认证: 杨超 主治医师
肝癌化疗栓塞治疗是治疗中期肝癌的有效手段,目前已经广泛的应用于各级医院介入科。在临床上经常有患者对介入手术注意事项仍有很多疑问,因此本文将向大家科普肿瘤化疗栓塞后的注意事项。 一、 术前注意事项 首先是术前是否需要禁食水的问题。因为化疗栓塞可能导致术中呕吐,严重时可能导致误吸,因此一般医护在您接受化疗栓塞前一天会通知您晚饭后就禁食水。但是由于化疗栓栓塞均是局部麻醉,患者手术期间均是保持清醒状态,呕吐的危险性不大,所以即使手术当天吃了早餐也不必特别紧张,如实告知医生请其评估是否继续按计划手术即可。 若有糖尿病怎么办呢?手术当天是否继续使用降糖药物呢?简单总结为:手术前一天正常吃降糖药;未吃早饭,则不吃降糖药;若吃早饭,则吃早晨的降糖药。 降压药如何吃?需要医生根据血压控制情况、手术要求等因素进行评估,且不可自作主张。 保持好轻松的心情也是十分重要的。过度紧张可能导致手术中血压升高、放大痛感等。患者需要记住的是化疗栓塞是局麻微创手术,手术期间可以随时与医生沟通,医生通过仪器及对话可以实时、准确的掌握患者的情况。 另外,化疗栓塞常规经股动脉穿刺,因此术后会包扎大腿根部、卧床、下肢制动等,所以需要提前请好陪护人员,备好便盆等。 二、术中注意事项 当患者躺在手术台上时,第一件事就是保持放松的情绪。若感觉特别进展、心跳剧烈,则应如实告知医生护士以求安抚。有不少患者看到长长的导管导丝要查进自己的血管内时可能会感到害怕,担心自己的血管被捅破、出血等。这里给患者朋友们科普以下,现在的导管导丝其光滑度、柔软度都是很好的,医生可以通过屏幕是可以实时动态的观察导管导丝的进出的。导管直径要比血管直径小很多,所以损伤血管的风险是很低的。 患者长时间保持相同姿势躺在手术台上时,难免会感觉身体某个部位疼痛不适。因此,可以告知医生自己哪里不舒服并询问是否可以轻微的改变肢体位置等,切勿随便挪动。化疗栓塞时有些患者可能感到腹部胀痛、闷痛,绝大部分时因为药物刺激或栓塞肿瘤血管所致,不必过度担心。但若感到突发的疼痛不适,则应立即告知医生。 三、术后注意事项 当手术结束后,医生会包扎好大腿根部的穿刺点。返回病房后,患者应采取平躺的姿势,穿刺侧的腿不要大幅度的蜷曲。陪护人员应规律查看穿刺点有无出血的情况,同时可以适当的为患者下肢轻柔按摩,促进血液循环、避免血栓形成。卧床时间不能统一而论,一定要遵守医护的时间要求,切勿私自下床走动或上厕所,因为有可能导致股动脉穿刺点出血。 饮食应以清淡食物为主,少食多餐。若呕吐较严重则告知医护,请其处理。 部分患者可能出现术后发热,大多数原因是因为栓塞后肿瘤开始坏死、身体开始清除坏死物所致,只要不是高热不用特别担心。若身体发冷、打寒颤,则需要及时告知医生。 部分患者在拆除绷带后发现自己穿刺侧的大腿根部皮肤会有深紫色的瘀斑,这是穿刺动脉出血瘀滞在皮肤内所致,会慢慢吸收。若拆除绷带后发现穿刺点出现鼓包、甚至有跳动感,则提示穿刺点重新出血,需要及时告知医护重新包扎。 是否可以洗澡呢?化疗栓塞术后患者仅有微小的穿刺点,没有大的切口不宜感染。因此,患者出院后可以放心洗澡。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,而且患者群体有年轻化的趋势。 早期乳腺癌经过规范治疗后已经取得了不错的治愈率,但是很多患者确诊时就已经是中晚期, 有相当一部分患者在经典的放化疗、手术切除、靶向治疗等手段干预后仍无法取得满意的疗效。此时,介入治疗是一个很合理的选择,而且疗效值得肯定。 肿瘤生长需要大量的营养,而营养则来自于动脉供应的血液。乳腺癌是一种有大量供血动脉的肿瘤,称之为“富血供肿瘤”。经导管肿瘤供血动脉化疗栓塞术是介入治疗的手术种类之一,该手术是通过数字减影血管造影机实时显示肿瘤的供血动脉然后医生使用导管插入肿瘤的供血动脉内,经导管直接将化疗药物注入肿瘤内部,最后使用栓塞剂堵塞肿瘤血管。该手术可以极大的提高肿瘤内部的化疗药物浓度(相关研究证实可达全身化疗浓度的70余倍)、切断肿瘤营养来源,从而可以达到治疗肿瘤的目的。肿瘤供血动脉化疗栓塞不同于外科切除,该治疗是可以重复做的,可以理解成是特殊的、直达肿瘤的周期性化疗,同时还可以减少甚至完全切断肿瘤的营养来源。这种手术属于微创治疗,一般是局部麻醉大腿根处的皮肤,然后使用细针穿刺股动脉建立临时导管通道,然后在患者完全清醒的状态下进行治疗,期间患者有任何不适均可以直接和手术医生交流。手术完毕后拔出导管,然后使用绷带将大腿根血管穿刺处包扎卧床6-24小时即可拆除正常活动(卧床时间不同医院要求不同)。总体上患者对此手术耐受良好,身体虚弱无法承受全身化疗时也可以耐受。 病例分享 高龄女性,乳腺癌术后复发、腋窝淋巴结转移,肿瘤侵犯皮肤导致大面积破溃,疼痛难忍、生活质量低下。经过一周期肿瘤供血动脉化疗栓塞后肿瘤缩小、皮肤愈合、疼痛消失!
肝癌,主要指肝细胞癌,是世界范围内第五大恶性肿瘤,其发病率每年不断攀升,预计到2025年,每年将超过100万的新发肝癌病例,给全世界人民带来巨大的健康负担[1]。肝动脉化疗栓塞术(TACE)是BCLC分期为B期的肝癌的推荐治疗。该治疗相对较为安全、有效,但在临床治疗上也可能出现一些常见相关并发症,如术后发热、恶心、呕吐等。其中,肝脓肿是较为少见但较为严重的并发症[2, 3],文献报道其发生率约为0.1-4.5%[3-7]。细菌经由各种途径感染肝脏,引起炎细胞浸润及肝组织坏死液化,即形成细菌性肝脓肿。肝脓肿可自发形成,也可以由医源性因素所致,如肝脏外科手术、肝脏侵入性检查或胆道手术等[8]。Kuo, S. H.等[9]回顾性分析了431例患有液化性肝脓肿患者的临床资料,观察到63例死亡事件,患者死亡率高达15%,虽然TACE术后肝脓肿发生率较低,但其危险性很高。因此,本文就肝癌TACE术后发生肝脓肿的危险因素、临床表现、诊断及治疗进行综述。1TACE术后肝脓肿的危险因素TACE术后发生肝脓肿较为少见,该并发症发生机制目前尚未明确,其危险因素可能与患者自身因素与医源性因素有关。1.1胆道系统异常(合并胆道疾病手术史或胆道畸形)目前大部分学者均认为胆道系统异常是TACE术后肝脓肿的主要原因。Song, S. Y.等[2]学者回顾性分析2439例肝肿瘤患者,共接受了6255次TACE治疗,其中14例发生肝脓肿(占比为0.2%)。 单因素和多因素统计分析表明,2型胆道异常是一个显著的易感因素。Woo, S.等[10]对25例曾接受胆肠吻合术的肝癌或肝转移癌患者进行TACE治疗,共计给与65次TACE治疗,其中12例患者(26.2%)发生肝脓肿、17次TACE治疗后发生肝脓肿。肝脓肿在接受TACE手术的胆肠吻合患者中有较高的发生率,其可能的原因是:当Oddis括约肌被切断或括约肌功能丧失时,肠道细菌可逆行进入肝脏。与此同时,胃肠道和胆汁细菌也可以通过血流进入静脉丛并上升到肝脏。由于TACE诱导的肝脏缺血和缺氧会为细菌生长提供有利的环境,因肠道细菌定植的胆管会使坏死的肝脏组织易于继发感染。胆管损伤与胆管污染的协同作用增加了有胆道手术病史的患者TACE后肝脓肿形成的风险[11]。1.2过度栓塞理论上,过度栓塞肝脏肿瘤供血动脉及其毗邻分支血管可以造成肿瘤周围胆管坏死,进而导致肠道内细菌逆行定植在坏死胆管附近,总而发展成肝脓肿。Shin, J. U.等[6]回顾性分析经肝动脉化疗栓塞治疗的5299例肝细胞癌患者的资料,发现使用明胶海绵颗粒栓塞、血管损伤及肿瘤坏死与胆道系统异常、糖尿病及肿瘤类型均是TACE术后肝脓肿的重要易感因素。并基于这些危险因素提出出栓塞后肝脓肿的预测模型,认为危险度评分大于71分的组患者经肝动脉化疗栓塞术后肝脓肿危险度明显增高,这些高危患者经动脉化疗栓塞后应仔细监测。1.3糖尿病文献报道显示,约35%的自发性细菌性肝脓肿伴发糖尿病[12,13],肺炎克雷伯菌所导致的细菌性肝脓肿有糖尿病基础比例更高。糖尿病是目前公认的肝脓肿的独立易感因素,糖尿病患者易发生肝脓肿主要由如下原因所致:血糖的升高会影响中性粒细胞的活动和吞噬功能受损,患者高血糖状态有利于细菌生长和繁殖,糖尿病患者易合并胆道系统疾病,细菌易经血液循环或胆道进入肝脏,随之发生严重感染[5,14,15]。因此,糖尿病也应该是肝脏肿瘤患者TACE术后肝脓肿的危险因素之一。1.4其他因素低蛋白血症、既往肝脓肿病史、术中无菌操作不规范等也可能是TACE术后肝脓肿发生的危险因素[12-14]。这可能与患者术后恢复能力及免疫力下降有关,增加了TACE术后肝脓肿发生的概率。Woo, S.等[10]的研究认为肝癌类型与TACE术后肝脓肿发生率无关,然而Shin, J. U.等人[6]却得出相反结论,认为肿瘤数目(≥3个)、肿瘤大小(≥3cm)是TACE术后肝脓肿的不利因素。Lv, W. F等人[3]发现肝转移瘤TACE术后肝脓肿发生率高于原发性肝癌。因此,肿瘤类型对TACE术后肝脓肿发生率的影响尚未有定论。另外,一项有关使用钇-90微球栓塞肝脏肿瘤后肝脓肿发生率的研究发现:在有胆道系统治疗病史的患者中,钇-90微球栓塞与常规TACE相比有较低的肝脓肿发生率[15]。2肝脓肿的临床表现肝脓肿的典型表现为高热、右上腹胀痛、肝区叩痛,其它可有畏寒、恶心、纳差、消瘦、黄疸等,超过半数以上的病人有超过39%以上的高热,可见,高热、右上腹疼痛、肝大及肝区叩痛是细菌性肝脓肿的主要临床表现。但在早期病例,如小脓肿或脓肿部位较深时,易被误诊认为是肝脏毗邻其他脏器的炎症,或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。3TACE术后肝脓肿的诊断肝脓肿是TACE治疗后少见的并发症,容易与TACE术后栓塞后综合征这一常见不良反应所混淆。栓塞综合征的特点是发烧、恶心、呕吐、腹痛和白细胞增多,它一般被认为是TACE术后正常的预期结果,而不是并发症[16]。栓塞后综合征维持时间都常在一周之内,但肝脓肿所引起的症状持续时间相对较长。TACE术后肝脓肿诊断主要是通过超声、CT、MRI、影像引导下抽吸或活检并结合明显的临床感染性证据来确诊的。影像学对肝脓肿的诊断起着至关重要的作用。肝脓肿在CT图像上被定义为周围边缘强化的低衰减病灶,MRI在T2上呈典型高信号,在T1上呈中心低信号,超声显示病灶内部以低回声为主(但仍有部分内部回声)至高回声或气泡。因超声检查方便快捷、价格低等特点,常作为临床首选检查手段,其敏感性高达97%以上。CT或MRI其诊断准确率>95%,并且可以鉴别其他腹痛、腹部占位性疾病,减低漏诊及误诊率。超声下低回声团块可能在有脓肿的肝脏中检出。脓肿内部存在的气体可能导致有声像图混响影的回声灶。然而TACE术后肝脓肿内出现气体较为常见,文献报道其发生率差异加较大[17]。因此气体的存在并不是肝脓肿的特异性表现,也可在未感染的肝动脉化疗栓塞术后患者中发现。此外,除满足上述影像学表现外,若再满足以下三个条件之一则可以诊断为肝脓肿:( 1 )血培养细菌阳性,( 2 )吸出物呈典型脓性物质或培养阳性,( 3 )高于38.5℃的温度持续5天以上,白细胞计数> 12×109 / L,无其他原因。[18]采用影像引导下穿刺抽吸对可疑的低回声/低密度肿块进行病原学检查也是非常重要的。若影像检查发现肝脏低回声/低密度肿块,且抽吸液培养结果呈阳性,再结合患者临床症状则可以诊断TACE术后肝脓肿。Han, S等[19]学者对2221例肝细胞肝癌患者共计8656次TACE治疗的临床资料进行回顾性分析,发现PCT的截止水平为5.1ng/mL,对预测脓毒症肝脓肿具有较高的敏感性和特异性,该研究建议血清PCT水平检测可以作为诊断原发性肝癌患者TACE治疗后肝脓肿和脓毒症的一种很有前途的廉价指标。 4TACE术后肝脓肿的预防及治疗目前,TACE术后肝脓肿预防及治疗缺乏共识,尚无公认的最佳方法。预防措施包括TACE术前预防性使用抗生素、分次栓塞、评估危险因素等;治疗措施一般包括支持治疗、抗感染治疗、穿刺引流和外科手术等,这些治疗是相互补充、相互协调的,并强调个体化治疗,需要根据不同患者的具体情况,如全身状况、致病菌类型、脓肿位置及大小等,使患者的治疗获益最大化。4.1预防4.1.1抗生素预防性应用使用抗生素预防TACE术后肝脓肿的模式包括术前或术后预防性抗生素治疗,但目前两种预防策略均为达成共识。Patel, S.等[20]在既往有胆道系统手术的患者接受TACE前2天开始给予左氧氟沙星联合甲硝唑,患者出院后继续维持2周,TACE前一天下午1点、2点和11点,用新霉素1克加红霉素碱1克口服肠道准备方案。该研究发现TACE后肝脓肿高危患者接受更积极的抗生素预防治疗后其脓肿形成率呈下降趋势,但差异无统计学意义。该部分患者感染率仍高于无胆道系统手术史的患者。Shelgikar, C. S.等[21]通过分析59例接受TACE治疗的HCC患者临床资料发现术前或术后给予抗生素肝脓肿的发生率无统计学差异。Watchmaker等[22]搜集并分析171例Oddi括约肌功能结构均完整的HCC患者资料,结果表明该类患者TACE治疗无需预防性使用抗生素,肝脓肿发生率与抗生素使用无关。然而,Mansour, M. A.等[23]分别于TACE前后通过静脉或口服途径给予预防性抗生素治疗,发现180例HCC患者均未发生肝脓肿。因此,大多数研究表明对于无胆道系统手术病史的肝脏肿瘤患者在进行TACE治疗时肝脓肿发生率较低,无需使用抗生素预防肝脓肿;对于既往有胆道系统手术病史或Oddi括约肌功能结构不完整的患者来说,预防性使用抗生素则显得很有必要,但同时应该警惕抗生素滥用的风险。4.1.2栓塞质量控制一项关于CalliSpheres载药微球治疗原发性肝癌的研究发现,其与常规TACE相比在肿瘤反应率、生存期方面较 c-TACE 有优势,但36例接受DEB-TACE的患者中有3例发生胆管损伤(8.3%),其诱发胆管损伤等并发症的风险高于c-TACE。尽管两组肝脓肿发生率无统计学差异,但P值为 0.06,由此表明 DEB-TACE 治疗引起的肝脓肿的风险可能增加。考虑到微球可以更彻底的栓塞肝动脉末梢血管从而引起胆管缺血、且胆管损伤是明确的肝脓肿危险因素,因此理论上,DEB-TACE的栓塞终点应受到更多的关注。4.2治疗支持治疗、药物治疗、介入治疗及手术治疗是肝脓肿的常见治疗手段,其中使用敏感抗生素和经皮穿刺引流是TACE术后肝脓肿的主要手段。目前,肝脓肿的治疗原则主要是首先进行静脉输注抗生素2-3周或直至出现良好的临床疗效,然后更换为口服抗生素2-6周或临床、实验室及影像学检查提示脓肿消失。因为肝脓肿进展可能并发严重的败血症,所以临床医生在采集病原学并送检后应立即开始经验性抗感染治疗,而不必等待血培养结果。有研究表明小于3cm的脓肿特别是多发性脓肿可以通过单用抗生素治疗痊愈,该研究中107例患者单纯使用抗生素治疗成功率达100%[24]。Heneghan, H. M等[25]研究发现非复杂型脓肿直径不超过6cm是单纯使用抗生素治疗的指征,可以选择能全面覆盖肝脓肿常见菌群的抗生素,如第三代头孢菌素、他唑巴坦等针对需氧革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的抗生素;若可能合并厌氧菌感染则联合甲硝唑等抗生素。因此,尽快给予经验性肠外广谱抗生素并根据药敏结果及时调整敏感抗生素对TACE术后肝脓脓肿的预后至关重要。脓肿引流或切除是治疗肝脓肿的有创治疗,但影像设备引导下经皮穿刺引流较外科手术创伤小、适应人群广、治疗成功率高,且可以处理多发肝脓肿。其适应征包括:经抗生素保守治疗无效者,脓肿液化趋于成熟的肝脓肿,脓肿较大者等。目前,已有较多研究证实经皮穿刺引流联合抗生素治疗能有效治疗TACE术后肝脓肿[3, 26-28]。脓液粘稠或者未完全液化的脓肿通常引流效果不佳,De Jong等[29]采用经皮脉冲灌洗联合持续负压吸引的新疗法成功治愈了未完全液化的肝脓肿,提高了经皮穿刺引流治愈率。引流管应避免污染及堵塞,引流侧孔应全部位于脓腔内以保证充分引流并限制细菌经引流管移位。待患者脓腔、临床症状消失并且感染指标正常后可以拔出引流管。外科治疗常见的手术方式包括肝脓肿切开引流术和部分肝叶切除术。适应症包括:不适用于经皮穿刺引流或引流失败,脓肿多发且存在较多间隔,脓液粘稠,脓肿破裂或同时合并其他需要外科手术的腹部疾病,如胆道系统异常等。总之,应依据具体情况综合支持治疗、敏感抗生素、经皮穿刺引流和外科手术等相关治疗手段,对患者制定多学科、个体化治疗方案。综上所述,TACE术后肝脓肿是少见的严重并发症,其确切原因尚不能确定,其可能原因包括胆道系统异常、过度栓塞、糖尿病、术中无菌操作不规范和免疫力低下等。目前其预防及治疗仍缺乏共识,随着TACE治疗栓塞材料及栓塞技术的发展,越来越多的临床医生及相关学者开始关注这一并发症。因此,对TACE术后肝脓肿发生的原因、机制及管理进行进一步的研究,对及时发现、治疗及预防TACE术后肝脓肿具有重大意义。Reference1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit Ret al. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. 2015.2. 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以下观点仅限于个人执业经历感悟。 1.不幸确诊肿瘤后切忌慌张,曾经遇到一家人,他们看到“XX癌”的诊断后的眼神、惊恐的状态至今历历在目。那是对一个人、一个家庭雷霆万钧的打击。因此一定要正确的认识肿瘤,肿瘤不是急性病!一定要记住一句话:把它当做慢性病!!!举个例子,糖尿病有真正看好的吗?大部分糖尿病只是通过药物控制!糖尿病控制不好的话也同样危及生命。 2.当渡过被确诊肿瘤后“怀疑—恐惧—沮丧”的情绪后,一定要振作起来,拿出正确的态度去面对它。强烈反对自行查百度了解病情,因为有太多被不良广告欺骗的患者。现在医疗APP很多,直接咨询医生事半功倍! 3.至于医治策略,其实患者最好不要过度思考,因为专业的事情需要专业的人去做,就把肿瘤交给医生,给予充分的信任,医患双方齐心协力才能打败它!
今天聊一下肿瘤射频消融治疗。 射频消融是什么?可以治疗哪些疾病?痛苦吗?风险高吗?住院多久?术后需要恢复多久?费用高吗?...... 我想大家一定有很多疑问,接下来给大家一一科普。 (上图来源于网络) 首先,它是什么的问题。射频仪可以产生高频电磁波激发组织细胞内离子,产生60℃~110℃左右的高温,使肿瘤组织发生凝固性坏死,这就是射频消融治疗肿瘤的原理。射频消融是介入治疗的一种技术,第一篇文章已经给大家做个一个比喻,相信大家已经对介入治疗有了初步的认识。人体是一只苹果,那么果农通过影像学设备准确看到苹果内部害虫所在位置,可以使用射频消融针经皮直接刺中害虫,然后针尖产生热量直接烧掉害虫,这就是射频消融。 本文只讲肿瘤的射频消融治疗,常见的如肝癌、肺癌、局部实体组织肿瘤、甲状腺结节、子宫肌瘤等在医生详细评有消融指征后均可以接受射频消融治疗。该技术对人体表面所产生的创伤仅有皮肤针眼,不需要使用手术刀,绝大部分局部麻醉就可以治疗。患者可以一边和医生聊天、一边接受射频治疗,因此其治疗风险较外科手术明显降低。在欧美某些国家,肿瘤消融治疗甚至是在门诊治疗,做完就可以回家。当然,在国内环境下,绝大多数医院介入科仍然是消融治疗后观察一到两天时间以确保患者安全度过围手术期。因此,也无需担忧术后恢复时间问题。 射频消融能否完全消灭掉肿瘤呢?这个需要根据肿瘤的具体情况判断,不能一概而论。但是可以明确的是早期肝癌是可以通过射频消融根治性治疗的,这点已经是全世界介入医师的共识。其他肿瘤,只要射频消融针穿刺路径安全、肿瘤周边无重要组织脏器,均可以完全灭活靶肿瘤。 最后也是比较实际的问题就是费用问题。肿瘤射频消融其整体费用主要为消融针费用,一根常见的消融针大概1万左右,加上前前后后的住院费用、药物费用及手术费用一般3万左右。(上述费用估算仅为个人经验,不同地区及医院存在差异性。) 下面是一例肺癌患者接受射频消融的手术图像。
目前很多患者朋友仍然不了解介入是什么、能做哪些治疗,因此我的第一篇文章就想简单说一下介入医学的概念。 简单说,介入治疗是一种新兴的医学理念,借助影像设备的引导,通过导管/导丝/穿刺针/消融针/支架/引