梁俊荣医生的科普号

癔球症是患者咽喉部的一种异常感觉，症状持续数月、数年，可明显影响患者生活质量。中医称之为“梅核气”，实属于食管功能性疾病的范畴，在门诊比较常见，本文介绍癔球症诊断和治疗现状。 癔球症是患者咽喉部的一种异常感觉，是持续或间断发作的咽喉部异物感、团块感、堵塞感，无疼痛，无声音嘶哑，无吞咽梗阻，症状以吞咽口水时为重，进食时反而消失，可持续数月、数年。 中医称之为“梅核气”，西医属于功能性食管疾病的范畴，在门诊比较常见。 患者的症状时轻时重，无规律性，常随病人情绪起伏波动，异常的感觉也可随之减轻或加重。 癔球症发生原因可能与咽肌或食管上段括约肌功能失调有关，常由紧张、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理因素诱发，使管理咽喉部的神经、肌肉功能紊乱，经神经中枢传至大脑，引起咽喉部感觉异常，其属于心身疾病的范畴。 有研究显示，癔球症患者在躯体化、强迫症状、人际关系敏感性、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和附加症状因子分值均显著高于常人，表明癔球症患者确实存在多种情绪障碍。 因此，患者往往除了咽部异物感外可以有较多的全身症状，如疲乏无力、多梦失眠、急躁易怒、情绪抑郁、胸闷气短、心悸、头昏、呼吸不畅等等，尤以中年女性更多见。 同时，患者因对本病缺乏正确的认识、恐癌心理、以及久治不愈，更使患者紧张、恐惧、悲观、抑郁，这进一步加重情绪障碍，两者互为因果，形成恶性循环。 功能性胃肠病罗马IV是最新的国际上统一的诊断功能性胃肠疾病的诊治指南。其癔球症的诊断标准是： 咽部异物感病史至少长达6个月，近3个月内每周至少出现一次，并符合以下所有条件： 1. 持续性或间歇性、非疼痛性的咽喉部团块感或异物感；感觉在两餐之间出现、无吞咽困难或吞咽疼痛。 2. 体格检查、咽喉镜、胃镜检查均显示无结构性异常；近食管端无异位胃黏膜。 3. 无胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎导致该症状的证据。 4. 无组织病理学依据的食管动力障碍，如贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛等，应通过胃镜检查、食管造影、食管测压等予以排除。 该诊断标准强调：咽部异物感出现在二餐之间，而不是出现在进食的时候，无咽痛、咽痒等不适；癔球症是功能性疾病，必须通过系列检查排除器质性病变。 咽部异物感的病因是比较复杂的，常见原因有：慢性咽喉炎、后鼻孔滴液、咽喉反流综合征、胃食管反流病、咽喉癌、食管癌、癔球症等等，既有器质性疾病又有功能性病变，癔球症只是其中一种，是一种功能性疾病。因此，对有咽部异物感的患者，必须详细检查和鉴别，否则会耽误病情。 那么，癔球症该如何治疗呢？ 1 首先要有正确的认识 患者经过详细检查确认没有器质性病变时，不要过分担心，癔球症只是功能性疾病，不会影响患者的生命。癔球症与患者情绪有较大关系，越担心症状就会越严重，要正确对待，放松心情，泰然处之。 2 避免刺激性因素 戒烟戒酒、规律饮食、少吃辛辣刺激食物、保证充足睡眠、减轻工作和生活压力以免诱发和加重症状。 3 强调锻炼 适当锻炼，多做放松运动对患者有很大好处。锻炼可调节患者的植物神经、有助于调整患者的情绪，减轻精神压力，放松心情。 尤其建议患者进行慢跑、散步、快走、打太极拳、练瑜伽等等活动。注意：多做舒缓运动，不是剧烈运动！活动量并不要很大，避免过度疲劳。 4 转移注意力 转移注意力很重要！ 有些患者过分关注、“体味”身体的细微变化，尤其是咽部的症状，频繁吞咽、清嗓，越是这样患者的症状就会越严重，频繁清嗓反而使咽部充血水肿，加重症状。 很多患者否认自己关注咽喉部，实际上患者的潜意识中时刻关注自己咽部的细微改变。 最典型表现：患者往往在空闲时症状严重，而集中精力做事时症状往往消失。 因此，要鼓励患者从事自己感兴趣的活动，走出家门，多与他人交往，多参加社区公益活动，使患者的注意力从自己的身体转移到其它感兴趣的事情上。 5 抗抑郁焦虑治疗 可选用适当的抗抑郁药物来改善患者的不良情绪，常用的有三环类抗抑郁药，如多塞平；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀；氟哌噻吨美利曲辛片等， 氟西汀、帕罗西汀，具有抗抑郁作用，无抗焦虑作用，起效较慢。 多塞平、氟哌噻吨美利曲辛，具有抗抑郁抗焦虑双重作用，以抗抑郁为主，起效较快。 而癔球症是以焦虑情绪为主可伴抑郁，在药物选择上要加以注意，必要时使用劳拉西潘、氯硝西潘等镇静药物。 药物要在医师指导下谨慎选用，用药期间要注意药物的不良反应，逐步调节药物剂量，高度强调个体化治疗，这要求医生有丰富的临床经验。 另一方面，患者必须对医者充分信任，治疗上要高度配合；合理饮食、调整情绪、适当锻炼那是治疗根本。 对严重患者要进行心理治疗，如暗示疗法、催眠疗法、心理疏导等。 6 钙离子通道阻滞剂 食管测压可以较明确地了解食管上段括约肌的功能，了解食管在吞咽过程中的运动特征。有些患者可以使用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平、匹维溴铵等解痉治疗，以此降低食管上段括约肌的压力，减轻其症状。 总之，癔球症治疗目前没有很好的方法，只有在生物、心理、社会医学发病模式的角度上，采取综合治疗方法；患者正确认识疾病，自我放松、锻炼、转移注意力相当重要，只有这样方可收到较好的效果。 作者：王伯军 来源：王伯军大夫谈消化

根除幽门螺杆菌（Hp）成为各种消化系统疾病的治疗手段之一。 笔者在实际工作中发现，即使使用正规四联疗法（双倍剂量质子泵抑制剂+两个抗生素+铋剂），治疗14天，抗生素也按指南推荐（阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑）选用，Hp根除率也还在50%～90%，而且还有逐年下降的趋势。 因此，有许多患者辛辛苦苦吃完了一个疗程的药物，复查还是阳性。 许多患者为此忧心忡忡，身心俱疲。 今天就简单分析下Hp根除失败的原因。 1 细菌因素 1.Hp耐药是根除失败的最主要原因 随着抗生素的广泛使用，Hp通过基因突变，对多种抗菌药物产生耐药，尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致Hp根除失败的重要原因。 目前Hp对甲硝唑的耐药率高达90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，对呋喃唑酮的耐药率各地区差异较大，约为6%~50%，对阿莫西林、四环素的耐药率总体上仍然比较低。 不推荐同时使用两种高耐药率的药物进行治疗。 2.Hp毒力因子 Hp毒力因子主要是： 空泡细胞毒素（VacA）和细胞毒素相关蛋白（CagA）。这两种毒素在Hp致病中起重要作用，与临床疾病的严重程度密切相关，其对根除治疗也有一定影响。CagA阴性菌株复制速度低于CagA阳性菌株，从而导致其对抗菌药物敏感性降低，是导致治疗失败的原因之一。 3.Hp在胃内定植部位 Hp在胃内呈局灶性分布，不同部位的Hp对抗生素的敏感性有差异。 动物实验显示，定植于胃窦胃体交界区域的Hp对抗生素敏感性差，可能会逃脱抗菌药物的作用，导致治疗失败。 研究还发现，在单独使用抑酸剂时，定植在胃窦的Hp数量明显降低，而胃体Hp数量则明显升高。 这会降低其后根除Hp的疗效，故在Hp根除治疗前不宜使用质子泵抑制剂（PPI），建议停药两周以上，停用抗生素、铋剂至少四周。否则根除率降低。对于失败后的再治疗，建议间隔2~3个月，而不是草草开始，自行决定再根除开始的时间。 4.Hp负荷量 胃内细菌负荷量过高，易导致Hp根除失败，加用铋剂可提高疗效。 Hp呼气试验、胃黏膜组织切片染色、快速尿素酶试验，可半定量反映细菌负荷量的高低。后两者要经胃镜活检取材，可显示Hp+、++、+++，“+”号越多表示细菌越多。13C-呼气试验DOB值高于正常值的10倍时，提示细菌负荷量过高。 2 宿主因素 1.患者不遵医嘱 采用共识标准方案治疗时，除细菌对抗生素耐药影响患者的疗效外，患者依从性差是治疗失败的一个常见原因。 医生让吃10~14天药，只吃7天；手头上的药吃完了不再继续开药；或者隔三差五忘记吃药；再或者让饭前服非要饭后服。他们可能认为Hp感染是件小事，根除治疗也没什么大不了的。殊不知，多次根除失败的话，根除的成功率就会大大降低。 2.胃内pH值 多数抗生素如阿莫西林、克拉霉素等，其抗菌活性与胃内酸度相关，在无酸环境下才能发挥最大抗菌作用，因此在根除Hp治疗方案中需加入双倍剂量的质子泵抑制剂以提高胃内pH值，从而提高抗生素对Hp的抗菌活性。 3.基因因素 PPI可以抑制幽门螺杆菌的活性，很大程度上抑制幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素的耐药。有些人的CYP2C19基因具有多态性，可削弱PPI的抑酸作用，导致除菌失败。 遗传基因是天生的，但解决的办法也是有的，换用受CYP2C19基因多态性影响小且抑酸效果好的雷贝拉唑、埃索美拉唑可以避免基因因素的影响。 4.其他原因 研究表明，吸烟、胃酸过量分泌（如胃泌素瘤患者）、共存疾病（如尿毒症、呼吸衰竭、肝硬化）对Hp的根除亦有影响。消化性溃疡患者的根除率高于非溃疡消化不良患者。 因此，吸烟者可以考虑在服药期间戒烟。 也有研究表明，益生菌可以作为辅助药物提高根除率。 5.女性Hp治疗失败率高于男性 美国一项纳入3624例患者的meta分析发现，女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性，从而导致治疗失败。其他研究，台湾女性患者甲硝唑原发耐药高于男性；北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高于男性；越南女性患者左氧氟沙星耐药率高于男性等。 6.老年患者Hp根除率通常高于年轻患者 日本一项研究显示，在采用兰索拉唑联合阿莫西林和克拉霉素三联疗法一线治疗时，年龄＞50岁者根除成功率高于年龄＜50岁者。 这是老年患者用药依从性更好；萎缩性胃炎发生率高，致胃酸分泌减少。 7.口腔Hp问题 胃病患者的牙菌斑中能成功分离培养出Hp，口腔可能是Hp的另一个居留地，是Hp根除失败或复发的重要原因，并可能是Hp传播的重要途径。 口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构，常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。 对Hp根除反复失败者采用雷贝拉唑+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮治疗10天，同时进行口腔洁治，其Hp根除率85.9%高于单用四联疗法的患者75.0%。 这提示多次Hp根除失败者在根除治疗的同时进行口腔洁治可提高Hp根除率。 3 糖尿病是Hp根除失败的危险因素 —项纳入了8项研究共966例患者的meta分析显示，糖尿病是Hp根除失败的危险因素。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者Hp根除失败的危险比为2.19，提示糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。 可能原因有：糖尿病患者易感染，常频繁、大量使用抗生素，使其对抗生素的耐药率提高；糖尿病微血管病变引起抗生素的吸收减少；根除后再感染较多。 4 环境因素导致Hp再感染 Hp治疗后，要确定Hp是否被根除，需在Hp根除治疗结束至少4周后再复查，通常采用Hp呼气试验来检测。 因为4周之前检测，Hp如没被杀灭只被抑制，Hp检测仍可显示阴性，但4周以后Hp可重新繁殖，此时检测又会显示阳性。 但在患者等待复查期间就有可能再次被感染。 流行病学调查提示，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关，显示出明显的家庭聚集性。Hp的重要传播途径是人→人传播，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。 因此，目前强调家庭成员中一人感染Hp，全部成员均需检测Hp，并进行Hp根除治疗，以防家庭成员之间相互传染。 小结： 如果真的多次除菌后仍然失败该怎么办呢？这时候就要评估除菌后的风险-获益比了。 若不是有强烈的根除指征，如消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤、胃癌高发因素，可以考虑暂缓杀菌。 如果进行规范治疗及规范检查，细菌仍存在，除了更换抗生素以外，还可以提前做好抗生素药敏检测，有目的地选择最佳抗生素组合来提高根除率，并根据患者情况选择不同的PPI和铋剂，做到个性化治疗； 此外，还要注意两次治疗的间隔最好超过3个月，否则连续治疗可能也会增加细菌耐药。 作者：王伯军，宁波大学附院消化内科主任医师 来源：胃肠病

一 什么是功能性消化不良？ 功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等不适症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12个月中累计超过12周，FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。　 功能性消化不良根据症状分为2型： ① 上腹痛综合征：以与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感为主。 ② 餐后不适综合征：正常量餐后上腹胀、早饱、嗳气。 继发性消化不良： 由消化性溃疡病、胃癌等胃部病变，肝（肝炎、脂肪肝、肝硬化）、胆囊（慢性胆囊炎）、胰腺（慢性胰腺炎）等腹腔器官病变，以及全身性疾病（儿童缺锌、糖尿病、贫血、甲减、抑郁等）所致。 二 功能性消化不良的病因 功能性消化不良的发病因素尚未完全阐明，其发病的相关因素包括酸、Hp感染、脂肪饮食和心理因素等。 1）酸： 酸在本病的病理生理机制中的作用未明。多数FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜对酸或十二指肠内容物的敏感性也无异常，但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。 2）幽门螺杆菌（Hp）感染： 流行病学研究未能证实Hp感染与本病之间密切相关，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。但根除Hp确实有部分患者消化不良症状得到改善，所以一般认为Hp感染仍是本病的原因之一。 3）脂肪饮食： 消化不良症状常在高脂肪餐后加重。 4）心理因素： 有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时，症状往往加重。 三 功能性消化不良的症状和诊断 临床上常无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，并表现为慢性持续性或复发性，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。 但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据，多伴有精神因素的背景，在普通人群的发生率达到80%，这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状，但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。 功能性消化不良诊断标准(罗马Ⅲ标准) ： ①有以下1 项或多项症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。 ②胃镜及相关检查未见器质性异常。 分为： 亚型1：餐后不适综合征(PDS)； 亚型2：上腹痛综合征(EPS)。 两种亚型在临床上常有重叠，有时难以区分。 诊断前症状出现≥6 个月，且近3 个月符合诊断标准。 需要注意的是，临床上必须经过排查报警症状后方可诊断本病： 有下列报警症状和体征：45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。必须彻底检查，直至完全排除器质性病变及其他脏器疾病。 对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的检查予以排除。 四 功能性消化不良的检查 1）血常规、尿常规、粪常规。 2）肝功能、肾功能。 3）病毒性肝炎免疫学检查。 4）X线检查、B超检查。 5）电解质及无机元素检测。 6）胃液检测。 7）心血管检查。 8）内镜检查：如电子胃镜，肠镜，内镜检查可发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。 9）放射性核素（同位素）检查。 五 FD的鉴别诊断 功能性消化不良主要应与下列器质性病变相鉴别： 1）消化性溃疡： 消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡。在临床上消化性溃疡也可以表现为上腹部疼痛、饱胀感、嗳气、反酸水、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但上消化道钡餐透视可发现有突出到胃壁内的叫做“龛影”的不透光影，胃镜检查更能直接看到溃疡病灶的大小及溃疡周围炎症的轻重。 2）慢性胆囊炎和胆石症： 慢性胆囊炎或胆石症者常有右上腹部的疼痛和饱胀感、嗳气等消化不良的症状，有些患者可有反复发作的急性上腹部绞痛史（此即所谓胆绞痛）。通过腹部B型超声检查以及胆囊造影，结合曾经反复发作的上腹部绞痛常能作出诊断。 3）胃癌： 胃癌的早期常无特异的症状，只有胃镜和病理检查才能发现。但随着肿瘤的不断增长，影响到胃的功能时会出现消化不良的类似症状，在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感，食欲减退，恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多在40岁以上，会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状，通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。 六 功能性消化不良与慢性胃炎 很多功能性消化不良的症状与慢性胃炎十分相似，在诊断为功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎症病变程度与功能性消化不良症状轻重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失。所以有学者主张将内镜下诊断并经组织学证实的胃炎纳入本病的范畴，但并未得到公认。 内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎两大基本类型。国内学者重视轻度黏膜的改变，常占80%～90％。大量健康人群普查，常存在浅表性胃炎，但临床上可无症状，因而常无需治疗。 而消化不良是临床常见的症候群，国内有研究报道，消化不良约占消化内科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。 临床上常见到一部分治疗有效的慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎病例，治疗后复查胃镜，其镜下及病检结果与治疗前相比无明显变化。这就提示我们有症状的轻度慢性胃炎和功能性消化不良可能属等同概念。因此临床上医生一定要向病人解释清楚，慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎属镜下诊断，而临床诊断为功能性消化不良。 七 FD的治疗 （一）一般处理 调整生活方式，消除患者不必要的担心，症状可能有所减轻，并非都需要药物治疗。饮食调整：避免摄入引起腹部不适的事物，如高脂肪饮食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些溃疡样FD停止或减少酸性食物的摄入；对动力障碍型消化不良，进食易消化的饮食，可能会减少症状。 （二）药物治疗　 FD患者的治疗主要是对症治疗，用药要个体化。 1、促动力药： 胃肠运动障碍是FD，尤其是运动障碍型FD 的发病的主要原因，所以促进胃肠动力成为治疗FD的主要治疗方法。 2、助消化药： 该药帮助消化作用，多包含消化液中成分或促进消化液分泌的药物。包括复方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。 3、抑酸药： 有H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI) 。虽然目前认为FD患者无胃酸分泌增高，但大多数医生仍用抑酸剂治疗，主要用于上腹痛综合征。 H2受体拮抗剂主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等； PPI对溃疡样症状者疗效可能优于H2 受体拮抗剂。常用的PPI 有奥美拉唑、兰索拉唑等。 4、抗Hp 治疗： 对FD患者根除Hp治疗并无很强的适应证，在其他方法疗效不佳时可试用。根据2015幽门螺旋杆菌共识意见，推荐四联含铋剂疗法。 5、黏膜保护剂： 常用的有硫糖铝、胶体铋、蒙脱石散等。通过保护胃黏膜屏障功能而缓解FD症状。 6、消胀药： 是指能消除胃肠道中的气体，使腹胀得以缓解的药物，又称消泡剂。临床上最常见的是二甲硅油散； 7、益生菌： 其改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的药物，用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱，其中包括复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌活菌胶囊等药物。 8、抗抑郁药： 上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑，紧张，抑郁等症状者可试用抗抑郁药，消除病理情绪低落、提高情绪，但起效较慢，临床上可选择三环抗抑郁药(如阿米替林)或选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药(如氟西汀)，从小剂量开始，使用时注意药物的不良反应。 9、中医中药： 四逆散，加味逍遥丸，舒肝理气丸，保和丸等均对FD症状有所减轻，与西沙必利比较效果相近。针灸中脘、足三里、内关、合谷、胃俞、脾俞、关元、天枢等穴位可使胃排空加速。 八 功能性消化不良的预防 功能性消化不良患者在饮食中应避免油腻及刺激性食物，戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。 1、进餐时应保持轻松的心情，不要匆促进食，也不要囫囵吞食，更不要站着或边走边食。 2、不要泡饭或和水进食，饭前或饭后不要马上大量饮用液体。 3、进餐时不要讨论问题或争吵。 4、不要在进餐时饮酒、进餐后不要马上吸烟。 5、不要穿着束紧腰部的衣裤就餐。 6、进餐应定时。 7、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的饮食。 8、有条件可在两餐之间喝一杯牛奶，避免胃酸过多。 9、少食过甜过咸食品，过多吃糖果会刺激胃酸分泌。 10、进食不要过冷或过烫。

引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。 引起急腹症的原因可分为五种： 1、炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 2、机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 3、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 4、先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 5、创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。 在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。 诊断步骤一：询问病史 1. 腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。 2. 部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。 3. 是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性，医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。 4. 有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。 5. 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。 6. 有无发热：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。 7. 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。 8. 月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。 诊断步骤二：体格检查 1、当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等； 2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体； 3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况； 4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检； 5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。 诊断步骤三：得出初步印象 根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。 需要注意警惕的情况是： 1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等； 2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。 诊断步骤四：辅助检查、验证印象 所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。 治疗优先原则 第一优先（灾难类、危重类） 包括： ⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成） ⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕） ⒊脏器穿孔（肠穿孔） 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。 第二优先（管腔梗阻类） 包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。 临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。 治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术。 第三优先（炎症类） 炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。 治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。 包括： 1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。 2、憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。 3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。 4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。 5、局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。 6、胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。 第四优先（混杂类） 糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。 需要注意、警惕的几个疾病 下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。 1、腹主动脉瘤破裂 常见于60～70岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。 2、胸、腹主动脉夹层 是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。 3、肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。 本文摘自：汪业方. 外科急腹症的急诊救治思路[C]// 2011中国外科周. 2011.

1. 避免冷，硬，辣，刺激性食物。尽量少用对胃有刺激性的药物。 避免咖啡、浓茶、可乐、柑橘类饮料、酸性饮品等可以刺激胃酸分泌。 避免酒精对胃粘膜的直接损伤。 如果有胃食管反流，除上述之外，应避免高脂肪的食物。避免进食巧克力、过酸、过甜的食物，部分患者不能进食韭菜，地瓜等。2.食用易消化、细软食物，补充新鲜的水果、蔬菜，保证维生素及纤维素的摄入 3. 食物以煮、炖、氽、烩、蒸为主，少吃和不吃油炸、烧烤食品。4. 形成良好的饮食习惯：注意规律饮食，按时进餐，进食后慢走半小时，不宜立即平卧休息及剧烈互动。睡前不宜进食，晚餐时间应选择在睡前3小时前进行。5. 进餐过程中应避免暴饮暴食，以七八分饱为宜，少食多餐。细嚼慢咽。除了饮食习惯之外，要注意生活规律，避免熬夜，养成良好排便习惯。如果有胃食管反流病，睡觉时可把上半身垫高，坡度约15度。如果有不适，要到正规医院，正规治疗。本文系林连捷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

幽门螺旋杆菌（简称HP）是胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤的主要危险因素，还可能与贫血、血小板减少、糖尿病等疾病相关，目前越来越受到公众及医务人员的重视。经常有朋友问，我的幽门螺旋杆菌是怎么感染上的，治疗后还会复发吗，以后需要注意什么问题。在这里，本人做一个简要的解答。一、幽门螺旋杆菌是怎么感染上的？全世界有超过50%的人携带有幽门螺旋杆菌，中国等发展中国家的发生率高于西方发达国家，这可能与饮食习惯、居住卫生条件有关。然而大部分人感染后没有明显的症状，也可能不会发病。大多数情况下，首次幽门螺旋杆菌感染都发生在婴幼儿及儿童时期（多在10岁以前），成人之后的感染相对少见（但也存在）。而主要的传染源可能来自于家庭成员，如父母、兄弟姐妹等。传播途径一般为口-口、粪-口途径，亲密接触、进食被污染食物和饮水都有可能传染。国外的研究发现，在城市饮用水中幽门螺旋杆菌的检出率达4%，而且在蔬菜等食物表面也能检测到。笔者还没有见到中国的关于这方面的研究，不过，估计不会比国外好太多。一旦感染上了，如果不经治疗，幽门螺旋杆菌可能会陪伴您终生。二、幽门螺旋杆菌治疗后还会复发吗？答案是：有可能。确实有部分人在根除幽门螺旋杆菌后复发，而且复发率有地区、种族差异性，在西方发达国家及发达地区，复发率很低，平均每年的复发率仅为2-3%左右，而在欠发达地区，复发率可高达每年10-13%。这里说所的复发包含两种情况，第一种是因为根除不彻底，残留在体内的少量细菌死灰复燃，这种情况多发生在治疗成功后的1年内；第二种情况是再次感染了新的幽门螺旋杆菌。这两种情况都存在，在发达国家，以前者为主，在欠发达地区，通常是后者占主导地位。三、怎样预防感染及复发？如何预防感染及复发呢？根本的办法是改善整个社会的生活及卫生条件，但这是一个漫长的过程。目前能做的，主要有几点：第一，前面提到，家庭成员之间的互相感染很常见，所以如果有条件，家庭成员应同时检测和治疗幽门螺旋杆菌。第二，初次治疗时就选用疗效好的药物和方案，尽量彻底治疗。第三，研究表明幽门螺旋杆菌还存在于人体口腔中，所以在治疗胃部幽门螺旋杆菌感染时应同时检测并治疗口腔幽门螺旋杆菌感染（加用漱口水漱口即可）。第四，治疗后定期复查幽门螺旋杆菌，如果复发，可以再次治疗。幽门螺旋杆菌目前还有很多未知的方面，有研究甚至发现幽门螺旋杆菌对人体有保护作用。如果出现了消化性溃疡、胃癌等一系列情况，那必须治疗。对于一个正常人，治还是不治，这是一个问题。本文系王江源医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒（HBV）感染及传播的主要手段，对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。母婴阻断的成功实施，使HBV在我国的感染率从高发区到中度流行区。 那成人是否需要常规接种乙肝疫苗？抗-HBs水平偏低是否需要加强？HBsAg阴性，抗-HBc阳性（伴或者不伴抗-HBs）需不需要注射乙肝疫苗？ 想权威地回答这些问题，其实并不容易，作者再次复习我国乙肝防治指南，2018美国肝病研究学会（AASLD）乙肝防治规范，2017年欧洲肝脏研究学会（EASL）乙肝处理指南，2017WHO乙肝指导精神，谨慎给出建议。 一、乙肝感染筛查的问题1. 我国常规的体格检查已不推荐HBsAg，抗-HBs筛查，尤其公务员招考身体检查等，显然这里更多考虑HBV感染者的歧视问题，但其他指南仍建议在乙肝感染的中高流行区，应该行HBsAg筛查； 2. 对于出生于HBsAg流行率≥2%国家，父母出生于HBV高流行区，孕妇，需要接受免疫抑制剂治疗，应筛查HBV感染； 3. 抗-HBs阴性的人群，应接种乙肝疫苗； 4. 并不常规推荐筛查抗-HBc，以确定是否既往暴露HBV；但是，对于HIV感染，接受抗HCV治疗，或者抗癌治疗，或者其他免疫抑制剂治疗，或者透析患者，或者献血者（或者器官供体），则应筛查抗-HBc。 二、HBsAg阴性，抗-HBc阳性 (伴或者不伴抗-HBs) 的建议1. 并不常规推荐筛查抗-HBc，除非：HIV感染者，或者接受抗HCV治疗，或者接受免疫抑制剂治疗。 2. 抗-HBc阳性，HBsAg阴性人群，不存在HBV传播的风险（性接触或者密切接触）。 3. 来自于低流行区的单纯抗-HBc阳性人群，没有HBV感染风险因素，则应接种全程乙肝疫苗。 4. 单独抗-HBc阳性，存在HBV感染风险因素，不推荐接种乙肝疫苗，除非是HIV阳性或者免疫妥协的患者。 三、抗-HBs水平偏低是否需要加强？2017年WHO关于乙肝 疫苗立场文件指出：初次乙肝疫苗全程免疫1~3个月后抗-HBs浓度≥10 mIU/mL，可认为是长期预防HBV感染的可靠血清学标志物。2018年美国免疫实践咨询委员会《关于预防HBV感染建议》也指出：新生儿接受全程乙肝疫苗免疫后，抗-HBs水平≥10 mIU/mL，可认为有血清保护，不会感染HBV。 接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，也有研究认为可达20年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs1个)*； 寻求及治疗性传播疾病的患者*； 职业暴露（血液或者血液污染体液）的医务工作者及公共安全工作者*； 伤残人士机构的居民及团队*； 至HBV中高流行区旅游者*； 血液或者体液暴露，需要接受暴露后预防的人群； 惩教机构的囚犯*； 19岁~59岁糖尿病未接种乙肝疫苗的人群（对于≥60岁的成人糖尿病、未接种乙肝疫苗的成人患者，则依赖临床医生的判断）*。 *血清学阴性的患者，应接种乙肝疫苗。 作者：谭友文 来源：老谭说肝病