湖州市妇幼保健院儿科科普号

日常工作中经常遇到病人问：母亲乙肝能母乳喂养吗？宝宝出生后该怎样接种疫苗？爸爸有乙肝，宝宝需要注射乙肝免疫球蛋白吗……乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染的主要诊断依据是乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因，因此需要强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半)，如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群。首先，我们了解一下乙肝的主要传播方式有三种：血液传播、母婴垂直传播和性接触。在中国，HBV感染的慢性乙肝患者中，有超过80%源自母婴垂直传播。如果宝宝未采取预防措施，乙肝e抗原（HBeAg）阳性的妈妈新生宝宝的感染率为85%～90%，而乙肝e抗原（HBeAg）阴性妈妈新生宝宝的感染率为32%。接下来我们进一步了解“乙肝”相关热点问题：一、宝宝出生后该怎样接种疫苗？1、所有新生儿应免费接种乙型肝炎疫苗；2、孕妇HBsAg呈阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按照“0，1，6个月3针疫苗接种方案”接种乙型肝炎疫苗，不必使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗；3、HBsAg阳性母亲的新生儿应免费注射一针100IU的HBIG。无论母亲HBeAg阴性还是阳性，出生后注射一针100IU的HBIG，即可发挥最大的保护作用。无需注射第2针或使用200IU的HBIG。足月新生儿只要孕妇HBsAg呈阳性，新生儿须及时注射HBIG治疗和全程接种乙型肝炎疫苗（0，1，6个月3针方案）。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3～4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000g后，再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。注意：HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。3、对HBsAg阳性母亲的感染高危新生儿，出生后务必在12h内使用HBIG和乙型肝炎疫苗；出生后1h内使用HBIG和乙型肝炎疫苗，能进一步减少HBV母婴传播，且不增加成本和潜在不良事件。4、若孕妇孕期未筛査HBsAg或HBeAg结果不明，有条件者须给予新生儿注射HBIG。5、对有乙型肝炎家族史者，强烈建议对新生儿注射HBIG。二、宝宝爸爸或其他家人有乙肝，宝宝需要注射乙肝免疫球蛋白吗？孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，因密切接触可增加新生儿感染HBV风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。三、母亲乙肝能母乳喂养吗？正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，新生宝宝在出生12h内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性妈妈的哺乳。但是有乳头破损和孩子口腔粘膜破损时应暂停哺乳。（HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。）三、随访时间？健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。预防成功后，无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如果抗HBs降至10mU／ml以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。请大家不要“谈乙肝色变”，只要正确科学地掌握相关知识，可以最大化减少宝宝感染HBV的可能。希望这篇科普对关心“乙肝相关问题”的准妈妈准爸爸们有所帮助。参考文献：[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)[J].中华围产医学杂志,2015,18(5):321-325.[2]周乙华,胡娅莉.预防乙型肝炎母婴传播的乙肝免疫球蛋白合理剂量:100U单次注射[J].中华围产医学杂志,2018,21(2):109-111.

爸爸妈妈迎接小宝宝的到来，一开始面对那个粉嫩嫩的小宝宝，已经有点手忙脚乱了。当儿科医生查房时提醒家长宝宝黄疸偏高，有的家长不以为然，有的家长惊慌失措......让我们来了解一下“新生儿黄疸”的相关知识，让新手爸妈能从容对待家里的“小黄人”。先模拟几个查房的场景,如果家长对此不感兴趣可以直接下拉直至问答环节（“新生儿黄疸”的知识开始）。场景模拟一一号床叶妈妈医生查房，使用经皮测胆红素仪分别在宝宝额头及胸前测黄疸，数值为10.5～11.8mg/dl，翻阅查房记录，宝宝生后约60小时，精神好、吃奶可，解混合便，无母婴血型不合，无头皮血肿及其他高危因素。医生说：“叶妈妈，宝宝黄疸偏高啦，需要注意啦，多吃点奶，今天吃点退黄疸的药，希望接下来几天黄疸控制得好点。”叶妈妈一脸紧张：“医生，宝宝有没有关系啊，我们为什么会黄啊？”边上抱着宝宝的奶奶马上说：“没关系的，每个孩子都有的，吃点糖水就好了......”医生安慰叶妈妈说：“叶妈妈，别着急，的确大部分的新生儿都会出现黄疸，但不是所有的黄疸都没有关系，要看黄疸的程度，严重的黄疸也会对宝宝造成影响的，目前还没到这个程度，不要太紧张。但是，我们还是要重视，因为接下来黄疸还会加深，直到黄疸高峰期，然后再下降，希望整个过程不要达到需要蓝光治疗的标准。接下来一定给宝宝多吃奶，不吐肚子不涨的话尽量多吃点，我们一起努力让宝宝顺利度过这个过程。”叶妈妈松了一口气。医生补充：“母乳喂养的宝宝，不需要另外喝白开水，更加不建议喝糖水，而且喝白开水和糖水对退黄疸也没有作用。”妈妈看了看奶奶，笑了笑，接过宝宝打算喂奶。场景模拟二床位二赵妈妈医生查房，使用经皮测胆红素仪分别在宝宝额头及胸前测黄疸，数值为15.5～18.9mg/dl（两处黄疸值差距大，再次测量数值为16.5～17.7mg/dl），翻阅查房记录，宝宝生后约75小时，精神可、吃奶一般，解混合便，右侧头皮血肿约5.0*7.0cm，无母婴血型不合等其他高危因素。前一天查房经皮测胆红素数值为9.8～11.2mg/dl，予口服退黄疸药物。医生说：“赵妈妈，宝宝今天黄疸更高了......”赵妈妈急着说：“医生，今天宝宝黄疸多少啊，我感觉他今天老睡觉，吃得少了，精神也没昨天好了，怎么办啊？”医生说：“赵妈妈，宝宝黄疸比昨天高，而且上升得比较快，今天经皮测胆红素数值大概17左右，到了蓝光治疗的标准，所以建议宝宝转新生儿科进一步治疗。”赵妈妈马上眼眶泛红，说：“医生，一定要住院吗，要不要挂盐水啊？照蓝光有没有副作用啊？”医生说：“宝宝已经到了蓝光治疗的标准，还是住院治疗稳妥，目前宝宝没有存在感染的依据，暂时不用抗生素等药物，如果检测感染指标也正常，宝宝吃奶也能达到基本量就不需要输液。蓝光治疗总体还是安全的，可能蓝光治疗时宝宝会发生体温波动，身上出现皮疹，大便次数多，不过这些一般是一过性的，没特别关系。另外蓝光治疗时考虑到对眼睛或者生殖器的影响，我们会借助眼罩、尿不湿给予相应的保护。按现在的黄疸值虽然还没到发生胆红素脑病的程度，重点是现在的天数还没到黄疸高峰期，宝宝的黄疸还很可能继续加重，而且每个人的的耐受性不同。如果你实在不舍得宝宝住院，要继续在身边观察的话一定要注意宝宝精神这些情况。不过你自己也觉得宝宝老睡觉，不太吃，一定要注意了，多干预干预。我的建议还是住院，你再考虑考虑，等我查完房再来问你的最终决定，如果不住院我还要交代你一些注意事项。”赵妈妈抱着宝宝点点头。场景模拟三床位三徐妈妈医生一进门，徐妈妈马上说：“医生，我家宝宝黄疸是不是好点了，今天我真的觉得白点了，这两天奶多了，宝宝吃得也很厉害，晚上解了好几次大便......”徐妈妈期待地望着医生。三号宝宝生后约6天，精神可、吃奶好，解黄便，无母婴血型不合、头皮血肿等高危因素。3天前查房经皮测胆红素数值为9.8～11.2mg/dl，予口服退黄疸药物。前天及昨天家长均自觉黄疸较前消退，但实际经皮测胆红素数值仍逐渐上升，昨天经皮测胆红素数值为11.9～13.5mg/dl。医生看着宝宝今天的确黄疸有所消退了，一边测黄疸一边说：“宝宝很乖啊，看看是不是真的退点了......”经皮测胆红素数值为10.7～11.8mg/dl。医生把机器显示屏给徐妈妈看，徐妈妈看到数值喜笑颜开。医生也笑着交代：“宝宝很棒，黄疸开始消退了，一般来说就应该慢慢退了，黄疸这一关宝宝顺利度过了。不过还是要给他好好喂奶啊！”徐妈妈连连点头：“好的好的，谢谢啊！”以上的场景每天都会发生。看到这里我们把爸爸妈妈最想了解的有关“新生儿黄疸”的知识整理一下。一.家长问：我们宝宝是不是病理性黄疸？蒋医生回答：传统新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸。新生儿黄疸出现下列情况之一时需考虑为病理性黄疸：①黄疸出现早：生后24小时内出现；②程度重：足月儿血清胆红素浓度>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早产儿>256.5μmol/L（15mg/dl）；③血清结合胆红素增高>26μmol/L（1.5mg/dl）；④进展快：血清胆红素每天上升>85μmol/L（5mg/dl）；⑤黄疸持续时间较长，超过2～4周，或进行性加重或退而复现。现在临床并不严格区分生理性黄疸和病理性黄疸。按照高危程度的不同根据小时胆红素判断是否需要蓝光治疗或者换血等治疗更加科学（实际上临床达到光疗标准的宝宝基本也达到病理性黄疸的标准）。见图一（家长初步了解即可，一些专业问题就请医生去解决，作者放这个图是为了让家长明白医生是根据宝宝具体情况结合标准做出是否需要住院的处理，并非主观臆断。）二.家长问：我们宝宝为什么会黄疸高？蒋医生回答：引起黄疸的病因很多，有时候多种病因同时存在。新生儿期胆红素的主要来源是衰老的红细胞破坏后经一系列代谢而产生。新生儿期由于各种病因使红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。常见原因分为：1.胆红素生成过多：同族免疫性溶血、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病、红细胞生成过多、体内出血、感染、药物等。2.肝脏胆红素代谢障碍（肝细胞摄取和结合胆红素能力低下）：感染、窒息、缺氧、酸中毒、先天性非溶血性高胆红素血症（Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征）、先天性甲状腺功能低下、药物等3.胆汁排泄障碍：新生儿肝炎综合征（乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）、先天性代谢缺陷病、胆道闭锁等。4.肠肝循环增加：饥饿、喂养延迟、胎粪性肠梗阻、幽门肥大、巨结肠等使胎粪排出延迟、增加胆红素地重吸收。母乳喂养儿可能因为肠道内β-葡萄糖苷酶酸含量高及活性增高，促使胆红素肠肝循环增加而导致高胆红素血症。患儿大多为单一的因素，有时是多因素同时存在，医生会根据宝宝黄疸发生时间、程度及伴随情况，从常见到罕见病因进行阶段性检查，也有很多达到住院标准地“黄疸”宝宝经过光疗等治疗后黄疸消退理想，但未能明确发生“黄疸”的原因，家长也不需要过于担心或纠结，只要宝宝黄疸能顺利消退不伴有其他异常情况就可以放心，毕竟有的病因不能一一验证（住院期间大多能进行感染、溶血、肝功能异常、颅内出血等常见原因的排查）。三、家长问：黄疸几天会退？黄疸高需不需要住院？蒋医生回答：足月儿生理性黄疸多于生后2～3天出现，4～5天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅限于面颈部，重者可延及躯干、四肢，一般无不适症状，也可有轻度嗜睡或纳差，黄疸持续7～10天消退；早产儿多于生后3～5天出现黄疸，5～7天达高峰。早产儿黄疸程度相对较重，消退也较慢，可延长到3～4周。医生根据宝宝一般情况，高危因素及经皮测胆红素值决定宝宝是否需要住院。一般建议家长遵医嘱，如有某些原因拒绝住院，建议监测黄疸进展（一天1～2次），同时关注宝宝精神、喂养等情况。尽量避免发生胆红素脑病等严重并发症。四、家长问：蓝光治疗安全吗？蒋医生回答：蓝光治疗是临床最常用而有效的治疗新生儿黄疸（新生儿高胆红素血症）的治疗方法，通过蓝光治疗将未结合胆红素转变为异构体，使胆红素从脂溶性转变为水溶性，不经过肝脏的结合，经胆汁或尿排出体外。常见可能副作用有体温波动、腹泻、皮疹，在停止蓝光治疗后可恢复。理论上考虑到可能对生殖器及眼睛有影响，以防万一，在治疗中均用尿不湿及眼罩保护相应部位，因此只要做好保护，不会造成不良后果。蓝光治疗整体说来是安全有效的，虽然可能存在一些副作用，但一般并无危险。五、家长问：药物治疗黄疸有效吗？安全吗？蒋医生回答：临床往往在黄疸偏高（未达到光疗标准或达到标准而家长拒绝住院治疗）时予宝宝口服退黄疸药，最常见的药物为益生菌及茵栀黄口服液（颗粒）。益生菌改善肠道功能，抑制肠道细菌繁殖的作用，有助于胆红素的代谢。在这里我先强调茵栀黄注射液防治黄疸是坚决禁止的（国家食品药品监督总局（CFDA）于2016年8月31日明确规定茵栀黄注射液为新生儿、婴幼儿禁用药物）。是否予茵栀黄口服液（颗粒）近年有一定争议。支持方认为茵栀黄口服液（颗粒）清热解毒，利湿退黄，对新生儿黄疸有一定的作用。反对方认为新生儿吃了茵栀黄制剂，可能出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。权威文献认为茵栀黄口服液联合光疗对于足月儿高间接胆红素血症具有较好的疗效，尽早服用茵栀黄口服液可以抑制胆红素水平进一步上升，使部分患儿避免光疗。应用茵栀黄口服液除大便次数增加和皮疹以外，未观察到其他严重不良反应。但在循证医学证据上未得有力支持。综上所述，作者在查阅大量文献，结合诸位同行前辈的观点及自己的临床经验，认为：如果已到达光疗标准，首选蓝光治疗；未达标准但担心潜在需要住院光疗可能的可以选择口服益生菌及茵栀黄制剂，但如果宝宝出现腹泻等不良反应及时停用茵栀黄制剂；如果宝宝是早产儿或高度怀疑存在溶血，不使用茵栀黄制剂。任何治疗以人为本，标准是死的，我们要根据实际情况在不违反原则的情况下灵活调整治疗方案，在治疗方案矛盾或没有万全的时候，要权衡利弊，选择对宝宝最优化的治疗方案。新生儿黄疸部分可以预防：早吸吮，勤喂养，促胎便早排空等均有助于避免黄疸过高。及时检测黄疸、早发现、早治疗，可以避免胆红素脑病等严重并发症的发生。家长从网络上可以获取很多信息，要科学理性地选择对宝宝有益的处理方案，配合医生做出最佳选择。这篇有关“新生儿黄疸”的科普文章应该对大部分的“黄疸”宝宝的家长有帮助，如果您看完这篇文章觉得还有疑问可以咨询蒋医生。最后希望所有的宝宝能顺利度过“新生儿黄疸”这一小关卡，健康快乐成长。参考资料：1、新生儿高胆红素血症临床研究协作组.新生儿小时经皮胆红素百分位曲线图预测高胆红素血症价值的多中心临床研究[J].中华儿科杂志，2015,53（11）：830-834.2、杜立中.茵栀黄口服液治疗足月新生儿高间接胆红素血症的多中心随机对照研究[J].中华儿科杂志,2011,49(9):663-668.3、邵肖梅、叶鸿瑁、邱小汕主编.实用新生儿科学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2015:267-306本文系蒋琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。