原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸“高中时看金庸的小说,对《天龙八部》的阿朱的易容术印象颇深,她的在慕容复家里,一会儿打扮成大爷,一会变成大妈,最后扮演仆人,一个人玩转了整个舞台,把段誉都看傻了,连她死,也是为消除乔峰的仇恨,居然扮成了自己的父亲来承受心爱人的致命一掌!令人扼腕。当然那是小说,网上搜索“易容术”,发现网红gillianisme,化妆前后的样子还真判若两人。咱们呼吸科有很多疾病都是易容高手,比如肺结核就可以酷似肺癌,不过,要算大规模“伪(误)装(解)”成别的疾病,支气管哮喘当属第一。既然病名是“支气管哮喘”,那么喘应该是天经地义了。大家日常也能看见一些人上楼、负重时气喘吁吁,对喘有感性认识,很自然会认定哮喘就应该有呼吸困难,或者说呼吸困难就是哮喘。其实,支气管哮喘的病情也可以很重,我们科目前就有2个哮喘患者,住在重症病房,插着管,治疗特别困难。病情可以很轻,发病数月、甚至数年也能生活如常,健步如飞。先说第一个易容术,咳嗽、胸闷居然就是哮喘!我在门诊经常遇到这一幕:医生:你是哮喘。患者:(愕然,反对)我不喘!医生:(淡然)这是哮喘的早期,虽然病名叫哮喘,但的确不喘。患者:(再次愕然,沉默,)接下来,门诊就剩我苦口婆心地、唐僧式地巴拉巴拉.......普及哮喘的知识(此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成)不怪普通老百姓不相信哮喘可以这么轻,全世界认识这点也只有半个世纪,一个国外的医生GlauserFL.Ann(Variantasthma.Allergy.1972Aug;30(8):457-9.)首次认识到长期的干咳可能本质上是哮喘,并命名为变异性哮喘,之后逐步更名为“咳嗽变异性哮喘”。我国也有一位“大神”,沈华浩教授发现有些哮喘,不咳嗽不喘息,只是胸闷,经多年的病例搜集、研究,在2011年前命名了一种新的哮喘类型“胸闷变异性哮喘”。为啥先发现咳嗽变异性哮喘,后发现胸闷变异性哮喘?我想应该是咳嗽症状很明显,病人一咳嗽医生能听见,可是一个病人无论怎么努力描述胸闷,我估计很难让医生明白,因为胸闷“闷声闷气”,医生要是没有体验,就想象不出这种症状到底是什么样。所以,会哭的孩子有奶喝啊正因为这两个诊断还很“年轻”,所以不奇怪很多人没有意识到哮喘可以这么轻微,可以一点儿也不喘。中国有句俗话“内不治喘、外不治藓”,我推测古人都是真正喘起来后才诊断哮喘,在这之前,有些患者要经历数年到数十年的间断干咳和/或胸闷。在北京,医保报销比例高,医疗资源充沛,所以很多支气管哮喘发展不到真正喘起来,门诊的哮喘绝大多数都是这种轻症的哮喘。这提示我们不要因为症状轻,就忽略它们,早点治疗代价最小。关于这两个哮喘的表现,可以看我写的这篇文章:掀起咳嗽的盖头,露出的却是哮喘再说第二个易容术,呼吸困难都这么严重,居然不是哮喘。有很多病都可以引起呼吸困难,但是支气管哮喘这个名字占了便宜,一般人一看“哮喘”俩字,就能脑补出呼吸困难的场面,不过,呼吸困难不等于支气管哮喘。呼吸困难大致可以因呼吸系统疾病、心脏病、贫血等原因导致,最常见被误会为哮喘的,莫过于慢阻肺。(此图片由百度图片搜索的2幅图片编辑合成)现在看图说话,您瞧图上是一个孱弱的老年男性,地面上有一支还在燃烧的香烟,这就是典型的慢阻肺患者自画像。慢阻肺最常见的原因是吸烟,我国烟民中男性占绝大多数,那些老烟民到了50岁左右可能有咳嗽、咳痰,60岁左右走路就慢了,漫画可能是70岁左右的写照。慢阻肺的近义词如“肺气肿”、“老慢支”、“慢性支气管炎”、“肺心病”等等。哮喘的患者在诊断时,往往问我“我这么年轻,就得哮喘了?”实际上,患者手里的诊断书写着“哮喘”,脑袋里想的是图中的老人。哮喘和慢阻肺是两种不同的疾病,虽然在医学上哮喘的后期可以发展为慢阻肺,慢阻肺也可以合并哮喘,但这两者还是有很多不同。哮喘发病年龄早,慢阻肺基本上是40岁以上的人才发病。“哮喘患儿”听起来一点没有违和感,这说明很可能你曾经听说过,只是没有留意。可“慢阻肺患儿”是不是觉得很别扭?哮喘与过敏简直是手心手背,所以,哮喘患者多半有些过敏,如果自己不觉得自己过敏,有可能是对过敏表现熟视无睹,或者幼儿时期过敏,但儿时的记忆早已经风消云散。这俩病不仅表现类似,用药也有很多重叠。所以,不仅社会上这俩病经常混淆。有些医师在门诊的诊断也不严格区分这俩病,门诊电脑默认诊断就是上次的诊断,只要前一个人写错诊断,因为用药都一样,有些医师就懒得纠正以前的诊断了,有时候单看病人的既往病历,还不敢肯定患者的诊断,建议大家看病时戴上肺功能资料,以便验明疾病正身。本文为李一鸣医师原创。欢迎转发朋友圈,微信好友。文中图片除指明外,均来源于网络,无法联系作者,如有侵权,请联系本人.
原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸”:“老张,我今日头痛”,老阿姨皱着眉头,摸着额头,大声抱怨。“来,测测血压”,老伴忙不迭地拿出血压计。这一幕,是不是也很眼熟。电子血压计在家庭中非常普及,我家里就有,有头痛头晕,就顺手测一下。很多人第一次诊断“高血压”正是用家里的电子血压计。日常测血压还能判断降压药效果。我的亲戚在一次体检的时候诊断糖尿病,她没有任何症状,也不肥胖,猝不及防地碰上糖尿病,她不敢相信。医生要求她自购电子血糖仪,她的血糖仪就是我帮忙参考购买的。血糖仪很小巧、能连续记录血糖,要是血糖超过上限了,还可以“bi---bi--”地报警,只是血糖试纸还是稍有点贵,让我亲戚有些肉疼。糖尿病要监测血糖,高血压要监测血压。哮喘的指南强调:支气管哮喘要监测峰流速。坏消息是:支气管哮喘患者很少在家监测峰流速,好消息是:我们提升空间很大。哮喘监测设备叫峰流速监测仪。为什么峰流速就可以诊断和监测哮喘?这是因为哮喘的症状不稳定,平时症状可以很轻微,生活不受影响,有很多人仅仅只是咳嗽或者胸闷,甚至一点症状都没有。但即使跑个步、或者闻到刺激性气味、或者到某个商场,正赶上这个商场装修,这些都可以让哮喘突然发作。为了让大家印象深刻,特意用下图表示。哮喘的症状象大海一样,今天风平浪静,明天就可能巨浪滔天。症状变化大,是哮喘的特征。对于典型的哮喘患者,比如平时不喘,发作时喘息、出现哮鸣音,医生从症状就可以确诊。对于不典型的病人,比如只有咳嗽和/或胸闷,医生只能通过检查来确诊。目前有三个检查,分别是:支气管激发试验、支气管舒张试验、峰流速变化率。前两个检查,要到医院去,医院有意识地通过药物,让哮喘加重或者改善,来评估患者肺功能是不是改变了。大家如果看过我写的《掀起咳嗽的盖头,露出哮喘的真身》,应该还有印象哮喘的确诊在现实中有一定的困难,而峰流速监测则可以克服这个困难。峰流速变化率是利用哮喘症状变化大的特征,让病人自己在家里监测,记录峰流速,计算峰流速的变化程度,来诊断支气管哮喘。随着监测时间的延长,峰流速变异率越来越反映患者的特点,所以,峰流速诊断哮喘走的是“大数据”路线。除了诊断之外,日常监测峰流速也很有必要。预测发作:典型的哮喘患者(出现喘息),在哮喘发作前几天,患者的峰流速往往首先下降,这样可以预测哮喘即将发作,提前做好准备。判断疗效:峰流速还可以反映哮喘治疗效果。哮喘治疗效果差,峰流速就低;哮喘治疗效果好,峰流速就高。鉴别呼吸困难:老年哮喘患者常合并有心脏病,一旦出现呼吸困难,到底是哮喘引起的,还是心脏病导致的?不清楚,那咱就测一个峰流速,在家一吹,把结果发给医生,对医生帮助很大。按理说,这么好的东西,为什么峰流速仪就不招人待见?电子血压计和血糖仪都非常小巧、操作简单,可是峰流速仪同样小巧、操作简单。而且峰流速仪还很便宜,为啥这么多人没有用峰流速仪?我百思不得其解。如果让我搜肠刮肚、掘地三尺地想,觉得难道是峰流速太便宜,和医生没有利益瓜葛,所以推动力不强?我这也太努力自黑了吧,这个原因很牵强,我们医院大小的患者宣教会上,经常不遗余力地宣讲峰流速,甚至免费送出去好多峰流速仪。实际上峰流速虽好,但峰流速需要记录哮喘日记,而血糖仪、血压仪都是电子的,可以自动记录。下图就是哮喘日记。哮喘日记实际上是一些表格,记录患者的症状,每测峰流速后,在表格上描记出相应的点,再连起来,就象excel中的折线图。峰流速和哮喘日记,就像情侣,应该成双成对,才能双剑合璧,发挥作用。为了写这篇文章,我特意到淘宝、天猫和京东看了看,成人型峰流速仪大约85-95元,很遗憾,网上没有找到哮喘日记本。我们科有人长期卖这两样东西,峰流速仪120元,日记本15元。哮喘日记本既可以购买现成的(一本可以记录几个月),也可以自行用EXCEL设计。近几年,不仅有传统的峰流速仪,而且有电子峰流速仪,到手价格约1680元。我还没有看见病人使用电子峰流速仪,无从知晓它有哪些新增功能。我想至少不应该要病人自己记录峰流速了。不过,从网站展示的图片看似乎没有包括哮喘日记的全部内容。这里,顺便希望结识一两个懂Java、html的读者,长期合作,一起顺便开发一些小东西。我本人也会一点点编程,用VBA自编过简单的数据库,沟通起来应该比较顺畅。有时间、有技术的朋友请联系我。中华医学会呼吸病学分会发布的指南,介绍峰流速及其意义《呼?峰值流量及其变异率检查》,因为太专业了,我就不在公众号上展开讲了。有钻研精神的小伙伴可以自学相关知识。大家可以百度一下,也可以通过扫描下面的百度网盘二维码,获取《呼?峰值流量及其变异率检查》pdf文档。至于应该如何测量(吹)峰流速,如果读者有需求,我今后也可以自己弄一个视频或者再写一篇技术文章。《呼?峰值流量及其变异率检查》如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的朋友也能获益。
先从我的故事讲起。1我的哮喘故事我小时候长期咳嗽,而且痰还比较多,父亲为此带我到处看病,诊断无非是“支气管炎”、“支气管扩张”,但无论中药西药都没效,好在这病也不重,我后来基本放弃治疗,与病共存。高考
郭女士好不容易熬到了45岁,去年8月,趁着北京疫情不重,单位组织体检。她终于够得上年龄,郭女士单位效益一般,只有满了45岁才有体检福利。好在郭女士身体一向健康,对于有没有体检也不太在意。这次体检套餐里有胸部CT,我国体检套餐里几乎都有肺癌筛查。有个呼吸病权威在某学术微信公众号上说,我国发现的肺结节一半低于50岁。这位权威本意是为了宣传他自己的某个肺结节筛查项目,强调年轻人要重视肺结节。可是只要懂一点统计,就知道他的结论完全错误,我在该公众号留言质疑道:“年轻人的结节本应该比老年人更少,现在发现的结节一半来自于年轻人,到底是年轻人发病率增高,还是大量的年轻人在滥用检查?”,可惜没有回复。虽然我在《肺结节前世今生》系列里指出,郭女士这样的肺癌非高危患者,做胸部CT是滥用检查,一般情况下,没有什么事情。但喝水都有塞牙缝的,上街散步也有被撞的风险。也怪郭女士运气背,3天后,工会通知郭女士需要去体检中心提前取结果。“啊,没有大事吧!?”郭女士既害怕也疑惑。提前去体检中心,这肯定是检查出有病,但是她自己没有任何症状,一点也没有咳嗽,怎么会有病?该不是弄错人了吧?郭女士对自己的身体还是有些信心,但这么多年没有查体,心中还是忐忑,她第二天就请假,再次到了体检中心。没有错。体检中心的人给郭女士的CT胶片和报告,报告上写得很清楚:右肺上叶占位,紧邻上纵膈。“占位病变”是什么?这可能是中国特色的术语,是一种委婉的说法,该词本义是这里有一个病变占据了正常的肺部,往往暗指病变为癌症,但没有确诊。一般来说,结节<3cm,如果结节继续变大,就采用占位这个词。而结节或者占位直径越大,癌症可能性越大。工作人员没有明说,而是强调,您赶快到医院找医生看看。郭女士看工作人员吞吞吐吐,只得一脸疑惑回家,半路上用手机一查“占位病变”,吓得魂飞魄散。占位病变就是癌症的委婉说法?!自己要over了?女儿还在上初中,怎么办?郭女士心脏砰砰地跳,后背出了一阵凉汗。郭女士心事重重,胸前象压着一块石头,她没有心事回家,索性直奔医院。医生看到体检报告,询问了病史,建议郭女士把胸部CT打印出来,这样不用受再次辐射,可是郭女士很坚决,不愿回体检中心,担心体检中心不给CT胶片,另外怕体检中心查得不正确,耽误了时间,她宁可再次检查一下CT。医生想了想,直接给开了增强CT。体检中心报告显示这是一个紧邻纵膈的病灶。纵膈是与心脏相连的大血管区域,在胸骨的后面。由于病灶和纵膈紧挨着,下一步应该做增强CT。增强CT能把血管和病变区分开,这对确定病灶大小、范围很有用,而且一旦要穿刺,也知道医生避开血管。第二天CT结果出来了,取报告的时候,郭女士腿都在哆嗦,陪她来的丈夫,一把拽住她,不然郭女士真可能倒下。果然肺部(图中红圈的地方)有一个占位病变。报告结论更是直接,“恶性肿瘤可能”,还有可能转移了,比预想的还差。医生看到胶片和报告,说:你有没有以前的胸片或者胸部CT?郭女士摇摇头,她觉得身体好,单位没有组织体检,她也就一直没有主动做体检。医生说:要是有几个月以前,或者1-2年前的胸片和胸部CT,这个病灶的生长速度就知道了,病灶的性质也就好确定多了。如果没有资料,很难说病灶是什么性质。不管怎样,你需要住院!最后的话,说得斩钉截铁,但也正符合郭女士的想法,赶快住院查清楚。医生又说道:你现在得在门诊先做一个PET-CT,这个检查大概要1万元,在门诊做快一点,你边做检查,边等床位吧。说罢,医生要郭女士到护士站做个住院登记,郭女士丈夫准备去登记,被医生喊住了,“登记要本人去才行”。郭女士刚离开诊室,医生对郭女士丈夫挑明了:你老婆很可能是肺癌,PET-CT是无创检查中最准确的一个项目,PET-CT相当于彩色的CT,生长快的地方会显示为红色。肿瘤一般生长得快,所以在PET-CT上是红色的,这样降低了判断癌症的难度。它不但能大致判断病灶是不是肿瘤,还能够判断肿瘤是不是转移了。要是转移了,可能做不了手术。现在右肺有个小结节,还不清楚是不是肺癌转移,需要用PET-CT来判断。医生说得很快,郭女士丈夫没有完全听明白,郭女士就回到诊室。郭女士丈夫自然心领神会,不再提病情的事了。他一边安慰郭女士,一般等着医生打印检查单。三天后PET-CT结果出来了。下面黄色箭头就是可疑的癌症病灶,左图中红色的怀疑是肺部的转移灶,右图中白色的就是占位病变,由于太红,计算机只能用白色来渲染,犹如太阳红得发白。郭女士拿到报告不敢耽误,直接找上次接诊的大夫,大夫看了看报告。PET-CT用SUV值代表病灶的代谢活跃程度,SUV值越高,软件渲染的颜色越红。患者占位病变SUV值达到18.5,而一般SUV大于3.5就怀疑肿瘤的可能了。根据这个报告,患者一般就是肺癌伴有肺内转移。这下几乎实锤了,占位有很多病因,比如肺癌、结核、结节病、血管炎、良性肿瘤、感染等等。但大多数疾病的SUV值不如肿瘤和感染。但是感染或多或少,总有些发热、咳嗽、咳痰等症状。肺癌却可以无声无息地长大到晚期才被发现。郭女士丈夫偷偷问大夫:下一步怎么办?要手术吗?医生说:根据PET-CT,诊断肺癌问题不大。PET-CT对脑转移判断能力不足,您爱人还做一个头颅的核磁共振,看看有没有肿瘤的脑转移。由于目前只发现右肺上叶转移,如果没有脑转移,还有手术指征,可以直接到胸外科进行手术。能够手术的肿瘤,结局会好多了。不过,由于手术前没有确诊,万一诊断错误,不是肺癌,可能这一刀就白挨了,虽说目前基本都是微创手术,对于皮肤而言,的确是微创,对于肺来说,创伤和传统的开刀一样,至少手术后支气管扩张基本免不了,术后半年患者可能会咳嗽、咯血。郭女士丈夫听说可能白挨一刀,心中立即打退堂鼓,他问医生:如果不做手术,要怎么办?医生说:判断肿瘤的检查中,PET-CT已经是无创检查中的天花板,但无论做多少个无创检查,只要没有病理或者细胞学报告,都不算确诊。不过,如果要想术前确诊,您必须进行穿刺,要么从体外穿刺,要么从体内穿刺。体外穿刺就是经皮肺穿刺,体内穿刺就是把支气管镜伸到病灶附近,从支气管镜的操作孔内穿一根细针,穿透支气管,直达病灶,抽吸一些病变组织。穿刺肯定会出血,这样有可能造成癌症扩散。不过您的病灶紧邻气管,用支气管镜穿刺的转移风险不大。郭女士丈夫总算听明白了:先手术,有一丝误诊肺癌,白挨一刀的风险;先穿刺,又增加转移的风险,好在自己的病灶紧邻气管,从气管内穿刺,转移的风险不大。郭女士丈夫回去和郭女士稍加商量,马上决定,穿刺。穿刺得住院,已经快到十一假期,那就赶紧住院吧。住院后很快做了支气管镜,几天后细胞学报告回来了,大夫简直不敢相信自己的眼睛,没有癌细胞。这么大的占位,SUV值这么高,居然没有找到肿瘤细胞。面对这样的结果,郭女士有些高兴,毕竟不是肿瘤,但病灶情况不明,心中还是不安。如果不是肺癌,那是什么呢?实际上,医生还给郭女士抽血检查了很多肿瘤标志物,以及最先进的ct-DNA,这是比肿瘤标志物还要敏感的指标,不过,这些检查除了一个项目,同样也是正常的。除了肿瘤,肺结核、血管炎等同样可以导致占位,病房的医生也都想到了,一一检查,这些检查也疾病正常。这下,该医生挠头了。这样的情况非常少见,从临床表现和影像学资料,都高度疑似肺癌,可居然没有找到癌细胞!是穿刺没有穿到病灶?病灶不是均匀的,穿刺的地方正好没有肿瘤细胞?难道是感染,只是没有检出致病的病原体?....大家猜来猜去,得不出答案。十一假期快到了,病房1周没有观察大夫查房,郭女士想来想去,还是先出院。出院前,主治医师对郭女士交代:您的病还是没有弄清楚,由于第一诊断还是怀疑癌症,建议您节后再做一个CT引导下穿刺,这个穿刺的针粗一些,我们再做一些新的检查。郭女士同意了,但她心中想,要不回家先用中医试试,这时候别说中医了,就是如来佛、或者太上老君,甚至耶稣,只要能弄好我的病,我都愿意信谁。郭女士的朋友介绍她一个中医先生,开了几幅中药。郭女士没有什么感觉。郭女士本身就没有症状,治疗后没有感觉好转是理所当然。有时候郭女士觉得自己和这个病简直是生活在平行世界,要不是CT、PET-CT片子摆在面前,还真感觉不到自己有病。这种不真实感,让郭女士很有一种在做梦的感觉。由于服用中药,郭女士想看看疗效如何,她故意拖得晚一点再去医院复查。这次她趴在CT的检查床上,等待穿刺。穿刺的第一步就是做CT,确定病灶的位置和大小,就像打靶先要确定靶在哪儿。可是,CT室医师发现,郭女士的占位病变明显缩小了。下图中红圈内灰色就是占位病变,由于体位趴着,和上一个CT看起来不同。穿刺没有继续做,在一旁观摩的病房大夫喊停,因为占位病灶明显缩小,肯定不是肿瘤,哪有肿瘤越来越小的?主治大夫向躺在CT检查床上的郭女士说明了最新的情况。“现在,可以肯定您的病不是肿瘤,但是穿刺还是可以帮助弄清楚疾病的性质”,大夫总结道。“不穿了”,CT台上的郭女士听说不是肿瘤,高兴得跳起来,一块石头从心头移开。只要不是肿瘤,而且病灶缩下来,对于病因郭女士并不在意。郭女士继续服用中药,大概服了2个月。12月,新冠疫情在中国快速传播,郭女士不敢来到处走,也没有再服药,等疫情好转了,她又根本挂不到号,好不容易抢到了一个号,1月上旬,终于预约上CT检查。图中黄色虚线就是以前的病变范围,现在病灶只剩下一点一点残留索条影,索条影就像一个皮肤上的疤痕,基本上是静止病变了。郭女士的病基本划上句号,她长舒一口气,“真像做过山车一样!”。可是,这个病是什么性质?谁也不知道。还会复发吗?如果这个病是血管炎这样的疾病导致,今后还可能在肺部其他的地方出现类似的病灶,但这只是一种推测而已。是中药治疗好的吗?很可能,中医很神奇,但也许是病灶自己吸收的,谁也能说清楚。近几天碰到几个类似的病人,看起来象肿瘤,可是最后不是肿瘤。医学中总有这样一些小概率事件。希望碰到占位的患者朋友,不要一开始就放弃希望,即使是肺癌,这些年的进展也很快,肺癌的生存期大大提高。如果您觉得好,敬请关注+发朋友圈,没准您的家人朋友也能获益。原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸”原文发表于李一鸣医生公众号“聊呼吸”
本来,我从没有想到过这两者之间的联系。偶尔有患者向我抱怨“我就是打了新冠疫苗后,发现肺结节”,我没有放在心上。直到今天,连续有2个病人再次询问这事。新冠疫苗导致肺结节,这就象“头发越短,力气越大”这种怪异的结论。为什么会得出“头发越短,力气越大”这样的结论?很简单,男士头发比女士短,男士力气大比女士大,所以头发越短,力气越大。这个荒谬结论的错误在哪里?这实际上是一个统计学的小把戏,头发短和力气大是相关关系,而非因果的关系。这些年,大家普遍打新冠疫苗,目前我国已经接种34亿剂次以上,接种人群超过92%左右了。几乎可以说,是个人就打了疫苗,这时候,好事坏事最容易甩锅给疫苗。比如,我发现这2年我家的蚊子比以前少多了,我暗自想,也许是新冠导致杀虫剂用得多,进而导致蚊子孳生环境变差,所以蚊子减少。这样思维看起来有逻辑链条,不过很不严谨,因为杀虫剂多和蚊子环境变差,这纯粹是我臆想的,我不具备这方面的知识,只是想当然觉得两者有关。大家把肺结节归罪于新冠疫苗,也是这样想象的结果。从医学逻辑上讲,新冠疫苗和肺结节这两者风马牛不相及,目前发表的疫苗文献也从来没有发现这两者的联系。实际上,肺结节变多,与这两年滥用胸部CT有关。大家看新闻应该还有印象:发热了,先做一个胸部CT;外地赴京看病,先做胸部CT、新冠抗体、血常规之类的才能入院;咳嗽了,先做一个胸部CT排除新冠。我们医院原来3个CT机,现在又多了2个,为了避免病人积压,放射科没日没夜加班做CT,晚上还有一大堆人守在CT室外排队。我们社会没有一人呼吁注意减少放射性辐射,大家不在意滥用CT,体检机构不仅对高危患者做胸部CT,现在20多岁体检也查胸部CT。所以,肺结节明显增多,最主要的原因CT做得太多了,肺结节发现率明显增多,而不是发生率增多。新冠疫苗和肺结节没有因果关系,新冠政策和肺结节有因果关系。这种现象医学上早就存在,比如近20年我国甲状腺癌明显增多。2000年,甲状腺癌还只是一个默默无闻的癌症,到了2016年,甲状腺癌的发病率已经排到了第七位,仅次于食管癌,2021年又再次上升到了前四位,且女性发病率明显高于男性。与2000年的总数据相比,甲状腺癌二十年间发病率增长了20倍。不少人都觉得,甲状腺癌如此快的增速,是由于中国居民饮食结构发生改变,过多地进食含碘盐或海产品,是这样吗?其实不然,我们的饮食习惯并没有发生如此大的改变,因此不会引起大规模的甲状腺疾病。中国的甲状腺癌确诊率飙升,其实与检测手段的进步有关。随着高分辨率B超在国内的医院的普及,很多微小的结节和肿瘤,甚至是1~2毫米的肿块都得以被发现。最有力的依据是:尽管甲状腺癌的患病人数明显增多,但甲状腺癌的死亡率并没有增长,一直稳定保持在0.076/100000。这充分说明不是甲状腺癌患病率增加,本质上是发现率增高。所以,新冠疫苗导致肺结节,最有说服力的证据就是几年后肺癌的死亡人数是不是飙升。不过,这是几年后的事情,目前没法提供这些数据。几年之后,让我们拭目以待。本公众号持续关注睡眠和呼吸患者教育,如果您觉得好,敬请点击下面图标,关注本公众号。虽然不可能每天的文章对您有用,但关注后,养肥了再看,相信您会有所收获。如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的家人朋友也能获益。
很多来看结节的人,坐下来诉说自己的病史,没有几句话,就开始自我渲染:“磨玻璃影,好吓人,你快帮我看看”。“别人说磨玻璃是癌症。”虽然我知道磨玻璃是磨玻璃影的口误,但看着病人一脸正色+虔诚,我也不好意思和病人开玩笑。我在门诊,很佩服这个“别人”,他从不露面,但他说的话很多病人都特别相信,我自愧不如。“别人说这要吃消炎药”、“别人说这含有激素,不能吸”、“别人说.....”有很多人希望见识一下,什么是磨玻璃影。今天我贴出一个近期磨玻璃结节给大家看看。这个图中3个红箭头所指的白色部分就是磨玻璃影。为什么叫磨玻璃影?看看下图的蒙娜丽莎,是不是若隐若现?磨玻璃就是这种半透明的效果。而磨玻璃结节就是既能看见结节内的血管纹理,又不能完全看清,好像覆盖了一层磨玻璃。磨玻璃真的更容易是恶性肿瘤?答案是否定的。磨玻璃既可以是良性病变,也可以是恶性病变。上面这个CT图片中的病人,从20年4月29日第一次发现磨玻璃结节,最大径有12mm,3月后长大到14mm,继续随访,1年后17mm,2年后22mm。看起来似乎很可怕,要是这是个实性结节,8mm以上就要做PET-CT,长不到22mm多半就已经手术了,但这个患者是一个纯磨玻璃结节,按照美国NCCN指南,仍然可以继续观察,这种磨玻璃结节如果是肿瘤,最常见的是伏壁生长的腺癌,治愈率很高。您看,磨玻璃影有那么可怕吗?为什么大家谈“磨玻璃”色变?可能和“部分磨玻璃结节”有关,这是一种最容易恶性的结节,这种结节形态上就像一个荷包蛋,中心的蛋黄是实性部分,外周的蛋白是磨玻璃部分。其中实性成分往往是肿瘤,而磨玻璃成分是肿瘤对周边组织的浸润。还有一种现象,或许也能解释大家害怕磨玻璃影,在《结节的前世今生》系列中,我说过了,胸部CT筛查应该做薄层重建,但是很多CT片并不达标,特别是以前基本没有薄层重建,这样会导致本来不是磨玻璃结节,也看起来象磨玻璃结节。这样,如果某某人早期诊断了肺癌,大家的印象就是磨玻璃容易是肺癌。现在,NCCN指南已经没有磨玻璃影结节了,取而代之的是非实性结节,部分磨玻璃结节也改名为部分实性结节。随着时间的推移,今后磨玻璃结节要淡出大家的视野。本公众号持续关注睡眠和呼吸患者教育,如果您觉得好,敬请点击下面图标,关注本公众号。虽然不可能每天的文章对您有用,但关注后,养肥了再看,相信您会有所收获。如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的家人朋友也能获益。(原文发布于李一鸣医生公众号"聊呼吸")
一个20岁的小姑娘,拿着体检报告走进诊室,“医生,我肿瘤标志物高,消化科医生说要找呼吸科”。这样的情景我经常碰到,也很无奈,呼吸科成了各类肿瘤标志物增高人群的转诊目的地。的确,从各种癌症的发病率和病死率来看,肺癌都是首屈一指、傲世群癌。2022年2月,赫捷院士团队在JNCC发表文章,详尽阐述了2016年中国癌症疾病负担情况。该研究基于国家癌症中心最新数据,从全国682个癌症监测点中遴选487个高质量监测点,覆盖人口达3.8亿,其权威性毋庸置疑。下图来自网络中,数据源于该文,很直观,可以看到:无论是发病人数,还是死亡人数,肺癌一骑绝尘。发病率(incidence)和死亡率(mortality)方面,肺癌(图中标注为lung)也是当仁不让。男性和女性部分癌症2000-2016年间发病率和死亡率变化趋势。A)男性发病率;B)女性发病率;C)男性死亡率;D)女性死亡率。虽然肺癌如洪水猛兽,但另一方面,世界上名不符其实的东西到处都有:铅笔没有铅,黄瓜是绿色的,阿拉伯数字是印度人发明的,西班牙流感源自美国。肿瘤标志物和肿瘤隔着一条鸿沟。肿瘤标志物是由肿瘤细胞本身合成、释放,或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质。但是这并不是说肿瘤标志物高一定是肿瘤。举一个常见的例子,用来测试是否怀孕的试纸,实际上监测的是一种叫做人绒毛膜促性腺激素(HCG)的物质,这种物质是恶性葡萄胎(绒毛膜癌)的标志物。再比如NSE这个肺癌标志物在红细胞、血小板也存在。抽血后1小时内标本需要离心,并把离心后的上清液(血清)和下层的细胞分离,如果不做这一步,红细胞、血小板中的NSE可能会释放到血清中,造成NSE增高。前几年,我国宣称山东籍科学家罗永章教授在国际上首次发现热休克蛋白90α为一个全新的肿瘤标志物,其实热休克蛋白广泛存在于从细菌到哺乳动物的各类细胞中,也是一种炎症因子。所以,看到肿瘤标志物,切不可被“肿瘤”二字蒙蔽,心生恐慌、心跳加速、面色苍白。肿瘤标志物这个名称是1978年Herberman在美国国家癌症研究所(NationalCancerInstitute,NCI)召开的人类免疫及肿瘤免疫诊断会上提出的,次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议上确认该名称。可以说肿瘤标志物这个名字本身,是一群搞肿瘤的人命名的,只不过他们影响力大,所以习惯约定而成。我们国家有很多传统中药,其名称具有很强的暗示效应,比如胃复春这个药,一听就是治疗胃部疾病的灵丹妙药,有些西药也这么跟风取名,比如痢特灵,一听起来就是治疗拉肚子。不过,目前国家不允许新药这么取名,而是尽可能用通用名,比如痢特灵改名叫“呋喃唑酮”。这样做不是故意让患者记不住药名,而是减少患者不合理用药。要是此风不刹,以后腹泻了,人们可能会纠结是选痢特灵,还是选“泻停封”?根本想不到还有禁食、补充水、电解质这些方法。实际上,腹泻分4大种,每种用药都不同。而肿瘤标志物这个名称和上面提到的药物名字有点类似,容易让人误解。容易误解也就罢了,因为这些化验都是医生开的,只要医生不误解,几乎也没事。偏偏我国医疗管理有很多问题,到了体检中心,不管男女,不管有无吸烟史,不管有无肿瘤家族史等等,您做不做某项检查完全是根据花钱多少来,而不是您自身的情况而定。A套餐钱少,只查一两项肿瘤标志物,B套餐贵一些,查七八项肿瘤标志物。这一点很象工厂流水化作业,所以,我们国家健康体检做成了“标准件”,缺乏“个性化”。当肿瘤标志物变成不加选择的筛查,不出问题都难!比如,我们如果不加选择地给1万个人抽血查癌胚抗原(CEA),每个人血液中CEA的浓度不同。把CEA的浓度作为横坐标,如果CEA这个指标特别理想,健康人和肿瘤患者的CEA分布应该如下图所示:我们选定一个阈值(黄竖线),高于阈值的全是癌症,即使最早期的癌症也高于阈值(敏感性100%)。低于阈值的全部是正常人或良性病变(特异性100%)。也就是说,我们选择的阈值,既不会错判一个癌症,不会漏过一个癌症。但现实生活中,不可能有这么完美的指标和阈值,这就如同又要马儿跑得快,又要马儿不吃草;又要多金浪漫俊美,又要温柔体贴专一。换个思维想一想,要是真的有这么好的指标,我们为了确诊肿瘤就犯不着做穿刺、做手术,直接抽血就能搞定,不但省事而且风险也小。但现实中,CEA这样的肿瘤标志物往往是下面图中所示。可以看到,不管怎么选择阈值,癌症和非癌症都有一定程度的混合。所以,肿瘤标志物增高,既可能是肿瘤、也可能是非肿瘤。实际上,还有很多因素影响到检查结果。我上面提到,如果不及时离心和分离,NSE的结果会受影响。如果肾功能不好,cyfra21-1和SCC会增高。有些疾病也会影响肿瘤标志物,比如间质性疾病,经常肿瘤标志物增高几倍。看到这里一定有人在心里想,你是不是故意隐瞒一些事实?肿瘤标志物不可能和肿瘤没有关系呀!这么多人开会后,把这些物质命名为肿瘤标志物,难道没有道理?前一段时间,有媒体报道称,广东珠海韩女士在家做饭拍蒜时,使用的张小泉菜刀突然断裂,将其手指割伤。张小泉总经理称“一般而言,张小泉的常规刀具是可以拍蒜的。但一些硬度较高的刀,用来拍蒜确实有断刀的风险。”我觉得“断刀门”非常好地解释了肿瘤标志物给我们的困惑:我们没有正确地使用它们。不加选择的检查,这叫做筛查。除了筛查,检查还可以用于诊断、预测疾病结局(预后),疾病是否复发(复发)。而目前没有一个学术组织推荐肿瘤标志物用于肺癌的筛查。原因很简单,目前肿瘤标志物的敏感性和特异性不适合用于筛查,打铁还需自身硬,肿瘤标志物来筛查肺癌,还不达标。筛查早期肺癌,目前学术界只认同低剂量胸部CT+薄层重建。我国肿瘤标志物学组官网上找不到肺癌和肿瘤标志物相应的指南或共识。1999年欧洲肿瘤标志物学组(EuropeanGrouponTumorMarkers),2006美国国立生物化学学会(NationalAcademyofClinicalBiochemistry)均有相应的指南,但这些指南没有一个推荐肿瘤标志物用于筛查。目前用于肺癌的几个肿瘤标志物是CEA、cyfra21-1、SCC、NSE、proGPR,那么,这些肿瘤标志物的正确用法是什么?假如某个大爷确诊了肺癌,住院要抽那么多血,其中有一管血就是肿瘤标志物,如果这个病人某项或者某几项肿瘤标志物高,那么这个指标可以作为病情的监测。比如手术后肿瘤负荷下降,肿瘤标志物随之下降,如果在随访中,曾经增高的肿瘤标志物再次增高,这提示肿瘤复发。在这些情况下,肿瘤标志物是有意义的。而超过这种用途,把它当作筛查,这就是忽悠。不幸的是,现在体检几乎都包含肿瘤标志物。很多人拿着增高的体检报告就医,我作为医生,很苦恼。别人拉的si,留给你去擦屁股,要认真一点,病人说你不负责。事实上,没有任何医学指南、文献或者共识告诉我,应该如何处理不加选择人群中的肿瘤标志物增高。我个人认为:对于绝大多数人,肿瘤标志物增高一点点,没有必要焦虑。至于肿瘤标志物增高得特别多(至于“特别多”是多少,我也没有答案),可能需要进一步查一查。对具体某个人而言,可能肿瘤标志物的变化趋势更能说明问题,如果持续、进行性增高,这时候要注意,否则就不用过分关注。我还想多说一句话,是不是早一点发现肿瘤都一定有好处?那也不一定。1994年美国政府批准PSA用于男性前列腺癌筛查,但2017年的最新指南指出,对于55至69岁的男性,医生和患者应就PSA筛查的优缺点进行有意义的讨论,以便在共同决策的基础上做出选择。看似简单的修改,背后是几千万人无辜被切除了前列腺。经过近20年的前列腺筛查热潮,事后人们才发现前列腺癌是一种惰性癌,几乎每个高龄男性都存在,但绝大部分男性,即使到死亡,前列腺癌也不一定引起症状。PSA的发现者RobertAblin教授曾于2010年在《纽约时报》上写道:PSA筛查是个极大的错误。我做梦也没有想到,40年前自己的发现引起了这样一场利益驱动的、严重的公众健康灾难。更令人蒙羞的是,美国泌尿科学会还在继续推荐PSA筛查。当然,2年后美国预防服务工作组(USPSTF)强烈反对PSA有偶无独,2011年JAMA发表一篇文章,CA125筛查卵巢癌即使结合阴道超声检查,对于卵巢癌的筛查也意义有限。我查看过美国国立生物化学学会发表过的2篇肿瘤标志物指南,没有任何一种肿瘤标志物被推荐用于人群筛查肿瘤。到2017年USPSTF只批准了乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌的早期筛查,但均不是肿瘤标志物。这件事情提醒我们,不必执念于早期发现肿瘤。对于癌症筛查,我有一种感受:太多人没有意识到人类不是上帝,不能规避所有的风险。我们生活在2022年,我们得接受目前医学不是完美的。遇到一些无关紧要的倒霉事,有人可能会自我调侃“人品不好”,但对于癌症这样的大事,几乎每人都自发地想抓住命运的缰绳,但一定能抓住吗?有时候可能真的有命运。请记住不要过度焦虑,过度焦虑是有代价的。还请记住这句调侃:你想得癌症吗?那你就去做检查。最后请记住:1、肿瘤标志物不适合作为癌症筛查。2、科学往往与你直觉不一样。3、社会中的热潮是有利益推动的。参考资料:ZhengRS,ZhangSW,ZengHM,WangSM,SunKX,ChenR,LiL,WeiWQ,HeJ.CancerincidenceandmortalityinChina,2016[J].JNatlCancerCent,2022,2(1):1-9.http://www.360doc.com/content/19/0711/06/816099_847976355.shtml.本公众号持续关注睡眠和呼吸患者教育,如果您觉得好,敬请点击下面图标,关注本公众号。虽然不可能每天的文章对您有用,但关注后,养肥了再看,相信您会有所收获。如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的家人朋友也能获益。(原文发布于李一鸣医生公众号"聊呼吸")。
某天接诊了一个60岁左右的女士,她不是替自己看病,而是替她妈妈看病。她母亲平时因为呼吸困难,只能在家里活动,生活半自理。3月前的某个晚上因为咳嗽、呼吸困难到我院急诊科就诊,顺便做了一个胸部CT。大家看
首先申明一下,我假定阅读这篇文章的读者,关心本文话题,有动力学习相关知识。本文专业性强,可阅读性稍差。但这篇文章掺杂我自己评论和经验,值得阅读。\[numjm'我国在2021年发布了《中国肺癌筛查与早诊早治指南》。囿于我国缺乏质量高的肺癌筛查临床研究,所以这个指南的很多推荐意见,证据可靠的级别不是很高。但仔细看这个指南,应该说写得非常用心,列出了很多证据,以及形成最终推荐意见的思考过程。总体上,我觉得虽然和NCCN指南有所不同,该指南有不少可取之处。而且由于执笔者来自国家癌症中心,权威性很强。下面是指南的部分内容:问题8:肺癌筛查应在什么年龄段的人群中进行?◆推荐意见:建议在50~74岁的人群中开展肺癌筛查。(强推荐,证据分级:中)我的评论:筛查最低年龄设置为50岁,和国外指南大致相同。只要想一想社会中多少不符合条件的人参加了肺癌筛查,这到底是福,还是祸?最高年龄设置为74岁,主要是缺乏高龄人群的数据,以及从现实考虑筛查的收益不明确。问题9:如何判定肺癌高风险人群?◆推荐意见:建议对肺癌高风险人群进行肺癌筛查。建议肺癌高风险人群应符合以下条件之一:(1)吸烟:吸烟包年数≥30,包括曾经吸烟包年数≥30,但戒烟不足15年;(2)被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作≥20年;(3)患有慢性阻塞性肺疾病;(4)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘)至少1年;(5)有一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)确诊肺癌。注:吸烟包年数=每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数这一条,和国外指南明显不同。下面的表格是我国和世界主要国家的高危人群定义。我的评论:我国指南指出了二手烟会增加肺癌概率的证据,但是我始终想不通。假如丈夫吸烟,每天一包,吸30年才是高危患者,而妻子在家吸二手烟,居然只需要20年就是高危患者。二手烟居然比一手烟更致癌?本指南承认,这些高危因素的条件,不仅基于临床研究证据,也基于专家共识。指南呼吁“以中国人群数据为基础,建立风险预测模型,进行肺癌风险评分,提高肺癌筛查人群范围的准确性”,我们也期盼着,今后会有更准确的高危病人定义。问题12、组织肺癌筛查时应包括哪些流程?◆推荐意见:建议肺癌筛查的流程参考图1,主要包括知情同意、问卷调查、风险评估、LDCT筛查和结果管理。问题13:是否需要签署知情同意书?◆推荐意见:建议所有参加筛查者在自愿的原则下签署知情同意书。◆推荐意见:建议知情同意书的内容至少包括:筛查目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用、保密原则和自愿原则、签字及日期。知情同意在肺癌筛查中是必不可少的。USPSTF建议在肺癌筛查之前,要告知参加筛查者肺癌筛查的益处和危害。美国胸科协会和美国胸科医师协会在2015年发表的肺癌筛查指南里也提出,知情同意能帮助筛查对象权衡各种信息以便自主做出选择。然而,目前在实施肺癌筛查时信息透明度普遍偏低。2020年Clark等在JAMAInternalMedicine发表的研究显示,在美国肺癌筛查网站中,对于筛查的潜在益处和危害方面的描述存在不平衡,有98.0%的网站描述了潜在的益处,而仅有48.0%的网站描述了潜在危害;有73.0%的肺癌筛查网站没有明确告知筛查者在参加筛查之前要考虑筛查的益处和危害;仅有不足10.0%的网站提及筛查导致的过度诊断。知情同意能确保筛查对象在筛查过程中获得合理及有效的医疗支持,能帮助筛查对象和医院及医师之间建立良好的信任。我国在2019年发布的《大型人群队列研究数据安全技术规范》中提到,数据采集人员应向参加者提供其接受调查必需的所有信息,通过完整充分的说明和介绍,对参加者的有关询问进行全面必要的回答和解释,使参加者全面了解需调查的内容及隐私数据安全性保证。因此,本指南建议在肺癌筛查之前要签署知情同意书,明确肺癌筛查的目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用,并解释说明筛查的保密原则和自愿原则。我的评论:这些流程和现实有着极大的反差。大家是否想到过筛查可能有害?我常劝病人筛查也许是打开了一个潘多拉魔盒。问题16:扫描后如何进行阅片?◆推荐意见:建议使用DICOM格式,在工作站或PACS进行阅片,建议使用专业显示器;采用窗宽1500~1600HU、窗位-650~-600HU的肺窗及窗宽350~380HU、窗位25~40HU的纵隔窗分别阅片;建议采用多平面重组(multipleplanarreconstruction,MPR)及最大密度投影阅片,横断面和MPR冠状面、矢状面多方位显示肺结节的形态学特征我的评论:诊断小结节,应该在电脑上看!而绝大多数病人拿着胸部CT的胶片,请医生阅片,加上CT报告不规范。我经常想这不就是葫芦僧判葫芦案吗?不规范的管理,使得医生和病人都很艰难。问题18:如何对基线筛查检出的结节进行管理和随访?推荐意见:建议基线筛查结果的管理和随访符合下列规定(图2):我的评论:这和NCCN有差别,总体上比NCCN指南要简化一些,按照我国指南,病人筛查和随访的次数会多一些。也就是说,我国指南相比国外指南已经很保守、很警惕癌症。但现实中,患者的焦虑、医生的无知使得患者做CT的频率超过本指南的推荐。这个指南还有很多内容,但有些内容太过专业,就不介绍了,感兴趣的人可以找原文看看。本公众号持续关注睡眠和呼吸患者教育,如果您觉得好,敬请点击下面图标,关注本公众号。虽然不可能每天的文章对您有用,但关注后,养肥了再看,相信您会有所收获。如果您觉得好,敬请关注+转发,没准您的家人朋友也能获益。(原文发布于李一鸣医生公众号"聊呼吸")。
肺结节筛查的前世今生系列文章告诉大家,应该慎重对待LDCT筛查结节。但没有告诉大家如果发现结节应该如何办。今天借用NCCN肺结节筛查指南,讲讲如何继续筛查。本文专业性强,阅读性差,是给愿意花时间、但没有专业资料的人准备的。NCCN是美国国立综合癌症网络,是业内权威的学术组织,在我国,有NCCN中国官网(www.nccnchina.org)。NCCN关于肺癌的指南基本上每年会有5-6个版本,更新非常快。很遗憾,中文版的NCCN指南更新的时效性不是那么好。我刚才到中文官网上找了找,没有肺癌筛查的指南中文版,英文版有2022年版本。如果您年龄<50岁,或吸烟史<20包年,根据现有证据,您不需要LDCT筛查肺部结节。只有年龄≥50岁且≥20包年的烟民才应该需要LDCT筛查肺部结节。而且在筛查之前应该医患讨论筛查的好处和坏处。这说明,美国对于是否LDCT筛查肺癌是慎重的,并没有觉得这件事只有好处没有坏处。1、如果首次LDCT发现肺结节是实性结节,按照如下流程处理。上图中的“继续筛查下一页”,就是下面2个图。也就是LDCT随诊发现肺结节是实性结节,按照如下流程处理:2、如果首次发现的是部分实性结节,注意这种结节一部分是实性,一部分是磨玻璃影,这是一种更容易恶性。我发现很多人对“磨玻璃影”有种恐惧感。我想为什么这么多人误解了磨玻璃影?我一度百思不得其解,终于有一天觉得可能原因就是因为这种结节比实性结节更容易出现癌症,而这种结节比实性结节多了磨玻璃影。这样大家认为有“磨玻璃影”就是“癌症”的表现。这是误解,实际上纯磨玻璃结节,反而不可怕。可以看到,这种结节主要是根据实性成分大小判断结节的筛查,这再次证明“磨玻璃影”不可怕。要看到这种结节复查间隔比实性结节短。如果是随诊的时候发现的部分实性结节3、如果首诊是纯磨玻璃结节,这种结节目前叫“非实性结节”。处理见下图:随诊中发现非实性结节,处理如下:4、如果首次LDCT或者随诊发现多发性非实性结节,按照最大的结节来处理。也就是,最大结节是纯磨玻璃结节,就按照纯磨玻璃结节处理,如果大多数结节是部分实性结节,测量最大的结节,按照部分实性结节处理。因为这部分中非实性结节与前述含义稍有不同,直接贴英文原文。总体上,国内医疗实践中对癌症是“严防死守”,造成了很多人被开刀,或频繁做CT。NCCN指南对于结节的随访似乎要“躺平”得多。本人仅作为资料,供有结节的人查阅。原文发布于李一鸣医生公众号“聊呼吸”。