胡晟云医生的科普号

近两周我们团队为多位低位直肠癌患者进行超低位保肛手术，目前均在康复中，有的已经达到出院标准，患者实现了肿瘤的根治的同时也实现了保肛的目的，可谓是皆大欢喜。那么低位直肠癌如何实现保肛呢，本篇从两方面谈一谈低位直肠癌保肛问题。第一方面是技术保障，低位保肛手术需要主刀医师充分游离直肠系膜部分甚至游离至括约肌间隙，本周五两例手术患者即是如此，这两例均是男性困难骨盆患者，最终成功保肛。这需要高清的腹腔镜系统以及多年配合成熟的外科团队来实现。第二方面是术前新辅助治疗，很多患者一开始其实并不符合保肛要求，强行保肛手术会为病人带来高复发风险，患者并不能从手术中获益，比如上周我们完成的一例患者，患者初始诊断局部晚期，肿瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛几无希望，我们为患者指定了术前的新辅助放化疗方案，患者接受治疗后肿瘤明显退缩，最终实现了肿瘤根治➕保肛双重目的，术后恢复很顺利。下图是治疗前mri和手术标本，肿瘤接近消失。所以对于术前局部分期较晚或者位置过低的直肠癌患者，术前新辅助治疗是必须也是必要的。但是低位直肠癌保肛往往也会给患者带来一些问题：比如吻合口位置过低，吻合口瘘的风险较高，另外肛门功能差等等，所以低位直肠癌也不能盲目选择保肛还是要在专科医师指导下进行治疗。

很多病友一看诊断是肠癌肝转移就慌了，其实呢不必惊慌，对于肠癌肝转移，我们团队积累了丰富的诊疗经验，特别肝脏转移瘤负荷大数目多，经过转化治疗往往能使肿瘤退缩，然后再接受手术治疗，这样就能使患者生存时间大大延长。下面第一张图是今年ASCOGI大会上的一篇研究，即便是具有高复发风险的肠癌肝转移患者，经过转化治疗也能取得较好生存获益。第二张图是我们近期治疗的一位患者，左边是治疗前肝转移瘤11cm，右边是治疗后肝转移瘤仅仅4cm，我们给她成功进行了手术治疗，目前顺利康复，所以说很多肠癌肝转移的患者经过规范化的治疗很多是能够达到无瘤状态甚至治愈的。

先分享一个病例，我的一位患者入院时已经出现乙状结肠癌伴腹腔转移并有肠梗阻，如果急诊手术可解除梗阻，但我们团队先为期进行了支架置入术，后给与患者行化疗联合靶向治疗，最终肿瘤几乎完全缓解，我们再次为其行根治性手术，做到了将肿瘤一网打尽，目前该患者体内并无肿瘤证据，达到了非常满意的治疗效果。那么晚期肠癌患者如何才能有一个比较好的治疗效果呢，我总结了几条：1.全面的评估：如果连肿瘤分期都没有搞明白就开始治疗，结局必然的不好的，这里全面的评估包括了影像学、病理学、分子生物学等，只有充分了解敌人，才能更好将其一网打尽;2.精准的治疗：肠癌的治疗目前已经到了分子靶向时代甚至免疫时代，每个个体基因状态差异化明显，每位患者使用的方案也不尽相同，上面这位是一名左半结肠癌全RAS野生型的患者，西妥昔单抗效果优于贝伐单抗，我们果断选用了西妥昔单抗，但是在KRAS突变患者中，贝伐单抗效果又优于西妥昔，所以好的疗效必须得有精准的方案，而肠癌中又有百分之5的患者是MSI-H的患者，这部分患者对免疫治疗效果好，甚至能到达根治，这部分就适合采用免疫治疗。3.合适的手术时机：化疗能使肿瘤缩小，但手术确能使肿瘤根除，但手术时机没有选对，患者预后千差万别，我的一位肝转移的患者，就是在恰当的时机选择了手术，目前生存已超过6年，但是这位患者并不是来了就选择了手术而是先进行了转化治疗后进行的手术。4.密切的监测：肿瘤切除了就一定万无一失了吗，术后的疏忽往往导致前功尽弃，目前的手段可以监测到体内微小病灶MRD的存在，早期复发还有挽回机会，肿瘤的治疗往往就一次性机会，没有后悔药，密切监测是长期生存的基石。5.对患者如家人般的关怀：我的患者我一般都会留微信或者电话，虽然这会占用大量休息时间，他们像我的朋友家人一样，朋友家人怎么可能没有微信呢？而我又像他们的私人医生，医生的关怀是他们前进的动力，患者家属经常给我说，只有我对患者说的话他们才相信，其他的谁都不信，有时候医生一个小小的鼓励，就是他们活下去的希望。郑州大学第一附属医院结直肠外科胡晟云竭诚为各位肠癌患者服务！

摘自美国结直肠外科学 01 肛门瘙痒是什么？ 1660年，Samuel Hafenreffer将“痒”定义为“一种可引起抓挠欲望或反射的不适感”。具体来说，肛门瘙痒被定义成一种皮肤症状，其特点为：肛门区域或持续性的令人不适的瘙痒感或烧灼感。肛门瘙痒是一个拉丁语派生词，意思是肛门痒。瘙痒（pruritus）这一名词单独使用时，仅仅意味着痒（itchy）的感觉，瘙痒（pruritus）和痒（itchy）之间并没有区别，同指一种能引发搔抓冲动的不愉快感觉。 02 肛门瘙痒的发病特点 （1）发病率：占普通人群发病率的1%~5%； （2）年轻人多：多见于20~40岁的人群； （3）男生发病率高：女生患者较男性患者少； （4）不常运动的人发病率高：经常运动的人罹患此病的几率较低。 肛门瘙痒分为原发性（特发性）或继发性。原发性肛门瘙痒是最常见的肛门瘙痒类型，而在继发性肛门瘙痒中，最常见的病因为局部刺激和肛门直肠疾病。 03 肛门瘙痒的常见病因 （1）原发性肛门瘙痒的常见病因： 解剖学因素：肥胖，肉褶，多毛症； 饮食：咖啡，茶，可乐，啤酒，巧克力，番茄，柑橘类水果，乳制品，辛辣的及重口味食物等； 个人清洁卫生：不良清洁习惯，过度的肛周卫生； 心理性的：焦虑，神经衰弱，精神错乱，神经性皮炎、神经性变，“瘙痒综合征”； 局部刺激：粪便污染，潮湿，肥皂，香水，局部药物，厕纸，湿巾，乙醇，北美金缕梅； 药物：奎尼丁、秋水仙碱、IV型类固醇； 其他：穿紧身衣、长纤维织物（羊毛）。 （2）继发性肛门瘙痒的常见病因： 感染性：细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性的肛周感染（蛲虫，疥疮，虱病）； 皮肤病：银屑病、脂溢性皮炎、特应性皮炎、接触性皮炎、扁平苔藓、硬化性苔藓、慢性单纯性苔藓、局部恶性肿瘤； 系统性疾病：糖尿病、慢性肾病、肾功能衰竭、肝病等； 结直肠及肛门病因：痔、皮赘、肛门慢性肛裂、肛瘘（常伴有不同程度的渗漏、脱垂和粪便污染）； 其他：放射性皮炎、便失禁及肛门渗漏、妇科疾病。 04 肛门瘙痒的预防措施 （1）饮食注意：尽量减少以下食物的摄入，巧克力，番茄，柑橘类水果，乳制品，浓茶、咖啡、可乐、啤酒等刺激性的饮料，以及辛辣、刺激性（煎炸烤熏制品）的食物。 （2）注意卫生：卫生习惯“太好”、“太差”都不行。过度清洁肛周或使用有刺激性的产品清洁会进一步损伤肛周皮肤。卫生习惯不好，肛门分泌物较多清洗不及时，刺激皮肤，也会造成瘙痒。 （3）呵护肛门：使用柔软的厕纸，穿宽松透气的棉质内衣。（错误示范：搔抓，过度用力擦拭、热水烫，肥皂擦，酒精涂等。） （4）避免久坐：建议工作1~2小时就要起身活动活动，避免久坐。 最后，如果出现肛门瘙痒，要及时的去治疗，不要觉得不好意思，引起瘙痒的原因有很多，千万不要盲目治疗和选药，只有明确病因，实施正确的治疗，才能早日痊愈的。 本文主要参考书目↓↓↓： 《美国结直肠外科医师学会结直肠外科学》（主编：Scott R. Steele；主译：李心翔 于向阳 吴永有 张宏）

患者痔疮出院后往往不知所措，难以自行护理，现结合我科经验，总结几条指导意见，仅供参考： 混合痔术后指导 1.首先要坐浴，坐浴时机：每次排便后或肛门疼痛难忍时，采用坐浴盆加温热水，15分钟到半小时，可缓解肛门疼痛症状，坐浴可加入少量硼酸，一天可坐浴2–3次。可网上购买坐浴盆如下图。 2.坐浴后，棉签或纱布蘸干伤口周围水渍和残留分泌物或粪便后肛门可涂抹痔疮凝胶. 3.口服迈之灵消除水肿。 4.若出现少量渗血则不必惊慌，纱布轻压即可止血，若出现大量出血则及时联系医生. 5.患者若小便难以排出或非常困难，可热毛巾敷下腹部膀胱处，或淋浴喷头对下腹部进行淋浴，若肛门部疼痛则可坐浴.如仍然难以排小便，则及时就诊导尿。

来我院就诊的痔疮患者，往往痔疮脱出或出血较重，坎顿痔疮占了不小的比例，我科目前采用pph联合外痔外剥内扎手术,往往能取得不错效果.下图为今天手术图片，外痔采用线形外剥内扎，创面小，术后恢复快，肛门皮肤留取皮桥较多，往往不会引起肛门狭窄。来院就诊可直接好大夫网站预约就诊。

年后，我们团队已经为多例患者2-3cm直肠癌患者进行超低位保肛手术治疗（腹腔镜游离至括约肌间，利用肛管长度闭合肛管），再辅以特殊器械进行吻合口加固，这样不但保证了切缘足够，还确保吻合口安全！术后恢复良好！

患者肠癌伴肝多发转移来我科治疗，肝转移瘤负荷非常大，初始不可切除，下图左边图像，根据基因检测指导为全野生型，给与化疗联合抗egfr靶向治疗仅两周期，肿瘤退缩非常明显，相信不久的将来就可以转化成功！

肠道术后短期内可先流质或半流质然后逐渐过渡到软食

最近有好多直肠癌患者入院时候不问这个病能不能看好，而是先问我能不能保肛，可见肛门在患者心中的地位甚至超过生命。下面关于直肠癌保肛问题说几点我自己的看法：1.适不适合保肛：教科书上写保肛距离是6cm，但是我们团队实际操作中2--3cm很多也能保肛，因为技术上已不存在太大难度，但是如果患者不适合保肛而强行保了肛门这种情况势必会增加患者局部复发风险，而肿瘤一旦复发再行治疗就会陷入被动给患者带来巨大痛苦和经济负担。如果距肛门2-3cm，肿瘤又是早期的话，这种是可以通过努力保肛的，如果肿瘤是局部晚期的那就需要做术前的新辅助放疗加化疗，肿瘤降期之后再评估是否可以保肛，如果做了术前新辅助还无法保肛那就不建议保肛了。2.肿瘤1-2cm有没有保肛可能呢：答案是有，我们近期完成的十几例患者通过术前全程新辅助放化疗之后，肿瘤ccr之后，行保肛手术，发现肿瘤已经pcr（完全缓解），这种情况是非常理想的状态，也是皆大欢喜的结果，但是肿瘤完全缓解并不代表以后不会复发，还要密切检测。3.超低位保肛手术：目前超低位保肛手术在我中心不存在技术难度，但是部分患者术后肛门功能不佳，直肠前切除综合征严重，给患者生活也带来一定困扰，所以老年患者我是不建议做超低位吻合的，特别是高龄患者。年轻患者可以尝试。最后，我想说的是，低位直肠患者不一定都适合保肛手术，但是如果患者提出这样要求的话，我们会根据病人情况指定个体化保肛方案，在保证疗效的基础上争取保肛！