秦超医生的科普号

1 病例报告患者 男，47岁。因咳嗽、发热伴喘2周，于2004年10月16日入院。患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38℃～41℃之间，伴有喘息等症。在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。入院体格检查：体温38.3℃，呼吸34 次/min，脉搏96次/min，血压150/80 mm Hg, 神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。无杵状指，双侧巴氏征阴性。入院前检查：血常规：白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0 g/L，血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影（见图1）。入院初步诊断：双肺阴影待查：肺结核？肺感染？ 入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物（CYFRA21-1,NSE, CEA等）均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。颅脑CT平扫未见明显异常。行腰穿，脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示：总细胞数2＊106／L, 白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。患者体温波动于37～39 ℃之间。虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )34.0 mmHg, 动脉血氧分压（PaO2）50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐（SB） 23.8 mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影（见图2），病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。化验结果痰发现白色念珠菌，对氟康唑敏感，而咽拭子未发现白色念珠菌，以大扶康400 mg输液，2 d 后憋喘症状有所缓解，呼吸机间断使用，。再次追问病史，得知患者有同性恋史，急查HIV抗体,检测为阳性，经市性传播性疾病检测中心复验：酶标法（ELISA）、乳胶凝集法（PA）、免疫印迹法 （带形）均为阳性。CD4为 4*106/L，CD8为139*106/L， CD4/ CD8 为0.03, 按照1993年美国国家疾病控制与预防中心(CDC)修订的成人HIV／AIDS诊断标准[1] 及国内AIDS诊断标准，该患者已进入 艾滋病（AIDS）后期。此时患者入院后已2周，胸片示病灶有所吸收，双肺透光度有所增强（见图3），患者憋气症状有所缓解，但仍咳嗽较剧烈，痰少，黏白痰。将痰标本经北京协和医院检测，痰标本为有效痰，六胺银染色找到卡氏肺孢子虫。给予复方新诺明每次3片，每日3次治疗后3 d，咳嗽、咳痰症状明显减轻。血气分析（pH 7.47 ,PaCO2 45.0 mmHg, PaO2 77.8 mmHg, SB 37.7 mmol/L）。此时患者已经能脱机，以鼻导管吸氧。胸部CT表现见图4～6。明确诊断为：AIDS后期，卡氏肺孢子虫肺炎，肺念珠菌病。转至本市传染病院继续治疗，此结果。2 讨论 卡氏肺孢子虫(PC)是一种机会性微生物,广泛存在于人和其他哺乳类动物的肺组织内。卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是艾滋病患者最常见的肺部机会感染，有25％的艾滋病患者死于本病。研究表明，当CD4+小于200×106／L时，PCP发病率明显增加[2]。接受器官移植、患有恶性血液病和其他需要免疫抑制药物治疗的疾病时,因免疫功能遭受损害,同样有发生PCP的危险[3]。严重损伤了机体的防御功能,使处于潜伏状态的 PC大量繁殖, 并在肺部扩散,引起弥漫性间质性肺炎。本病例的特点有：（1）中年男性，有同性恋史。（2）肺部症状：咳嗽、发热、呼吸困难。病变进展较快。（3）血常规示白细胞总数和中性粒细胞比例增高；（4）影像学示：病初左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影，后转为双肺点片状阴影，纵隔内未见肿大淋巴结；（5）短期常规抗痨抗炎治疗效果不佳。（6）合并白色念珠菌性肺炎使病变进展更快，临床特征更不明显。但也正因为发现白色念珠菌性肺炎，才进而发现AIDS、PCP。入院时未能早期诊断，主要是由于患者隐瞒病史，而且卡氏肺孢子虫肺炎早期胸片无特异性表现，需要与细菌性肺炎、粟粒型肺结核、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、间质性肺炎和肺泡蛋白沉积症等进行鉴别。Thomas[4] 报道该病X线表现以肺门为中心向外带扩散，呈向心性分布，与肺水肿相似；有人[5]观察，病变从下肺开始，而后向上蔓延；推测病原体吸入后首先在双下肺发病，而后向上播散。此两种特征可作为诊断重要依据。根据文献报道，结合本病例的特点，提出早期诊断和治疗的意见如下：当遇到有犯罪史，或接受器官移植、患有恶性血液病和其他需要免疫抑制药物治疗的疾病的患者，在突然发热或低热的基础上突然出现高热,干咳(剧咳),进行性呼吸困难甚至发展为呼吸窘迫,出现紫绀或三凹征,而肺部无干湿性罗音。 呼吸困难与低氧血症成正比。Ｘ线胸片为弥漫性间质性浸润,早期为肺透亮度下降,病情变化较快,胸部的病变可呈现不同的改变,重者为“白肺”。 动脉血PaO2<70 mmHg或逐渐下降少于35mmHg,虽经吸氧但缺氧症状未能改善（来不及抽血时可用经皮测血氧饱和度< 0.80即应考虑本病。由于近年AIDS发病率攀升，AIDS合并卡氏肺孢子虫病或肺结核病例也在增加，我院已经将HIV抗体检测作为入院常规检查，当出现卡氏肺孢子虫肺炎可疑病例，应立即取气道分泌物到有实验室条件的医院进行检测，如果没有实验室条件，也可以进行试验性治疗[6]。PCP如能及时诊断和治疗是可以治愈的。国外确诊PCP依赖于在气道分泌物或肺组织切片的标本中找到PC, 在没有临床症状时可以取支气管灌洗液用PCR的方法检出PC, 有利于早期作预防性治疗。本病治疗的关键在于早期诊断,早期治疗。最有效的药物为复方新诺明[7],有条件加用静脉注射丙种球蛋白。一般治疗后1周可获明显疗效，疗程3周。有耐药或疗效不佳时，可考虑改用戊烷脒，4 mg／kg，iv，1次／日，疗程21 天。症状严重时，可同时加用强的松口服，10～20 mg／次，3次/日，3～5 天后逐渐减量，疗程14--21 天。 对CD4+小于200×106／L的艾滋病人，应给予复方新诺明预防PCP[6]。

摘要 目的 研究住院肺结核患者心理因素及社会支持情况。 方法 采用统一的指导语,采用症状自评量表(SCL-90)及社会支持评定量表(SSRS)对116例住院肺结核患者(研究组)和90名健康志愿者(健康对照组)进行调查, 采用非参数统计方法秩和检验及偏相关分析对各项指标中位数进行统计分析。结果 住院肺结核组SCL-90阳性项目数及躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、恐怖5个因子评定指标均值高于健康对照组。SCL-90症状自评结果在文化程度上未显示出差异。SSRS评定住院肺结核患者的主观支持、支持利用度及支持总分均低于健康对照组，而客观支持无差别。未婚患者与已婚患者的SCL-90与SSRS无明显差异。结论 住院肺结核患者心理健康状况较差、主观支持及支持利用度低,应实施包括心理干预在内的全面治疗。

津人社局发〔2016〕2号 关于提高肺结核病患者门诊待遇水平有关问题的通知 各区（县）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会（卫生局），各有关医保定点医疗机构，有关单位： 为进一步做好我市肺结核病防治工作，不断完善医保政策体系，减轻患者医疗费用负担，提高肺结核病参保患者保障水平，现就有关问题通知如下： 一、适用范围 凡参加本市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和居民基本医疗保险）的人员，经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病患者（以下简称“参保患者”）。 二、待遇水平 （一）报销比例。参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，报销时不设起付线，分别按照职工或居民基本医疗保险门诊特定疾病的报销比例审核支付。 （二）最高支付限额。对于参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，实行限额管理。属于普通肺结核患者的，年最高支付限额为1万元；属于耐药肺结核患者的，年最高支付限额为1.8万元。 最高支付限额分别与职工或居民基本医保住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。 三、定点管理 采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式，对15家定点医疗机构、执业医师、所用药品及诊疗项目，进行信息采集、登记建册、系统跟踪等针对性的服务医疗管理。 定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，及时进行相关信息的登记备案工作。 四、报销流程 （一）登记。对于符合规定的参保患者，持本人身份证或户口本、社保卡，在定点医疗机构办理登记手续。同时由定点医疗机构录入信息系统，完成网上登记。 异地居住的参保患者在异地就医前，需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关证明，到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。 一次登记有效期为一个自然年度。 （二）结算。参保患者到定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。 因故未能即时联网结算的，按照职工或居民垫付医疗费用报销流程执行。 五、信息管理 各定点医疗机构要严格按照相应诊疗规范和临床路径进行施治，并建立规范的参保患者信息数据库，实行信息动态管理，全程记录并按时上传就医诊疗信息，以确保救治效果。 六、其他 （一）参保患者发生的住院医疗费用，按照职工或居民基本医疗保险住院报销政策执行。 （二）参保患者在15家定点医疗机构发生的符合本政策范围的门诊医疗费由职工或居民基本医疗保险基金分别列支。 本通知自2016年4月1日起施行。 附件：1．肺结核准入诊断标准 2．结核病定点医疗机构名单 3．肺结核病诊疗项目和药品名单

1.未接肿BCG 的涂片阳性肺结核密切接触者，PPD 试验反应大于等于5mm或者?-干扰素释放试验呈阳性反应的5 岁以下儿童。 2.任何年龄儿童、青少年PPD 试验反应大于等于15mm 或呈强阳性者、-干扰素释放试验呈阳性反应。 3.PPD 试验新近由阴性转阳性的儿童(除外复强反应)或2 年内PPD 试验反应增加大于等于10mm 者。 4.除外活动性结核病的HIV 感染者和AIDS 患者。 5.PPD 试验呈阳性反应或?-干扰素释放试验呈阳性反应，需使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂大于1 个月者。 6. 对新进入高感染环境者(如医生、护士、卫生保健人员、老年护理院的工作人员、监狱看守人员等，特别是结核病防治机构的人员)应进行PPD 试验及随访，如发现反应大于等于15mm 或有水疱者、?-干扰素释放试验呈阳性反应。 7. 成人患有增加结核病发病危险性疾病，如糖尿病、尘肺病、慢性营养不良和胃肠手术后等PPD 试验反应大于等于15mm 或水疱者、?-干扰素释放试验呈阳性反应。 8. 儿童新患麻疹或百日咳PPD 试验呈阳性反应者或?-干扰素释放试验呈阳性反应。

指导意见：肺结核治疗期间饮食需要注意不吃海鱼、虾蟹、动物内脏，因为海鱼富含组氨酸，会和异烟肼作用引起不适，而虾蟹、动物内脏会引起尿酸高不要吃辛辣肥腻煎炸生冷硬过咸过酸食物，不要暴饮暴食暴饮暴食食以八分饱为宜。要营养均衡，偏重一点高蛋白饮食。

以下情况适于肾切除术： (1)单侧肾结核广泛破坏或已丧失功能，而对侧正常时， 作病侧肾切除术。 (2)双侧肾结核一侧广泛破坏，而另一侧病变轻微，足以 代偿时，先行抗结核药物治疗，再将重病侧肾切除。 (3)单侧肾结核，功能丧失，对侧严重肾积水，应根据积水 肾的功能情况，如肾功能代偿良好，先切除无功能肾，再作对 侧输尿管狭窄术；如肾功能代偿不良，则先引流积水肾，再切 除无功能肾。无功能肾应切除，如无症状，也可在严密观察下 在必要时切除。

结核瘤术后治疗 因结核瘤内的结核菌可能重新活跃、繁殖，致使其包膜破坏，如果肺部没有其他活动病灶，在身体条件许可的情况下，建议实施手术切除的办法。因结核瘤周围往往有小的结核病灶（卫星灶），虽然结核瘤切掉了，但是在影像学不显影的小的结核病灶或者病灶附近淋巴结内的结核菌还在。在没有经过抗结核治疗的情况下进行手术切除，手术的创伤可使机体免疫力下降，导致遗留的结核菌快速繁殖，就会出现新的结核病灶。术后继续抗结核治疗. 应该接受不少于6个月的正规抗结核治疗,预防复发。

1.未接种BCG 的涂片阳性肺结核密切接触者，PPD 试验反应大于等于5mm或者?-干扰素释放试验呈阳性反应的5 岁以下儿童。 2.任何年龄儿童、青少年PPD 试验反应大于等于15mm 或呈强阳性者、干扰素释放试验呈阳性反应。 3.PPD 试验新近由阴性转阳性的儿童(除外复强反应)或2 年内PPD 试验反应增加大于等于10mm 者。 4.除外活动性结核病的HIV 感染者和AIDS 患者。 5.PPD 试验呈阳性反应或干扰素释放试验呈阳性反应，需使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂大于1 个月者。 6. 对新进入高感染环境者(如医生、护士、卫生保健人员、老年护理院的工作人员、监狱看守人员等，特别是结核病防治机构的人员)应进行PPD 试验及随访，如发现反应大于等于15mm 或有水疱者、干扰素释放试验呈阳性反应。 7. 成人患有增加结核病发病危险性疾病，如糖尿病、尘肺病、慢性营养不良和胃肠手术后等PPD 试验反应大于等于15mm 或水疱者、干扰素释放试验呈阳性反应。 8. 儿童新患麻疹或百日咳PPD 试验呈阳性反应者或干扰素释放试验呈阳性反应。

6/9/12月异烟肼：HIV感染者甚至36月 3～4月利福平 3～4月异烟肼联合利福平 4个月异烟肼联合利福利福喷汀

一、什么是淋巴结结核？淋巴结结核简称淋巴结核，是由结核菌及其毒素侵犯淋巴结引起的慢性传染病，是淋巴结病中最常见的一种疾病。本病好发于儿童和青壮年，女性患者明显多于男性。人体浅表淋巴结均可发生，多见于颈部，是因为原发性肺结核和继发性肺结核所致，常沿淋巴结和淋巴管传染，呈串珠样改变，破溃后外口不易愈合，中医也称为“瘰疬”、“老鼠疮”。首见于《灵枢寒热篇》，以后历代文件多有记载，而且名称甚多，有以经络部位命名的，如生于颈项前的属阳明经，名痰疬；生于颈项两侧的属少阳经，名气疬；有以病因命名的如风毒、热毒；有以形态名的，如串珠样的称瘰疬；多个淋巴结结核相互叠加成堆出现命名为重瘰疬等等。该病多发现于浅表淋巴结，其实深部淋巴结同样也发病，但由于深部淋巴结结核在外表现不明显，常引不起重视，一旦出现症状可能比较严重。常借助于B超诊断。二、常见淋巴结结核的好发部位？淋巴结结核根据发病部位而命名，常见有以下几个好发部位。1.颈部淋巴结结核：这是淋巴结结核中最为常见的好发部位，女性多于男性。据日本资料统计，男性以30岁年龄组最多，女性以50岁年龄组最多。发病部位以右侧为多见。西医认为，本病多因结核菌经口腔（龋齿或扁桃体）侵入，由淋巴管到达颌下淋巴结；亦可因肺、肠结核病灶经血液播散所致。中医认为，本病为情志所伤，肝气郁结，脾虚生痰。肝郁则化热，痰热互搏，常发于颈项之脉络，而成瘰疬。亦因素体虚弱，肺肾阴亏，致使阴亏而火旺，痰火凝结而成瘰疬。2.腋窝部淋巴结结核：该部位淋巴结结核在临床较常见。患者往往以腋窝部有一肿物、疼痛就诊；也有在胸部X线检查时发现腋窝部有肿大淋巴结和钙化灶。多数是由肺结核或纵隔淋巴结结核经淋巴管传播而来。3.腹股沟部淋巴结结核：较少见，腹股沟部淋巴结肿大，多来自下肢或外阴部的外伤，结核菌经过伤口侵入而发病。也可血行播散。开始可为仅伴有轻度疼痛的肿胀，如不积极处理，则可自溃。4.腹部淋巴结结核：多伴有结核性腹膜炎、腹腔积液。一般由于全身播散或在肠结核的基础上，相继出现腹部淋巴结肿大，常伴有结核性腹膜炎。在主诉中以腹痛为主要症状，过去可能没有任何消化系统症状，胸片也未能发现肺结核病变。5.肺门淋巴结结核：当机体尚未产生变态反应时，肺内初感染原发灶中结核菌沿淋巴管侵入所属淋巴结。从肺门到纵隔有许多淋巴结。病势进展时，纵隔淋巴结也相继发病，形成各种不同程度的干酪化。显著肿大的肺门淋巴结，有时压迫支气管而使其狭窄，发生肺不张。三、淋巴结核治疗原则是什么？1.全身抗结核治疗与局部用药相结合：由于淋巴结核具有好发等特点，抗结核方案基本上与肺结核化疗相同，一般用强四化，强化期至少用3-4个月，疗程12-18个月，在全身抗结核治疗的同时局部用药，如局部注药异烟肼和链霉素，重症者外敷对氨基水杨酸软膏，均可获得满意的疗效。2.中医治疗与西医治疗相结合：颈淋巴结核在中医中属“瘰疬”、“痰核”范畴，病因为“痰”、“火”、“郁”。中医在治疗周围淋巴结核上积累了许多经验，治疗方法也很多，对脓肿与溃疡型的中药腐蚀法有其独到之处。常用内消瘰疬丸、五五丹、太乙膏、泽漆膏等药治疗。3.内科治疗与外科治疗相结合：除应用抗结核药物外，若患者肿大淋巴结出现波动感时，则可能出现液化或化脓，需局部抽取以防止破溃，若淋巴结已破溃或有瘘道形成者，可行切开引流，切开约为脓肿直径2/3-1/2，清除脓肿内干酪坏死物，合并继发感染者可冲洗，并以HR纱条引流，或隔日换药1次。早在20世纪初，手术切除已列为治疗体表淋巴结结核的主要措施，脓肿型、溃疡型都可配合手术治疗。非结核分支杆菌所致淋巴结炎应尽早手术。淋巴结软化者也应尽早手术，以防止皮肤坏死，并对其周围的淋巴结一并切除，可获得93.9%的治愈率。4.药物与理疗相结合：在抗结核西药和中药的治疗中，目前常采用超声电导将药物在局部渗透到局部，在局部起最大作用。