黄磊医生的科普号

北京大学人民医院黄磊主任：医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。擅长：肝脏移植知名专家，原发肝癌及肝转移癌的精准手术切除、射频消融及免疫靶向治疗，胆管癌根治术，胰腺癌根治术，门静脉高压症保脾断流手术门

绝大多数胆囊腺肌症属于局限性腺肌症，表现为胆囊底部、胆囊壁局部的增厚，既往认为是没有恶变的潜质的。但近年来胆囊腺肌症癌变的报道并不罕见，不过发生率还是很低的，主要见于节段性的胆囊腺肌症。这种类型的胆囊

多囊肝本质上就是肝的多发性囊肿，只不过这个“多发”实在是太多了，基本上就是遍布全肝、不计其数。而且这些囊肿可以不停的增大、增多，以至于晚期的多囊肝体积极度增大，占据病人的整个腹腔，导致病人生活质量严重

这个肝癌病人为什么应该做肝移植呢？大家看图二，绿箭头指的是肿瘤，红箭头指的是剖开的下腔静脉，可见肿瘤紧紧的挤着下腔静脉，一点缝隙都没有，所以不可能把肿瘤从静脉血管上完整干净的切除，即使硬性将二者分开、血管壁上也会残留肿瘤细胞。因此这种情况下只能将肿瘤、肝脏和肝后的下腔静脉一起换掉才有希望彻底清除肝癌病灶（图一是病肝全貌?，图二是换上的新肝全貌）

今天换掉一个超大的肝脏：足足5公斤重！质地硬的像石头，满肝的白点都是结肠癌转移灶。以前这种极度晚期的病例属于肝移植的禁忌症，但近几年来国内外同行都做了有益的尝试，即 在没有其他肝外转移的前提下，利用肝移植方法治疗结直肠癌肝转移的终末期病例，在移植术后配合强有力的辅助化疗，获得了很好的效果，可以将很多患者的病情从快速发展的短期致命性疾病转变为明显延长存活期的慢性疾病。我也期望这个移友通过积极的肝移植手术和术后化疗能有效扼制癌魔的生长，争取成为一个抗癌明星！

TIPS是一种介入性微创技术，用于迅速地降低门静脉压力，可以缓解顽固性腹水、降低肝硬化患者消化道大出血的风险，但支架的放置很需要技巧和经验，因为如果支架放置的位置不合适，会给移植手术的血管吻合带来意想不到的困难。比如放置的过高或过长，会影响肝上下腔静脉的吻合。放置的过低或过长，会影响门静脉的吻合。这个病人的TIPS支架位置放的很合适，为我们的肝移植手术腔静脉和门静脉吻合保留了宝贵的1cm空间，恰到好处，神队友

按理说小于2厘米的小肝癌，切除的效果也不错，五年生存率能达到60%左右。但一方面，肝移植的复发率更低，只有5%左右。另一方面有些小肝癌的位置长得并不好，影响手术治疗。 比如这个病人的肝癌，癌灶并不大，只有1厘米（红箭头），但是长在肝脏的中心，而且紧挨着肝中静脉（绿箭头），很容易侵犯血管出现转移。切除的话需要在肝上挖一个深坑，因此会损失很多正常肝组织。做射频消融又因为要避开旁边的大血管，而可能会消融不彻底，所以做肝移植对他来说是最好的选择，他移植术后肝癌的复发率几乎是零。

肝移植与肝切除相比，术后肝癌的复发率更低，患者长期预后更优。即使是很晚期的肝癌甚至是终末期病人，通过肝移植也能有效延长生存时间，只是复发的机率会更大。一般来说肝癌肝移植术后肿瘤复发时间多在术后1-2年内，复发后中位生存时间平均约1年余，治疗效果好的也不乏长期带瘤生存（5年以上）甚至治愈者。中国肝移植注册中心的数据显示：截至2015年6月，我国肝癌肝移植患者约占全部肝移植患者的52.3%。肝切除术后肝癌复发的位置以肝内转移为主，肝移植术后肝癌复发则以肝外器官为主。《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》指出，肝移植术后常见转移部位依次为肺、移植肝、腹腔和骨。 对于肝移植术后复发癌的治疗是一个全面、系统的过程，主要包括密切随访以早期发现转移病灶、免疫抑制剂的调整与转换、全身系统药物治疗和局部外科治疗4个方面。其中全身用药中：化疗可选用奥沙利铂和阿霉素类；靶向药物可选用瑞戈非尼、仑伐替尼和PD-L1抗体。复发灶的局部治疗应该积极开展：包括肝转移灶的手术切除或射频消融、介入TACE，肺转移和骨转移的手术切除和放疗，腹膜后淋巴结的放疗等，积极的局部干预经常可以获得良好的疗效。 近期我国著名的移植专家郑树森院士的团队相关研究显示：1、肿瘤复发后接受根治性切除再联合非手术治疗组的患者平均总体生存时间为复发后20.9个月，明显优于单纯非手术治疗组（9.4个月）和单纯支持治疗组（2.4个月）。前者复发后1年和2年总体生存率分别为93.8%和52.6%，明显优于非手术治疗组（30.8%和10.8%）和最佳支持治疗组（0%和0%）。 2、药物方面：索拉非尼转换为仑伐替尼组患者平均总体生存时间为19.5个月，明显优于索拉非尼组或索拉非尼转瑞格菲尼组患者（12个月）。免疫抑制剂的选择：使用西罗莫司组患者复发后1年和2年总体生存率明显高于他克莫司组患者（P=0.035）。 总之积极手术治疗能明显延长移植患者肿瘤复发后的生存时间，而使用综合治疗手段有利于延缓晚期患者的疾病进展。随着新的药物不断研发，相信肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗一定会出现新的突破。

2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南的更新要点：晚期肝细胞癌（HCC）一线治疗新添多种国际最新方案，不再只有索拉非尼、仑伐替尼及化疗，国内HCC诊疗可说是迎来一波大变革。 新药新方