上海市同仁医院胸外科科普号

肺结节专项咨询及术前规划及手术 即日起开展好大夫特需服务(图文/电话/视频）咨询:肺结节专项咨询及术前规划及手术，希望能帮助有需要的朋友！

一、什么是肺大疱？肺大疱(pulmonary bulla)，也叫做肺大泡，是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱定义为扩张状态下，直径超过1cm的肺内气腔，巨型肺大疱一词是指至少占据一侧胸腔30%的大疱。肺大疱如同鱼的鱼鳔。二、肺大疱的病因及分类是什么？肺大疱，一般继发于小支气管的炎性病变，如哮喘、肺炎、肺结核、尘肺、间质性肺炎、慢性支气管炎肺气肿及肺囊性纤维化，称之为继发性肺大疱。也有一些病因不清的或肺发育异常导致的肺大疱，称之为特发性肺大疱，又叫原发性肺大疱。还有一种发生在女性患者的特殊类型的肺大疱，是由于子宫内膜异位在肺部引起的肺大疱。三、继发性肺大疱的病理演变过程是什么？继发性肺大疱的病理演变过程：由于小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高；同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合，炎症反复发作，肺泡反复破坏后再融合，形成直径大于1.0cm的含气囊腔，逐步演变成为肺大疱。此类患者多见于中老年，有长期吸烟史、粉尘等颗粒污染物吸入史或职业病史。这些患者的肺大疱往往为多发、大小不一并且弥散在双肺各个部位。四、特发性肺大疱或原发性肺大疱的病理是什么？特发性肺大疱或原发性肺大疱的详细病理不明，可能与肺的发育不良有关。此类患者大多数为又瘦又高类型的青少年（一般都是帅哥和有美女哦），其原因可能与青春期发育过程中，骨骼生长过快，肺相对生长缓慢，在胸顶和肺尖部有一个筋膜过渡牵拉肺尖部组织，导致该处肺组织的肺泡发育不良形成肺大疱，即所谓的牵拉学说。这类患者的肺大疱往往发生在双肺的肺尖部，大疱数目不一，可以单发也可以多发，大小不同，可以很小如同绿豆粒样，也可以较大如同葡萄状，可以发生在一侧肺，也可以发生在双侧肺。五、肺大疱的病理分类有哪些？根据大疱周围肺实质内有无阻塞性肺病的表现，可将肺大疱分为以下三类： I 型大疱伴正常的肺实质：其特点大泡位于肺实质内，有明确的空腔和边界。常位于肺尖。大泡较大时，会压迫周围肺组织，但因肺实质正常，病人相对无症状，肺功能仍可接近正常。巨大肺大疱可充填一侧胸腔。 II 型大疱伴周围肺实质的广泛气肿：为广泛肺气肿基础上的局部加重，大泡常为多发、双侧、有植入肺内宽的基底，各大疱的大小和累及范围常不同，其症状不仅与大疱的大小有关，而且与其周围的肺气肿的严重程度有关。 Ⅲ型毁损肺：为弥漫性大疱性气肿，使该区域完全失去肺实质，多局限于肺段或肺叶，但也可累及一侧全肺。六、肺大疱患者有哪些临床症状呢？肺大疱患者的症状与大疱数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/3及以上的巨型肺大疱，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大疱合并支气管扩张症、蜂窝费及毁损肺，此类患者有咯血和胸痛等症状。继发气胸或血气胸，可以出现呼吸困难、紫绀甚至休克危及生命。七、肺大疱的诊断措施是什么？1.胸部X线检查：是诊断肺大疱最常用的方法，影像学表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。最大吸气时拍摄X线可明确肺大疱的数量、位置及真实大小。大疱周围可有受压致密的肺组织阴影，有时大泡腔内可见液平（如合并感染），有时胸腔内有气液平（如破裂出血）。2.胸部CT：CT是有效的诊断方法，比X线更精确。能清晰的显示肺大疱的大小、数量及范围，观察X线难以显示的大疱，明确大疱与肺实质的分界以及是否伴有其他肺部疾患，并有助于鉴别自发性气胸、包裹性气胸和肺大疱。八、肺大疱需要同哪些疾病相鉴别呢？临床上常见的需要有肺大疱相鉴别的疾病有：局限性气胸、包裹性气胸、气胸与巨大肺大疱的鉴别、支气管囊肿及肺囊性纤维化、先天性肺囊肿、肺内结核性空洞、肺脓肿、创伤性气胸和创伤性血气胸以及膈疝等疾病相鉴别。九、肺大疱的并发症及合并症有哪些？1.自发性气胸 (spontaneous pneumothorax) ：最常出现，急性发作，胸痛、呼吸困难，严重者出现张力性气胸，危及生命。2.纵隔气肿：多为脏层胸膜下肺大疱破裂，气体沿支气管周围疏松的组织弥散至纵隔，严重者可压迫气管出现呼吸困难能。3.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：常见原因为胸顶处的胸膜腔粘连带撕裂。4.继发感染 ：可以继发感染出现脓胸甚至支气管胸膜瘘等。5.合并症：肺气肿（大疱性肺气肿）。十、肺大疱的治疗原则有哪些？肺大疱是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大疱病人均需手术治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般勿需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。如果大泡大于一侧胸腔的1/3及以上，即被称为巨大肺大泡，因其可压迫周围正常的肺组织，导致通气血流比例失调，影响肺功能，故有手术指征。如果肺大疱破裂继发气胸、血气胸、张力性气胸、感染出现脓胸甚至支气管胸膜瘘，则有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸腔镜手术及开放手术等指征。十一、肺大疱切除的手术指征有哪些？1.反复发作自发性气胸。2.胸部CT检查发现肺部存在明确的肺大疱，如为气肿样多发肺大疱，发病部位相对集中，有明显的靶区，可以考虑行肺减容手术及胸膜固定术。3.并发血气胸。4.继发感染性疾病，如脓胸和支气管胸膜瘘。5.巨大肺大疱，压迫相邻肺组织或引起纵隔移位或膈疝。6.出现自发性气胸，经引流持续漏气大于5天以上。7.特殊人群：拟参加中考或高考的学生、经常出差、从事高空作业或潜水或野外工作的人员以及未婚待孕的女性青年等。十二、肺大疱手术切除的方式有哪些？目前绝大多数的肺大疱手术均可在微创电视胸腔镜（VATS）下完成。术中发现体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除，以完整切除肺大疱；较小的或靠近肺门难以完整切除的肺大泡可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理；肺大疱巨大或合并感染，继发性肺大疱合并肺毁损、反复咯血等情况，必要时可行肺叶切除术。合并复发性气胸的肺大疱患者，在肺大疱切除的同时需要行肺减容（马蹄形切除肺大疱及气肿肺组织）及胸膜固定术。十三、肺大疱切除术的禁忌症有哪些？肺大疱切除术的禁忌证包括：持续吸烟、严重共存疾病、胸部影像学显示不明确的肺大疱、肺高压和有手术禁忌风险的共存疾病，如心力衰竭、不稳定型冠状动脉疾病，以及其他常规胸部手术的禁忌症。十四、肺大疱治疗的效果和预后如何？绝大多数青少年患者接受微创电视胸腔镜（VATS）手术的预后良好，约有0.5%的复发率。总体而言，大约2/3的患者术后症状明显改善。肺大疱分界清楚的、体积明显增大的、位于肺尖部的、病灶相对集中的、占据胸腔容积至少30%的巨大肺大疱效果良好。小的、多发性大泡术后疗效相对差。肺小泡（胸膜下肺大泡）切除术后基本不会影响肺功能。实质内肺大泡不伴肺气肿者，术后可长期维持疗效。但位于肺实质内的肺大疱伴肺气肿者，效果相对较差。十五、肺大疱患者有哪些注意事项？1.饮食无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白，多食富含维生素的食物，少食刺激性食物，饮料。2.忌烟酒，术前禁烟至少2周。3.避免感染，术前进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。4.围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。5.术后主要注意呼吸道的护理。术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次；做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰。患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出。若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出。6.术后避免熬夜、疲劳、剧烈活动，远离烟草油烟汽车尾气及空气中颗粒污染物等，可以深呼吸行肺功能锻炼。十六、肺大疱患者胸腔镜微创术后快速康复四字诀和下床三部曲1.快速康复四字诀：咳、畅、吃、动咳：有效咳嗽，促进排痰，促进肺复张，减少感染的发生率。畅：保持胸腔引流管通畅，避免引流管压迫、扭转、打折、堵管及脱落。吃：合理营养，荤素结合，适当饮水和食用水果。动：早期床上、床边及下床活动，增加肺活量及促进肠道营养物质吸收。2.起床三部曲：一坐（坐起来）、二站（站起来）和三行走（走起来）十六、小结总之，肺大疱是非组织内形成的直径大于1.0cm的寒气囊腔，其症状与肺大疱的数目、大小及部位等因素密切相关，手术可能是肺大疱最为有效的治疗方法，单纯肺大疱，无肺气肿及间质性肺纤维化等疾病者，手术治疗预后良好。近年来，在各级领导大力支持下，上海市同仁医院胸外科暨上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科取得了长足进步，常规开展普胸外科常见疾病的微创胸腔镜手术，效果满意，取得了良好的经济和社会效益。2020-03-01

前言肺癌发病率及死亡率均位居肿瘤第一位，随着体检及CT筛查发现的肺结节越来越多，虽然肺结节并不都是肺癌，但是有很多肺癌早期的表现就是肺结节（包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、亚实性和/或部分实行结节及实性肺结节）。体检发现1.0 cm左右（0.5 cm - 1.0 cm）的微小肺癌怎么办，由于微创胸腔镜手术创伤性小、术后恢复快等因素，其应用越来越广泛，临床实践中解剖学和胸腔镜应用方面密切关联的问题，需要更好的评估和规划工具来有效支持。肺内小结节病灶定位、肺段界限确认、变异肺血管、支气管处理等等，术前明确病灶与肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管之间的毗邻关系，对充分评估可切除性、估测术后肺功能非常重要。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速，并能提供内部器官和结构的详细视图。肺结节和肺组织（肺段、支气管、动脉及静脉）的CT三维重建及术前规划，可以确保精准切除肺结节所在的肺段和/或亚段，最大程度保存健康的肺组织，患者获益最大。肺癌筛查试验已明确证实，小结直径与恶性可能性之间存在关系。●小结小于或等于3mm，恶性的可能性为0.2%●小结为4-7mm，恶性的可能为0.9%●小结为8-20mm，恶性的可能性为18%●小结大于20mm，恶性的可能性为50%总体而言，在没有癌症病史的患者中，不到1%的小于5mm的小结结果为恶性。直径超过3cm的病变的恶性可能性为90%。这样的估计也存在困难，因为在可多达40%诊断为肺癌的患者中，其病变直径小于2cm。肺部结节根据部位深浅的分类及其手术方式肺结节目前常见的几种三维重建方法包括：采用Mimic / IQQA / CT图像存档与传输系统(picture archiving and communication system, PACS)工作站等软件进行三维重建。Mimic软件进行三维重建。IQQA软件进行三维重建。PACS工作站软件进行三维重建。小结总之，肺段切除术是一种难度较大的手术方式。对于肺部较深结节，肺段切除是一种可靠术式，可以保证结节完整切除，同时最大程度的保留健康的肺组织。受段门解剖结构的影响，不同的肺段手术流程不尽相同，不同肺段的段门三大结构：肺段动脉、静脉和支气管的处理顺利不同，特别是解剖结构存在变异时，肺段手术难度明显增加。因此，肺段手术术前规划具有重要意义。上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科在郑敏主任的带领下，常规开展微创单孔胸腔镜各种常见肺部疾病手术，紧密跟随国内外肺结节最新诊治指南和最先进的诊治理念，结合临床实践，密切与影像科合作，根据不同患者不同部位的肺结节进行薄层CT三维重建，制定科学严谨精细的术前规划，为术前个体化手术方案的制定提供重要依据，可以确保切除肺结节所在的肺段和/或亚段，做到精准预判精准切除，从而更好的服务患者使患者获益最大化。

[微笑]VATS左上肺尖后段切除（LS1+2），接着于肺门水平游离出食管，向远端逐步解剖至食管胃结合部，寻及疝囊及内容物(胃底和近段约1/3胃体)，切除疝囊，分离出左右膈肌脚，回纳胃体胃底和贲门，粗丝线间断缝合膈肌脚胃食管结合部，检查食管裂孔松紧适当。手术满意。[微笑]

前言：众所周知，童话故事美好的结局通常都是王子和公主快乐的生活在一起，但是她们具体是如何快乐的生活的，我们就不得而知。同样，对于患有肺结节或Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌的普通老百姓，甚至是非胸外科专科的医师而言，可能很多人都知道这种疾病需要手术或开刀治疗。但是，肺部手术或开刀到底是怎样开的呢？开刀或手术是同一概念吗？开放手术和微创手术具体分别是什么概念，它们之间有什么区别和联系？什么是肺癌根治术？纵隔淋巴结清扫是怎么回事？这些问题的答案，对于大众来说还是十分陌生的，由此，本文就肺结节非小细胞肺癌（NSCLC）的常见手术方式逐一给予介绍：手术原则：对于适合手术的肺结节或NSCLC患者，完全性手术切除病变是其首选的和标准的治疗方法。一般来说，开刀和手术可以通用，好比一个人有乳名有学名，那么开刀是乳名，手术就是学名。开放手术和微创手术的区别和联系：开放手术既传统意义的手术，手术切口很长，有时肋骨需要撑开及切断；微创手术包括：小切口手术、电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopy surgery, VATS；包括四孔、三孔、两孔和单孔）、机器人手术等；微创的精髓在于损伤应激少，病变切除干净，安全有效，患者获益大，而不仅是刀口的长短及多少。肺癌根治术：一般来说，肺癌根治术是指肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。我们认为广义的肺癌根治术包括：当小结节肺癌患者行亚肺叶切除时，肺组织或支气管或段支气管切缘均阴性，淋巴结阴性。肺叶切除术：肺叶切除术，即手术切除结节或癌灶所在的单个肺叶，是肺结及或NSCLC普遍公认的最佳手术，因为它能较好地保留其余肺功能又能彻底切除病变。VATS可替代开放的肺癌根治性肺叶切除术。袖式肺叶切除术：一侧全肺切除术，由于左肺为2叶，占机体肺功能的45%，右肺为3叶，占机体肺功能的55%，因此，左全肺切除较常见，而右全肺切除需慎重。袖式肺叶切除术：当肺癌患者肺叶切除术可能不容易切除近端肿瘤或支气管残端切缘阳性，因此需要更大广泛的手术。在这种情况下，如果可能，袖套状切除优于全肺切除术，因为两者肿瘤学结局相当，袖套状切除可更好地保留肺功能并避免全肺切除术的并发症。如肿瘤侵犯肺动脉，同时予肺动脉袖式切除，临床上称之为双袖切。局限性（亚肺叶）肺叶切除术：亚肺叶切除术分为解剖学肺段的切除（肺段切除术）和非解剖学的楔形切除。由于肺功能严重受损、高龄或其他广泛共存疾病而不能耐受全肺叶切除术的患者，可选择局限性（亚肺叶）切除术。该手术很可能应限于小于等于3.0厘米的原发性肿瘤。VATS的进展促进了局限性切除在特定高危患者中的应用。近来随着体检发现的小于1.0厘米的肺结节患者越来越多，为了最大限度的保护肺功能，亚段切除及联合亚段切除也逐渐成为亚肺叶切除的常用术式。肺癌的纵隔淋巴结清扫：肺的淋巴及纵隔淋巴结分布图及肺癌手术纵隔淋巴结清扫包括：①淋巴结采样，即选择性清除一些肿大或可疑转移的纵隔淋巴结；②完全性淋巴结清扫，即肺癌手术时把所有纵隔淋巴结连同一些纵隔脂肪组织一并清除；③近年来提倡系统性淋巴结清扫（Systemic lymph node dissection），即手术时清扫特定范围内的胸腔淋巴结。系统性淋巴结清扫的概念已被国际胸腔疾病分期学会（International Workshop on Intrathoracic Staging）所接受并推荐使用。结语：上海交通大学医学附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科每周一至周五均有肺结节门诊，常规开展上述各种肺部手术。近年来，组建了以微创单孔VATS肺癌根治术为特色的肺癌诊治团队，并获得了上海市长宁区特色名专科称号。新年伊始，我们将不望初心，砥砺前行，钻研技术，精益求精，继续开展各种肺癌微创治疗、规范化治疗、综合治疗和个性化治疗，更好地为老百姓的健康竭诚服务。

随着我国社会的快速发展，空气污染雾霾和吸烟（包括二手烟）给我们的双肺带来了隐患，同时体检意识的增强以及CT、MR、PET-CT等现代医疗设备的应用，发现肺部结节的机率明显提高，肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。肺部结节是指肺部实质内类圆形、境界清楚、直径小于等于3cm的软组织病灶。临床上把肺实质内小于等于3cm的病灶称为结节，大于3cm的病灶称为肿块，而小于2cm的结节多称为小结节，小于5mm的结节称为微小结节，之所以这样定义，是因为结节的大小与结节的良、恶性具有一定程度相关性，大于3cm的病灶多为恶性，而更微小的结节，良性的可能性居多。胸部CT检查时发现的密度轻度增高的云雾状淡薄影／类圆形结节，其样子像磨砂玻璃一样，又称为磨玻璃影结节即GGO。结节内部的实变与生长速度的加快（范围变大）常意味病变性质的转变---肺部磨玻璃结节（GGO）可以由非典型腺瘤样增生(AAH)或原位腺癌（AIS）逐步演变为微侵润腺癌（MIS）、侵润性腺癌（IAC）。其实肺部结节的性质多种多样，临床上肺部小结节的病因有很多，总的可分为良性与恶性病变两种。良性结节包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、肉芽肿、肺脓肿、硬化性血管瘤、结节病、真菌球等，癌前病变如不典型腺瘤样增生，恶性的则可能是原发性肺癌或肺转移瘤。原发性肺癌中分小细胞癌和非小细胞癌，非小细胞癌中有鳞癌、腺癌和大细胞癌，其他组织类型包括腺鳞癌，肺泡细胞癌（腺鳞癌的一种）类癌等。了解到以上引起肺部结节的常见原因，就能发现肺部结节并非一定就是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为结节。如果发现肺部结节该怎么办？体检时发现肺里长出“小结节”的现实有时对患者来说就像是发现了一枚定时炸弹，给患者和家属带来了无比巨大的心理压力。那么怎样看待这些偶然发现的肺内小结节病变？又应该如何处理呢？如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌。对于不明性质的结节，进行规律的随诊，强于一切检查和治疗！我们建议针对不同的人群采取不同的CT随诊方案。针对低风险人群的建议：当小结节小于等于4 mm时不用复查，当小结节为4 - 6 mm时，进行复查，周期可为12个月，如果复查时小结节无明显变化，可以停止复查。如果小结节为6 - 8 mm，可以将复查周期定位6 - 12个月，如果复查后无变化，可以将复查周期延长至18 - 24个月。对于直径大于8 mm的小结节，可以在第3、9、24个月进行增强CT、PET或穿刺检查。针对高风险人群的方案高风险人群主要包括：(1) 年龄在40岁以上者；(2) 长期吸烟或被动吸烟的人；(3) 曾经接触石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺结核病史或长期肺部慢性炎症患者；(5) 有肿瘤个人史或家族史，特别是肺癌家族史者。这些人若发现肺部小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极接受正规的检查和及时的治疗。我们建议：结节小于等于4 mm时，复查周期建议为12月，如小结节无明显变化，可以停止复查。当结节为4 - 6 mm时，复查周期建议为6 - 12个月，如果无变化可将复查周期延长为18 - 24月。当小结节为6 - 8 mm时，复查周期建议为3 - 6个月，如果无变化，可适当延长至18 - 24个月。病灶大于8 mm时，复查的方案与低危险人群一样。标准听起来似乎永远都是那么复杂，其实很简单：当你发现你的肺部出现小结节时一定要找专科的胸外科、呼吸科医生诊治，按医生要求规律地复查动态地随访。一般来说，对于CT动态随访中增大，或者形态发生变化、肺部小结节三维重建考虑为恶性的患者，目前首推胸腔镜微创手术，对肺结节的诊断和治疗均有益，它的优点在于创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短。我们联合放射介入科开展了术前CT引导肺结节定位及术中解剖定位，结合胸腔镜进行微创肺楔形切除及肺段切除等诊疗技术，这种精准的定位不仅做到切口微创，疼痛轻，而且能够最大限度的保留了患者健康的肺组织，真正做到了精准医疗下的肺部结节的微创外科治疗。几个1.5厘米的小切口就能将病灶切除，并且当时就可作病理检查，如为恶性病变，必要时加做一个4-5厘米左右的小切口，可以同时行肺叶切除和淋巴结清扫，达到根治的目的；如为良性病变，仅作肿块切除，解除了患者的疑虑，提高了生活质量。

肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大疱）是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜（VATS）下完成，2/3的患者术后症状明显改善。临床表现：肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状，有时只是在胸片或CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大泡病人有咯血和胸痛等症状。肺大泡并发症：1.自发性气胸(spontaneous pneumothorax) ：是肺大泡病人最常出现的并发症。常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致肺大泡破裂，肺内气体进入胸膜腔而产生。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。临床最常见的自发性气胸是一种既往没有基础肺部疾病的自发性气胸，称为原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax)。病人多数为瘦高体型的青年男性，起病常无明显诱因，表现为突然出现的呼吸困难、胸痛等。绝大多数原发性自发性气胸经手术证实是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。2.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：少数肺大泡病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。病人除了气胸症状外，还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔内液气平。部分病人表现为进行性血胸，病情凶险，需紧急处理。3.继发感染：肺大泡继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。病人出现咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。临床上需要与肺脓肿或空洞性肺结核相鉴别。治疗原则：肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。偶然发现的无症状的肺大泡一般勿需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。如果大泡大于一侧胸腔的1/3～1/2，即被称为巨大肺大泡，因其可压迫周围肺组织，改变通气-血流比，故手术可取的良好效果。如果实质内肺大泡分布广泛，外科治疗仅为姑息性。手术的适应证是：1. 肺大泡体积大，占据一侧胸腔的1/3～1/2以上，临床上有症状，而肺部无其他病变的患者，手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。2. 肺大泡破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大泡，同时可使用做胸膜摩擦使胸膜粘连固定，防止气胸复发。3. 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。4. 肺大泡反复感染者建议积极手术治疗。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大泡切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。治疗方法：目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜（VATS）下完成。术中发现体积较大的肺大泡应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除，以完整切除肺大泡；较小的或靠近肺门难以完整切除的肺大泡可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理；位于深部肺组织内的肺大泡，除非巨大或合并感染，否则可不用处理。合并复发性气胸的肺大泡病人，建议同期行胸膜固定术，以期产生胸膜腔粘连，预防气胸复发。胸膜固定的方法有壁层胸膜摩擦固定、壁层胸膜切除固定和化学固定等。特别提醒：我科开展单操作孔及单孔胸腔镜微创切除青少年肺大泡效果良好，术后3-7天出院，可以达到减少并发症、防治复发以及快速康复的目的。

男孩12岁，平坦型漏斗胸，PSI/Haller指数3.26，超微创NUSS，术后胸廓抬起立竿见影！[合十][合十]超微创Nuss手术后，胸骨凹陷抬起满意！

上海市同仁医院胸外科常见疾病收治谱

经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔巨大肿瘤患者一例上海交通大学医学院附属同仁医院，上海市同仁医院胸外科副主任医师 郭清奎200336，上海市长宁区仙霞路1111号 患者杨某，男性，27岁，他有一个6岁的儿子和一位体贴贤惠的妻子，在上海某区自主经营一个饭店，生意兴隆，家庭和睦，平常虽然忙碌但是日子过的很充实很幸福，尤其是最近在上海买了房子安了家，作为一名新上海人，小杨更是干劲十足。然而天有不测之风云，近一个月以来，小杨感觉到自己胸前区及心口窝有疼痛及胸闷等不适，起初以为是自己太累了太拼了，身强力壮的小杨放慢了生活的节奏，休息了几天，胸痛仍无缓解，在妻子的督促下他到医院拍了个胸部X片，提示前上纵隔增宽，进一步胸部CT平扫及增强检查发现胸腔内胸骨后方心脏前方有一个10公分（厘米）左右的巨大纵隔肿瘤。原来胸痛胸闷不是因为疲劳，而是因为胸腔中间长了个大疙瘩，作为家中的顶梁柱，小杨心想这下完了，我可不能倒下，怀着一颗忐忑不安的心，周一上午小杨来到了上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科专家门诊就诊，郭清奎副主任医师接待了他，经过阅读胸部增强CT资料及询问病史和查体排除重症肌无力症状后，郭主任建议小杨住院手术切除肿瘤，并告知小杨及其家属，由于肿瘤巨大有可能需要劈开胸骨才能完整切除肿瘤，手术创伤较大，不过我们可以首先尝试胸腔镜微创手术，必要时中转开放手术。经过考虑后他同意办理入院手续接受手术治疗，然而在小杨的心中依然还有一个疙瘩，就是他自己还很年轻，家中的负担还需他来扛，他不想劈开胸骨以免对身体产生不可预知的影响，他期望着这个纵隔肿瘤切除手术能够在微创胸腔镜下完成。 患者术前胸部X片（2021-04-26） 患者术前胸部CT（2021-04-26） 患者入院后予完善术前常规检查、胸部增强核磁共振（MRI+）及心肺功能评估。患者术前胸部增强核磁共振（MRI+，2021-04-27）提示：气管与支气管管壁无异常增厚，管腔低信号；前纵隔见混杂囊实性肿块，大小约52mm * 106 mm，其中实性部分见点片状T1WI高信号影，T1WI压脂呈低信号，增强扫描实性部分有强化，双侧肺野呈均匀低信号，肺门未见异常形态及信号改变。横膈呈略低信号，膈顶光整，肋膈角锐利。影像学诊断：前纵隔肿块，考虑畸胎瘤可能大，请结合临床。患者术前胸部增强核磁共振（MRI+，2021-04-27） 经过充分的围术期准备，胸外科行政主任郑敏主任医师详细分析了患者病情，认为术前检查无明显手术禁忌症，患者前纵隔肿瘤有囊性成分，瘤体包膜完整，为非侵袭性肿瘤，无血管及心包侵犯，术中判断了经剑突下胸腔镜微创手术完整切除纵隔肿瘤的可行性，并做好了开胸及胸骨劈开等手术备选方案，在充分告知和取得患者及其子女知情同意并签字后，于2021-04-29下午在双腔气管内麻醉下行经剑突下胸腔镜+胸骨拉钩纵隔肿瘤切除术。患者手术过程顺利，无副损伤，术中出血仅约20 ml，血压稳定，未输血。术中冰冻病理示：前纵隔囊性畸胎瘤。麻醉满意，苏醒后安返普通病房予防感染祛痰对症支持等治疗，术后即刻复查胸片提示双肺复张满意，纵隔和双侧胸腔无明显积液积气。患者咳嗽无漏气，术后6小时当天下床活动，术后一周患者体温正常。谜底已揭开，微创胸腔镜手术很顺利，小杨心中和胸中的疙瘩全部解除！患者术后肿瘤标本、术后床旁胸部X片情况、胸部切口及引流情况。患者术后肿瘤标本（2021-04-29） 患者胸部切口及引流情况（2021-04-29） 患者术后床旁X片（2021-04-29） 胸外科主任郑敏主任医师分析指出，纵隔肿瘤是发生在胸骨和脊柱以及左右纵隔胸膜之间的肿瘤，临床上较为常见，有良性肿瘤和恶性肿瘤之分。部分病例可无明显临床症状，体积较大的肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要脏器而产生相应的临床症状：如压迫气管则有气促、干咳；压迫食管可引起吞咽困难；压迫上腔静脉导致面部、颈部和上胸部水肿及静脉怒张；压迫神经可有膈肌麻痹、声音嘶哑、肋间神经痛及交感神经受压征象。X线、CT和MRI等影像学检查有助诊断。主要根据其生长于纵隔的区域及肿瘤的密度以及与邻近器官的关系进行诊断。纵隔肿瘤的治疗，一般需要手术治疗。良性肿瘤手术治疗预后良好；恶性肿瘤在手术后，还要进行必要的放疗和化疗等综合治疗。此例患者经过我们术前的准备充分，精心设计和制定精细的手术方案，围术期病情稳定，疗效满意。 经剑突下胸腔镜+胸骨拉钩前纵隔肿瘤及全胸腺切除术示例 近年来，上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科在郑敏主任带领和引领下致力于胸部微创技术的践行和应用，包括肺癌（肺结节）、食管癌、纵隔肿瘤、胸部创伤以及胸壁胸膜疾病等领域的胸腔镜手术的广泛开展，使广大前来我院就医的患者获益明显，快速康复，获得了良好的社会效益。尤其是胸外科开展的经剑突下胸腔镜+胸骨拉钩前纵隔肿瘤及全胸腺切除术可以有效减轻患者疼痛、确保术中视野开阔减少出血和中转开放手术的机率，患者更安全恢复更快。相信在郑敏主任带领以及全科人员的共同努力下，胸外科必将为上海市同仁医院实现三甲医院奋斗目标及其内涵提升贡献更大的力量。