田培超医生的科普号

直播时间：2020年11月18日17:00主讲人：田培超主任医师郑州大学第一附属医院小儿内科

语言发育迟缓是指由各种原因引起的儿童口头表达能力或语言理解能力明显落后于同龄儿童的正常发育水平。智力低下、听力障碍、构音器官疾病、中枢神经系统疾病、语言环境不良等因素均是儿童语言发育迟缓的常见原因。若发现儿童有语言发育迟缓现象，应努力查找病因。若儿童无以上明确原因而出现的语言发育明显延迟现象，则称为特发性语言发育障碍或发育性语言迟缓。病因自闭症：智力低下、听力障碍、构音器官疾病、中枢神经系统疾病、语言环境不良等因素均是儿童语言发育迟缓的常见原因。自闭症：自闭症儿童有非常明显的语言问题，其次是社交困难和障碍。明显的特征有避免眼神的接触、不理人、喜欢自己一个人玩，大部分的自闭儿都缺乏语言沟通的能力，轻度自闭儿可以发展出口语能力，但是语言使用的能力还是不好，不会在适当时机说合宜的话，缺乏与人交往的动机，沟通障碍的问题也依旧存在。智力障碍（MR）又称智力缺陷，一般指的是由于大脑受到器质性的损害或是由于脑发育不完全从而造成认识活动的持续障碍以及整个心理活动的障碍。 由于遗传变异、感染、中毒、头部受伤、颅脑畸形或内分泌异常等有害因素造成胎儿或婴幼儿的大脑不能正常发育或发育不完全，使智力活动的发育停留在某个比较低的阶段中，称为智力迟滞。由于大脑受到物理、化学或病毒、病菌等因素的损伤使原来正常的智力受到损害，造成缺陷，则称痴呆。听力障碍（dysaudia）是指听觉系统中的传音、感音以及对声音的综合分析的各级神经中枢发生器质性或功能性异常，而导致听力出现不同程度的减退。习惯称为耳聋（deafness）。只有听力严重减退才称之为聋，其表现为患者双耳均不能听到任何言语。而听力损失未达到此严重程度者，则称为听力减退（hearing loss）。构音障碍是指由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍，主要表现可能为完全不能说话、发声异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清，不包括由于失语症、儿童语言发育迟缓、听力障碍所致的发音异常。语言环境不良：语言环境即指说话时，人所处的状况和状态。语言环境有多种：一般地说，有自然语言环境、局部语言环境和自我营造的人工语言环境。自然语言环境是指以该语言为母语的生活环境。局部的语言环境是指学习者部分时间生活或学习于该门语言环境中。而人工语言环境主要指学习者在头脑中用该门语言复述、描述、记忆或营造某些的场景中枢神经系统疾病：语言中枢是人类大脑皮质所特有的，多在左侧。临床实践证明，右利者（惯用右手的人），其语言区在左侧半球，大部分左利者，其语言中枢也在左侧，只少数位于右侧半球。语言区所在的半球称为优势半球。儿童时期如在大脑优势半球尚未建立时，左侧大脑半球受损伤，有可能在右侧大脑半球皮质区再建立其优势，而使语言机能得到恢复。语言中枢负责控制人类进行思维和意识等高级活动分类及作用运动性语言中枢（说话中枢）：位于44及45区，紧靠中央前回下部，额下回后1/3处，又称布罗卡斯区（Broca's Area）。能分析综合与语言有关肌肉性刺激。此处受损，病人与发音有关的肌肉虽未瘫痪，却丧失了说话的能力，临床上称运动性失语症。听觉性语言中枢（韦尼克区的一部分）：位于22区，位于颞上回后部，能调整自己的语言和听取、理解别人的语言，此处受损，患者能讲话，但混乱而割裂；能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思（听觉上的失认），对别人的问话常所答非所问，临床上称为感觉性失语症。书写性语言中枢（书写中枢）：位于额中回的后部，此处受损，虽然其他的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。视觉性语言中枢（阅读中枢，韦尼克区的一部分和位于其上方的角回）：位于39和37区，顶下叶的角回，靠近视中枢。此中枢受损时，患者视觉无障碍，但角回受损使得视觉意象与听觉意象失去联系（大脑长期记忆的信息编码以听觉形式为主），导致原来识字的人变为不能阅读，失去对文字符号的理解，称为失读症。配合各语言中枢不是孤立存在的，它们之间有密切联系，语言能力需要大脑皮质有关区域的协调以及配合才能完成。据研究，听到别人说话，理解后用口语回答的过程可能是：1.听觉冲动传至听觉区，产生听觉，并与韦尼克区（Wernicke's Area）联系，理解句意；2.经过联络区的分析，将信息传送到运动性语言中枢。运动性语言中枢通过与头面部有关皮质的联系，控制唇、舌、喉肌运动，形成语言，并表达出来。临床分型（1）运动性构音障碍（Dysarthria）指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍，主要分为以下六型[1]（2）器质性构音障碍 由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。（3）功能性构音障碍 指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化临床表现特发性语言发育障碍，临床上分为表达性语言障碍和感受性语言障碍二种。前者能理解语言但不能表达，后者对语言的理解和表达均受限制。当患儿开始学语时，语言缺陷即显示出来，小儿可发出一些音节，但不能组成词。记不住普通的词，词汇十分贫乏，不能用完整的句子去描述他所需要的东西，因此语句十分生涩难懂。患儿对语言的学习速度很慢，常比正常儿童慢2～3倍，语言明显落后，如1岁多尚不能叫爸爸、妈妈，4岁尚不能说完整的句子等。特发性语言发育障碍儿童在学前阶段可无明显的心理情绪异常，仍然活泼、愉快，上学后由于语言交流困难，小儿常出现焦虑、抑郁、退缩、违拗等行为问题。该类儿童常学习困难，主要是阅读、理解和计算困难。由于这些儿童的内在语言发育正常，因此可参加一些带有创造性的游戏，也可以绘画。具有一定的人际交往能力，如用表情和动作表示自己的需求。对母亲能表示依恋，能与小朋友一起玩耍。对患儿进行智力测验时，表现为言语部分差，但操作部分正常，出现言语智商和操作智商的分离。诊断感受性语言障碍的儿童口头语言的理解和表达均差。儿童不能理解简单的指令，不能根据语言要求指出或拿到某种物品。这类患儿能听到声音，但对语言却不理解，给以手势、表情时有反应。听力检查虽有轻度听力减退，但与临床上所见到的，对语言的毫无反应极不相称。电测听检查的听力曲线常很不稳定，波动大。治疗主要对语言进行特殊训练。表达型语言障碍者预后良好。不经治疗也能随年龄增长逐渐获得语言能力，但早期干预仍然是必要的。语言训练的重点是模仿他人讲话，父母最好也参与训练。感受性语言障碍者，重点在于训练患儿对语言的理解、听觉记忆及听觉知觉等方面的能力，专门训练后语言能力可有不同程度的恢复，但预后仍较差。对伴有心理行为障碍者要采用行为疗法矫治，同时伴以支持性心理治疗。无特效治疗药物，对伴有注意力障碍者可给予中枢兴奋剂以改善注意力。

主要表现：一、注意力障碍；二、冲动控制能力差；三、活动过度；四：学习困难；五、感知觉功能异常；六、品行问题；七、社交问题；八、情绪问题诊断（一）主要症状1、注意力涣散（1）注意力涣散，上课东张西望，教师讲课听不进去。（）（2）注意集中时间短暂，做作业不专心，轻微环境干扰即分神。（）（3）做事不能持久，常从一项活动转向另一项活。（）2、活动过多（4）活动过多，在家翻箱倒柜，拆卸玩具物品等。（）（5）上课小动作多，下课先往外跑，放学不按时回家。（）（6）走路常以跑代走。（）（7）说话多，好插嘴干扰别人说话。（）（8）上课、做作业保持静坐时难以保持安静。（）3、学习因难（9）学习成绩不稳固，时好时坏，或逐年下降、学习困难。（）（10）书写（）、理解（）、计算（）有不同程度的偏差或缺陷。（）学习成绩语文分数平时考分____（）期末考分____（）数学分数平时考分____（）期末考分____（）（二）常伴临床症状4、冲动任性（11）冲动任性，性情急躁，易激惹，爱发脾气。（）（12）常不顾危险和后果，爬墙登高，追攀车辆。（）（13）做事莽撞，常铤而走险，惹事生非。（）5、行为问题（14）不守纪律和不受制度的约束，严责、打骂也不易慑服。（）（15）说谎话蒙骗家长、教师，粗暴少礼。（）（16）严重者打架斗殴、偷窃、不正当性行为，甚至违法行为。（）以上根据程度分为4级：无（0分），只一点（1分），多（2分），很多（3分）。选择其一填在（）内（三）诊断标准1、行为量表总分>20分，即为阳性；2、主要临床症状中的注意力涣散。活动过多（女孩多表现为发呆型）。学习困难，是诊断的主要依据；3、病程持续半年以上；4、能排除其他精神发育障碍疾患DSM-IV专业诊断ADHD以下诊断标准取材自《精神疾病的诊断与统计》（DSM-IV）第129—130页。A.必须符合第一或第二点：1.下列注意力缺失症状中，必须有6种（或6种以上）症状在过去6个月内持续出现，而且其程度与孩子年龄该有的发展不成比例且不合常理。注意力不足a)常常无法专注于细节，或在做学校功课、家庭作业及进行其他活动时，常因为粗心大意而犯错。b)常常无法长时间专注于所做的事情或游戏上。c)别人对他说话时，似乎常常不专心听。d)常常不完全按他人的指示行事，并且不把自己的学校功课、其他事情或工作义务完整做完（不是因为叛逆行为或理解力不足的缘故）。e)常常无法有系统地做事情和活动。f)常常逃避、厌恶，或心不甘情不愿地执行需要持续花费心神的任务（如在课堂上或做家庭作业时）。g)常常遗忘做事情或活动所需的工具（例如玩具、作业本、书或文具用品）。h)常常因为外在事物而分心。i)日常生活中老是忘东忘西。2.下列多动及冲动症状中，必须有6种（或6种以上）症状在过去6个月内持续出现，而且其程度与孩子年龄该有的发展不成比例且不合常理。多动a)手脚总是动个不停，或在椅子上滑来滑去。b)在班上或其他必须乖乖坐在座位上的场合，时常站起来。c)常常跑来跑去，或在不适当场合过度爬上爬下（青少年或成年人如有这种行为，很可以只造成主观的多动印象）。d)常常无法安静地玩或从事休闲活动。e)常常处于忙碌状态，或经常像是被驱赶着去做事。f)常常过于多话。冲动g)常常在别人尚未问完问题时，答案已脱口而出。h)无法耐心等候排队。i)常常打断或干扰别人（例如突然插入别人的谈话或游戏）。B.在7岁之前，便已出现某些造成不良后果的多动/冲动或注意力缺失症状。C.这些症状造成的障碍在两个获两个以上的领域出现（例如在学校、工作场所或家庭）。D.必须在社会和（或）学校行为或活动方面具有明显医学意义的障碍现象。E.症状不全是在深度发展障碍、精神分裂症或其他精神障碍的发病过程中才出现，并且也无法用其他障碍或更贴切地加以描述（例如情绪障碍、害怕障碍、分离障碍或人格障碍）。治疗1.心理治疗,.行为管理和教育2.药物治疗哌甲酯及其控释片。（2托莫西汀，托莫西汀疗效与哌甲酯相当

1．非言语交流障碍--该症患儿常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。稍大的患儿可能会拉着大人手走向他想要的东西缺乏相应的面部表情，表情也常显得漠然，很少用点头、摇头、摆手等动作来表达自己的意愿。2.言语交流障碍其他症状：精神发育迟滞、癫痫等诊断要点包括：①起病于36个月以内；②以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要表现；③除外Rett综合征、Heller综合征、阿斯伯格综合征、言语和语言发育障碍等其他疾病。如患儿起病于36个月之后或不具备所有核心症状，则诊断为不典型孤独症孤独症的诊断标准包括A、B、C三条。A、在下列（1）、（2）、（3）三项中（共12小项），至少要符合6小项，其中包括（1）小项中的2项，（2）、（3）项中的至少1小项。（1）社会交往有质的损害，表现如下：a. 非语言性交流行为的应用存在显著损害，例如：眼对眼的对视，面部表情、身体姿势及手势等。b. 不能与同龄人交往。c. 不能自发地与别人分享欢乐、兴趣、成就等（例如对自己有兴趣的事物，不能带给或指给别人看）。d. 在社交与情绪上不能与人发生相互作用。（2）交流能力有质的损害，表现如下：a. 言语发育完全不发育或延迟，而不伴有想用其他方式（例如手势或模仿动作）代偿的尝试。b. 有一定说话能力者，在提出话题和维持谈话的能力方面也有明显损害。c. 使用刻板的或重复的语言或特殊的、只有自己听得懂的语言。d. 缺少与其年龄相应的自发的假扮游戏或模仿日常生活的游戏。（3）行为、兴趣或活动方面的局限的、重复的或刻板的格式，表现如下：a. 有一种或几种固定的、重复的、局限的兴趣，其程度和内容均属异常，且不易改变。b. 固执地遵循某种特殊的、没有意义的常规或仪式。c. 刻板重复的作态行为，如手指扑动或扭转、复杂的全身动作等。d. 长期持续的只注重事物的局部。B、3岁以前，在下列三方面中，至少有一方面已有发育延迟或功能异常：（1）社交相互关系。（2）用于社交的言语。（3）象征性或想象性的游戏。C、以上症状不能用Rett障碍或儿童期瓦解性障碍（婴儿痴呆）来解释。治疗原则孤独症治疗原则：①早发现，早治疗。治疗年龄越早，改善程度越明显。②促进家庭参与，让父母也成为治疗的合作者或参与者。患儿本人、儿童保健医生、患儿父母及老师、心理医生和社会应共同参与治疗过程，形成综合治疗团队。③坚持以非药物治疗为主，药物治疗为辅，两者相互促进的综合化治疗培训方案。④治疗方案应个体化、结构化和系统化。根据患儿病情因人而异地进行治疗，并依据治疗反应随时调整治疗方案。⑤治疗、训练的同时要注意患儿的躯体健康，预防其他疾病。⑥坚持治疗，持之以恒。

松软婴儿综合征“松软婴儿综合征”顾名思义重点在一个“软”上，“软”的书面意思为“肌张力低”，“婴儿”则表明发病人群大多处于婴儿期，“综合征”则表明为一类疾病，那么问题来了什么是肌张力？肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。简单地说就是肌细胞相互牵引产生的力量。是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式肌张力的产生与维持是一种复杂的反射活动，其反射弧叫做“r-袢“，包括r-袢的传入部分(肌张力反射的感受器是神经肌梭和神经健梭)和r-袢的传出部分，(脊髓前角细胞及脑干运动性神经核内的a运动神经元，支配梭外肌、r运动神经元发出Ar纤维到达并支配梭内肌)。其反射弧任何部位的病变均可引起肌张力改变。肌张力的表现类型肌张力的分级两种分级标准1、被动活动(PROM)肌张力分级标准2、改良的Ashworth分级标准（最常用）被动活动(PROM)肌张力分级标准Ⅰ轻度：在PROM的后1/4时候，即肌肉处于最长位置时出现阻力Ⅱ中度：在PROM的1/2是出现阻力Ⅲ重度：在PROM的前1/4,即肌肉处于最短位置时出现阻力改良的Ashworth分级标准0级正常肌张力1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放1+级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力2级肌张力明显增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动3级肌张力严重增加，被动活动困难4级僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动肌张力低下指肌肉阻抗降低，姿势性张力受抑制时，躯干和肢体不能持续对抗重力，婴儿肌张力低下。并常常伴有关节过度伸展及腱反射减弱病因：有遗传、代谢，或未知原因，以及病理生理在中枢神经系统的神经肌肉所致例如，进行性肌肉疾病（如脊肌萎缩症）代谢疾病（如Prader-Wiis综合征）或遗传性疾病（如Rett氏综合征）。肌张力低下的常用检查方法牵引反应垂直悬吊水平悬吊肌张力低下的常见疾病（一）肌原性疾病（二）神经原性疾病中枢神经病变周围神经病变后根后索病变脊髓疾患小脑性疾患锥体疾患（三）电解质紊乱（四）低血糖（五）营养不良松软婴儿综合征又称先天性肌弛缓综合征，以全身肌肉松软，关节过伸，垂头，坐、站、立、走姿势异常，腱反射减弱等为特征，重者呼吸、吞咽困难为表现的一类相关性疾病。病变在大脑、脑干、小脑、脊髓或周围神经不等。有的原因不明，有的为遗传性，有的则有围生期脑损伤史。Sti MORE21-三体综合征、甲状腺功能低下、婴儿吉兰-巴雷综合征、周围神经病、肉毒中毒，以及胎儿酒精综合征(FAS)等亦可有肌肉软弱无力。新生儿可产伤致臂丛神经损伤而出现，上肢松弛无力。婴儿脊髓性肌萎缩又称Werding-Hoffmamm病，属于脊髓性肌萎缩（SMA）的一种类型，是常染色体隐形遗传病，与SMN基因异常有关。本病特点是：脊髓前角细胞变性。6个月前发病，其中1/3病例在新生儿期发病，罕见能存活1年，这些患儿在胎儿期已有症状，胎动减少，出生后即有明显四肢无力、喂养困难及呼吸困难。婴儿脊髓性肌萎缩遗传性进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪肌肉萎缩下运动神经元疾病。病变部位限于脊髓前角α运动神经元。特点是进行肌萎缩和肌软弱，通常自手的小肌肉开始，蔓延至整个上肢和下肢，反射消失感觉障碍不出现。遗传学基础儿童发生率第二高的常染色体隐性遗传疾病，其新生儿发病率大约是1/6000-1/10000，基因携带率大约是1-3%。主要是与位于5q11.2-13.3区域的基因有关。在这个区域中，包含了一组呈镜向对称重复的基因，约96.5%的SMA患者都可以有SMN1基因有大片段缺失。临床表现为：①对称性肌无力，双下肢先受累②肌肉弛缓，张力极低③肌肉萎缩可累及四肢、颈、躯干及胸部肌肉，由于婴儿皮下脂肪多，故肌萎缩不易发现④肋间肌麻痹，轻者有代偿性腹式呼吸，重症者可呼吸困难、胸式矛盾呼吸⑤运动颅神经受损以舌下神经受累最常见，表现为舌肌萎缩和震颤⑥预后不良，平均寿命为18个月，多在2岁以内死亡脊髓性肌肉萎缩症分型第一型(SMA typeⅠ)在出生六个月内出现症状四肢及躯干呈現严重无力且呈现类似青蛙的姿势严重肌张力减退颈部控制、吞咽及呼吸困难哭声无力、肌腱反射消失一般在二岁前因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第二型(SMA typeⅡ)中度型症状常出现于出生后六个月至一岁半之间病患之下肢呈对称性之无力，且以肢体近端较为严重无法自行站立及走路，有時可见舌头及手部颤抖，肌腱反射消失或减弱面部表情正常患者大多可活至成年，少数则在儿童期可能因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎缩症第三型(SMA typeⅢ)轻度型症状从一岁半至成年皆可能发生轻度、对称之肢端近端肌肉无力下肢较上肢易受侵犯，肌腱反射减弱患者长期之存活率高。辅助检查肌电图可见纤颤电位（在本病检出率可高达95%-100%），轻收缩时运动单位电位时限延长，波幅增高，重收缩时运动单位数量减少，神经传导速度正常，提示神经源性受损。肌活检可见成片的萎缩肌纤维与正常或肥大的纤维同时存在。基因检测其无创性和特异性及对SMN的基因位点精确的靶向分子描述，使这一检查方法发展成为确诊SMA的金标准肌迟缓型脑瘫被称作为软瘫或肌张力低下型脑瘫，为脑瘫的一种特殊类型，病理机制不清。表现为肌张力松弛，关节活动的幅度增加，扶坐时甚至不能维持体位，不能竖颈，腱反射正常或减弱，智能较差。主要特点是缺乏抗重力的能力而造成自主性运动的能力低下，几乎没有维持姿势的功能，肌张力变化幅度大，在无刺激时，患儿处于完全瘫软状态;一旦受突发刺激，肌张力就会立即迅速升高，出现肌张力的亢进，这时主要是以背部伸肌为主，呈角弓反张的状态。迟缓型脑瘫，其实只是一个阶段性的特殊表现。一般在2—3岁以后，大部分患儿可能会转换成手足徐动型和痉挛型，有个别的可能会转换成共济失调型良性先天性肌张力低下表现为肌张力低，发育迟缓，乏力但腱反射存在，有自主运动，智力正常病情逐渐好转，多在10岁前运动发育恢复正常先天性肌病先天性肌病包括多种疾病，如中央轴空病、线状体肌病、肌小管肌病、先天性纤维类型比例失调症、多轴空病、还原体肌病、球状体肌病等，其共同特点是：①出生时已有病理变化。②肌病非进行性。③形态学角度提示是肌病。约半数有遗传因素。临床甚难鉴别，都有婴儿低肌张力综合征，或稍后出现肌力减退，限于近端或远端，或遍及全身。只有肌活检，有时需有组织化学技术或电镜进行全面分析，才能明确诊先天性肌病新生儿期可有明显的全面性肌张力低下和无力，称“软婴儿”运动发育明显迟缓，独走延迟，不会跑跳智力正常常有先天性骨骼异常多数患儿病情无进展，少数患儿进展缓慢患儿有全身肌无力，腱反射减弱或消失，感觉检查正常有些患儿尚有面肌无力，表现为肌病面容和（或）眼外肌受累线粒体DNA缺陷综合征线粒体DNA基因缺陷导致线粒体结构和功能异常所致的疾病表现为四肢近端无力，活动后加重，休息后好转，有明显的不能耐受疲劳现象，部分患者可有肌肉酸痛、颈部无力，甚至吞咽困难，肌萎缩并不明显。Prader-Wii综合征又称为愉快木偶综合征、隐睾-侏儒-肥胖-智力低下综合征、肌张力减退-智力减退-性腺功能减退与肥胖综合征病因是由于来自母方的15号染色体的单亲二体或父方15号染色体上的关键片段发生缺失所引起疾病简介PWS是Prader-Wii综合征（PWS）是一种与基因组印迹相关的遗传性疾病,是由于父源染色体15q11-q13基因缺失所致。PWS国外报道发病率约为1/22,000~1/10,000。临床特征典型临床特征新生儿期和婴儿期肌张力减退，吮吸困难；儿童期食欲过盛，肥胖，身材矮小，性腺机能减退，发育延迟伴智力轻中度低下。先天性肌营养不良（福山型）（congenita muscuar dystrophy,CMD）本病1960年由日本学者福山首先提出在新生儿或婴儿早期发病，可能是进行性肌营养不良的一组亚型，多为常染色体阴性遗传，少数可能为常染色体显性遗传。本病出生后即有全身无力，伴关节挛缩、智力低下，运动发育落后，从不会站立和行走，无腓肠肌肥大，肌电图示肌源性受损。脂质沉积性肌病（ipid storage myopathy，SM）是由于脂质代谢过程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病。临床主要表现为近段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害。婴儿型细胞色素C氧化酶缺陷症也称婴儿型Fanconi综合征，本病为常染色体隐性遗传的酶缺乏病，多于6～12个月发病多尿、烦渴、脱水、便秘、无力、拒食、发热，生长发育迟缓肾性氨基酸尿可有抗维生素D佝偻病及严重营养不良现象。婴儿型细胞色素C氧化酶缺陷症实验室检查呈低血钾、低血磷、低血钙及碱性磷酸酶增高、高氯性代谢性酸中毒，尿中可滴定酸及NH4可减少，尿糖微量或4～5g/d，血糖正常，急性起病者预后差，常死于尿毒症。慢性起病者多于2岁以后发病，症状较轻，突出表现为侏儒和(或)抗维生素D佝偻病先天性重症肌无力指未患重症肌无力母亲娩出的重症肌无力新生儿或小婴儿，血中无AchR-Ab，常有阳性家族史。本病主要有四种缺陷：突触前缺陷，包括乙酰胆碱合成或动员缺陷、乙酰胆碱释放障碍；突触后缺陷，包括胆碱酯酶缺陷及终板AchR缺陷许多患儿在宫内胎动减少，出生后表现为肌无力、哭声微弱、喂养困难、双睑下垂、眼球活动受限新斯的明试验、RNS、胆碱酯酶抑制剂低钾血症1.神经肌肉系统常见症状为肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先有肌无力，发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响。GBS格林-巴利综合征（Guiian-Barre综合征）是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。病人成急性或亚急性临床经过，多数可完全恢复，少数严重者可引起致死性呼吸麻痹和双侧面瘫。脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象。疾病的治疗大多数先天性疾病暂无特效治疗药物，如先天性肌营养不良、脊肌萎缩症等一些可以给予药物改善症状，如先天性重症肌无力，可给予胆碱酯酶抑制剂缓解眼睑下垂症状针对肌无力、肌萎缩等症状，临床可给予康复治疗尽量改善，但效果需根据病情具体评估疾病的预防预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。早期诊断、早期治疗、加强临床护理，对改善患者的生活质量有重要意义。对症状性肌张力减低的患者，则需要积极地治疗原发性疾病，如代谢障碍、变性、炎症、肿瘤等等。

癫痫的流行病学及治疗现状l癫痫是神经系统常见疾病之一。l国外不同地区发病率约每年24~114/10万，患病率为3‰～10‰。l我国癫痫的发病率为每年35/10万，患病率为4‰ ~9‰，最新调查显示患病率约7‰，活动性癫痫患病率为4.6％。l小儿癫痫大多数发生于学龄前期，婴幼儿期是癫痫发病的第一个高峰期。估计我国目前癫痫患者总数约900万，每年新发癫痫人数约40万。l约70％～80％患者未接受正规诊断与治疗，活动性癫痫治疗缺口约60％。癫痫需要综合治疗，其中包括：1.抗癫痫药物（Antiepileptic drugs，AED）治疗 是首选的治疗手段2.预防复发 应采取措施避免诱因，减少癫痫复发的几率3.病因治疗 针对病因进行特异性治疗是癫痫治愈的关键4.免疫治疗 小儿难治性癫痫患儿血清中免疫球蛋白浓度低于正常，推测可能与自身免疫功能异常有关5.心理治疗 通过引导和劝慰，精神干预及行为修饰，使癫痫患儿恢复对环境的正常适应性6.饮食治疗 如生酮饮食（即食谱中含有较多脂肪、较少碳水化合物），苯丙氨酸饮食治疗苯丙酮尿症；维生素B6饮食治疗维生素B6依赖症等7.外科治疗8.遗传咨询等癫痫的治疗原则幻灯片7儿童的药代动力学特点l儿童人群机体处于快速生长与发育阶段，药物在体内吸收、分布、代谢及排泄过程都有其特殊性。l吸收胃液pH较高，弱碱性药物吸收好，酸性药物吸收较少l分布儿童体内总含水量与脂肪比相对较高，与之结合；随着机体发育，体内组分发生变化，药物的血浆结合脂溶性药物不易率和组织结合率也发生改变；新生儿血脑屏障发育不全，血浆结合力低。l代谢肝是药物代谢最主要的器官，新生儿肝重量约占体重的6％，有利于药物代谢，但药物代谢酶系统尚不成熟和完善，某些酶分泌不足或没有，酶的活性也相对较低，因此肝代谢药物的能力较弱。l排泄药物经由肾排泄的过程受肾小球滤过、肾小管分泌及肾小管重吸收的影响抗癫痫药物的作用机制癫痫的细胞机制与两个过程有关突触功能的改变。涉及兴奋性传递的加强和抑制性传递的减弱细胞膜性质的改变。涉及受体离子通道变化。幻灯片9抗癫痫药物的作用机制作用于离子通道AED的作用机制主要是对抗以上两个过程的生理紊乱增加抑制性神经递质功能增加抑制性神经递质功能l1、增加GABA受体的抑制作用l2、增加GABA水平l如抑制GABA转换酶活性，阻止分解成谷氨酸和琥珀酸半醛降低兴奋性递质作用l1、阻断NMDA受体活性lNMDA（N-甲基-D天冬氨酸）型谷氨酸受体介导的突触兴奋性与癫痫发病有重要关系。l2、减少兴奋性递质释放l拉莫三嗪、妥泰等可阻断电压依赖性Na+通道，稳定突触前膜，减少谷氨酸、天冬氨酸等兴奋性神经递质释放。抗癫痫药物幻灯片14癫痫的药物治疗大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关,早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低,开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分的向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。药物治疗的目标控制癫痫发作l无严重副作用l无药物间相互作用l提高生活质量在决定用药治疗前，应充分了解AEDs的药代动力学特征及AEDs的作用机制，这样才能结合患者情况，选择正确的适合癫痫患者个体的药物治疗。开始治疗的指征（一）在决定开始治疗之前，首先应明确癫痫的诊断，如果发作的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。对可疑病例给予抗癫痫试验治疗原则上不可取，仅应用于极个别情况。一部分患者拖延治疗将会影响预后。（二）根据(ILAE)的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎。 所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始AEDs治疗但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始AEDs治疗1、有癫痫的易感性：如家族史、热性惊厥等2、有持续存在的易导致癫痫反复发作的病因，如有进行性或脑部结构性病变3、并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始AEDs治疗。4、部分性发作、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗。5、虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如青少年肌阵挛癫痫、Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始AEDs治疗。 6、伴有有精神发育迟滞、精神障碍。另外个人因素也是决定开始治疗的重要条件：患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗。 社会及家庭环境、心理因素等,在开始治疗时需告知患者用药的注意事项！（三）有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长，对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难，而且可能导致患者的依从性不好，所以在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。（四）有明确促发因素的发作，如撤某种药物、酒精戒断、代谢紊乱（低血糖、离子紊乱）、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始AEDs治疗。二选药原则60%新诊断的癫痫患儿可以通过服用单一AEDs得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要！根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则。同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群的需要、药物的药代动力学特征、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。根据发作类型和综合征的选药原则1．卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁可用于部分性发作的单药治疗。苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药代动力学特点，容易引起毒副反应，药物之间相互作用多，长期使用的副作用比较明显，已经逐渐退出部分性发作治疗的一线药物。2. 丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。3. 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的AEDs药物，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。4. 所有的新型AEDs物都可以作为部分性癫痫的添加治疗。（二）有一些AEDs物可能使某些发作类型加重，在某些情况应避免使用（三）苯巴比妥是最早用于临床的AEDs，属于作用谱较广的AEDs、疗效确切、价格低廉、使用方便，WHO推荐在发展中国家，特别是经济欠发达的农村地区用苯巴比妥治疗癫痫 (主要用于强直阵挛型发作的控制)。（四）氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。（五）用药前仔细阅读药物说明书。26幻灯片27丙戊酸VPA ，也称德巴金，属广谱AED幻灯片28丙戊酸VPA ，也称德巴金，属广谱AED幻灯片29丙戊酸VPA，也称德巴金，属广谱AED幻灯片30苯巴比妥PB,也称鲁米那，属于长效巴比妥类药物苯妥英钠PHT,属于乙内酰脲类，弱酸性，不溶于水卡马西平CBZ,最初用于治疗躁狂-抑郁症乙琥胺ESM,属于琥珀酰亚胺类苯二氮卓类苯二氮卓类AED中，以下三种应用最广泛：地西泮又名安定，是治疗癫痫持续状态的首先药抗癫痫新药增强GABA及其受体功能，加强中枢神经抑制过程①抑制GABA转换酶活性，阻止GABA分解，增加突触部位GABA水平②增强GABA受体活性③阻止胶质神经元摄取GABA降低中枢兴奋性氨基酸及其受体功能，降低神经细胞兴奋性阻断由NMDA型谷氨酸受体介导的突触兴奋性，是寻求AED的另一个新途径从癫痫机制方面来设计和筛选AED新药AED的最终作用靶点是受体和通道，新的AED设计正着眼于不同的神经递质受体和通道，通过调节Na+、K+、Ca2+通道改变离子转运和膜稳定性目前常见的抗癫痫新药加巴喷丁其他候选的抗癫痫新药非氨酯、氟马西尼、司替戊醇、依特比妥、雷利托林等。氨己烯酸托吡酯拉莫三嗪LTG,商品名为利必通左乙拉西坦LEV，商品名为开浦兰托吡酯TPM，商品名为妥泰奥卡西平OCBZ，是卡马西平模拟剂辅助抗癫痫药物一般不作为抗癫痫药物单独使用，多与AED联合应用，以增强AED的抗癫痫作用可用于各型癫痫，对周期性发作效果好，可产生耐药性，一般主张间歇疗法常用于治疗婴儿痉挛症，对难治性癫痫也可试用用于治疗因维生素B6缺乏引起的惊厥用于治疗癫痫持续状态惊厥持续状态时可将10%水合氯醛溶液稀释1-2倍后灌肠此外还有溴化物、副醛、硫喷妥钠、舒噻嗪等药物抗癫痫药物的联合用药联合用药时需注意以下几点：抗癫痫药物的配伍禁忌药物相互作用类型抗癫痫药物相互作用的环节抗癫痫药物联合用药的原则抗癫痫药物的联合用药抗癫痫药物的配伍禁忌地西泮可增加苯巴比妥的抑制作用，不可同时静注，已用苯巴比妥维持治疗时静注地西泮应慎用丙戊酸可升高苯巴比妥的血药浓度，不宜长期同时应用抗癫痫药物应用专家共识2011年中华医学会神经病学分会l丙戊酸是新诊断特发性全面性癫痫的一线药物且惟一的首选药物l症状性部分性癫痫的初始药物首选均为卡马西平和奥卡西平l在特发性全面性癫痫药物治疗中，丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选药物l症状性部分性癫痫的药物治疗中，卡马西平(奥卡西平)+托吡酯、卡马西平(奥卡西平)+左乙拉西坦、卡马西平(奥卡西平)+丙戊酸、丙戊酸+拉莫三嗪等是常用配伍l拉莫三嗪为健康育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫的首选用药l继发性部分性发作的首选用药为拉莫三嗪、奥卡西平与卡马西平l伴有乙肝的癫痫患者，无论肝功能是否正常，特发性全面性发作的首选用药为托吡酯与左乙拉西坦l肝功能正常的继发性部分性患者，首选用药为奥卡西平l肝功能指标异常时，首选用药为托吡酯与左乙拉西坦l急诊室中的癫痫患者(不确定类型)首选丙戊酸与左乙拉两坦抗癫痫药物治疗的停药原则l癫痫患儿在经过抗癫痫治疗后，大约有60-70%可以实现无发作。l通常情况下，癫痫患者如果持续2年以上，即存在减停药的可能，但是否减停、如何减停，还需综合考虑癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类）、既往治疗反应及患者个人情况l仔细评估停药复发风险，确定减停药风险较低时，并且与患者或其监护人充分沟通减药与继续服药风险/效益比之后，可考虑开始逐渐减停抗癫痫药物。撤停药物时的注意事项l脑电图对减停药物有参考价值，减药前须复查脑电图，停药前最好再次复查脑电图。多数癫痫综合征需要脑电图完全无癫痫样放电再考虑减停药物，且减药过程中需要定期（每3-6个月）复查长程脑电图。若撤停药过程中再次出现痫样放电，需停止减量l少数年龄相关性癫痫综合征（如BECT），超过患病年龄，并不完全要求撤停药前复查脑电图正常；存在脑结构异常或一些特殊综合征（如JMD等）应当延长到3-5年无发作l单药治疗时减药过程应当不少于6个月，多药治疗时每种抗癫痫药减停时间不少于3个月，一次只撤停一种药l如撤药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一次的剂量，并给予医疗建议l停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访；在停药1年后出现有诱因的发作可观察，注意避免诱发因素，可暂不应用抗癫痫药物；如有每年2次以上的发作，应再次评估确定治疗方案。其他非药物治疗方法对抗痫药物治疗不满意的难治性癫痫，可选用非抗痫药物进行治疗l迷走神经刺激术（VNS）是将一脉冲发射器植入患者胸前皮下组织，其电极与迷走神经相连，通过刺激迷走神经以控制痫性发作的一种治疗方法。物理疗法l难治性癫痫患者经联合药物治疗仍不能控制发作且脑内病灶部位明确者，可采用手术治疗。通过切除致痫灶，切断放电途径或刺激其抑制结构达到阻断痫性发作手术治疗l由于外科手术切除致痫病灶有一定的危险性，因此伽玛刀放射疗法也常被应用于控制癫痫的发作放射治疗l总之，癫痫是一个慢性疾患，社会对其关注、理解及支持仍有待提高。随着有关癫痫的临床、基础研究以及生物制药技术等方面的进步，必将有更多、更理想的抗癫痫治疗手段，使越来越多的癫痫患者走出疾病的阴影，同时关注患者心理状态，给予长期综合管理，树立患者战胜疾病的信心，使其尽可能拥有正常的生活质量。

何为百日咳？百日咳是一种由百日咳杆菌引起的具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月，常引起流行人类第1次认识百日咳时命名为“the kink”(和发作、痉挛是同义词的苏格兰术语)和“Me kindhoest”(意思为儿童咳嗽的一种象声词)。“百日咳”是基于该种剧烈阵发性痉咳病程缠绵长达二三个月的泛称，并非截然为“百日”。病原学百日咳鲍特菌在初代分离时为革兰阴性小球杆菌或短细棒杆菌，次代培养可呈多形性，大小为(0.2～0.5)洀×(0.5～2.0)洀，无芽孢、鞭毛，为严格需氧菌，营养要求高，能够产生许多毒性因子，包括：(1)黏附分子：FHA、PT及其他外膜蛋白；(2)毒素：气管细胞毒素、腺苷酸环化酶毒素(ACT)及PT百日咳是由革兰阴性鲍特菌属的多性型杆菌引起，百日咳杆菌是最主要的病原菌。发病机制百日咳杆菌通过飞沫进入宿主体内，通过产生黏附分子而黏附于上呼吸道黏膜的纤毛细胞上；然后大量增殖并进而向下呼吸道蔓延。同时细菌产生的大量毒素向局部和全身释放，引起纤毛停滞，导致呼吸道上皮细胞损伤，临床上表现为感冒及轻微咳嗽的卡他期；随着病变的加重及毒素的增多，临床上表现为百日咳的特征性咳嗽。流行病学百日咳在世界范围内流行。1982年起美国报告的百日咳发病率呈周期性上升，年发病率波动于(1.0—4.0)/10万，2005年和2010年各有1次大流行，约8.8/10万，2012年暴发达到15.2/10万。2014年WHO最新数据显示全球报道了139786例百日咳，婴儿病死率达4％。我国在1978年实行计划免疫后，百日咳的报告发病率从(100—200)/10万，降至20世纪90年代以后的1/10万以下。但近年来也出现了百日咳发病率反弹的情况，新疆维吾尔族自治区1997至2006年年均发病率为1.84/10万，其中最高的2004年发病率为3.44/10万。天津2009年发病率为0.18/10万，2010年达到1.03/10万，未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿是高发人群2014年全国报告3408例，同年美国报告32971例。我国总人口是美国的4倍多，美国报告的病例数是我国10倍左右。由于诊断手段和条件的限制，我国百日咳的发病率可能被低估。2015年全国报告6658例，较以往明显上升，与使用PCR和血清PT-IgG抗体检测等实验技术进行确诊有关。临床表现患者吸人含有百日咳鲍特菌的气溶胶后，百日咳鲍特菌吸附到呼吸道纤毛上皮细胞并在细胞内进行增殖，经过一段时间的潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。病程约6-12周，部分病例可以更长。潜伏期2～21d，一般为7-14d卡他期持续1～2周临床症状比较轻，可表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽，类似感冒症状，没有特异性；该期细菌数达到高峰，可通过咳嗽或者喷嚏飞沫传播，同时由于不能早期识别，导致该阶段传染性最强。痉咳期一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。咳嗽加重，出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，特点为成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因较大量空气急促通过痉挛缩窄的声门发出一种特殊的、高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，反复多次，直至咳出较多黏稠痰液。痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。在两次发作间隔期，患儿多无明显症状。随着疾病的进展，痉咳的频率及严重程度逐渐增加，特别在夜间表现更为明显。痉咳严重时已有切齿的小儿可见舌系带溃疡小婴儿比较容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还有可能出现结膜下出血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。少部分患儿会出现肺动脉高压，特别是患有先天性心脏病的患儿，严重肺动脉高压导致猝死。此期罕有发热或仅有一过性低热，若有明显发热常提示合并其他病原感染。恢复期一般持续2～3周。咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。注意（不典型症状）百日咳鲍特菌感染后，3个月以下小婴儿尤其是新生儿常不出现典型痉咳，多见咳数声后即发生发绀、气促、三凹征甚至窒息等。较大年龄儿童临床表现也可以很轻或很不典型，特别在已经接受百日咳疫苗免疫的人群，主要表现为无回声、病程缩短的咳嗽，甚至一些具有较强免疫力的儿童和成人可呈无症状携带。外周血常规和血涂片检查发病早期外周血白细胞计数即明显升高，痉咳期最为明显，达(20～50)×10^9/，甚至70×10^9/以上，以淋巴细胞为主，比例60％-90％，由于百日咳毒素促使外周血储备池淋巴细胞释放到循环池而显著增加。此种淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更为常见，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见，其外周血白细胞和淋巴细胞往往正常或很少升高细菌培养病原学诊断是指在患儿卡他期和痉咳初期获得的鼻咽部样本中找到百日咳杆菌。这是百日咳诊断的金标准，但普遍认为这种培养的敏感性较低。特别是如果患儿已经应用了抗生素，进行过免疫或采集标本时间过晚(咳嗽持续2周以上)，则分离率常常较低。免疫学检查分为抗体检查和抗原检查抗体检查主要采用凝集试验、EISA等方法.最常用PT-IgG抗体检测，可以作为早期诊断的参考抗原检查有定量凝集反应和双抗体夹心酶联免疫吸附(EISA)法，多用于百日咳疫苗的生产过程分子生物学检测核酸扩增法如PCR是诊断百日咳非常敏感的方法。最好在发病3周内采集标本，但即使超过4周，也可能获得准确结果；需要注意，PCR阳性结果并非总是与临床表现相关，因为PCR不能区分有无活的细菌生长。有资料证实抗生素有效治疗21d后仍可检出百日咳鲍特菌DNA诊断标准我国现行的两个标准有很大的局限性，参考其他国家标准及全球百日咳计划(GPI)建议，结合我国实际情况，百日咳的临床诊断标准和实验室诊断标准将儿童分为3个年龄段进行。临床诊断标准0～3月龄无热或低热，频率和严重度均进行性增加的咳嗽，加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中的1项即可诊断；也可不出现咳嗽，仅表现为阵发性呼吸暂停、发绀和抽搐临床诊断标准4月龄～9岁无热、低热，阵发性咳嗽≥7 d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中1项即可诊断临床诊断标准阵发性干咳≥2周，非脓性鼻炎，无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重中的1项即可诊断。实验室确诊标准0～3月龄符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊①血常规检查提示白细胞计数升高(≥20×10^9/)伴淋巴细胞增多症(淋巴细胞比例≥60％)；②PCR检出百日咳鲍特菌核酸；③培养检出百日咳鲍特菌；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。单次EISA检测PT-IgG不推荐本年龄段儿童使用实验室确诊标准4月龄～9岁符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍特菌；③免疫接种超过1年后单次EISA检测PT-IgG滴度出现明显升高(>80～100u/m1)；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2-4倍)。幻灯片28实验室确诊标准符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍特菌；③单次EISA检测PT-IgG滴度出现明显升高(>80～100 U/m1)；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(>2～4倍)。百日咳的治疗抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，疗效与用药早晚有关，卡他期应用抗生素可以减轻甚至不发生痉咳，进入痉咳期后应用，则不能缩短百日咳的临床过程，但可以缩短排菌期及预防继发感染抗菌治疗红霉素30～50 mg/(kg·d)，TID，IVGTT或PO，7-14 d为1个疗程；阿奇霉素5～10 mg/(kg·d)，1次顿服，总量30 mg/kg，3-5d为1个疗程；罗红霉素5～10 mg/(kg·d)，分两次口服，7～10 d为1个疗程；克拉霉素15 mg/(kg·d)，分两次口服，7 d为1个疗程。一般治疗呼吸道隔离至有效抗生素治疗5d，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后21d。保持室内空气流通及环境安静舒适，避免刺激诱发患儿痉咳。痰液黏稠可雾化吸人及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧，若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。进食营养丰富及易于消化的食物，补充各种维生素和钙剂。必要时使用镇静剂，可减少患儿因恐惧、烦躁而引发的痉咳，同时保证睡眠对症治疗百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽，目前还没有特别有效的干预措施。对症治疗的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等，由于缺乏严谨的临床研究论证，故目前没有公认的推荐意见其他治疗并发肺实变和(或)肺不张时，需要支气管镜检查及肺泡灌洗百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使痉咳减轻，用量15m/kg，静脉注射，72h内见效心5，但国内市场无供应，只能试用普通丙种球蛋白400～500mg/(kg·次)，静脉注射1～2次。百日咳的鉴别诊断百日咳综合征百日咳综合征是指一组由其他病原导致的，在临床上难以与百日咳相区别的症候群，也是引起儿童慢性咳嗽的病因之一。病原学百日咳综合征不是由百日咳杆菌所引起，而是由包括病毒在内的其他微生物所致，其中最常见的是腺病毒，有学者认为能导致类百日咳综合征的血清型包括1、2、3、5、12、19型其他尚有肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等临床表现类百日咳综合征典型病例病程也可分为卡他期(1～2周)、痉咳期(2-4周或更长)和恢复期(4-12周或更长)，临床表现上与百日咳难以鉴别。类百日咳综合征强烈痉咳导致的面部、眼睑浮肿，眼结膜出血、鼻衄等较百日咳轻。严重患儿也可出现支气管肺炎、肺气肿、肺不张、脑病等并发症。诊断根据典型的临床表现，尤其是痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、呕吐三大症状，以及实验室检查可以诊断。发病初期甚至全程中外周血白细胞计数明显增多，有时高达50×10^9/以上，以淋巴细胞增多为主。主要通过病原学或血清学检查与百日咳进行鉴别。治疗治疗措施基本同百日咳：呼吸道传染病隔离、注意室内环境及患儿饮食营养等一般治疗；镇静、镇咳祛痰等对症治疗；抗生素及抗病毒药物治疗；支气管肺炎、脑病等并发症治疗百日咳的预防百日咳疫苗百日咳-白喉-破伤风疫苗(diphtheria tetanus and pertussis combined vaccine，DPT)百日咳的保护性免疫应答保护性免疫应答：人群对百日咳普遍易感。尤以5岁以下婴幼儿多见，因为保护性抗体不能通过胎盘，新生儿出生后就可能感染。百日咳疫苗预防接种对降低百日咳的发病率和病死率及阻断流行起着极为重要的作用。百日咳的疫苗过去我国一直普遍使用白喉-破伤风-全细胞百日咳联合疫苗（DTwP），全程免疫需3剂。2007年后已普遍使用自主研发的含百日咳毒素和丝状血凝素的无细胞百日咳-白喉-破伤风疫苗（DTaP），该疫苗接种后的安全性与传统全细胞百日咳疫苗相比，有了很大改善“百日咳再现”近年来，全球百日咳发病出现明显的上升趋势，尤其是在疫苗覆盖率较高的澳大利亚、法国、英国、美国等经济发达国家，屡有局部暴发或流行的报道，通常将此现象称之为百日咳再现(reemergence of pertussis）免疫策略全球免疫策略我国现行的免疫程序欧美一些国家已对百日咳疫苗的免疫策略进行了修订，在儿童期和青少年期推荐加强免疫。儿童期多在4～7岁，青少年期多在9～15岁加强接种1剂百日咳疫苗，并取得了较好的防病效果我国卫生部规定DPT免疫程序为3、4、5月龄基础免疫3剂，18～24月龄加强免疫1剂。该免疫程序对保护婴幼儿发病起到很好的作用，但与国外的5剂免疫程序相比，不能有效控制学龄前儿童和青少年的发病鉴于DPT中百日咳免疫持久性仅5～6年，以及我国学龄前和青少年的百E咳免疫水平较低的现状，有必要在6岁左右进行剂加强免疫；考虑接种疫苗后的安全性问题，对青少年和成年人可以使用dTPa。

概述流行性腮腺炎（mumps）是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为发热及腮腺非化脓性肿胀疼痛。腮腺炎病毒除侵犯腮腺、颌下腺、舌下腺等唾液腺外，还可以引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎、脑膜脑炎等。本病儿童多见，好发于冬春季。病原学属RNA病毒的副黏液病毒科。只有一个血清型，A-共12个基因组，我国流行的基因型主要是F基因型不规则圆形，大小悬殊，核壳体壳膜外层表面为规则密布的糖蛋白，含血凝素、血溶素和神经氨酸酶；中间层为双层脂质；内层为糖基化膜蛋白。病因病毒具有V抗原（病毒抗原）和S抗原（可溶性抗原）感染后1周可出现抗S抗原抗体，2周内达到高峰，以后渐降，可持续6-12个月，此抗体不具有免疫保护作用；V抗体出现晚，病后2-3周后才可测得，4-5周后达到高峰，2年后仍可测出，对患儿具有免疫保护作用流行病学传染源患者及隐性感染者腮腺肿大前7天至肿大后9天具有高度传染性传播途径主要通过空气飞沫传播接触患者的唾液及其污染物亦可传染人群易感性人群普遍易感感染后可获持久免疫力流行病学流行特征全年均可发病，温带地区以冬、春季为高发。多为散发，小学、幼儿园等儿童机构和其他学校可出现流行。多数病例发生在5～15岁。2岁以下患儿因有来自母体的抗体，发病者少见，本病主要见于年长儿，在集体机构中可发生暴发流行人类对腮腺病毒有普遍的易感性，一次感染后，包括隐性感染在内，均可获得终身免疫发病机制病毒首先侵入口腔黏膜和鼻黏膜，在上皮组织中大量增生后进入血液循环(第1次病毒血症)经血流累及腮腺及一些组织，并在其中增生。再次进入血液循环(第2次病毒血症)，并侵犯上次未受波及的一些脏器病程早期时，从口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、脑脊液及其他组织中，可分离到腮腺炎病毒。有人分别从胎盘和胎儿体内分离出本病毒根据本病患者在病程中可始终无腮腺肿胀，而脑膜脑炎、睾丸炎等可出现于腮腺肿胀之前等事实，也证明腮腺炎病毒首先侵入口鼻黏膜经血流累及各种器官组织的观点。发病机制也有人认为病毒对腮腺有特殊亲和性，因此进入口腔后即经腮腺导管而侵入腮腺，在腺体内增生后再进入血液循环，形成病毒血症累及其他组织。各种腺组织如睾丸、卵巢、胰腺、小肠浆液造酶腺、胸腺、甲状腺等均有受侵的机会，脑、脑膜、肝及心肌也常被累及，因此流行性腮腺炎的临床表现变化多端。脑膜脑炎是病毒直接侵犯中枢神经系统的后果，自脑脊液中有可能分离出病原体。双侧视神经也见累及，但视力可康复。腮腺的非化脓性炎症为本病的主要病变，腺体呈肿胀发红，有渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，导管周围及腺体间质中有浆液纤维蛋白性渗出及淋巴细胞浸润，管内充塞破碎细胞残余及少量中性粒细胞。腺上皮水肿、坏死，腺泡间血管有充血现象。腮腺四周显著水肿，附近淋巴结充血肿胀。唾液成分的改变不多，但分泌量则较正常减少。由于腮腺导管的部分阻塞，使唾液的排出受到阻碍，故摄食酸性饮食时可因唾液分泌增加，唾液潴留而感胀痛。唾液中含有淀粉酶可经淋巴系统而进入血液循环，导致血中淀粉酶增高，并从尿中排出。胰腺和小肠浆液造酶腺也分泌淀粉酶，受累时也可影响血和尿中的淀粉酶含量。本病病毒易侵犯成熟的睾丸，幼年患者很少发生睾丸炎。睾丸曲精管的上皮显著充血，有出血斑点及淋巴细胞浸润，在间质中出现水肿及浆液纤维蛋白性渗出物。胰腺呈充血、水肿，胰岛有轻度退化及脂肪性坏死。临床表现潜伏期为2-3周，平均18天前驱期数小时至1-2天，常有发热、食欲缺乏、全身无力头疼、呕吐等。发热程度不等，也有体温正常者。少数患儿早期并发脑膜炎可出现脑膜刺激征潜伏期15～25天，平均18天。典型症状与体征患者大多无前驱症状发病1～2天后出现耳部疼痛并出现腮腺肿大体温多为轻、中度升高，亦可高至40℃腮腺肿大2～4天内达高峰腮腺肿大可持续5天左右，以后逐日减退全部病程约7～12天临床表现腮腺肿大单侧或两侧腮腺同时肿大以耳垂为中心向前、后、下发展局部疼痛，表面热而不红，开口及咀嚼时疼痛明显，含食酸性食物胀痛加剧常可波及邻近的颌下腺、舌下腺及颈部淋巴结腮腺肿大，可波及邻近的颌下腺、舌下腺及颈部淋巴结，面部因肿大而变形腮腺导管口在早期常有红肿（位于上颌第二磨牙旁的颊黏膜处）并发症流腮本身并非重症，但并发症较多，有些可引起严重后果神经系统并发症最常见临床表现为脑炎、脑膜脑炎和脑脊髓炎小脑病变出现共济失调；以豆状核病变为主者，出现扭转痉挛；尚可见脑神经损伤、脑积水等。总的预后良好，但也偶见死亡病例及留有后遗神经系统并发症脑膜脑炎可于腮腺肿胀前后两周出现临床表现为：发热、头痛、呕吐、嗜睡、颈强直，部分患者有惊厥、昏迷脑脊液检查细胞数略增高，多为数十至数百，分类以淋巴细胞占多数，糖及氯化物正常，蛋白轻度增高，临床也有超过0.1/，脑脊液恢复正常时间较长，一般需要3-6周。腮脑的临床表现较为典型，一般均有发热、腮腺肿痛，以及头痛、呕吐、意识障碍、颅高压以及脑电图异常改变等，临床上如有高度警觉则多数病例能得到及时的诊断。尚有腮脑出现于腮腺肿大前，易误诊或漏诊，应仔细询问有关腮腺炎接触史，密切观察，并结合脑电图及脑脊液等检查以助早期诊断多发性神经炎、脊髓炎偶有腮腺炎后1-3周出现，预后多良好肿大腮腺可压迫面神经引起暂时性面神经麻痹，有时出现三叉神经炎、偏瘫、截瘫及上升性麻痹等。生殖器官并发症表现为睾丸炎或卵巢炎，前者多见多见于青少年或成人，儿童期少见多发生于腮腺肿胀后3-13日，单侧多见临床表现为高热、头疼、恶心、呕吐、局部疼痛，阴囊肿胀、皮肤发红病程大概10日左右大多侵犯一侧睾丸，部分患者在发病1周或数月后继发不同程度的睾丸萎缩，但极少发生不育症。卵巢炎可发生在成年女性。症状多较轻，可出现下腹部压痛，下腰部酸痛，月经不调等。不影响受孕。急性胰腺炎并发症可见于年长儿，大多数发生于腮腺肿胀后3-5日至一周体温骤然上升，频繁呕吐、上腹剧烈疼痛、腹泻、腹胀或便秘上腹部压痛明显，局部肌紧张，B超有时显示胰腺肿大血尿淀粉酶增高，血清脂肪酶测定，有助于胰腺炎的诊断感音性耳聋听力减退甚至耳聋不仅见于并发脑炎患者，也可见于单纯性流行性腮腺炎的患儿耳聋多为一侧发生，年长儿发生率高，大多于发病后10日以内出现，若并发脑炎，耳聋发生率则更高由于听神经水肿所致耳聋，经降低水肿、改善循环，大约6个月内可恢复，而由听神经变性引起耳聋，往往成为终身的损害其他并发症也可并发肾炎、心肌炎、心包炎、肝炎、关节炎、乳腺炎、泪腺炎、面神经麻痹、消化道出血、流行性出血热等疾病，出现相关症状和体征实验室检查１.血象白细胞总数多数正常或稍低。２.淀粉酶急性期血清及尿淀粉酶升高，其值与腮腺肿胀成正比。合并胰腺炎者升高更明显。３．血清学检查检测S抗体和V抗体，S抗体早期阳性率75％，为近期感染证据，6～12个月渐下降；V抗体起病后1个月达高峰，维持6个月，以后渐下降，2年后达到低水平并持续存在。４．病原学检查PCR检测简单、易行。诊断１．发病前２～３周有流行性腮腺炎接触史。２．发热，以耳垂为中心的漫肿，边缘不清，触之有弹性感，压痛明显。腮腺管口红肿。３．血象白细胞总数可正常，或稍降低或稍增高，淋巴细胞可相对增加。４．血清、尿淀粉酶增高。５．可疑病例作血清学检查及病原学检查。鉴别诊断现已知流感、副流感、腺病毒、肠道病毒等均可引起腮腺炎初步鉴别可参考流行病史及临床伴随症状最终的鉴别方法是进行流行病学及血清学的检查化脓性腮腺炎常多次复发，且均位于同侧腮腺，挤压腺体可见腮腺管口有脓液流出局部表面皮肤红肿，压痛明显，周围界限不清，外周血白细胞及中性粒细胞增高各个年龄段儿童均可发生，至青春期可自然消失用催涎剂使唾液流畅，抗生素治疗有效其他原因引起的腮腺肿大在慢性消耗性疾病、营养不良时，腮腺可肿大，多为双侧性，轻度肿大，无压痛，皮肤无热感，存在时间持久，无全身症状当唾液管有结石阻塞时，腮腺可肿大，也可有压痛，但无急性感染症状，反复发作，腮腺突然肿大，迅速消退，且常为同一侧是其特点局部淋巴结炎急性淋巴腺炎多为单侧病例，位于颌下或颏下，肿块不以耳垂为中心，开始淋巴结肿大较硬，边缘清楚，压痛明显，多有咽部炎症存在，腮腺管口无红肿。其他中枢神经系统感染如脑炎、脑膜炎、脊髓炎、脑神经损害等出现于腮腺肿大前或肿胀后一段时间或无腮腺肿大的病例，需与其他病原体尤其其他病毒性中枢性神经感染鉴别，常需根据血清学检查确定诊断。治疗要点1．一般治疗2．抗病毒治疗3．对症治疗4．并发症治疗5．预防睾丸炎6．中医中药治疗治疗原则是对症治疗和支持治疗患儿应卧床休息，给予对症治疗，至腺肿完全消失高温降温、减轻腺体炎症所致疼痛，可用对乙酰氨基酚或布洛芬；可用复方硼酸溶液漱口。磺胺药和抗菌药无效有并发症时根据病情给予对症治疗预防主动免疫采用麻腮风三联疫苗，接种后抗体阳性率可达96%，腮腺炎自然感染的保护效果可达97%。免疫后中和抗体至少可维持9.5年。被动免疫丙种球蛋白和腮腺炎高价免疫球蛋白均无预防效果，也不能减轻症状，减少并发症预防隔离与留观患者应隔离至腮腺肿胀完全消失，对接触者有可疑症状者应隔离观察。集体儿童机构应检疫3周预后本病预后良好，并发脑膜脑炎者，一般预后良好，偶有重症因呼吸、循环衰竭致死者，少数病例可发生一侧永久性感音性耳聋。

幻灯片1田培超教授郑州大学第一附属医院儿童医院幻灯片2一概述一）定义抽动障碍（tic disorder, TD），起病于儿童和青少年时期，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个部位或多部位肌肉抽动和发声抽动，并可伴有注意力不集中、多动、强迫性动作和思维或其他行为症状。幻灯片3二）发病情况病程不一，可为短暂性，或长期性，亦可成为慢性神经精神障碍，导致不同程度的损害。病因和发病机制尚未明确。本症具有家族遗传倾向。幻灯片4l可在不同的文化和种族中发病,其患病率约0.5‰,且大多数为轻症病例。ll大多数起病于2～12岁，5～10岁为发病高峰，至青春期逐渐减少；男女之比为3～9：1。l近年来TS有增多的趋势,其原因可能与对本病的认识提高, 加上环境因素及心理因素的影响有关。幻灯片5抽动障碍的分类l分类：根据抽动的形式不同l运动性抽动简单性运动抽动l复杂性运动抽动l发声性抽动简单性发声抽动l复杂性发声抽动l根据抽动的病程不一l短暂性l长期性幻灯片6抽动障碍的分类l按照临床症状和病程长短以及是否伴有发声抽动分为：l短暂性抽动障碍（transient tic disorder)l慢性运动或发声抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder)l发声与多种运动联合抽动障碍(抽动秽语，TS)l感觉性抽动障碍（sensory tic disorder）l未定型（non-specific type）幻灯片7如眨眼、眼球转动、皱额、缩鼻、努嘴、伸舌、舔唇、张口、摇头、抖腿、扭腰、搓指、挺胸、收腹等常由眼、面部开始，逐渐发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。缓慢的，似有目的的动作，如模仿、猥亵等，也可表现为各种形态奇特的抽动，如冲动性地触摸东西、刺戳动作、跺脚、似触电样全身抖动、走路回旋等。幻灯片8幻灯片93、发声和多种运动联合抽动障碍（combined vdcal and mulitiple motor tics），即Tourette综合征 幻灯片10（二）按生理性、病理性分类1、生理性抽动症 如矫揉造作。2、病理性抽动症（1）原发性1）散发性：①短暂性运动抽动或发声抽动（病程少于1年）②慢性运动抽动或发声抽动（病程超过1年）③Tourette综合征。l2）遗传性：l①Tourette综合征l②Huntingon综合征l③原发性肌张力不全l④神经棘红细胞增多症幻灯片11（2）继发性：抽动障碍可继发于以下各种原因1）感染性：如脑炎、Sydenham舞蹈症、神经梅毒、Creutzfeld—Jakob病（称皮质-纹状体-脊髓变性）2）药源性：如由于中枢神经兴奋剂、左旋多巴、卡马西平、抗精神病药物、抗抑郁药物、抗组织胺药物、抗胆碱能药物、可卡因、阿片制剂、苯妥英钠等所引起3）中毒性：如一氧化碳中毒4）发育性：如见于染色体异常、先天性代谢缺陷、精神发育迟滞、Asperger综合症（属于全面发育障碍亚型）5）其他：见于中风、精神分裂症、神经皮肤综合征等幻灯片12二短暂性抽动障碍一）流行病学尚缺乏确切的统计数字，由于抽动症状较为局限，程度较轻，对日常活动影响较少，常易被忽视本症患病率约为1%-7%，男性发病较高，起病年龄多见于4-7岁幻灯片13二）病因尚未明确1、遗传因素：短暂性抽动障碍可有家族聚集性，故认为可能与遗传因素有关2、器质性因素：围生期损害，如产伤、窒息等3、躯体因素：起始往往由于局部激惹而产生抽动。如眼结合膜炎或倒睫刺激引起眨眼；或因上呼吸道感染而出现吸鼻、面肌抽动。当局部疾病去除后，抽动症状仍继续存在4、社会心理因素：儿童由于家庭生活事件如家庭不和、父母离婚、亲人死亡、学习负担过重等影响，抽动成为心理应激的一种表现5、药源性因素：某些药物如中枢神经兴奋剂、抗精神病药等，长期服用产生抽动的副作用幻灯片14三)临床表现l首发症状大多数为简单性运动抽动，较为局限。l少数可出现简单发声抽动，如单纯反复咳嗽、哼气或清嗓等。l症状频率和程度不一，通常对日常学习和适应环境无明显影响。l躯体检查包括神经系统检查，通常无异常发现。l病程持续时间一般不超过1年。幻灯片15四) 诊 断l短暂性抽动障碍诊断标准如下：l起病于童年l有运动抽动（单一部位或多个部位），或发声抽动l能受意志克制短暂时间（数分钟至数小时）l严重程度、发生的频率及部位可以改变l一日内出现多次，日日如此，至少持续2周，但不超过1年l排除锥体外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛幻灯片16l五）治疗和预后l一般预后良好，大多数可自行好转l对于症状程度轻、干扰损害少者无须特殊治疗l症状比较明显可给药物治疗，如口服小剂量氟哌啶醇或硫必利治疗。l同时，给予正确的教育引导，培养和维护病儿的身心健康，避免过度紧张疲劳和其他过重的精神负担，以利于病情恢复。幻灯片17三慢性运动或发声抽动障碍符合抽动障碍的一般指征，可以有简单和复杂的运动抽动障碍，或仅仅出现发声抽动运动抽动和发声抽动不同时存在，而且症状相对不变，可以持续数年甚至终生。一般以眼、面肌抽动为多见慢性发声抽动（如反复清嗓或吸鼻等）比较常见。这种类型多见于成年人，但可发生于儿童少年期，其发生率约为1%~2%幻灯片18l本类型诊断标准须符合以下几条：l具有不自主运动抽动，任何一次抽动不超过三组肌肉，或具有发声抽动l抽动症状表现及强度持久不变l能受意志控制短暂时间（数分钟至数小时）l病程至少持续1年以上l通常起病于21岁以前l排除慢性锥体外系神经系统病变幻灯片19本病一般无须特别治疗，尤其对于症状已持久固定不变，已形成了习惯和成年人清嗓或眨眼抽动，对日常生活、学习或工作并无影响者幻灯片20四、发声与多种运动联合抽动障碍l这种类型临床沿用的名称较多，包括l抽动-秽语综合征lTourette综合征l多种抽动症l多发性抽动症l冲动性抽动症等l以多发性抽动、暴发性发声和伴随污秽性言语为特征；该症最早为1825年Itard首先描述，1885年法国医生Tourette曾报道9例并作了详细叙述，故将该症命名为Tourette综合征（TS）。幻灯片21本症是一种慢性神经精神障碍的疾病，病因未明由于除抽动障碍之外，还伴有多种多样的行为症状或精神障碍，容易被误诊TS可不同程度地干扰损害儿童的认知功能和发育，影响适应社会能力。近年来，引起了广泛的重视幻灯片22一）流行病学TS可发生于各种民族和各种社会阶层，患病率为0.1%-0.5%。在美国估计TS的年发病率为0.0005%美国明尼苏达州12年的统计表明该地区年发病率为0.045%，48%是第一胎，大多数起病于4-12岁，以7-8岁起病最多据Staley D.等（1997）跨文化研究TS综合资料，TS多见于男性，男女发病之比为（3-4）：1幻灯片23平均起病年龄为7岁，典型病例起病2-15岁不同文化的病儿的临床特征，家族史、伴发症状，并发症和治疗结果甚为相似（这可能是因为该病具有相同的生物学和遗传的基础的缘故）TS是一种世界广泛性的疾病。在国内也有不少关于TS病例报道，但流行病学调查资料较少。70年代以后，国内文献报道的TS病例明显增多幻灯片24二）病因与发病机制尚未阐明，近年来的研究报道提示TS可能是由于遗传因素、神经生理、生化代谢以及环境因素在发育过程相互作用的结果。（一）遗传因素许多学者通过先证病例的家族成员及双生儿童调查研究结果发现TS病儿家族成员中患抽动症和TS的较为多见，其发生率为10%-66%。基因作用的位置可能是中脑多巴胺系统， 可以通过基因检测检查。幻灯片25（二）神经生化因素近年来，在神经药理学和生物化学方面的研究发现，有关TS的生化异常可能涉及中枢神经递质的活性和嘌呤代谢这两个系统。有认为TS是由于中枢神经递质功能失调，包括中枢的多巴胺能，5-羟色胺能，去甲肾上腺素能、胆碱能，γ-氨基丁酸（GABA）能及阿片系统。根据TS症状对某些药物特定的反应，脑脊液中神经递质代谢产物测定，以及TS病人尸检结果的分析，目前认为TS神经生化病变为：幻灯片26l中枢多巴胺（DA）l去甲肾上腺素（NE）l5-羟色胺：5-羟色胺（5－HT）能的纤维从中缝核放射到纹状体、黑质及皮质l乙酰胆碱（Ach）lγ-氨基丁酸（GABA）l脑啡肽l第二信使系统假说l嘌呤代谢假说幻灯片27l中枢多巴胺（DA）l主要病理部位可能是纹状体多巴胺能系统的靶细胞膜受体，因多多巴胺活动过度或受体过敏感所致l多巴胺D2受体阻滞剂（如氟哌啶醇）可使病情减轻。幻灯片28l去甲肾上腺素（NE）lTS患儿尿中NE代谢产物有所降低， 认为TS与NE功能失调有关，有报道TS儿童CSF中MHPG(3-甲氧基-4羟基苯乙二醇）增高， 此时可用可乐定。幻灯片29l5-羟色胺l5-羟色胺的主要代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HI-AA）在某些TS儿童CSF中含量下降， 可用（氯丙咪嗪）增加5-HT水平幻灯片30l乙酰胆碱（Ach）lTS患儿可能存在Ach不足、活性降低、形成CNS中DA与Ach平衡失调，临床可用毒扁豆碱可上调Ach水平， 减少Ach降解， 从而减轻TS症状。幻灯片31lγ-氨基丁酸（GABA）l有研究发现TS是因为脑内GABA抑制功能降低， 而引起皮质谷氨酸能兴奋性增加所致， 苯二氮卓类可增强GABA的抑制作用， 从而减轻TS。幻灯片32l（三）器质性因素l许多研究提示TS属于器质性疾病lTS病儿特异性脑电图异常发生率较高，约有50%-60%，如伴发注意力不集中和过度活动脑电图异常则更为多见。脑电图改变主要为慢波或棘波增加。lCT或MRI在某些病例中显示轻度改变，如脑室轻度扩大、外侧裂明显加深、透明隔间腔、脑皮质轻度萎缩等幻灯片33lPET测定TS病儿脑局部（基底节、额叶皮质、颞叶）葡萄糖利用率平均高出对照水平的16%以上。PET研究结果支持皮层纹状体回路（感觉运动皮质、壳核和纹状体腹侧）在TS病理机制所起的作用lSPECT对15例TS病儿与正常6名健康儿进行对照研究，发现结果无显著差异。但TS病儿在运用多巴胺D2阻滞剂后，左右两侧基底节与123I-IBZM结合力较对照组明显减少。l有人认为TS病儿行为运动的改变可能与杏仁核—纹状体通路障碍有关，不自主发声抽动可能与扣带回基底节及脑干不规律放电有关。 对于TS的神经解剖学基础，推测主要是集中于基底节及皮质、丘脑和中枢的联系。幻灯片34近年来的研究认为基底节和边缘系统的特殊部位发育异常可能是TS的原因。这些脑区的发育是在性激素的控制下，并间接地受兴奋性氨基酸（EAA）神经递质的影响有关TS的病理解剖报道极少。有报道尸检发现明确的病理变化是投射到苍白球的纹状体纤维内强啡肽减少。导水管周围灰质和中脑顶盖可能有病变幻灯片35（四）社会心理因素TS起病可能与应激因素有关，如受到强烈的精神创伤或其他重大生活事件的影响。有人认为母孕期应激事件、妊娠初期3个月反应严重是以后发生抽动障碍的危险因素，Leckman等认为出生后的应激也增加有遗传易感性个体的发病。幻灯片36（五）其他近年来，据研究报道，TS与β溶血性链球菌感染的有关。有人发现TS或伴发强迫症病儿的中枢神经系统中有抗神经元抗体，该抗体的出现与既往急性风湿病或β- 溶血性链球菌性舞蹈症有关。临床上也发现感染发热可使TS和强迫症加重，使用青霉素之后抽动症状减轻。目前有关这方面的资料较少，尚有待于进一步深入研究。此外，药源性因素如服用抗精神病药物或长期服用中枢神经兴奋剂（如苯丙胺、哌甲酯、苯异妥英等），可产生抽动障碍或使抽动症状加重。幻灯片37三）临床表现（一）TS的症状范围，主要有以下几个方面1、运动抽动（1）简单性运动抽动：表现为迅速、突然、反复、无意义的运动抽动（2）复杂性运动抽动：发作缓慢，可表现为似有什么目的。包括猥亵行为和模仿行为幻灯片382、发声（1）简单发声抽动：快而无意义的声音，反复发声（2）复杂发声抽动：言语似有意义，发声如词句，如重复言语、猥亵言语、模仿言语 3、伴发行为包括注意缺陷多动-障碍-（ADHD）、强迫障碍（obsessions and compulsions，OCD）、情绪不稳定、易激惹、冲动攻击行为、自伤行为、各种学习能力障碍。幻灯片39（二）起病形式通常TS起病多数是从眼、面肌开始抽动、如眨眼、歪嘴动作，而后逐步向肢体近端发展，而涉及全身多部位肌肉抽动，从简单性运动发展为复杂性抽动。一般从头面部发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。抽动形式可能改变，可从一种形式转变为另一种形式。首发症状运动抽动或发声抽动可先后出现或同时出现。这一类症状往往在精神紧张时或躯体疾病加重，注意集中于某项兴趣活动时可暂时减轻，主观努力可短暂克制，睡眠时症状消失。幻灯片40（三）抽动症状的表现1、运动抽动: 症状表现多种多样简单性抽动常见表现为眨眼、眼球转动、努嘴、翘鼻、伸舌、转头、点头、伸脖、张口、耸肩、挺腹、吸气等。复杂性抽动呈奇特的多样的姿态、怪样丑态，如冲动性触摸人或物、刺戳动作、跺脚、似触电样全身耸动、走路回旋、转动腰臀、蹲下跪地或反复出现一系列连续无意义的动作。幻灯片412、发声抽动可表现为简单性发声，如清嗓、咳嗽，作出鼻吸气声、吐痰声、哼声、哮叫声等，也可表现为复杂性发声，如重复言语或无意义的语音、无聊的语调、重复刻板同一的秽语，至少有30%TS病儿出现秽语症。发声抽动症状可以是首发症状，也可在运动抽动后出现，或两者同时出现。一个TS病儿可出现多种抽动症状。幻灯片423、伴发行为症状TS除抽动症状之外，最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、强迫思想、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难以及情绪障碍等。伴发行为症状可不同程度地引起病儿心理困扰，影响病儿适应社会的能力。幻灯片43（四）与其他病症的关系1、与注意缺陷多动障碍（ADHD）的关系2、与强迫障碍（OCD）的关系3、伴发自伤行为（self injunious behavior；SIB）幻灯片44（五）病程与病情本症的病程呈缓慢进展，症状起伏波动，新的症状可代替旧的症状。疾病初期有少数病儿短暂自行缓解幻灯片45四诊断及鉴别诊断TS诊断需要详细询问病史，认真做好体格检查（包括神经系统检查）和精神检查，直接会谈，观察抽动和一般行为表现，弄清症状的主次、范围及规律以及发生的先后过程， 要注意抽动障碍病儿在医师面前，可以短暂控制，易被忽视而漏诊。同时，TS由于常伴发行为症状，如多动、注意力不集中、易冲动等，也易被误诊。幻灯片46（一）诊断指征1主要指征（1）起病年龄2-15岁（2）有多发性不自主抽动和发声抽动（3）症状呈慢性过程，但可波动，亦可有周期性改变，或由新的症状代替旧的症状，或在原有症状的基础上增加新的症状。幻灯片472 次要指征（1）秽语（2）猥亵行为（3）模仿言语（4）模仿动作（5）重复言语3 伴发症状（1）儿童多动症或行为问题（2）非特异性脑电图异常（3）轻微的神经系统异常体征（4）器质性功能不全的精神症状幻灯片48l（二）诊断标准l起病于21岁以前，大多数在2-15岁之间l有重复性、不自主、重复的、快速的、无目的的抽动，影响多组肌肉l多种抽动和一种或多种发声抽动同时出现于某些时候，但不一定必须同时存在l能受意志克制数分钟至数小时l症状的强度在数周或数月内有变化l抽动一次，几乎日日如此。病程超过1年以上，且在同一年之中症状缓解不超过2个月以上l排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动和其他锥体外系病变幻灯片49诊断流程幻灯片50（三）鉴别诊断儿童时期常见各种原因所致的运动障碍包括震颤、舞蹈动作、抽动、肌阵挛、手足徐动、肌张力障碍等。某些药物也可引起舞蹈症、抽动症、刻板运动障碍和迟发性运动障碍等。因此，诊断时须与下列疾病加以鉴别：幻灯片511、小舞蹈症风湿性感染所致的Sydenham小舞蹈症，通常也多发生于5-15岁的儿童少年，以舞蹈样异常运动为特征，并有肌张力减低等风湿热体征实验室检查有ESR增块、ASO及黏蛋白测定结果增高。风湿性感染所致的小舞蹈症病程呈自限性、无发声抽动，抗风湿治疗有效。幻灯片522、Huntington舞蹈症大多发生于30-50岁成年人，偶见儿童型，属常染色体显性遗传病。以进行性不自主舞蹈样运动和痴呆征候为主，CT检查可见尾状核萎缩。3、肝豆状核变性（Wilson病）是铜代谢障碍所引起，有肝损害、锥体外系体征及精神障碍。可见角膜Kayser-Fieisher色素环，血浆铜蓝蛋白减低e及基因检查等特征可资鉴别。幻灯片534、肌阵挛可发生于任何年龄，有多种病因，是癫痫的一种发作类型，每次发作持续时间短暂，常伴有意识障碍，脑电图高度节律异常。抗痉药物治疗可控制发作。5、迟发性运动障碍主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。幻灯片546、急性运动障碍表现为突然不自主运动、震颤、张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作。常为某些药物所引起，如左旋多巴、甲氧普胺（胃复安）、中枢兴奋剂以及抗精神病药物等。一般停药后症状可消失，鉴别不难。7、癔病与儿童精神分裂症癔病痉挛发作、儿童精神分裂症装相做鬼脸症状可类似TS，但具有精神病的特征，一般无声抽动可加以鉴别。幻灯片55五治疗和预后（一）药物治疗1、针对抽动症状的药物（1）氟哌啶醇（2）匹莫齐特（哌迷清）（3）泰必利（4）可乐定（5）利培酮幻灯片56药物治疗l①多巴胺受体阻滞剂：氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑l②中枢性α受体激动剂：常用可乐定为α2受体激动剂，特别适用于共患ADHD的TD患儿l③选择性5羟色胺再摄取抑制剂：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明等可用于TD+强迫障碍治疗l④其他药物：氯硝西泮、丙戊酸钠、托吡酯等药物具有抗TD作用56幻灯片57药物治疗57幻灯片58氟哌啶醇l有效率70-85%l从小量开始，1-2mg/天， 分2-3次， 每天总量1.5-12mgl副作用大：特别是锥体外系，可同时应用苯海萦幻灯片59匹莫齐特（哌迷清）l选择性中枢DA拮抗剂， 作用与氟哌啶醇相同l可致心电变化、需要监测l0.5-1mg, 晨服l剂量：0.5-6mg幻灯片60泰必利l拮抗DAl早上和中午l主要副反应有头昏、无力、啫睡。泰必利治疗抽动-秽语综合征效果较好，副作用亦少见。幻灯片61可乐定l有效率为22%-70%，见效时间较长，但较安全。l应定期查Bp和EKG。l有口服片剂（0.075mg/片）和贴片（2mg/片）两种。口服日剂量范围为0.0375-0.075mg，分2-3次服。贴片每隔6日换1次，贴于两侧耳后。幻灯片622、针对伴发行为症状的药物（1）伴发ADHD1）中枢兴奋剂2）氟哌啶醇合并三环抗抑郁药治疗，或用可乐定治疗3）β选择性单胺化酶抑制剂4）ganfacine（tenex）：为一种新型的α受体激动剂幻灯片63（2）伴发OCD（3）伴发自伤行为：应用氟西丁治疗可减少自伤行为，其机制尚未明确。幻灯片64（二）神经外科治疗目前虽有报道手术治疗TS的有效性和安全性，但只能被看成是试验性治疗。方法包括额叶手术、边缘系统手术、丘脑手术及小脑手术等。目前尚无令人信服的证据说明哪一种手术效果最好。对外科手术治疗必须严格选择手术指征。临床医生应通过对TS的严重性、药物行为治疗的效果进行慎重评估和筛选，确定手术治疗是否为必须的疗法。幻灯片65（三）心理治疗轻重不同的抽动障碍可对病儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响。病儿的症状往往易受精神创作、情绪波动或学习负担过重等因素的影响而加重。因此对TS除药物治疗之外，还应进行心理治疗，包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等，帮助病儿的家长和老师理解病儿疾病的性质和特征幻灯片66预后 lTS属于发育障碍性疾病,牵涉到家庭问题和社会问题等。既往认为TS属于终身性疾病,近年来的研究表明TS有自然完全缓解的可能,预后相对良好。抽动症状可随着时间的推移逐渐减轻或自然缓解,大多数TS患儿在长大成人后病情向好的方向发展,能够过上正常人的生活,少数病人症状迁延,可因抽动症状或伴发的行为异常而影响病人的生活质量。幻灯片67预后l有研究资料表明,大约1/2的TS患儿在青春期过后抽动症状自然缓解,1/4病人抽动症状明显减轻,剩下1/4病人抽动症状迁延到成年。幻灯片68欢迎大家来我院参观交流

根据遗传方式、萎缩肌肉分布特征可将进行性肌营养不良症分为七类：假肥大型肌营养不良最多见。现在亦被称为抗肌萎缩蛋白缺陷型肌营养不良，又分为Duchenne型（Duchenne muscular dystrophy,DMD）和Becker型(Becker muscular dystrophy,BMD)，前者发病率约为1/3500活产男婴，后者发病率较低，约为1/20，000。。其他因抗肌萎缩蛋白缺陷引起的肌病包括X连锁扩张型心肌病、肌痛肌痉挛综合征、女性肌营养不良症等。肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良（limb girdle muscular dystrophy,LGMD）是一组临床表现和遗传特点不同的异质性肌病，分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两大类型，称为LGMD1和LGMD2，在此基础上根据致病基因和缺陷蛋白又分为若干亚型，分别命名为LGMD1A、1B、1C和2A、2B、2C…等。面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良（facioscapulohumeral musculardystrophy,FSHD）为常染色体显性遗传，发病率约为1～5/10～20万。Emery-Dreifuss肌营养不良主要是性连锁隐性遗传，少数可为常染色体显性或隐性遗传，分别称为EDMD1、EDMD2和EDMD3型。远端型肌营养不良根据遗传方式、基因定位、临床上是以手肌、胫前肌为主，还是腓肠肌为主，将远端型肌营养不良又分为多个亚型，在40岁前起病的Welander型、Markesberry-Grigg-Udd型，在40岁以后起病的Nonaka型、Miyoshi型和Laing型。眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal muscular dystrophy,OPMD)，较少见，常染色体显性或隐性遗传，或为散发。先天型肌营养不良先天型肌营养不良（congenital muscular dystrophy,CMD）根据临床表现、基因和生化缺陷被分为10多个类型。发病原因进行性肌营养不良症是一组遗传性疾病，多数有家族史，散发病例可为基因突变。在肌细胞膜外基质、跨膜区、细胞膜内面以及细胞核膜上有许多蛋白，基因变异可导致编码蛋白的缺陷，导致肌营养不良。由于不同的蛋白在肌细胞结构中所起的作用不完全相同，导致不同类型的肌营养不良。发病机制现代分子遗传学发现肌营养不良与肌膜蛋白、近膜蛋白、核膜蛋白的缺陷有关。但蛋白缺陷如何引起肌肉变性坏死，导致肌肉进行性萎缩的机制仍不清楚。假肥大型肌营养不良包括DMD和BMD，是X连锁隐性遗传性疾病，致病基因为dystrophin,位于染色体Xp21，该基因是目前人类发现的最大的基因，长度约2400～3000kb，约79个外显子，编码3685个氨基酸，组成dystrophin蛋白(即抗肌萎缩蛋白)，分子量427KD。Dystrophin蛋白位于骨骼肌和心肌细胞膜内面，为细胞骨架蛋白，具有抗机械牵拉作用，能防止肌细胞在收缩过程中的损伤。Dystrophin与细胞膜内面、跨细胞膜区以及细胞膜外区的多种蛋白如sarcoglycan、dystroglycan等蛋白紧密结合，相互关联，在细胞膜内外组成一个整体，维系细胞膜内外的物质交换和联系，保护细胞膜结构完整和稳定。Dystrophin基因缺陷导致肌细胞膜上dystrophin蛋白缺乏或减少，使肌细胞膜不稳定而引起肌细胞坏死和功能丧失。如dystrophin蛋白完全缺乏，产生DMD表现；如仅为量的减少，则为BMD。肢带型肌营养不良LGMD主要与一大组肌膜蛋白和近膜蛋白的缺陷有关，如α、β、γ、δ-肌聚糖（sarcoglycan）之间相互连结，组成跨肌膜复合体，并与β-dystroglycan和dystrophin相互作用。基因突变导致相应肌聚糖亚单位不正确表达或不适当装配，影响肌膜的稳定性，产生LGMD2D、2E、2C、2F。LGMD2A和2B的缺陷蛋白分别为calpain3和dysferlin。LGMD1A、1B、1C的缺陷蛋白分别为myotilin、lamininα2和caveolin3。面肩肱型肌营养不良FSHD基因定位于染色体4q35，其致病基因尚未克隆，基因产物尚未分离出来。FSHD为常染色体显性遗传，具有几乎完全的外显性，几乎所有的FSHD患者都在4q35区域存在3.3kb重复片段的缺失，正常人该片段重复11～150次，而FSHD通常少于11次。这种基因重复片段的缺失并不直接破坏任何可识别的基因，而是使染色体端粒更接近着丝点，间接的增加相邻基因的表达。在细胞核内染色质不适当的相互作用可能是致病原因之一，但确切发病机制仍不清楚。Emery-Dreifuss肌营养不良EDMD1型基因定位于Xq28，编码762bp的mRNA。其34KD的蛋白产物由254个氨基酸构成，称为emerin。emerin是锚定于骨骼肌、心肌和平滑肌核膜内表面的核被膜蛋白，其主要功能是在肌肉收缩过程中对抗机械性压力以稳定核膜。目前已发现该基因突变形式包括点突变、小片段缺失和无义突变等。EDMD2和3型的基因为LMNA，定位于Iq11-23，编码核纤层蛋白laminA/C。lamin是核膜的组成部分，定位于核膜板层，它在DNA复制、染色体构建、核孔复合体的空间构形、细胞核发育、核膜蛋白锚定等方面起作用。眼咽型肌营养不良OPMD基因为多聚腺核苷酸结合蛋白核1基因，定位于14q11.2-13。基因长2.4Mbp，突变发生于该基因的第一个外显子上，由于基因突变使染色体在减数分裂和有丝分裂期异常扩增了GCG三核苷酸。临床表现假肥大型肌营养不良患儿运动发育较正常儿童晚，如学会走路晚、步态蹒跚、不能跑步、常无故摔倒。在3～5岁时症状逐渐明显，因骨盆带肌力弱，不能跳跃、奔跑，上楼费力，行走姿势异常，腰椎过度前突，骨盆向两侧摆动，呈典型的“鸭步”。由于腹直肌和髂腰肌无力，患者由仰卧位起立时，先翻身转为俯卧位，然后伸直双臂用双手支撑床面，双腿亦伸直，逐渐用双手扶住膝部，依次向上攀附大腿部，直到立起，这一动作是DMD的特有表现，称为Gower征。萎缩无力肌肉开始主要是大腿和骨盆带肌，逐渐发展至小腿肌、上肢近端、上肢远端肌肉，最后呼吸肌麻痹。腓肠肌肥大常非常显著，其他可出现舌肌、三角肌、臀肌等肌肉肥大。DMD常伴有心肌损害，累及心室、心房、传导系统。晚期出现心脏扩大、心力衰竭，约10%患者可因心功能不全死亡。此外可出现关节挛缩、足下垂、脊柱侧弯等。多数在12岁左右不能行走，20岁左右因呼吸肌无力、呼吸道感染，引起呼吸肌衰竭死亡。BMD临床表现与DMD类似，但发病年龄较晚，约为5～15岁，病情较轻，进展速度较慢，12岁以后仍能行走，，存活时间较长，部分可接近正常寿命。肢带型肌营养不良常染色体隐性遗传型较常见，发病较早，症状较重，在儿童、青春期或成年时起病，表现为骨盆带肌和肩胛带肌的肌肉萎缩无力，以致患者上楼费力，蹲起困难，双上肢上举困难，出现翼状肩胛，面肌一般不受累。可有腓肠肌肥大。部分患者心脏受累。面肩肱型肌营养不良面肌力弱是首发症状，但因发病隐袭，症状较轻，常被忽略。表现为闭眼无力或闭眼露白，示齿时鼻唇沟变浅，不能吹口哨、鼓腮，嘴唇增厚而外翘，呈现典型的肌病面容。肩胛带肌力弱，出现翼状肩胛。胸大肌力弱，胸部萎陷。上肢近端、下肢近端和远端肌肉均可受累。可见三角肌等肌肉肥大。部分病例合并渗出性视网膜炎和神经性听力下降。Emery-Dreifuss肌营养不良5岁前起病，受累肌肉呈肱腓型，上肢以肱二头肌和肱三头肌为主，下肢则以腓骨肌和胫前肌，后期累及肩胛肌、胸带肌及骨盆带肌。肌无力或轻或重，没有腓肠肌肥大。该病最主要特点是早期出现严重的关节挛缩，累及颈椎、肘、踝、腰椎等关节，使患者出现特殊的行走姿势。另一个特点是心脏受累早，表现严重的传导阻滞，心动过缓，心房纤颤，需要安装起搏器。疾病缓慢进展，常因心脏病死亡。眼咽型肌营养不良起病年龄40～60岁，主要症状为双侧上睑下垂，通常为对称性，部分患者有不全性眼肌麻痹。咽喉肌力弱，吞咽困难，构音障碍。面肌、颞肌、咀嚼肌也可有轻的力弱。病情进展缓慢，但可因吞咽困难致营养不良或吸入性肺炎死亡。远端型肌营养不良又称远端型肌病，表现为上肢或下肢远端肌肉首先出现肌肉萎缩无力，特别是双侧手肌，下肢胫前肌和腓肠肌。根据遗传方式、基因定位和受累肌肉不同分为若干亚型。先天性肌营养不良是一组先天性或婴儿期起病的肌肉疾病，表现为肌张力低下、运动发育迟滞，可有进行性或非进行性肌肉萎缩、力弱，合并严重的骨关节挛缩和关节畸形，有脑和眼多系统受累，肌肉病理为肌营养不良改变。[1]诊断及鉴别诊断诊断依据根据典型病史、遗传方式、阳性家族史、肌肉萎缩无力分布特点，结合血清肌酶升高，肌电图呈肌源性改变，肌肉活检病理为肌营养不良或肌源性改变的特征，多数肌营养不良症可获得临床诊断。进一步确诊或具体分型诊断需要用抗缺陷蛋白的特异性抗体进行肌肉组织免疫组化染色以及基因分析。(1)血清肌酶检验：包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶等。DMD时肌酸激酶升高显著，可达正常值的20～100倍以上。BMD时可升高5～20倍。在疾病不同阶段，肌酶水平也有变化。早期升高显著，当肌肉萎缩严重达疾病晚期时肌酶水平逐渐下降。LGMD和远端型肌病患者肌酶轻到中度升高，FSHD患者肌酶可正常或轻度增高。(2)肌电图：肌电图呈现典型肌源性改变的特征，轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅降低，最大用力收缩时为电位密集的病理干扰相。在疾病不同阶段，肌电图改变也可有变化。(3)肌肉活检病理：肌营养不良肌肉组织病理表现为肌纤维变性、坏死，可见不透明纤维和肌纤维再生，可见肌纤维肥大，间质中结缔组织和脂肪组织增生。DMD不同阶段病理改变也不相同，在疾病晚期以结缔组织增生为主，在大量结缔组织中可残存少数变性肌纤维。BMD的病理改变较DMD轻。LGMD可出现可出现分裂纤维和涡状纤维。采用针对缺陷蛋白的特异性抗体进行肌肉组织的免疫组化染色，是目前鉴别各型肌营养不良症的主要方法。(4)基因检查：部分肌营养不良症可采用基因检查获得诊断，主要是DMD和BMD患者，有助于基因携带者检出和产前诊断。运用多重PCR技术，能检测dystrophin基因缺失和基因重复，对于非缺失型的突变不能检出，对点突变可采用mRNA分析进行检测。应用p13E-11标记的4q35EcoR1/Bln1双重消化可检测限制性片段长度，对FSHD进行基因诊断。对于LGMD来说，由于涉及的基因多，每种亚型的基因突变缺乏热点，因此直接的基因检查比较困难，应先根据免疫组织化学结果初步分型然后再进行DNA检测。(5)其他检查：胸片、心电图和超声心动图检查可了解患者心脏受累情况。骨和关节X线可了解骨关节畸形。肺功能检查有助于判断疾病的严重程度。鉴别诊断（1）进行性脊髓性肌萎缩：主要是与少年型脊肌萎缩症（Kugelberg-Welander病）鉴别，该病表现为下肢近端力弱，站立时腹部前凸，行走时似鸭步，与DMD临床表现相似。但肌电图呈典型的神经源性改变，血清CK正常或轻度增高，肌肉活检病理为神经源性损害有助于鉴别。（2）酸性麦芽糖酶缺陷病：即糖原累积病Ⅱ型，其儿童型以肢体近端肌肉无力为主要表现，个别患者有心脏扩大，甚至心衰，常见呼吸衰竭，于3～24岁死亡，与DMD相似。成人型表现为缓慢进展的进行性、对称性四肢肌肉萎缩、力弱，近端比远端重，躯干肌及骨盆带肌明显，易误诊为LGMD。肌肉活检病理检查是主要的鉴别方法，酸性麦芽糖酶缺陷病可发现肌纤维空泡状改变，PAS染色深染，分布不均匀，酸性磷酸酶染色强阳性。电镜下可见肌膜下、肌丝间糖原累积。肌肉组织、培养的成纤维细胞、淋巴细胞测定酸性麦芽糖酶减少可以确诊。（3）慢性多发性肌炎：成年人对称性肢体近端无力，血清肌酶升高，是慢性多发性肌炎和LGMD的共同特征，但前者没有家族遗传史，病情进展较快，多有肌痛，肌肉病理符合肌炎改变，用皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗有效，不难鉴别。（4）Charcot-Marrie-Tooth病：远端型肌病主要表现为下肢远端伸肌及屈肌萎缩力弱，因而与Charcot-Marrie-Tooth病（CMT）的临床表现相似。但CMT的典型表现为大腿及前臂下1/3以下的肌肉萎缩，有或无感觉减退，肌电图表现为神经源性损害，CMT1A运动传导速度显著减慢，腓肠神经病理有髓鞘脱失以及增生性的洋葱球状改变等可以鉴别。（5）重症肌无力：主要是与眼咽型肌营养不良区别。重症肌无力的肌无力具有波动性，易疲劳性的特点，新斯的明试验阳性，肌电图检查重复神经电刺激低频时可见波幅递减。（6）进行性眼外肌麻痹：易于眼咽型肌营养不良混淆。该病为一线粒体肌病，表现为上睑下垂，眼球活动受限，可伴有四肢近端的肌无力。肌肉活检病理在改良的Gomori三色染色下可见肌膜下出现不规则的红色边缘，即不整边红纤维（ragged red fiber,RRF），电镜下证实为堆积的线粒体膜，进行线粒体DNA分析也有助于诊断。疾病治疗进行性肌营养不良症是一大类基因突变引起的肌肉变性疾病，迄今尚无特效的治疗方法。药物治疗皮质类固醇激素是目前唯一一个能够在一定时间内保持DMD患者肌力的药物。有6个双盲试验发表了最后的结果。目前多数采用，泼尼松O.75mg/kg/d，使用时间超过6个月，如出现副作用，如体重显著增加，发育迟缓，骨质疏松等，则可将剂量减少至O.3 mg/kg/d。也有采用泼尼松O.75mg/kg/d，每月前10天用药，后20天不用的疗法，认为可减轻副作用。另外，Deflazacort是泼尼松的衍生物，用于治疗肌营养不良，无体重增加和骨质疏松的副作用，不良反应较泼尼松少。由于激素、免疫抑制剂并不能使肌纤维的dystrophin蛋白及其相关蛋白增多，并不能从根本上改变病程。成肌细胞移植正常骨骼肌中有卫星细胞，在肌肉损伤后进行再生，分化形成新的肌细胞。当肌细胞在体外培养时，卫星细胞可发育成成肌细胞，将这些培养的大量的成肌细胞注入病变肌肉，使正常的成肌细胞与DMD的病肌细胞融合，达到治疗目的，称为成肌细胞移植。这种治疗试验研究已有20年之久，在DMD动物模型肌肉中出现了dystrophin阳性纤维的表达，但在试用于患者时，发现dystrophin阳性纤维非常少，临床功能改善不理想，至今未能取得较好的效果。骨髓干细胞移植已经进行包括骨髓干细胞、血源性以及肌肉源性CD133抗原细胞、肌源性干细胞、成血管细胞（mesoangioblast）、人源性周细胞（human derived pericyte）等干细胞的移植试验。在动物试验中显示出一些有希望的结果，可能为肌营养不良症的细胞治疗提供新的思路。基因治疗目前仍处于探索阶段。综合治疗适当锻炼，合理营养，采取物理治疗和矫形治疗以纠正骨关节畸形，防治关节挛缩，对尽可能长地保持运动功能具有重要作用。加强呼吸锻炼，改善呼吸功能和心脏功能，对防治呼吸和心力衰竭，较长时间维持生命有一定意义。进行心理治疗，进行日常生活能力训练，使患者和家庭保持积极的态度也非常重要。[2]疾病预后DMD患者预后不良，在20岁左右死于呼吸衰竭或心力衰竭；LGMD的个别亚型和先天性肌营养不良症预后也较差；BMD、FSHD、眼咽型肌营养不良症和远端型肌营养不良症预后相对较好，丧失运动功能的时间较晚，部分患者寿命可接近正常人。