肝移植术后的肝功能异常最为常见,各阶段均可发生,原因复杂,如处理不及时得当不仅影响患者长期生存,还会造成移植物失功,再次移植。因而,肝移植患者定期复查肝功能,在医生指导下合理治疗非常必要。肝移植术后常检测的肝功能指标有转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(ALP)、r-谷丙酰转肽酶(GGT)、血清胆红素(STB)、前白蛋白(PA)和白蛋白(ALB)等。①ALT和AST升高反应肝细胞受损,其增高程度大致与受损严重程度相平行。肝移植术后ALT和AST都有不同程度的升高,轻者不需特殊处理,1~2周逐渐恢复正常,重者可持续数周,适当应用保肝药物会逐渐下降。②ALP显著升高多见于胆道排泄障碍,ALP升高可先于黄疸出现。血清ALP与胆红素增加一般多呈平行关系,常见于排斥反应及胆道并发症。③GGT异常,而其它肝功能指标均已恢复正常提示肝脏损伤尚未痊愈。多数情况下与ALP的变化一致,排斥时敏感性高于ALP,但GGT在体内分布广,且易受药物诱导,特异性不强。④STB在肝移植术后有一短暂升高后逐渐下降直至正常,变化曲线同AST、ALT。STB再次升高或居高不降往往预示要发生某种并发症。常见肝内胆汁淤积、胆管狭窄及胆管炎、急性排斥反应、肝动脉血栓、药物性肝损害等。⑤PA和ALB:PA、ALB是肝脏移植术后反映蛋白质合成功能的灵敏指标。前白蛋白由肝脏合成,比白蛋白更能及时、准确地反映肝脏蛋白合成功能。总之,肝移植术后引起肝功异常原因复杂,包括:排斥反应、胆管并发症,药物损伤、血管并发症,病毒感染、原发病(肝炎,自免肝)复发等,有时非单一因素,仅仅依靠肝功检查结果很难作出准确判断,必须结合临床症状、体征,B超、CT、MRI及肝穿病理等其它辅助检查方能做出诊断。
一般来说,术后3-4周,肝功能逐渐恢复正常,没有其它并发症就可以出院。但是要注意经常随访,患者康复岀院后,需要依靠自我护理,应严格按照医嘱服药,绝不可轻信他人的劝告更改或停药;掌握服药的剂量、时间、次数、方法。另外患者应该保持生活规律,避免劳累,但这并不意味着只让患者整天卧床休息,适当的活动是有益的,随着身体的日渐康复患者完全可以恢复正常的学习和工作。当然,一旦感觉有异常,不要心存侥幸,应立即到医院看医生,复查化验,胸片、肝脏B超、电解质、凝血功能等。另外,有些肝癌患者需在移植术后需定期复查,每三个月复查一次CT,每半年复查一次核磁,及时药物治疗和其他辅助治疗来预防肿瘤的复发。患者在移植术后的第一个月每周复查一次,术后一个月后每两周复查一次,第三个月无情况,拔出T管。术后3~6个月,患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素,这时往往抵抗力较低,容易发生感染等;另一方面,在这个时期,患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强,易发生急性排斥。术后3~6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。此阶段避免劳累,少去人群密集的地方。移植术后后半年,每1个月随访1次。 此阶段可做一些简单避免劳累性的工作。移植术后第2年,每3月随访1次;患者可正常上班学习。避免劳累性工作。移植术后第三年,每半年随访1次肝癌肝移植患者还需严密监测肿瘤复发情况,随访各项肿瘤指标来及时发现肿瘤的复发和转移,如定期作胸腹部CT、B超、检查血清甲胎蛋白(AFP)等。
肝移植手术过程复杂,为四级(最高级)手术,其手术时间远远超过常规外科手术。目前国际上肝移植手术的平均时间约在7.5小时左右。在我中心,一台经典的原位肝移植手术现在一般需4~7个小时。一般来说,手术持续时间越短,对患者的术后恢复也越有利。手术时间的长短取决于很多因素:1、病人是否有过上腹部手术史,尤以肝移植手术史为著。接受再次肝移植术的患者,因病肝常有腹腔黏连,分离复杂;术野组织显示不清,失去原有解剖结构;易伴有出血等原因,手术时间一般需要8个小时以上,较长者可达12小时以上。其他诸如胆囊切除术,肝切除术,胆肠吻合术,TIPS术后的患者,手术时间也会有不同程度的延长。2、医师的熟练程度:手术愈熟练的医师手术完成时间愈短。3、手术的方式:肝移植术式一般分为经典原位肝移植和背驮式肝移植,背驮式术式时间更短;此外,需行体外转流的患者手术时间更长。4、手术的复杂程度越高,时间也相对越长。如患者体内病肝形态完整,无黏连;血管无变异,门脉主干未形成附壁血栓;肿瘤患者瘤体未破,未侵犯腹壁及膈肌等,则手术时间越短。反之,特殊情况愈多,手术中需处理的病变愈多,则需要更多手术时间。5、患者的肝功能及一般状态:术前相关指标与一般状态愈好的患者,所需手术时间相应缩短。反之,肝功能差的患者,常伴有大量腹水,凝血功能不佳,会增加手术时间。
肝移植术前的患者大多肝功能失代偿,肝无法维持其原有的消化、代谢、分泌、解毒等功能。因此患者在术前饮食上需特别注意:1、严格禁酒。酒精需经过肝脏代谢、解毒,乙醇代谢为醛对肝脏具有直接毒性,同时也会影响肝脏对其他体内物质的代谢和解毒作用。2、蛋白摄入。对于有肝性脑病或者血氨升高的患者,需要减少蛋白摄入,避免高蛋白饮食,避免大量摄入鱼类、肉类、豆、奶、鸡蛋等。但是肝病患者往往存在低蛋白血症等营养不良的情况,患者仍需摄入少量蛋白,如有必要,需从静脉输注蛋白。3、避免硬食。尤其是有食管胃底静脉曲张的患者。肝病末期患者大多会因为门静脉高压出现食管胃底静脉曲张,如食用硬食,很可能导致曲张血管破裂出血而威胁生命。4、避免油腻食物。过多油腻食物会加重肝脏消化负担,脂肪需要胆汁消化排泄,术前患者胆汁分泌功能减弱,大量脂肪沉积,会更加减弱肝脏功能,加剧肝脏失代偿。5、维生素摄入。肝病患者维生素吸收障碍,需要增加维生素的供给量,能有利于肝细胞的恢复,增强患者免疫力。严禁暴饮暴食!遵从少吃多餐!
肝移植手术对于任何原因引起的终末期肝病均有重要治疗意义,但是肝移植手术为大型手术,操作精细复杂,术中也存在许多风险。下面为您简单介绍这些风险:首先,麻醉是肝移植手术的重要一环,且手术耗时长,需麻醉时间长;使用麻药伴随着相应风险,包括过敏反应,血压下降,呼吸心跳抑制等。在手术中,可能会对其他脏器造成副损伤(如胃肠道,泌尿系统,呼吸系统),每位患者的腹部解剖结构均存在差异,术中需做相应处理;为了切下病肝,置入新肝,肝移植手术中需暂时阻断下腔静脉,此时可能会造成循环不稳定,脏器衰竭,血压下降;在置入新肝后,本已阻断的血流突然开放,存在心跳骤停的风险;最后,肝移植手术创面大,吻合多,术中及术后可能发生急性腹腔出血,肝被膜下出血等,肝病病人术后凝血功能可得到好转,但术中及术后早期凝血障碍仍可能会导致腹腔内或全身出血,重者危及生命,或需再次肝移植手术。此外,有些患者即时通过了术前检查,在手术中直观判断腹腔情况后,因血管条件所限或肿瘤已有远处弥漫转移,有被迫放弃肝移植术的可能性。总之,肝移植手术中存在的风险具有个体差异,在手术本身不断完善的过程中,这些不良情况虽可能发生,但发生率在逐渐下降。肝移植手术是治疗终末期肝病的重要方式,选择肝移植术,则需承担相应风险。
首先看病人的具体情况,从住院术前评估完成后(术前评估大概需要一周左右)。就可以根据病人病情决定在院内还是院外等待,院内与院外的等待时间是一样的,有合适肝源会提前通知家属及患者行肝移植手术。天津市第一中心医院有自己的器官捐献协调团队,与天津市红十字器官捐献办公室有密切合作,所以本中心的肝源在全国来说是比较充足的,根据术前等待系统名单排名、血型及肝脏大小与患者的合适程度,所有患者总体等待时间大概在2周至一个月左右,根据供体肝脏血型、质量及大小,其等待时间会在此总体时间上相对缩短或者延长。如果是良性的终末期肝病,病情较平稳的,我们建议等待合适患者本身的肝脏,对于病情较重的患者,术前等待排名较后的,我们也会酌情给予优先手术。
对于肝癌切除术后肿瘤复发患者,如符合肝癌肝移植准入标准,可行补救性肝移植。相对于直接肝移植,补救性肝移植在手术时间及相关风险方面无明显增加,总存活率方面两者相似。还有学者认为,对于肝切除后病理检查显示存在肝癌高复发危险的患者,即使肝癌尚未复发,也可行补救性肝移植。关于最佳时机的选择,原则上是病情未恶化之前,具体涉及到多项指标,需咨询移植科医生以确定。
介入治疗后肝移植可以考虑,但应排除肿瘤转移的可能性。如果没有转移,可以使用肝移植,并且可以治愈。其实对于一些中晚期肝癌,先行介入治疗降低肿瘤分期后再行肝移植手术是临床推荐的,降期治疗的疗效一般采用对比增强CT和MRI检查.并结合AFP等肿瘤标志物进行综合评估。对部分超出一定移植标准的肝癌患者,若经介入治疗降期治疗后达到相关移植标准者再接受肝移植,可达到与符合移植标准受者相似的无瘤生存率与总体生存率。