如果需要进行膝关节置换,建议拍一个站立位的X片,如果当地医院不提供站立位的片子,建议到我们医院来做。此外,需要膝关节的正位片、侧位片以及髌骨轴位片等。 至于抽血化验则主要是为了了解患者是否患有高血压、高血脂、糖尿病等,进而做出评估。因此,如果化验结果异常,就诊时最好能一同带过来。 好大夫在线:手术排床大约需要多久? 关振鹏教授:一般需要2~3周,最快也得等一个星期左右,慢的话不会超过一个月。如果患者有紧急情况,则需要再具体联系。 本文系关振鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近日,骨科成功完成首例微创经椎间孔腰椎融合手术。患者,57岁男性,腰痛伴左下肢放射痛已经6个月了,近期症状逐渐加重、入院时患者无法站立及行走、而严重的疼痛也影响到了正常的睡眠。经检查,患者被诊断为“腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症”。经骨科副主任医师刘正介绍,患者术前腰椎MRI检查发现,其腰5-骶1椎间盘脱出并且腰4-5椎管明显狭窄,神经根受到重度卡压。刘正副主任医师通过认真分析患者病史和仔细阅片后认为,患者腰4-5椎间盘脱出且椎管狭窄是患者腰腿痛的主要原因,且适合行微创手术,在摘除椎间盘、减压椎管的同时,行经腰椎间孔椎间融合术。最终历时5小时,刘正成功为患者实施了微创经椎间孔腰椎融合手术,术中出血仅30ml。麻醉清醒后患者即刻表示左下肢放射痛完全缓解。术后2天患者即下地行走。据悉,微创经腰椎间孔椎间融合术是目前临床上重要的脊柱微创手术之一,手术效果好、创伤小、恢复快,适用于腰椎管狭窄、椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎不稳的患者。刘正副主任医师通过多年的临床积累和学习,已经完全掌握此种技术,可以更好地为患者服务。
老年患者在生活中因为轻微伤如跌倒蹲坐于地、搬较轻衣物包裹、弯腰端水、用力咳嗽导致脊柱骨折,往往说明已患有重度骨质疏松,骨折部位疼痛较重,甚至翻身活动、咳嗽都会使疼痛加重,更不用说下地活动了,最佳治疗方案仍为微创椎体成形术。其理由可大致归纳如下:1、保守治疗长期卧床可能发生肺部感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症,疼痛影响食欲、睡眠,导致营养不良、精神状态差。受伤后1年内死亡率可能高达30%;2、保守治疗对脊柱无保护的活动可能导致神经损害或神经损害加重,骨折时无神经损伤或较轻,骨折加重导致神经损害或逐步加重;3、保守治疗很难保证2~3月内绝对卧床,下地行走或坐位、半坐位均可能加重骨折椎体进一步压缩,加重畸形,逐步加重,最终导致"罗锅"和腰背痛;4、无保护及无效保护的活动使椎体骨折长时间不愈合,导致长期腰痛,最后仍需手术治疗;5、微创椎体成形术能较快恢复生活自理能力,减轻痛苦及家人护理负担;6、微创椎体成形术阻断骨质疏松恶性循环,而保守治疗卧床将导致全身骨骼应力刺激减少,成骨减少,破骨细胞所造成的破坏不能得到修复。7、微创椎体成形术在局麻下完成,全身各器官系统干扰少,手术所需时间短,除极少数患者严重心肺功能衰竭不能耐受手术,绝大多数患者均能耐受手术。
强直性脊柱炎百科名片强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。病因症状治疗诊断遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关,并有明显家族聚集倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大,我国为6%~8%,可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。另有资料显示,AS的患病率在患者家系中为4%,在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%~25%,这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。但是,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性,这提示还有其他因素参与...查看详情目录疾病简介发病原因临床表现诊断鉴别疾病治疗疾病预后展开疾病简介发病原因临床表现诊断鉴别疾病治疗疾病预后展开疾病简介AS是一种古老的疾病,早在古埃及即有关于本病的描述。1691年有了关于AS的正式病历记录,但它一直被认为是类风湿关节炎的变异而被称为“类风湿关节炎,中枢型”或“类风湿脊柱炎”。直到1973年人们发现了AS与HLA-B27相关,之后随着对AS认识的不断加深,使得AS从类风湿关节炎中分离出来,称为脊柱关节炎的范畴。目前一般认为女性AS发病率较男性低,男女之比为(2~3): 1,女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛更为多见,临床症状较轻,预后良好。脊柱关节炎(Spondyloarthritis)是一组有着共同临床特征的疾病,既往称为脊柱关节病或血清阴性脊柱关节病,包括AS、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、幼年脊柱关节病以及未分化型脊柱关节病,该组疾病HLA-B27基因阳性率高,有家族聚集现象,累及中轴及以下肢为主的关节,有肌腱端炎及一些特征性的关节外表现。这一组疾病都可能逐渐发展为AS。发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关,并有明显家族聚集倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大,我国为6%~8%,可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。另有资料显示,AS的患病率在患者家系中为4%,在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%~25%,这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。但是,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性,这提示还有其他因素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。临床表现好发群体10~40岁,平均发病年龄为25岁。男性较女性多见,男女发病率之比为(2~3):1。有阳性AS家族史者发病率更高。疾病症状起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵,尤以卧久(夜间)或坐久时明显,翻身困难,晨起或久坐起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛,偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。本病的全身表现一般不重,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。本病常累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,如果没得到恰当的治疗,造成学习、工作能力下降,甚至残疾,对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,1~2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等,更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床;而有的患者亦可长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。诊断鉴别辅助检查1.化验检查:血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致,不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用,我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右,而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%~8%,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。2.X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。3.骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。4.骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。5.超声影像学:适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查,尤其适用于处于深部的髋关节,或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。诊断标准近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。1.纽约标准(1966年):有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即:①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5 cm。根据以上几点,诊断肯定的强直性脊柱炎要求有: X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。2.修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。3.欧洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。鉴别诊断1.非特异性腰背痛:大多数腰背痛都是此类患者,该类疾病包括:腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等,此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征,进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别。2. 臀肌肌筋膜炎:本病常出现单侧臀上部疼痛,需要和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重,一般不引起行动困难,无卧久加重的特点,炎性指标均正常,骶髂关节不会出现病变。3.腰椎椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。4. 髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点,且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者,和本病较难鉴别,骶髂关节MRI检查可能有一定帮助,但仍需综合临床情况判断,对于较难鉴别的患者建议随访观察。5. 类风湿关节炎:在AS早期,单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①AS在男性多发而类风湿关节炎女性居多。②AS无一例外有骶髂关节受累,类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而上地受累,而类风湿关节炎只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主,并常伴有肌腱端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。⑤AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。⑥AS的类风湿因子阴性,而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27阳性居多,而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。6. 痛风:部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长,且有时发病期血尿酸不出现升高,此时往往需要与AS引起的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别。7. 弥漫性特发性骨肥厚(DISH):又称强直性骨肥厚,或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性,是一种非炎症性疾病,常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。8. 代谢性骨病:甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等表现,影像学可以见到骨质明显疏松或硬化,但骶髂关节面没有模糊、破坏,一些特征性的化验检查,如:血尿钙、磷离子,血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。9. 晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病:本病是一种基因异常导致的骨骺发育不良性疾病,患者通常在5~10岁后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒,并出现腰髋部和外周关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮;桶状胸;肩胛骨上抬;跛行步态;外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/后凸畸形;椎体扁平,前后径及横径增宽;椎体前缘上边和下边骨化缺失呈“横置花瓶”状;骨盆小,髂翼耳状面缺失,髋臼浅,骶髂关节和耻骨联合间隙增宽,股骨颈粗短,年龄偏大者可见股骨头变扁,表面不平;外周关节关节间隙狭窄,干骺及骨端增大,继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相似,有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些异常改变,因此需与AS进行鉴别。疾病治疗AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。非药物治疗①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。⑤炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。药物治疗(一) 一般药物1.非甾体抗炎药:这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。非甾体抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。可选用的药物有:吲哚美辛栓剂50 mg或100 mg,塞入肛门内,每日1~2次;阿西美辛90 mg,每日1次;双氯芬酸钠通常每日总剂量为75~150mg; 塞来昔布200 mg,每日2次;洛索洛芬钠60mg 每日3次;美洛昔康15 mg,每日1次。因为AS大多夜间疼痛明显,因此睡前应用上述药物效果最为理想。此类药物的不良反应中最常见的是胃肠不适,少数可引起溃疡,而栓剂是通过直肠吸收,可以减少胃肠的副作用,塞来昔布对胃肠的副作用亦较小;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复,如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药,在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应用,本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛,特别是近年发现长期持续应用本类药物可能会延缓疾病的进展更说明了该类药物治疗AS的重要性,因此,目前主张AS患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地应用此类药物,不应为防止出现副作用而忍受疼痛,否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形。2.柳氮磺吡啶:该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0 g,分2~3次口服。本品起效较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性,一般以0.25 g,每日3次开始,以后每周递增0.25 g,直至1.0 g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。3.甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15 mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程0.5~3年不等。同时,可并用1种非甾类抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。4.来氟米特:本药对AS的外周关节炎疗效较佳,有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展,该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用,病情较重者可加至20mg/d。该药的最常见副作用是肝功能损害,建议应用该药期间同时并用护肝药物,且用药初期应每2~4周查肝功能,以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹(常于用药较长一段时间出现)、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。5.糖皮质激素:临床上常简称为“激素”。少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。6.沙利度胺(thalidomide,反应停):一些难治性AS患者应用后,临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50 mg/d,每7~10 d递增50 mg,至150~200 mg/d维持。在发现该药的抗风湿作用后,解放军总医院风湿科黄烽教授等率先对其进行了较为深入的临床和实验研究,并通过大量的临床实践证实该药对AS疗效确切,对一部分患者疗效尤佳。但本品的不良反应相对偏多,常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多,少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等,对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎),因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。7.中医中药:中国传统的针灸疗法及中药对AS有一定治疗作用。由解放军总医院风湿科黄烽教授主持研制的中成药制剂“脊痛宁胶囊”经过临床试验及大量临床实践证实疗效较佳,且副作用较小,尤其对于本病的慢性患者具有很好的治疗作用。(二) 生物制剂所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF)-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效,且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。目前,国内已经上市了三种类型的抗TNF-α生物制剂。1.依那西普(Etanercept):是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白,它能可逆性地与TNF-α结合,竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为:25mg,皮下注射,每周2次;或50mg,皮下注射,每周1次,两种用法对AS的疗效相近。笔者经过临床对照研究尚发现,关节腔内注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病的外周关节炎症状,起效迅速,疗效持续时间较长,且无明显局部不良反应。2.英夫利西单抗(Infliximab):是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗AS的推荐用法为:5 mg/kg,静脉滴注,首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量,此后每隔6周注射相同剂量。3.阿达木单抗(Adalimumab):是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下注射40mg,每2周1次。上述三种抗TNF-α生物制剂均有起效快(几小时到24小时),疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善,如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等,应用一段时间后,患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高,特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。抗TNF-α生物制剂自从20世纪末开始应用于治疗AS以来,其卓越的疗效获得广泛认可。特别是对于主要以中轴受累的活动性AS患者,一般药物往往治疗效果不佳,本类药物更是治疗的较好选择。前述药物的推荐用法都是AS病情活动期的足量用法,在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后,可以逐渐拉长用药间隔时间,同时并用其他类型药物,很多患者的病情不会出现明显复发。笔者临床上发现,一些患者连续几年每2~4周注射25mg依那西普,同时使用一些非甾体抗炎药物,病情可得到有效控制。诚然,本类药物价格偏高,目前在国内绝大部分地区尚未进入医疗保险报销范围,限制了其在国内的广泛应用,然而,对于国产制剂足量使用2个月后拉长用药间隔时间使用,相当多的患者尚可负担其费用。抗TNF-α生物制剂共同的一个主要缺点是可降低人体对结核菌的抵抗力,因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查,包括:询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验(PPD试验),有条件者可进行TB-ELISPOT检查。对于有结核病史、肺部发现结核陈旧灶的患者应禁用抗TNF-α类生物制剂;对于单纯PPD试验反应为强阳性的患者应暂时避免使用,可经抗结核药物治疗一段时间使对PPD试验反应减弱后,与抗结核药物合并使用;对于单纯PPD试验反应为(++)的患者应慎重使用本类药物,必要时并用抗结核药物。在使用本类药物治疗期间应避免和活动性结核病患者密切接触。该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应,包括注射部位皮肤反应、增加细菌感染风险、使活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等,另外,少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应,建议首次使用该药时应密切观察。但总体来说,生物制剂还是比较安全的,其安全性与传统的病情改善类抗风湿药物相似,具有良好的临床应用前景。外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。对于髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者,为了改善患者的关节功能和生活质量,可考虑行人工全髋关节置换术。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。对于脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍,如:行走时无法看到前方几米外的路,此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形,但该类手术风险较大,可能使脊髓受损而导致下肢截瘫(北京大学首钢医院骨科2013年7月在陈仲强院长主持下已成功完成一例后凸畸形矫正术),因此对于脊柱畸形并不非常严重者不建议手术矫正,应在内科积极治疗下进行体疗康复锻炼,亦可一定程度地减缓或抑制畸形的发展。疾病预后应强调指出的是,在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观,但本病仍是一种慢性进展性疾病, 难于彻底根治,应在专科医师指导下长期随诊。