一、病因及诱因: 腹壁强度降低和腹内压增高。腹壁强度降低常见于:先天性疾病及老年体弱者;腹内压增高常见于:慢性咳嗽、便秘、排尿困难、肥胖等。 二、 治疗方法:腹腔镜微创手术常作为首选手术方法。 1、术前指导 (1)去除病因:戒烟,避免受凉感冒。若有慢性咳嗽、便秘或前列腺增生所致排尿困难等要先进行治疗,去除病因后再治疗腹股沟疝。 (2)饮食:术前3天进食易消化、纤维素高的饮食,多饮水,防止便秘;术前一天晚12点起禁食水。如果有高血压药物,可手术当天晨起使用少量水服药。 (3)进入手术室前排尿,防止术后尿潴留。 (4)备皮:去除手术区域毛发,有助于减少切口感染。 2、术后指导 (1)饮食:术后6小时后可逐渐进流食,术后第1天进易消化半流食,术后3-5天逐渐恢复到正常饮食。 (2)活动:术后鼓励在体力允许情况下早期下床活动,活动量以不觉疲劳为度,注意保暖、防止感冒引起咳嗽。 (3) 特殊护理指导:腹带压迫疝气部位,术后疝气部位压沙袋12小时。 三、 出院指导 (1)饮食:多饮水,进食易消化、高纤维素的食物,以防便秘引起腹压增高。 (2)活动:术后3个月内不宜重体力劳动或剧烈运动,佩戴疝气带或腹带3个月,避免引起腹内压增加的因素,如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、肥胖等,有助于预防疝复发。 (3)伤口:每3-5天换药,术后7-9天拆线,医生根据伤口愈合情况决定具体拆线时间。 (4)术后1周左右门诊复查: 严立教授(普外科副主任医师01-YL:亦庄院区周一上午、周四上午); 刘彤教授(普外科副主任医师03-LT:亦庄院区周一上午、周五上午); 杜国元教授(普外科副主任医师04-DGY:亦庄院区周二上午、周四上午;崇文门院区周五下午); 高峡主治医师(疝专台:亦庄院区周二上午、周四全天); 焦守斐主治医师(疝气肛肠专台:亦庄院区周二下午、周四下午)。
一、病因及诱因: (1)解剖学因素:站立或蹲位时,肛门及直肠由于重力、粪便和周围脏器的压迫,直肠静脉回流不畅,容易形成痔静脉丛曲张,且直肠黏膜下层组织疏松,容易形成肛垫下移。 (2)遗传因素:某些患者静脉壁先天性薄弱,或直肠黏膜先天性脱垂。 (3)生活因素:久站、久坐或久蹲,长期负重远行,影响静脉回流,引起痔静脉丛曲张。运动不足,肠蠕动减少,粪便下行迟缓,或习惯性便秘,导致粪便长时间压迫和刺激直肠静脉,使局部充血和血液回流不畅,引起痔静脉内压力升高。 (4)局部刺激:肛门受冷、受热、便秘、腹泻(成形软便最佳)、过量饮酒和辛辣食物,都可刺激肛门和直肠,使痔静脉丛淤血曲张。 (5)肛门静脉压力增高:肝硬化、心脏功能代偿不全等,均可使肛门静脉淤血,压力增高,影响直肠静脉血液回流。 (6)腹内压力增加:腹腔巨大肿瘤、前列腺增大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等,都可使腹内压增加,影响直肠静脉的血液回流。 (7)肛周感染:肛周感染导致痔静脉壁弹性组织减弱,曲张逐渐加重,生成痔块。 二、临床表现: 1、内痔是肛门齿状线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的主要临床表现是出血、脱出、肛周潮湿、瘙痒,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排粪困难。 2、内痔的分度: Ⅰ度:排粪时带血,滴血或喷射状出血,排粪后出血可自行停止,无痔脱出; Ⅱ度:常有便血,排粪时有痔脱出,排粪后可自行还纳; Ⅲ度:偶有便血,排粪或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳; Ⅳ度:偶有便血,痔持续脱出或还纳后易脱出,偶伴有感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛。 3、外痔是发生于齿状线以下,由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病。外痔表面被皮肤覆盖,不易出血,主要临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症时可有疼痛。 4、混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体,主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。 三、治疗方法: 原则上,痔疮出现症状且药物治疗效果不佳时,可选择手术治疗。II-IV度内痔可行内痔套扎术,环状内痔及直肠黏膜脱垂可行吻合器痔上黏膜环切术(PPH),合并外痔者可同时行外痔切除术。 1、术前指导 (1)去除相关的病因及诱因。 (2)饮食:术前3天进食易消化、纤维素高的饮食,多饮水;术前一天晚12点起禁食水。如果有高血压药物,可手术当天晨起使用少量水服药。 (3)备皮:护士协助去除手术区域毛发,有助于减少切口感染。自备湿纸巾,术后清洁肛周使用。 (4)肠道准备:术前1天傍晚开始口服通便药(福静清,喝2-3袋),达到黄色水样便为宜,每1袋福静清使用1000ml水溶解混匀,尽量在1小时内喝完1000ml,服药后可适当走动,口服通便药后不建议再进食,可以进水。肠道准备时如果出现明显腹胀、腹痛、头晕、出冷汗等不适症状,立即停服通便药并通知医护。充分的肠道准备有助于保持良好手术视野,减轻术后排便疼痛等不适症状,减少术后切口感染等并发症。 2、术后指导 (1)饮食:术后6小时(PPH术后)或术后第2天(套扎术后)可逐渐进流食(如粥、牛奶、酸奶、果汁等),术后第2-3天起进半流食(如蛋羹、馄饨、面条、肉泥等),并注意适当饮水、补充充足的蛋白质,术后1周逐渐恢复到正常饮食。 (2)活动:术后鼓励在体力允许情况下早期下床活动,活动量以不觉疲劳为度。 (3)特殊护理:肛门内油纱条或引流管一般术后12-24h可拔除(自行排出者如无肛门持续性出血,一般不需特殊处理)。术后2周内会有频繁便意,这是正常现象,如厕1分钟无大便尽快出厕。 四、出院指导 (1)去除相关的病因及诱因。 (2)伤口:一般无需拆线,术后2日开始坐浴,建议大便后及睡前坐浴(复方黄柏液50ml+500ml温水,坐浴5-10分钟,每天3-4次)。 (3)出院带药:抗生素(头孢及甲硝唑,使用1周,配合益生菌恢复肠道菌群,抗生素与益生菌间隔3小时服用)、缓解肛门不适症状药物(地奥司明及复方黄柏液,直至症状缓解)、止痛药(按需使用,大便前1小时口服)、通便药(按需使用,避免便秘或腹泻)。 (4)术后1周左右门诊复查: 刘彤教授(普外科副主任医师03-LT:亦庄院区周一上午、周五上午); 杜国元教授(普外科副主任医师04-DGY:亦庄院区周二上午、周四上午;崇文门院区周五下午); 焦守斐主治医师(疝气肛肠专台:亦庄院区周二下午、周四下午)。
早在1998年WHO(世界卫生组织)公布的统计报告表明,恶性肿瘤中45%可治愈,所有可治愈的恶性肿瘤中,22%可通过手术治愈,18%可通过放射治疗治愈,5%可通过化疗治愈。在过去的10余年里,我国的恶
很多胆囊结石患者在接受胆囊切除术前谈话时会问,切除了胆囊,听说会导致结肠癌?其实,现有研究发现,并非胆囊切除手术导致结肠癌的发生,而是胆囊结石疾病本身增加结肠癌的发生,与切不切胆囊没有关系!研究摘要如下:World J Surg.2012 Sep;36(9):2202-9. doi: 10.1007/s00268-012-1646-5.Gallstones are associated with colonic adenoma: a meta-analysis.Chiong C1,Cox MR,Eslick GD.Author information1 The Whiteley-Martin Research Centre, Discipline of Surgery, The University of Sydney, Nepean Hospital, Level 5, South Block, P.O. Box 63, Penrith, NSW 2751, Australia.BACKGROUND:Increased levels of secondary bile acids after gallstone disease andcholecystectomyare believed to increase the risk of colorectal cancer. It remains unclear whether there is a similar risk of developing adenomas. The aim of this meta-analysis was to determine the risk of developing colonic adenomas following gallstone disease orcholecystectomy.METHODS:The study was based on a systematic search of PubMed, MEDLINE, EMBASE, and Current Contents (1950-2012). Selection criteria were developed to sort for studies exploring the relationship between cholelithiasis,cholecystectomy, and colonic adenoma in an adult population. A random-effects model was used to generate pooled odds ratios (OR) and 95 % confidence intervals (CI). Publication bias and heterogeneity were assessed.RESULTS:Of the 1,276 studies identified, 14 were suitable for final analysis. There were 253,059 subjects in total, 42,543 of whom were diagnosed with colonic adenoma, and 28,281 of whom had gallstones or underwentcholecystectomy. There was a significant risk of developing colonic adenoma if gallstones were present (OR = 2.26; 95 % CI = 1.83-2.81). A risk was also seen withcholecystectomy(OR = 1.15; 95 % CI = 1.04-1.26), but this risk was negated when only adjusted odds were selected (OR = 1.01; 95 % CI = 0.91-1.12). No publication bias and only low levels of heterogeneity existed.CONCLUSIONS:Gallstones increase the risk of colonic adenoma. No association exists withcholecystectomy.
恶性肿瘤以及标红的(属于癌前病变),应尽快手术切除;良性占位,只有合并明显症状或肿瘤生长速度快而难以排除恶性肿瘤者,才考虑手术切除;无症状的良性占位,应每年复查1次腹部超声观察肿瘤的变化,并抽血查肿瘤
2018年6月20日北京同仁医院肝胆外科主任栗光明教授在血管外科、麻醉科、输血科、中心ICU、手术室、医务处等科室的全力配合下,成功实施了我院首例“离体肝切除、自体肝移植手术”治疗肝脏尾状叶巨大肿瘤。
原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC),几乎相同的名称,这两种疾病密切相关。然而,相似的名称也带来了混淆两种疾病的显著风险,这可能导致误诊。尽管这两种罕见的自身免疫性胆管疾病常常具有相同的症状和特征(如,疲劳和瘙痒症状),并且可能因此看起来是相同的疾病,但是它们的疾病累及部位、共病、监测要求、诊断方法以及治疗选择并不相同。错误的诊断导致忽视常规治疗和监测,可能对PSC和PBC患者造成灾难性的后果,因此突出两者之间的差异,使PSC和PBC患者可以避免不准确诊断的危险至关重要。原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种肝内胆小管渐进性损伤的慢性疾病,主要是因胆管(功能为将胆汁运出肝脏)遭到自身免疫性破坏,导致胆汁淤积。原发性硬化性胆管炎(PSC)是慢性胆汁淤积性疾病,其特征为肝内外胆管进行性炎症和纤维化,进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。累及部位PBC和PSC都为攻击胆管的自身免疫性疾病,累及部位不同: PBC累及小胆管 PSC累及大胆管性别差异 PBC主要是一种女性疾病,超过90%的PBC患者是女性,且多为中年发病; PSC可以影响任何年龄的男性和女性,影响男女比例为3:2,通常在40岁左右诊断出来。早期疾病常见症状PBC与PSC常常具有相同的症状和特征,如,疲劳、瘙痒和腹痛症状。 PBC患者可见干燥综合征,口干、眼干。 PSC患者中炎症性肠病(IBD)发生率可高达60%~80%。临床转归PBC的临床转归PSC的临床转归诊断PBC 的诊断中抗线粒体抗体(AMA,M2 亚型为主)最具特异性和敏感性,伴ALP升高。当AMA、AMA-M2 阴性,有胆汁淤积表现时高度怀疑PBC时,应时行肝穿刺病理学检查以确诊。PSC患者可有以下表现:1. 慢性胆汁淤积性肝病的生化学异常。2.胆道造影检查肝内外胆管的多灶性狭窄。3.肝脏病理检查见特征性“洋葱皮样”纤维化。通常通过胆管MRI,偶尔需要肝活检或逆行性胰胆管造影(ERCP),但目前PSC 尚无特异性诊断标志物。监测PSC患者预后较差,通常在10~20年发展至进展期肝硬化或终末期肝病,但目前尚没有统一的方法预测PSC患者的长期预后。由于在溃疡性结肠炎的PSC患者中结肠癌风险增加,建议每年结肠镜检查。此外,结肠炎的存在与肝脏疾病进展和胆管癌(胆管癌)的较大风险相关。患有PSC的个体偶尔会出现腹痛和发烧,这可能意味着胆管感染。PBC与IBD、结肠癌或胆管癌无关;然而,PBC的个体偶尔会发生甲状腺问题或干眼症(称为“Sicca综合征/干燥综合征”)。治疗在大多数情况下,PBC患者对熊去氧胆酸和奥贝胆酸有应答,改善肝脏血液检测的同时,生存率亦有所改善和肝移植的风险降低。对许多人来说,可减缓疾病进展。目前PSC 尚无令人满意治疗方案,主要以药物治疗及内镜治疗为主,经皮胆道造影、经皮支架置入治疗、外科治疗及肝移植等也为PSC 治疗手段。识别和区分这两种疾病的关键点
【摘要】 胆总管囊状扩张症(choledochal cyst)是一种先天性胆管发育异常的外科疾病。儿童时期即可通过B超、CT、MRCP等检查明确诊断,成人发病率约在2%。本病亚洲多发,尤其日本多见;男女发病比例为1:3-5。临床表现主要为腹痛,发热,黄疸为主要表现,典型三联征少见。根据Todani分型可以本病分为五型。本文主要讨论不同的分型可选择的手术方式以及各种手术方式的优缺点。 【关键词】胆总管囊肿分型,胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管囊状扩张症又称胆总管囊肿 (CCs),可以发生在肝内、肝外胆管的任何部分,是胆道畸形中最常见的类型。目前病理机制尚不明确,1723年Vater首次对此病进行了描述。 1959年Alonso-lej从临床病理上将胆总管扩张症分为胆总管囊状扩张、胆总管憩室、胆总管末端囊肿三型。1977年Todani对Alonso-lej的分型进行修正,将胆总管囊肿分为五型。 1 分型 I型(肝外胆管扩张型)最为多见,国外有关文献报道I型约占50-80%,亚洲I型所占比例更高,约在90%左右,80%为女性。其中I型可分为三种亚型,分别为Ia型(肝外胆管扩张型)和Ib型(肝外胆管节段性扩张型)和Ic型(肝外胆管梭型扩张);II型(肝外胆管憩室)主要为肝外胆管扩张呈憩室表现,国外所占比例约2%,亚洲临床少见;III型(胆总管末端囊肿),远端扩张的胆管内膜凸向十二指肠腔内,所占比例为1.5-4.5%,国内报道少;IV型(肝内外胆管多发性扩张)国外资料统计约占15%-35%,Todani在IVa型胆总管表现又作了更具体的描述,根据肝内胆管及肝外胆管的囊肿的不同表现可分为囊肿-囊肿型、囊肿-梭型或者梭型-囊肿型。IVb型主要表现在肝外胆管;V型又称Caroli病,国外所占比例约20%,有文献报道胆总管囊肿癌变率约在5%左右,据文献报道合并AJPBDS的患者胆道癌变率在10%左右。所以胆总管囊肿一经确诊,应立即行手术治疗。下面将针对不同类型的囊肿进行的手术方式进行逐一讨论。 2 手术方式 2.1 I型囊肿手术方式: 2.1.1 囊肿切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合为首选的治疗方式,此手术方式为目前国内外首选治疗方式。其优点在于能彻底切除囊肿,避免术后囊肿复发可能性,同时能治疗胆道结石等相关合并症,对I型囊肿来说是最理想的手术方式。术后吻合口狭窄是该手术的主要并发症,另外少见的并发症有胆瘘,胰瘘,腹腔积液等。 2.1.2 胆总管囊肿次全切术:此手术方式主要适用于囊壁延伸至胰管内,无法完整切除囊肿,这种情况下考虑部分切除囊肿,残余囊肿壁用酒精或碘伏破坏其粘膜。如胰腺段囊肿切除分离过低则大大增加术后胰瘘的可能性。由于不能根治性切除囊肿,故术后存在复发可能,可合并有吻合口狭窄,胰腺炎等。 2.2 II型囊肿手术方式: 2.2.1 憩室切除术+胆总管一期缝合术:对于II型囊肿未累及憩室外胆管壁可行憩室切除术+胆总管一期缝合。术中需仔细探查囊肿壁与胆总管关系,明确能完全切除囊肿的情况于憩室根部断离切除憩室,切开胆总管部分行一期缝合术。手术方式简单,效果良好,适用于II型囊肿无症状表现患者,术后并发症少,胆瘘为主要并发症。 2.2.2 胆囊切除术+胆总管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术:适用于临床上II型囊肿合并有胆道结石,胆道感染患者。也有混合型(I型及II型)囊肿相关报道,混合型囊肿非常少见,临床上患者往往以胆道结石阻黄为主要表现,可合并AJPBDS,可以认为是II型囊肿囊壁延伸至胆总管上下成为混合型,不排除I型II型同时存在的可能。对于混合型囊肿,手术方式也应该做根治手术,术前应先行ERCP术将胆总管内结石取尽。术后常见并发症为吻合口狭窄。 2.3 III型囊肿手术方式: 2.3.1 ERCP括约肌切开引流术:治疗原则为解决主胰管开口阻塞。适用于囊肿直径小于2cm。另有报道建议对于无症状的III型囊肿患者行ERCP括约肌切开作预防性治疗的报道,这主要取决于MRCP显示主胰管开口是否存在狭窄,囊肿的大小以及胰管有无扩张等表现。相对开腹手术来说ERCP创伤小,患者恢复快,治疗效果良好。不足之处在于术后远期可再发胰腺炎表现。 2.3.2 胆囊切除术+肝胰管十二指肠吻合:适用于ERCP括约肌切开取石术后再发的胰腺炎或者反复胆道感染患者。手术范围及难度较大,术后有并发胰瘘,胆瘘的可能性。对于III型囊肿来说是否需要行根治术还需要进一步研究。 2.4 IV型囊肿手术方式: 2.4.1 胆囊切除术+肝外胆管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术:IV型治疗的首选手术方式。但要排除以下几个因素:1)左右肝内胆管是否受累,如双侧受累是否单纯型囊肿或存在节段性狭窄。2)有无胆管狭窄或结石表现;3)有无肝硬化表现;4)有无局部或癌变转移灶。如患者术前检查有以上情况,需考虑是否行其他治疗方式。此手术方式为可解决肝外胆管扩张部分,能起到良好的胆汁引流,控制胆道感染。缺点在于肝内胆管囊未作处理,术后远期有癌变危险因素。 2.4.2 胆囊镜检查取石+肝管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术:为外引流术,适用于术前检查仅存在狭窄或结石,无肝硬化表现患者或年龄较大,术前评估不能耐受根治性手术患者。术后吻合口留置T管,以便再次胆道镜取石,术后需定期复查肝功能,肿瘤指标以防癌变可能。 2.4.3 部分肝叶切除术:肝适用于术前检查提示患者存在肝内胆管结石或肝硬化表现,且肝硬化局限于一侧或某个阶段,如局限于左肝叶则为最佳手术方式。肝外段则行胆囊切除术+肝外胆管切除术+肝管空肠Roux-en-Y吻合术。此手术优点在于能彻底的切除囊肿,避免结石复发,胆道感染,癌变等可能性。缺点手术范围大,住院时间长,术后常见并发症有腹腔内出血,胆管吻合口狭窄,肝功能不全,结石复发。 2.5 V型囊肿手术: 2.5.1 部分肝脏切除术:目前主要推荐的一种手术方式,适用于术前已排除肝硬化,癌变患者。有相关文献显示实施肝叶切除术后术后3-10年症状缓解率为90.2%,比正常组高33%。另有相关回顾性研究认为如为单纯左侧肝内胆管扩张,手术方式可选择左肝叶切除术,切除病灶,此手术方式效果满意。如单纯右侧肝内胆管扩张或开口狭窄,可行右半肝切除术或右侧肝管狭窄开口整形+肝胆管空肠吻合;但手术成功的病例较少。如为周边胆管末梢扩张,可行楔形切除。 2.5.2 肝管空肠Roux-en-Y吻合术+T管引流术:适用于两侧肝叶受累,有肝硬化或门脉高压患者,优点在于手术范围小,胆汁引流通畅,并且可以定期胆道镜取石复查。缺点在于患者生活质量较差,存在潜在癌变可能。 2.5.3 肝移植:目前普遍认为有肝硬化、弥漫性肝内胆管扩张、早期癌变及门脉高压患者肝移植应行肝移植治疗。肝移植术后存在急性排异反应,肝断面胆瘘,胸腔积液,肝衰等并发症。有回顾性分析说明Caroli病患者经肝移植治疗后受者和移植物5年存活率为86%和71%;10年存活率也能达到76%和68%。具有良好的治疗效果。 3 总结 胆总管囊性扩张症目前病因尚不明确,本病可并发发胆管炎,胆石症,囊肿破裂,胰腺炎以及癌变等。并且癌变率随着年龄的增长而逐渐增高。所以一旦确诊应立即手术治疗。从分型上来说I型和IV型囊肿需要彻底切除囊肿,故囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合首选手术方式。II型切除憩室即可达到治疗目的。III型首选治疗方式为ERCP下括约肌切开引流术。V型根据囊肿位置可行部分肝段切除术,如为弥漫性病变或肝硬化肝能衰竭患者推荐做肝移植。
癌症三阶梯止痛法是1986世界卫生组织(WHO)推荐的,已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一。按时用癌痛药治疗,90%以上的癌症病人可以得到缓解,部分病人由于疼痛的消失,使信心增加,得以改善生存质量,延长生命。 第一阶梯 轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意:非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛(消炎痛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。 第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。 第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等。但是,杜冷丁这一以往常用的止痛药,由于其代谢产物毒性大等因素,未被推荐用于控制慢性疼痛。 对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予,而不是必要时才给,下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予,得以持续镇痛。通过正确治疗,除少数病例外都能得到良好的控制。