随着“互联网+”和远程医疗技术的飞速发展,越来越多的患者希望通过手机微信等便捷方式咨询和就诊。网络看病也需要向医生提供病历资料,特别是各项检查结果和影像图片(CT、核磁共振、B超等)。需要注意的是,医生想看的是原始影像胶片(图1),而不是当地医院出具的文字报告单。目前已有医院开发应用专门的影像阅片软件(图2),并可以通过手机app打开(图3),建议患者及家属首先考虑发送这样的电子版影像图片。 然而,不少医院还只能为患者打印传统黑色胶片。为了提高就诊效率、获得准确的诊治意见、避免漏诊误诊,患者及家属就必须用手机给这些黑色胶片拍写真并发送高清完整大图。那么如何操作呢? 1.建议在医院拍摄,因为门诊或病房都有专业的读片灯(图4); 2.打开读片灯,拉上窗帘,关闭室内灯光,避免在胶片上看到反光或影子干扰; 3.将胶片插入读片灯(图1),胶片平整放置,避免卷边或角度歪斜等,胶片边缘可以用透明胶带黏贴固定; 4.注意胶片的方向,有两种方法可以判断正反上下方向,①大多数影像胶片的右上角都有一个小豁口,见图5中红色圆圈,找到这一标记就能将胶片方向调整好;②通过胶片上的数字和字母判断,见图5中绿色方框; 5.保持胶片与手机位置相对静止,避免手抖,关闭手机闪光灯,对焦清晰后拍照; 6.拍摄后放大图片检查核对,能看清胶片上数字和字母的就是高清大图; 7.发送给医生时请记得点击下方的原图按钮(图6)。 当然,像读片灯这样的设备只有医院才有,不便于随时随地使用。有没有什么替代方法呢?其实居家办公的电脑显示器屏幕几乎可以媲美医院专用的读片灯,操作起来也很方便。 1.打开电脑里的PowerPoint程序(图7); 2.在幻灯片放映中全屏播放新建的纯白色幻灯片; 3.将胶片平放于显示器屏幕表面,用透明胶带黏贴固定于显示器边缘,便可以拍摄出这样的效果图(图8);但由于胶片尺寸和显示器大小往往不匹配,需要移动胶片多次拍摄。 以上要点供患者及家属参考。此外,微信发送信息后请耐心等待医生回复。外科医生工作繁忙,手术台上也不能回复信息。因此,咨询和问诊时间最好选择在早晨7:30之前或者晚上9:30以后。其它时间可以给医生留言、发送病历资料和检查结果等。感谢患者及家属的理解与合作。
大脑是人体的司令部,而中央区就是司令部中的决策中枢。中央区位于大脑半球皮层的中间部位,管理手脚活动和身体感觉(图1)。该部位的转移瘤容易引起偏瘫、癫痫发作、失语、感觉麻木等症状,严重影响患者的生活质量。因此,中央区被誉为手术禁区,中央区转移瘤多选择伽马刀、射波刀、X刀等创伤小、周期短的非手术方案进行治疗。但放疗加重脑水肿、损伤中央区静脉血管导致长期偏瘫的情况仍时有发生;且囊性肿瘤和直径大于3cm的肿瘤非手术治疗难以奏效;非手术治疗无法获取肿瘤组织标本进行病理诊断和基因突变分析,不能为后续的靶向治疗、免疫治疗提供分子病理依据(图2)。 中央区转移瘤常从小到大膨胀性生长,将周围运动感觉神经元和神经纤维推开,而不是直接破坏。神经外科医生利用磁共振的高级技术显示肿瘤与运动感觉神经纤维、中央静脉的关系,通过神经导航技术准确定位肿瘤,避开重要神经血管微创手术“偷走”肿瘤,保证手术的安全性。中国医学科学院肿瘤医院神经肿瘤团队在中国癌症基金会资助下开展了神经导航和多模态影像辅助下中央区转移瘤切除手术,术后无长期偏瘫等神经系统并发症,取得良好效果。患者恢复快,术后均在放射治疗科、肿瘤内科医生协助下接受辅助治疗,中位生存时间21个月,中位无进展生存时间12个月,疾病预后明显改善,甚至好于部分中枢神经系统原发肿瘤。该研究为中央区转移瘤的治疗提供了新选择,相关成果已发表在神经外科知名学术杂志上(图3)。 在疫情期间举办的2020京津冀脑转移瘤论坛,左赋兴博士代表中国医学科学院肿瘤医院神经肿瘤团队就中央区转移瘤的个体化外科治疗在线作专题报告(图4),分享诊疗经验,获得热烈反响(图5)。与会专家学者纷纷表示,尽管中央区转移瘤仍预后不佳、困扰恶性肿瘤患者,但神经导航多模态影像引导下的精准手术能够明显延长患者生存时间、提高生活质量,为疾病治疗带来了新的希望。
自1817年英国医生James Parkinson率先详细描述了一种他称之为“抖动性麻痹”的疾病后,冠以他姓氏的帕金森病至今困扰人类已两个世纪。近年来随着人口老龄化,帕金森病在全球范围内严重威胁约七百万人的健康,其中60岁以上人群至少1%罹患此病。 1.多巴胺之殇 多巴胺被誉为“快乐之源”。它在脑内传递神经信号,调控许多激素的释放,让我们在通过考试、受到表扬、甚至看到美女时获得愉悦感和满足感。此外,多巴胺在协调姿势和运动方面发挥重要作用,让筷子准确地夹住排骨,送入口中。然而,多巴胺缺乏却导致许多疾病,帕金森病便是其中一种。 帕金森病是一种运动障碍性疾病,主要病变部位是中脑黑质。由于该部位合成和释放多巴胺的神经元大量变性死亡,导致脑内多巴胺供应严重不足,患者逐渐出现以运动功能障碍为主的症状。“起床穿衣慢三拍,表情僵硬不会笑,手抖筷子拿不稳”,这虽然是患者对病情的自述,却反映该疾病三大典型临床症状,即运动迟缓、肢体及躯干僵硬、头部四肢的静止性震颤。这些症状逐渐加重,造成姿势和行走步态异常。此外,在典型运动症状出现之前,可能存在诸如嗅觉异常、睡眠障碍、认知改变、抑郁等,应提高警惕,尽早排查帕金森病。 2.病因 帕金森病的病因至今没有定论,但与大多数已知疾病一样,环境接触和遗传因素的共同作用最终导致发病。其中,已证实能增加患病风险的环境因素包括头部创伤、农药接触、长期摄入重金属等。反复头部创伤(外伤、病毒性脑炎等)造成血脑屏障破坏、神经系统慢性炎症,患病风险升高。这也回答了为何拳击运动员易患帕金森病。流行病学调查指出,长期农村生活和农业耕作人群患病率较高,主要原因是接触杀虫剂、除草剂等农药制品(包括农药对水源的污染)。美国环境保护局和国家卫生研究院的资料显示,随着杀虫剂等农药制品的大量使用,帕金森病患者中农村人口所占比例一直较高。这也意味着加强农业生产安全防护和改善农村饮水设施的重要性。 值得注意的是,近年来,50岁以下的患者不断增多,帕金森病已不是老年人的专利。年轻患者多数是家族性发病。也就是说,因为患者携带某些特定突变基因而致病,且这些基因可以遗传给下一代。帕金森病的致病突变基因包括SNCA、PRKN、LRRK2、PINK1、DJ-1等。这些基因突变会导致细胞间突触连接和细胞内线粒体、溶酶体等细胞微结构破坏,影响神经细胞的正常功能。 3.预防和治疗 1)疾病预防 虽然帕金森病的确切病因还不清楚,但根据上述危险因素,预防疾病应从改善环境和筛查基因突变做起。首先要加强对农村人口的保护,包括减少有害气体、污水的排放,改善农村饮水设施、减少水资源污染,对作业人员加强劳动防护,定期监测随访农药接触人群等。其次,早期进行基因筛查,明确疾病家族史或携带突变基因的人群。再者,由于帕金森病进展相对较慢,出现典型运动功能障碍前常已存在嗅觉异常、睡眠障碍等症状,因此,早期发现可疑症状,针对性进行功能锻炼,并辅以维生素C和D、神经营养因子、抗氧化剂等可能会延缓病情进展,改善生活质量。 饮食等日常生活方式在疾病的预防中也起着重要作用。2013年美国国家环境健康科学院的一项研究表明,摄入富含不饱和脂肪酸的核桃、橄榄油、三文鱼等可降低帕金森病的发病风险。此外,流行病学调查指出,长期接触咖啡、茶和烟草的人群帕金森病发病率较低。动物实验已证实发挥保护作用的成分是咖啡因和尼古丁。但相关研究并不提倡人们为了预防帕金森病而大量摄入咖啡因和尼古丁,而适度饮茶和咖啡则有利于健康。除了合理膳食,规律的体育锻炼,特别是中年易感人群保持良好的健身习惯可以增强身体的平衡性和协调性,排解抑郁情绪,从而远离帕金森病。 2)临床治疗 帕金森病是慢性进展性疾病,疾病治疗离不开神经内科、神经外科、康复科这“三驾马车”的相互配合,而内科药物治疗是患者的首选。目前常用的药物包括多巴胺前体(左旋多巴及其复合制剂)、多巴胺受体激动剂(溴隐亭)等,其中左旋多巴是治疗的“金标准”。然而,药物治疗的稳定疗效仅能持续五年左右,且患者会因为长期大量服用此类药物出现诸如“异动症”等相关并发症。 外科手术干预,特别是上世纪八九十年代开始的脑深部刺激(DBS)疗法,是继合成左旋多巴以来帕金森病治疗领域最重要的进展。简单而言,就是通过微创手术,将电极植入脑内(通常位于丘脑底核),利用脑起搏器发出的电刺激,整合脑内异常的运动信号传导通路,从而恢复肢体的协调活动,有效控制症状。对于中晚期帕金森病患者而言,手术与药物治疗相结合,可使服药量大幅减少,并发症发生率显著降低。但DBS手术并非“一劳永逸”,术后患者还需定期随访,根据病情调整刺激参数和用药剂量,同时坚持进行功能锻炼,以提高生活质量。 4.疾病研究展望 每年的4月11日,即James Parkinson的生日,被定为世界帕金森病日,以呼唤全社会加强对疾病的重视和对患者的关怀。然而,全球疾病形势依旧严峻。面对人口老龄化的压力,因疾病防治而投入的人力财力逐年增加。近期统计结果表明,美国每年用于帕金森病患者住院和家庭治疗护理方面的支出就高达230亿美元。但新药研发、基因和细胞治疗尚处于临床前期探索阶段。 受到人类基因组计划成果的鼓舞,2013年美国和欧盟相继启动“人类脑计划”,旨在通过大量基础研究,揭开包括帕金森病在内的诸多脑疾病的神秘面纱。2015年我国也启动了“中国脑计划”,率先在北京、上海等脑科学研究中心开展脑成像技术、神经调控技术、神经信息处理技术等方面的研究。明确帕金森病的发生机制,掌握疾病的早期诊断和干预方法,无疑是该计划的首要攻克目标。2014年巴西世界杯开幕式上,一名残疾人利用脑控技术完成开球仪式,全世界共同见证了脑科学技术的突飞猛进。这或许给人类所有脑部疾病的根治带来了希望。相信在不久的将来,人类终究能够探索出攻克帕金森病的良方。 5.扩展阅读 ①脑内多巴胺.金国章,镇学初.上海科学技术出版社.2010. ②United States Environmental Protection Agency. 2011. Pesticide news story: EPA releases report containing latest estimates of pesticide use in the United States. ③你好帕金森:一位帕金森病患者的经历.赫尔穆特·杜比尔著.丁娜译.新星出版社.2009. ④中国帕金森病协作网 (http://www.cnpdxz.com/). ⑤帕金森病和运动障碍性疾病的手术治疗. Joachim K. Krauss著.王任直译.人民卫生出版社.2004. ⑥帕金森病.陈生弟,陈彪,王刚.中国医药科技出版社.2009. ⑦中国帕金森病治疗指南(第三版).中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.2014;47(6):428-33. ⑧American Parkinson Disease Association (http://www.apdaparkinson.org/). ⑨Michael J. Fox Foundation for Parkinson's Research (https://www.michaeljfox.org/). (注:文中图片来源于网络)
颅底沟通肿瘤一部分生长在颅内,另一部分侵犯颅外头颈部区域。根据我院统计,颅底沟通肿瘤中恶性比例约70%,大多原发于头颈部肿瘤,如嗅神经母细胞瘤、鼻窦癌、鼻咽癌、软骨肉瘤等。颅底沟通肿瘤的治疗涉及多学科领域,“颅底沟通肿瘤该去哪个科看”是很多患者的困惑,不少医生也不清楚。按照传统就医模式,患者出现哪个学科的症状就去那个科室看,“头疼医头、脚疼医脚”,相关学科间缺乏有效的沟通合作,患者也因此承担了更多的痛苦和经济负担。 中国医学科学院肿瘤医院神经外科牵头组建了“颅底沟通肿瘤多学科诊疗团队”。神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、影像科、病理科、放疗科、肿瘤内科等科室医生共同对患者进行评估,讨论并制定实施治疗方案,实现真正意义上的多学科协作和诊疗“无缝连接”,提高了颅底沟通肿瘤的治疗效果。在国际头颈肿瘤学会联盟全球巡讲北京站,左赋兴博士就“前颅底内外沟通嗅神经母细胞瘤的一期手术根治性切除和综合治疗”作专题报告,并向与会专家学者分享颅底沟通肿瘤多学科诊疗模式,现场反响热烈。
老王今年62岁,刚退休,平时身体一直很好,买菜做饭带孩子,样样都离不开她。几天前突然出现左侧手脚没劲儿,以为得了脑血栓,到医院检查,才发现脑袋里长了肿瘤。再做全身扫描,肺部也有个阴影。医生告诉她可能是“晚期肺癌脑转移”,真是晴天霹雳。老王每年都体检,化验血、心电图、拍胸片、查超声,还是得了癌症,而且是晚期,为什么癌症一查出来就是晚期呢? 癌症又叫恶性肿瘤,根据国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院最新发布的全国癌症统计数据,2015年恶性肿瘤发病约392.9万人,死亡约233.8万人。平均每分钟有7.5人被确诊为癌症。近十余年来,恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅。临床就诊早期病例少、早诊率低以及晚期病例临床诊治不规范导致我国癌症防控形势严峻。 我国政府和各级医疗机构已广泛开展相关肿瘤的筛查及早诊早治,各大医院也推出相关防癌体检套餐,可为什么规律体检还有患癌风险呢? 常规体检主要是评估个人整体健康水平,也可诊断出常见慢性病,如高血压病、糖尿病等。但绝大多数癌症在早期并不影响常规体检指标。癌细胞总是先悄悄地潜伏,再慢慢做大做强,不会在自己还比较弱小时就锋芒毕露的。防癌体检一般是通过测量血液中肿瘤标志物、胸片和超声等手段筛查癌症。然而,肿瘤标志物检查有可能出现假阳性或假阴性结果,明明没有癌症,却谎报军情,带来不必要的恐慌和后续检查,导致过度治疗;或是明明患癌了,却没有发现;还有一些癌症根本就没有肿瘤标志物,以至于一查出来就到了晚期。还有普通胸片因分辨率低,容易早期小肺癌、小乳腺癌,超声检查只能适合筛查甲状腺癌、乳腺癌、肝癌和妇科肿瘤,也不能发现肺癌。不同的检查手段适合筛查不同的癌种。 目前仅一部分癌症找到了有效的早期筛查方法。相关指南认为,早期癌症筛查的项目包括:1)宫颈细胞学和HPV检查筛查宫颈癌;2)乳腺彩超及钼靶检查筛查乳腺癌;3)直肠指检、便潜血试验、肠镜等筛查结直肠癌;4)胃镜筛查食管癌和胃癌;5)其它血液肿瘤标志物检测也有一定提示作用,如NSE/肺癌、AFP/肝癌、CA19-9/胰腺癌等。目前仍有多项研究致力于发现更灵敏、准确、快速和无痛的检测手段进行癌症早期诊断。 虽然部分癌症已得到早诊早治,但老王的情况在神经外科门诊并不罕见。这些患者往往没有原发病灶症状,而在癌症转移后因为转移病灶的临床表现才被发现,一经查出便是癌症晚期。需要说明的是,不一定是癌肿大的才是晚期,老王肺部肿瘤并不大,但只要有远处转移就是晚期。中枢神经系统是癌症转移最常见的部位之一,而脑转移瘤是临床上最常见的脑肿瘤,发生率约为原发脑肿瘤的4-10倍。脑转移瘤是指身体其它部位恶性肿瘤经血液或其它途径转移至颅内。成人脑转移瘤的原发部位按转移发生率从高到低为肺(40~60%)、乳腺(10%)、皮肤(3.5%)、结直肠(2.8%)和肾(1.2%)。最易发生脑转移的肿瘤为黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、骨肉瘤和乳腺癌。随着癌症诊断和治疗方法的优化,患者生存期延长,同时CT及MRI检查技术逐步提高,脑转移瘤的发病率和检出率有逐年增高趋势。 老王“晚期肺癌脑转移”是不是意味着生命即将结束了?其实不然。首先,要通过肺部或脑部活检或手术,明确诊断,还要做基因检测。大约80%的肺癌属于腺癌,腺癌往往有基因突变,可以接受靶向治疗。靶向治疗可以同时使脑转移瘤和肺癌缩小甚至消失,而且没有化疗那么严重的副作用。此外,小的脑转移瘤可以做伽马刀、射波刀或X刀,这些都是特殊的放疗,治疗周期短,副反应轻,甚至是上午做下午就可以回家。即使是多发性脑转移,全脑放疗也有效果。 微创或显微手术切除也是部分脑转移瘤的重要治疗方法。对于单发转移灶,以下情况可考虑手术切除:1)瘤体较大,占位效应明显,伴有颅内压增高,已危及患者生命,且原发肿瘤控制良好;2)已知原发肿瘤对放疗不敏感或放疗后复发;3)病理诊断不明确,需要切除脑部肿瘤来明确诊断者。手术切除肿瘤,一方面能解除肿瘤的压迫症状,如头痛、失语、肢体运动感觉障碍等,提高患者生活质量;另一方面可明确脑转移瘤的病理性质、基因改变以指导后续治疗,这对原发肿瘤病理诊断不明确的脑转移瘤来说尤为重要。 除了手术切除脑肿瘤外,下列情况可以考虑行风险相对较小的立体定向穿刺活检手术:1)转移灶位于脑深部重要功能区(如丘脑、基底节区等);2)患者一般情况较差,或伴有严重系统性疾病;3)原发病灶未能很好控制,全身多处播散;4)多发体积较小病灶;5)明确病理诊断。穿刺活检明确诊断指导治疗。 大脑是司令部,脑肿瘤当然要先治疗,但同时不能忽视肺癌的治疗。肺癌有基因突变的先靶向治疗,没有突变的可以放化疗,肿瘤大小、位置合适的可以手术切除。老王接受脑转移瘤微创手术切除,已经两年多了。幸运的是,她的肺癌脑转移有基因突变,术后同时进行了规范化靶向治疗,左侧肢体活动已完全正常,肺部病灶较之前也明显缩小。前几天来门诊复查时,老王还回忆起当年就诊的情形,晚期癌症的噩耗让她几乎崩溃了,幸亏得到了及时、合理的治疗才有今天。如今白天接送孙儿上下学、干家务,晚上还跳广场舞呢。
脑转移瘤是最常见的脑肿瘤,发生率约为原发脑肿瘤的4~10倍。传统观念认为,脑转移瘤属于晚期肿瘤,治疗意义不大。但随着医疗技术的进步,越来越多经过规范化治疗的脑转移瘤患者预后明显改善,生存期显著延长1~