安徽医科大学第二附属医院神经外科科普号

未破裂动脉瘤的发生率及发病机制 自发性蛛网膜下腔出血患者中85%左右由颅内动脉瘤破裂引起。普通的CT及MRI检查难以发现中小型动脉瘤，以往常需数字减影血管造影（DSA）来确诊。随着医疗条件的进步，CT血管造影（CTA）及磁共振血管造影(MRA)检查的普及，尤其在缺血性及出血性脑血管疾病中的广泛应用，越来越多的颅内未破裂动脉瘤得到提前诊断。李明华教授对上海某社区35岁到75岁人群行头颅MRA检查，发现动脉瘤发病率为7%，女性较男性高发。远高于文献中报道的3%左右的发病率。对于有蛛网膜下腔出血家族史、多囊肾、垂体腺瘤、动脉粥样硬化人群，动脉瘤发病率高于健康人群。而抽烟、高血压则是动脉瘤发生的危险因素。动脉瘤确切的发生机制尚不清楚，目前广泛接受的理论是由血流动力学诱发，炎症反应参与的血管壁重塑过程。抗炎药物如阿司匹林对未破裂动脉瘤反而有保护作用。破裂动脉瘤的治疗选择 动脉瘤一旦破裂危害巨大，往往突然发病，破裂之前通常没有症状。经典的临床表现为平生从未有过的剧烈头痛。部分患者由于出血量多、颅脑损伤重，导致昏迷甚至死亡。首次破裂出血后，随时存在再次破裂出血风险。除了安静卧床避免用力外，最重要的是早诊断早治疗。破裂动脉瘤只有手术治疗，手术方式有2种：动脉瘤开颅夹闭术和动脉瘤介入栓塞术。介入栓塞术通过血管内操作填塞动脉瘤，具有不用开颅的微创特点，是动脉瘤主要的治疗方式。但对于有神经压迫症状的大动脉瘤、有重要血管发出的动脉瘤、特殊类型如血泡样动脉瘤存在一定的困难。动脉瘤夹闭手术主要缺点是需要开颅，对神经外科医生的技术要求也高。但它也有优点：复发率低、手术费用低，适合介入栓塞困难、需要颅内血肿清除以及颅内巨大动脉瘤患者。 未破裂动脉瘤的治疗选择 破裂动脉瘤只占未破裂动脉瘤中的一小部分，犹如冰山一角。如果每个动脉瘤都治疗，除了不菲的花费，手术也会带来风险。对于大量偶然发现的未破裂动脉瘤该如何处理？日本的一项未破裂动脉瘤破裂风险研究显示年破裂率在0.95%。北美的未破裂动脉瘤研究显示5年累计破裂率3%。针对具体的患者，需要分析具体病情及动脉瘤本身的特点。从大小上分，未破裂动脉瘤中90%为直径小于5mm的小动脉瘤。从部位上分，50%以上位于颈内动脉床突旁段（眼动脉段和床突段）。这些床突段小动脉瘤是未破裂动脉瘤里的主力军，但却只占破裂动脉瘤里很少的部分（百分之几）。巨大的比例差异说明它破裂风险极低。目前认为对于床突旁小动脉瘤进行长期随访更加合适。对于分叉部位的动脉瘤（大脑中、前交通、后交通）、后循环动脉瘤、不规则形状的动脉瘤、大动脉瘤、有出血病史的多发动脉瘤，结合患者年龄、基础疾病、预期寿命以及医师的手术经验，综合评估后可以考虑手术治疗。 图片 安徽医科大学第二附属医院神经外科的脑血管病团队，例，具有丰富的脑血管病诊治经验。手术组医生同时掌握动脉瘤介入栓塞和动脉瘤开颅夹闭手术技术，可以为动脉瘤患者提供最佳的治疗方案。https://mp.weixin.qq.com/s/5v8Mam7ucQ96TDGMkuH7Gg

脑血管疾病包括脑血管破裂引起的脑出血和脑血管狭窄或完全堵塞引起的脑缺血和脑梗塞，发病严重影响健康，轻则留下残疾，重则造成长期卧床生活不能自理，甚至植物人，乃至死亡。以下几类人群容易罹患脑血管病，属于高危险度人群，需要进行健康体检，早期发现风险，并采取预防措施，可以大大降低甚至避免发生脑血管病。 1、三高人群: 高血压、高血糖、高血脂单独或合并存在的患者。尤其是“三高”控制不佳者。 2、长期酗酒者。 3、长期吸烟者。 4、有脑血管病家族遗传倾向者。特别是患者的一级亲属，包括患者父母、兄弟姐妹、子女。 5、年龄超过40岁，肥胖，体重指数超过32，缺乏体育锻炼者。 6、家族性高同型半胱氨酸血症。

近日，安徽医科大学第二附属医院神经外科在赵兵主任的带领下，为一位患有颈段脊髓髓内海绵状血管瘤的老年男性患者，成功实施了显微手术切除颈髓内海绵状血管瘤，解除海绵状血管瘤再出血可能，避免瘫痪。患者一年多前无明显诱因下出现颈后疼痛伴下肢乏力，未予特殊处理。近期自觉症状加重，疼痛麻木，感觉减退症状加重，现为求进一步诊治于我院门诊就诊。行颈椎MRI检查后发现颈椎占位(C5)，怀疑海绵状血管瘤，门诊拟“椎管内占位性病变(C5)”收住入科。入院后完善相关影像学检查，确诊为颈段脊髓髓内海绵状血管瘤。■脊髓髓内海绵状血管瘤赵兵主任介绍到，脊髓髓内海绵状血管瘤并非真性肿瘤，而属于脊髓血管畸形，一般认为是脊髓血管先天性发育异常。该病十分罕见，发生率极低，具有诊断特异性高、手术治疗效果好等优点，但出血后发生瘫痪的可能性大，手术风险大、难度高，需要认真分析病情，根据发病时间、发病部位和病情严重程度选择合适的治疗时机，争取最好的治疗效果。入院后，神经外科赵兵主任团队立即对患者病情进行讨论。赵兵主任指出该患者起病方式为缓慢发作型，已出现明显症状，再出血可能性高，严重者可引起瘫痪，甚至危及生命，明确诊断后应尽早手术切除。神经电生理监测指导下行显微手术切除脊髓髓内海绵状血管瘤安全有效，患者符合手术指征，且无绝对手术禁忌证，因此建议进行颈髓内海绵状血管瘤切除术。与患者及其家属仔细沟通后，确定手术方案。在进行充分术前准备后，赵兵主任团队在神经电生理监测指导下，为患者实施显微手术切除颈髓内海绵状血管瘤。全麻下切开暴露颈4-5椎管，术中再次定位确认肿瘤位置无误，见大小约1.5cm×1.0cm肿瘤，“桑葚状”，黑红色，含陈旧性血液，血供丰富，质地较韧。术中全部切除病灶，清除陈旧性血凝块，出血不到50毫升，手术顺利，患者术后恢复良好。赵兵主任介绍到，脊髓髓内海绵状血管瘤主要症状是感觉运动功能减退、疼痛、肌萎缩及括约肌功能障碍等。已出现症状者再出血可能性高，严重者可引起瘫痪，甚至危及生命，因此对于诊断明确的有症状脊髓髓内海绵状血管瘤，须手术切除，显微手术是目前安全有效的手术方法。脊髓髓内海绵状血管瘤●脊髓髓内海绵状血管瘤属隐匿性脊髓血管畸形，一般认为是脊髓血管先天性发育异常。好发于青壮年，女性多见，病灶多位于颈、胸段。其自然病程中可因出血、瘤体增大而压迫、破坏脊髓或神经根引起严重的脊髓损害，可致瘫痪，甚至危机生命。●脊髓髓内海绵状血管瘤首发症状多表现为局部疼痛，其次为肢体麻木和胸部束带感等感觉异常。之后出现肢体乏力、运动障碍等症状。起病方式基本分为3种类型，即急性起病型、反复发作型、缓慢加重型。但也存在少量无症状患者，行脊髓MRI检查时才被偶然发现。●无症状的脊髓髓内海绵状血管瘤再出血率为1.4%-4.5%，而有症状的脊髓髓内海绵状血管瘤再出血率高可达66%，反复出血容易导致神经功能恶化。因此，对于有症状的脊髓髓内海绵状血管瘤，显微手术根治性切除病灶是治愈本病最有效的首选方法。患者术前神经功能的情况、肿瘤与脊髓的关系和手术技巧与切除程度等是影响预后的重要因素。●关于手术时机，目前认为对有症状的髓内海绵状血管瘤尽早行手术切除病灶，尤其对于反复发作者，以防再次出血延误手术时机而影响疗效。若处于脊髓出血的急性期，因此时脊髓肿胀严重，且病灶周围的胶质增生带未形成，此时手术容易损伤脊髓，且病灶容易残留，建议先行脱水激素治疗，3个月后再手术治疗。

一个月前，15岁的男孩小乐突然发生不明原因的头疼、呕吐症状，在当地医院经CT检查发现颅内松果体占位，占位已阻塞脑脊液循环通路，引起梗阻性脑积水。患者后被转入我院神经外科就诊。我院神经外科主任赵兵在详细了解病情后，将小乐收治入院。经磁共振检查发现，患者松果体区肿瘤直径已达4cm。术前核磁共振影像在征得小乐父母同意后，神经外科准备为小乐行脑肿瘤切除术。术前，赵兵教授带领科室骨干积极完善术前准备，制定了周密的手术方案。2021年12月21日，在麻醉与围术期医学科、手术室等科室的密切配合下，赵兵带领神经外科手术组先行为小乐进行了侧脑室钻孔外引流术，缓解梗阻性脑积水，减轻症状的同时，为下一步切除肿瘤提供了保障。患者松果体区肿瘤切除术在第二天进行，术中经幕下小脑上入路，分离小脑幕与小脑之间的天然间隙到达松果体区，切开增厚的蛛网膜后使肿瘤充分暴露。令人惊讶的是，患者松果体区肿瘤质地非常硬且血供异常丰富，使本就高难度的手术变得更加如履薄冰，任何一个微小的失误都会带来严重的后果。赵兵教授带领手术组运用显微镜联合神经内镜，历经7小时的精细操作，最终将肿瘤全部切除，患者颅内重要的结构和血管均得到了妥善保护。术后，患者恢复迅速，梗阻性脑积水成功解除，头痛呕吐症状也完全消失。由于手术病理分析为生殖细胞瘤，下一步，患者将继续行放疗治疗。术后影像据了解，松果体区肿瘤是一种相当罕见的肿瘤，主要发生在未成年人中，占未成年人脑肿瘤的3-11%，占成人脑肿瘤比例小于1%，其发病的中位年龄在12-13周岁。松果体位于丘脑的上后方,两上丘间的浅凹内,以柄附于第三脑室顶的后部，向后下伸入四叠体池，周围存在丰富的大脑深部回流静脉。由于松果体区位于大脑深部中心，周围有重要的组织结构及丰富的血管，使得松果体区肿瘤切除手术难度大，风险高，是神经外科界公认的最高难度的颅内肿瘤手术之一。该例松果体区肿瘤切除手术的成功实施，标志着我院神经外科对复杂脑肿瘤的手术治疗技术已达到国内先进水平。