厦门市仙岳医院中西医结合精神科科普号

一位中年女性患者，因反复阵发性的呼吸困难，觉得无法呼吸，心跳很快，甚至有窒息、濒死的感觉，担心会在外面发作，不愿出远门，买日常用品也尽量挑近的地方，而且经常要叫个人陪着才安心出门。患者担心是心脏或肺部疾病而求诊综合医院，行心、肺相关检查未见异常。其实，该患者患的是惊恐障碍，由于多次发作，产生了预期性焦虑（担心再次发作）及回避行为（不敢出远门、不敢单独出门）。惊恐障碍，又称急性焦虑发作，主要表现为突然感到一种突如其来、莫名的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感或精神失控感，宛如濒临末日，或奔走，或惊叫，惊恐万状。常伴有严重的自主神经功能紊乱症状，主要表现以下三个方面：心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；呼吸系统症状：胸闷、呼吸困难；神庭系统症状：头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常。惊恐障碍发病急，因伴有明显的自主神经系统症状而误认为器质性疾病，常突然发病而送往综合医院急诊就诊。惊恐障碍通常起病急骤，迅速终止，一般历时5-20分钟，很少持续1小时；可反复发作，也有些病人一生只发作一次。该病在人群中的患病率在1%-3%，常开始于青少年后期或成年早期，女性比男性多2-3倍。惊恐障碍的治疗在于尽快控制惊恐发作、预防再发和引起广泛性焦虑。苯二氮卓类药物由于起效快，常在急性发作时采用，维持治疗可选用非苯二氮卓类抗焦虑剂或抗抑郁剂治疗。为改善预期性焦虑和回避行为，可配合认知行为治疗。临床治疗中常采用苯二氮卓类药物联合5-羟色胺再摄取抑制剂来治疗，我科在西药治疗的同时配合中药及中医物理治疗（如针灸、经络穴位测评疗法）等疗法，多管齐下，提高了病人的依从性，缩短了疗程，取得了较好的疗效。

一患者，20出头的小伙子，长得很帅气，却每天为“怕脏”而苦恼，不停地反复洗手，每次洗澡也要花费很长的时间，短则数十分钟，长则数小时，他每天要用掉一块香皂，一个月耗费100多吨的水，明知洗干净了，却控制不住，为此痛苦不已，辗转多家医院未获效而求诊我院。经详细问诊及强迫量表检测，该患者患的是强迫症，主要表现为强迫洗涤。强迫症是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。强迫症在临床上并不少见，国外报告的患病率为0.1‰-2.3‰，国内80年代的调查为0.3‰。实际上，这个数字远远低于实际的患病率，估计患病率约为5‰-10‰。其中，80%的强迫症在25岁以前发病，男性比女性多。强迫症的病因尚不明确，但有大量研究表明，强迫症与遗传因素、个性特点、不良事件、应激因素等均有关系，尤其与患者的个性特点紧密相关，比如：过分追求完美、犹豫不决、谨小慎微、固执等，具备这些不良个性特征容易患强迫症。强迫症的临床表现多种多样，概括起来主要以下几个方面：强迫观念、强迫动作（行为）、强迫意向、强迫情绪，其中强迫观念和强迫行为较为常见。如强迫怀疑及检查：怀疑门窗、煤气是否关好、写信地址是否写错、钱物是否失落，并反复检查，严重时检查数十次也不放心；强迫洗涤：反复洗手、洗澡、换洗衣物；强迫性穷思竭虑：如反复想“为什么把桌子叫桌子而不叫椅子” ，“为什么一加一等于二却不等于三”，“眉毛为什么长在眼睛上面而不是下面”，自知毫无意义却欲罢不能；强迫性仪式动作：如在马路上行走时，走4步必须跳1步才能继续向前走。强迫症是一治疗比较困难的疾病，临床中主要采取药物治疗和行为治疗。抗强迫的药物主要有5-HT再摄取抑制剂（如氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林）和三环类的氯米帕明等，对于难治性强迫症，可合用丙戊酸钠等心境稳定剂或小剂量抗精神病药。抗抑郁药用来治疗强迫症时往往需要采用较大的剂量，而且疗程也往往较抑郁症、焦虑症长，所以足量、足疗程及较长的维持治疗期对强迫症的药物治疗的重要原则。行为治疗主要采取系统脱敏疗法和反应预防，对污染/检查型强迫症有较好的疗效。我科在临床实践中，常配合重复经颅磁刺激治疗强迫症，取得了较为满意的疗效。

立春到了，春天还远吗？立春是从天文上来划分的，而在自然界、在人们的心目中，春是温暖，鸟语花香；春是生长，耕耘播种。在气候学中，春季是指候（5天为一候）平均气温10℃-22℃的时段。同时，大家也会明显地感觉到白昼长了，太阳暖了。气温、日照、降雨，这时常处于一年中的转折点，趋于上升或增多。 进入立春（2月4日）以后，来我们医院就诊的失眠患者多了起来，有很多都是先前用药后，睡眠都改善并且维持很长时间的，进入立春节气后病情加重，加量服药病情也不见得缓解。例如：有位中年女性，7年前开始出现入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，每晚睡眠时间不足五小时，白天感到疲乏无力，一周至少3天以上，就诊当地医院诊断“失眠症”，服用“舒乐安定”后睡眠得到明显改善，但自从立春过后，患者服用同等剂量的药物仍然出现上述睡眠障碍。表现为晚上吃完药入睡困难，约11点半睡到凌晨2点多醒来就再难入睡，睡眠时伴有多梦，有时到3点多才能再入睡，近几日醒来后就几乎无法入睡。舌淡苔薄黄，脉细弦。白天感疲乏无力，四肢不温，究其原因，都是春天惹得“祸”。 春在五行中对应的是木，春天到来，万物都在生长，我们人体的气也在生长，尤其是肝气在这个季节生长得最旺。而我们人体的气就像一个精力充沛的调皮学生，需要老师“循循善诱”，让它朝着好的方面发展，否则就会到处肇事。 患者入睡困难后醒来难以入睡的时间段都在经络循行至肝胆经的时间，患者肝胆气过旺，失于条达所致。治疗上应以“疏肝解郁”为主，以“逍遥散”为基础方加减治疗。在日常生活中，我们做些简单的动作也能起到跟逍遥散一样的功效，早晨起来时，躺在床上可以申两个大大的懒腰：1、平坦在床上，双下肢伸直，双上向上伸直两手相扣；2、曲两腿尽量往右贴住床，双上肢和身体尽量向左，用力神格大懒腰。接下来，两腿向左，身体和上肢向右再拉伸个懒腰，做完后会觉得身体一下轻松了，精神也好，可以起床开始一天的工作了。 食上应该多吃深绿色的蔬菜，平时可以喝玫瑰花泡水当茶饮用，帮助疏肝理气，养出一副”好脾气”。 晚上睡前可以泡泡脚，用手推按脚上的太冲到行间穴，位置在大脚趾和足二趾之间，用手从内向外推，推至皮肤潮红，如果轻按就觉得很痛或是酸胀感很强，可以多推几下，加强疏肝理气的作用，如此坚持几天，疼痛感会减轻。梳理一下肝气，驱赶一天的压力与烦恼。

我们知道，人的一生有大约三分之一的时间是在睡梦中度过的，而睡眠又影响着另外三分之二时间的生活和工作。睡眠的重要性是不言而喻的，特别是那些为睡不好觉而苦恼的朋友更是深有体会。清代的李渔有一句话讲的很好——养生之诀，当以善睡居先。那么如何“善睡”呢？就像一个单位要高效运转，自然需要有一套行之有效的理论的科学管理。 中医有一个重要的理论特点，就是整体观，其一便是认为人与自然甚至整个宇宙是个统一的整体，要“天人相应”。早在2000多年前的《黄帝内经》就告诉我们，要“度百岁乃去”其中有一点很重要，就是要“起居有时”，也就是要遵循规律，要顺应自然界的昼夜晨昏和春夏秋冬的变化规律，不要没事熬夜，或有空就睡懒觉。先人在长期的改造自然和适应自然的过程中总觉出“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之”，而一天之中亦应自然之节律，若“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”。那具体该怎么做呢？《黄帝内经素问·四气调神大论》给我们指出了四时不同的管理睡眠的方法。春季“天地俱生，万物以荣”，人应“夜卧早起，被发缓形”。意思是说，春季阳气渐升，万物复苏，春暖花开，生机勃发，渐致一派繁荣之自然景象，人们可以晚点睡，但要早点起床，起床后披散着头发，伸伸懒腰，舒缓一下身体，早上上班才会有精神。夏季“天地气交，万物华实”，人应“夜卧早起，无厌于日”，意思是说，夏季万物生长茂盛，开花结果，是阳气最盛之季节，人们应该可以晚点睡觉，早早就起床，适当运动，不要贪睡，而使阳气郁积于内，那么就会“冬至重病”。秋季“天气以急，地气以明”，人应“早卧早起，与鸡俱兴”，意思是说，秋季天气渐凉，阴气渐盛，阳气渐消，人们应该早睡，以利于收敛阳气，鸡鸣就起床。需要指出的是，这里的“早起”是与冬季“晚起”相对而言，侧重点在于“早卧”，以防秋气之“萧杀”。冬季“水冰地坼，无扰乎阳”，人应“早卧晚起，必待日光”，到了冬天呢，天寒地冻，阴气极盛，很容易耗伤阳气，耗伤阳气，夏天就容易生病，所以应该早早就钻进暖和的被窝，使阳气得以收藏，一定要等到太阳出来，一天当中阳气渐升的时候才起床，特别是老人家，不要像夏天早早就起床，因为冬天天气寒冷，容易诱发心脑血管疾病。这就是四季不同的管理睡眠的方法。上面不是说一日分四时，那么具体到一天之中呢，我们该怎么来管理我们的睡眠？一日分为十二时辰，十二经脉分时走行，十二经脉之气的走行时“周而复始，如环无端”，不同的时辰，人体分别有处于机能旺盛的的不同脏腑。见下表。时辰子时丑时寅时卯时辰时已时午时未时申时酉时戌时亥时时间23点至1点1点至3点3点至5点5点至7点7点至9点9点至11点11点至13点13点到15点15点至17点17点至19点19点至21点21点到23点经脉胆经肝经肺经大肠胃经脾经心经小肠膀胱肾经心包三焦可能上面讲到“夜卧”与“早卧”、“早起”与“晚起”还只是大的管理条例，那么这里讲的就是细则了。一般来说，最佳的睡眠时辰在于亥时和子时。亥时是三焦经经气旺盛的时辰，三焦主通调水道，疏通百脉，在这时候睡觉，能让百脉得到更好的休息，秋冬季节应该在这个时辰就卧床休息。而子时是胆经经气旺盛的时辰，“肝之余气，泄于明胆”，这时时候不休息，肝之余气不得以疏泄，肝开窍于目，第二天你就会发现黑眼圈了。春夏的“夜卧”最好不要超过这个时辰。如果你熬夜到丑时，肝本该“藏血”而不得以藏，还要支出来维持你的精力需求，这就像在预支生命一样，损害着身体健康。管理除了要有管理的制度和文化外，执行力也是很重要的，希望大家都坚持“起居有时”，拥有好的睡眠，“度百岁乃去”。

目前因失眠至医院就诊的人很多，但原因各不相同，睡眠障碍多是各种精神、神经、心理疾病的表现之一，如偏头痛、抑郁症、焦虑症、躁狂症、精神分裂症等均可出现失眠，故建议不要自行随意买药服用，应至专科医院进行系统诊治。