摘要:此立场声明代表欧洲牙髓病学会专家委员会对牙髓再生技术的共识。该声明基于当前临床和科研证据以及委员会专家意见。旨在为经过恰当训练的牙医们提供一个包含治疗牙髓坏死年轻恒牙操作细节在内的策略方案,以及一张患者知情同意表。再生治疗是一种生物性治疗手段,在恰选病例中是根尖诱导成形术的替代选择。先前发表的综述为该声明提供了更多详细的背景信息和基本原则。由于临床对照实验的缺乏和新证据的仍在涌现,该声明会以适当的间隔更新。这可能会使此处提供的方案发生变化。关键词:牙髓病学,重建,再生引言龋病、牙外伤或发育畸形导致的年轻恒牙牙髓坏死对牙科执业者造成严峻挑战。短牙根、薄而易折的牙本质壁和粗大的根管、根尖并非是常规根管治疗的理想条件。建立于40余年前的经典根尖诱导成形技术,通过长期使用氢氧化钙根管内封药以刺激根尖孔钙化屏障的形成。由于氢氧化钙对薄牙本质壁的削弱效应,导致较高的根折发生率,根尖成形技术不再被提倡。当前治疗方案推荐放置MTA栓以封闭根尖孔,然后用牙胶充填根管。尽管MTA诱导出了根尖屏障,但牙根不能继续形成,薄弱的牙本质和不良冠-根比使得根折风险仍然存在。然而,与氢氧化钙根尖成形相比,有关该技术长期成功率和牙齿存留率的临床证据仍缺失。粘接材料可被用来牙根内固定,然而同样缺失临床证据。年轻恒牙牙髓坏死后的再生技术已经成 为牙髓治疗范畴的一部分,应该被认为是根尖诱导成形术的一种替代选择。该生物性技术,在文献中与“血运重建”或“牙髓重建技术”同义,旨在诱导来源于牙乳头的干细胞涌入以在根管内形成(再生)髓样组织。此外,牙髓再生能诱导牙根长度和厚度增加(成熟),可促进牙齿强度。再生技术的要点包括:1)对牙本质壁最小化或不机械预备,2)用冲洗液消毒,3)使用根管内封药,4)刺激血液进入根管,形成血凝块,5)使用亲水性硅酸水门汀覆盖(血凝块)以及6)有效的冠部封闭。根尖诱导成形术,还是牙髓再生会产生更良好的临床结果,仍存在争议,尽管支持后一项技术的证据正在累加。然而,牙髓再生后的组织学分析显示,一些病例中愈合或修复可能发生,但是没有(牙髓)重建。修复被定义为异位组织形成,功能部分丧失,有研究报道根管有结缔组织、牙骨质和骨形成。再生治疗后预期发生的牙髓重建,是指原始组织结构和功能的修复。根管内髓样组织形成,重点是细胞分化成为具有分泌管样牙本质能力的成牙本质细胞。从基于患者的角度来看,只要是矿化组织沉积增加牙根的长度和厚度,并且保持牙槽骨愈合,牙髓是否真正并不重要。病例选择和知情同意再生技术应被用于牙根未完全形成伴牙髓坏死的牙齿,无论根尖周病变是否存在;治疗目的是重建牙本质-牙髓复合体。应从再生技术中排除的病例包括即刻再植的撕脱牙(因为再生可以自然发生)、不能充分隔离牙齿、冠部组织严重破坏的牙齿,桩需要占据血凝块形成所需的空间。因临床证据缺乏,不推荐将再生技术用于外伤脱位病例。对于患严重疾病的患者(美国麻醉医师学会体格情况分级III级或更高),依靠常规治疗可能更为审慎。需向患者,家长或法定监护人提供的综合和特殊信息包括: ·存在的病变; ·与常规治疗相比,重建技术的潜在优势和当前的不确定因素; · 治疗和随访时间;·使用的材料和药物,以及替代治疗;·可能的结果因该技术相对较新,缺乏有关长期存留和牙齿稳定的数据。第一项短期结果的研究表明与MTA或氢氧化钙根尖诱导成形术相比,再生技术的存留率更高,然而该研究受限于每组的病例数相对较少。一份包含上述讨论要点的患者知情同意表见附件1。包含操作细节的治疗方案初诊 -根据检查表(见附件2)进行临床诊断; -清洁牙齿,局麻(可选),术区隔离和消毒(例如聚乙烯吡咯酮碘);-开髓-使用合适的牙髓器械去除松解或或坏死的牙髓;-避免机械预备牙本质壁;-使用1.5-3%次氯酸钠(20毫升,5分钟)冲洗,使用侧方开口针头,置于活组织上2毫米(可通过牙科手术显微镜或患者的疼觉控制)。次氯酸钠浓度的选择反映了充分消毒与保护组织间的平衡;-出血或渗出(用纸尖控制)可能需要加强冲洗;-使用灭菌生理盐水冲洗(5毫升)以减少次氯酸钠对活组织的细胞毒性;-纸尖干燥;-20毫升17%EDTA冲洗;-将不染色的氢氧化钙制剂导入根管中。对于大部分发表的病例报告,抗生素,主要是由环丙沙星、甲硝唑、米诺环素组成的三抗糊剂,具有良好的效果。需要考虑的缺点有染色、细胞毒性、敏感、难以从根管中去除。最新发表的研究提倡使用氢氧化钙。-根据选择的材料,使用最小的厚度将其直接置于根管内敷料的上面作为冠部封闭。二诊(2-4周后)-临床诊断基于检查表(见附件2);-如炎症未消失,更换氢氧化钙。如患者诉系统性健康改变如发热、吞咽困难,需考虑全身使用抗生素(更多信息参详欧洲儿童牙病学会的建议);-清洁,消毒,术区隔离,消毒术区。选择的麻药需要有最佳的骨渗透性。当前推荐指定使用不含血管收缩剂的麻药,然而,患者的痛觉经常会妨碍血凝块的建立,有关使用不含血管收缩剂的麻药可促进出血的证据较少。需要考虑初诊时获得的有关患者配合度、恐惧和疼痛控制的经验;-使用17%EDTA(20毫升,5分钟)冲洗,使用侧方开口针头,置于距活组织2mm以上;-使用灭菌生理盐水(5毫升)减少冲洗液对靶向细胞的副作用;-使用纸尖去除多余液体;-通过对根尖周组织机械刺激诱导出血,使用预弯的锉(如40号H锉)向根尖旋转运动。-使根管在龈缘以下2mm充满血液,等15分钟待血凝块形成。-剪一块胶原基质,Collaplug或Hemocollagene,使其直径大于冠部根管,高约2-3mm,将其置于血凝块上,使基质能吸收液体,避免形成空腔。-将亲水性硅酸水门汀(如MTA或硅酸三钙水门汀)置于胶原基质上,在釉牙骨质界下2mm形成一均质薄层,注意该材料与血液接触可能引起变色;-使用流动性、光固化玻璃离子或氢氧化钙水门汀;-使用金刚砂钻或氧化铝喷砂翻新洞壁;-使用粘接修复体封闭。随访应于术后6、12、18、24个月随访,其后5年每年随访1次。对于长期感染、炎症清除困难(例如二次使用根管内敷料)、出现炎症性牙根吸收或考虑替代治疗(例如自体移植)的病例,推荐术后3个月后随访。临床和X线诊断需根据流程图进行。对于计划正畸的病例,应意识到这样的牙齿在再生治疗后更易出现炎症和根尖吸收。因此,需要等待骨质愈合,再生治疗后的牙齿需要排除正畸治疗或者正畸治疗中需缩短随访间隔。成功评判标准 -无痛; -无炎症症状和体征 -先前骨根尖周病变愈合; -根管的厚度和长度增加; -(持续性的)牙根外吸收消失; -敏感测试阳性反应; -患者接受; -没有无法接受的颜色改变;-X线可探查到沿着根管内壁的新生牙周膜评价与前景展望牙髓再生技术已成为牙髓治疗范畴的一部分。经过适当训练的医师应熟悉该技术,并将其视为基于个体化病例根尖诱导成形术的一种替代选择。正在大量增加的证据显示该技术的临床可行性使得牙髓再生治疗将成为牙髓实践中成熟的技术附件1 患者知情同意书 牙髓再生亲爱的患者或法定监护人:您孩子的牙科检查显示异常解剖、龋坏或外伤导致了牙根未完全发育成熟的牙齿内部软组织(牙髓或“神经”)丧失。这份文件提供一项可替代常规治疗的生物性技术的相关信息,该技术可能具有更好的预后。基本信息牙齿萌出时,牙龈下牙根的形成将牙齿固定在它的骨窝内,这时牙根f发育不完全。实际上,牙根需要2-3年时间完全发育完成。如果牙根完全发育前牙髓受到损伤,牙医会面临很多问题: -牙髓(神经)的丧失使牙根的继续发育停止。 -年轻恒牙有粗大的牙根,薄而易折的根管壁和宽大开放的根尖。这些情况不适合常规根管治疗。 -牙髓感染的继发问题可能包括周围骨质感染、牙根或轴位骨吸收、牙齿松动增加,甚至牙齿丧失。常规治疗选择1. 根尖诱导成形术常规治疗包括充分消毒根管和导入一种具有生物相容性和生物活性的水门汀作为根尖屏障。这种材料可诱导根尖部硬组织的形成。根尖诱导成形术的缺点是牙髓能再获活力。,牙根长度和厚度不会增加;换言之,牙齿仍很脆弱。2. 不治疗根管内细菌会扩散到周围骨质引起感染,会导致脓肿形成和年轻恒牙丧失。3. 拔牙拔除的牙齿需要种植体或赝复桥代替、自体移植或正畸关闭间隙。这些治疗仅适用于颌骨发育完成的成年患者(20-30岁)。4. 拔牙和自体移植破坏的切牙被拔除后,可用一颗后牙替代,例如一颗前磨牙,如果该后牙的牙根发育处于正确阶段。这项技术需要拔除并将后牙移植到前牙位置。生物性治疗-牙髓再生我们计划的治疗需要至少两次就诊。第一次就诊中建立髓腔和根管入路,去除残余牙髓。开髓口位于牙齿的腭侧或舌侧,从外部是看不到的。牙齿会被防护(通常使用橡皮障)来避免唾液污染。使用冲洗液消毒根管,将药物放入根管后暂封。药物通常是氢氧化钙,然而,如果炎症持续,可使用抗生素混合制剂。除了抗生素混合制剂外,所有的步骤都是常规根管治疗的一部分。第二次就诊中去除暂封材料和药物。反复使用杀菌制剂冲洗后,使用一根手用器械机械刺激根尖组织诱导血液进入根管中。10-15分钟后,根管内形成血凝块,其上覆盖胶原海绵、一层生物活性水门汀和永久充填物。所有的措施都是在局麻下无痛完成。除使用手锉诱导出血外, (该措施)会引起轻度刺激而无疼痛。优点该治疗的目的是使活性组织重新进入根管,以促进牙根继续发育。这将使根壁更厚更强壮,使骨质病变愈合。年轻恒牙根尖部位的干细胞能诱导牙髓再生。随着血液导入根管,他们可流入根管,诱导牙根完全形成。如上上述治疗不成功,仍可尝试常规治疗。评价与风险牙髓再生是一种相当新颖的治疗方法,在过去10年中的牙科文献中见诸于病例报道和病例系列。然而,目前仅有少量的临床实验,临床操作还未形成共识。这项技术前景很好,但是治疗成功取决于多种因素,包括感染类型和时间以及个体的愈合和防御机制。一些病例在治疗后可能会出现疼痛。如果疼痛未消失,需复诊考虑其他治疗方式。该治疗可能导致牙冠变色,可能影响美观。随访初次治疗后,需随访观察愈合过程。包括常规临床和X线检查,始于术后第3、6、9、12个月,此后5年每年一次。患者知情同意我确定已全面知情拟行治疗。我所有的问题都已被回答。时间,地点 签名附件2牙髓再生:术前诊断患者年龄性别患牙主诉医疗和牙科病史术前用药是否评价临床检查冷热牙髓测试反应牙髓电活力测反应叩痛牙齿松动度骨粘连叩诊音触诊疼痛肿胀窦道牙冠变色探诊深度 >>mb:b:db:ml::l:dl:裂纹X线分析根尖周病变大小:根尖孔 >>大小:CBCT分析
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其实,当宝宝还在妈妈肚里的时候(妊娠4个月),小乳牙就已经开始静悄悄地生长、 发育, 钙化,在出生后1年内牙冠就其大上发育完成了。 准妈妈孕期时要注意营养均衡, 不出现缺钙,高血糖、高血压、创伤、感染等问题,一般乳牙的发育都不会有大问题。一般来说, 经过儿科医生评价, 宝宝总体生长发育正常,不缺钙, 没有必要单单为了长牙而补钙。 但如果宝宝为早产儿出生体重轻, 则很有可能出现乳牙发育不良的情况。 如果存在缺钙指征, 甚至佝偻病, 应该在儿科医生的指导下, 进 行"补钙"治疗。
这些临床要点应被视作一种可能的信息来源,鉴于该领域的快速进展,医师们应积极地去评估其他已有的新发现。病例选择·牙髓坏死伴根尖发育不成熟的牙齿。·不需要为桩/核、最终修复体留出牙髓空间。·患者/家长依从性好。·患者对完成治疗所需的药物和抗生素不过敏(ASA I或II)。知情同意·两次(或更多)就诊。·使用抗生素。·可能出现的副作用:冠/根变色、治疗无效、疼痛/感染。·替代治疗:MTA根尖成形术、不治疗、拔除(患牙无法挽救)。·许可将信息输入AAE数据库(可选)。首诊·局麻,橡皮障隔离,开髓。·使用冲洗液超出根尖周空间可能性最小的冲洗系统(例如针尖不开口或侧方开口的冲洗针头、EndoVac),20毫升次氯酸钠溶液充分、徐缓地冲洗。建议使用低浓度次氯酸钠[1.5%次氯酸钠(20毫升/根管,5分钟)],然后使用生理盐水或EDTA(20毫升/根管,5分钟),冲洗针头置于距根尖1mm,以减少对根尖周组织中干细胞的毒性。·纸尖干燥根管。·氢氧化钙或低浓度的三抗糊剂封药。如使用三抗糊剂:1)使用牙本质粘接剂封闭髓腔[减少染色风险],2)配制1:1:1环丙沙星、甲硝唑、米诺环素,最终浓度为0.1毫克/毫升。·用针头输送入根管。·如果使用三抗糊剂,确保其位于釉牙骨质界下(减少冠部染色)。·使用临时修复材料(例如Cavit、IRM、玻璃离子或其他临时材料)封闭。1-4周后复诊。二诊(首诊后1-4周)·评估初次治疗后反应。如有持续感染的症状/体征,考虑延长抗菌药物的治疗时间,或更换药物。·不含血管收缩剂的3%盐酸甲哌卡因麻醉,橡皮障隔离。·20ml17%EDTA溶液充分、徐缓的冲洗。·纸尖干燥。·通过超出预备(根管锉、根管探针)使血液进入根管系统(旋转一根预弯的K锉超出根尖孔2mm,目的是使整个根管中充满血液至釉牙骨质界)。可替代的方法是使用富血小板血浆(PRP)、血小板富纤维素(PRF)或内源性纤维基质(AFM)。·停止刺激出血,为修复材料留出3-4mm空间。·如有需要,在血凝块上放置可吸收基质,如CollaPlug、Collacote、CollaTape或其他材料,MTA作为覆盖材料。·将一层3-4mm后的玻璃离子(例如FujiIX)轻柔的置于覆盖材料上,光固化40秒。MTA与牙齿着色有关系。对于有美观要求的牙齿,可考虑使用MTA替代物(例如树脂改良玻璃离子或生物陶瓷)。*前牙和前磨牙-考虑使用CollaTape/CollaPlug,使用3mm不着色的的修复材料进行修复,然后使用填充性复合材料粘接釉斜面。*磨牙或烤瓷冠修复的牙齿-使用CollaTape/CollaPlug,3mm MTA修复,然后使用RMGI、复合树脂或合金。随访·临床和X线检查*无疼痛、软组织肿胀或窦道(常在首诊和二诊中出现)。*根尖周透射影消失(常在治疗后6-12个月观察到)。*根壁厚度增加(通常在牙根长度明显增加前观察到,常发生于术后12-24个月)。*牙根长度增加。*牙髓活力反应阳性。·牙髓再生治疗的成功程度主要通过其可能获得的首要、次要及第三目标的范围来衡量:*首要目标:症状消除,骨质愈合。*次要目标:根壁厚度和/或根长增加(令人满意的目标,但可能不是必须的)。*第三目标:活力测试呈阳性反应(如该目标实现,可能提示更有活力的牙髓组织形成)。
对于家长来说,每天给宝贝刷牙是每天日常生活所必须的工作。对于不同年龄段的宝贝,其实有不同的口腔护理方式。您是不对医生向您讲解口腔护理知识还有不懂的地方?您是不是还苦于给宝宝讲爱牙小知识的时候没有内容?别急~今天给大家安利一下适合小朋友刷牙的方法,以及一个app~ 图片中是对学龄前儿童的刷牙指导,app里面还有针对各年龄组的刷牙指导及指导视频!您可以扫一扫上面任何一张图片中的二维码去下载app,也可以在您的软件下载商店里搜索“芽芽帮”,进行下载。app里面可能会让您购买刷牙指导仪器,不购买也是可以使用软件的!!! 希望我安利的这个小软件有能够帮到您~ 关爱儿童口腔健康,我与您同行!
“蛀牙”的学名叫龋齿。“蛀牙”并不是说牙齿被虫吃掉了,所谓的“牙虫”其实是指我们口腔当中的很多种细菌(特别是致龋菌)。 牙齿是人类的身体最坚硬的器官,是怎么被细菌这么小的微生物腐蚀的呢?人的牙齿主要是由钙、磷、等无机质、水和一些有机物构成。当“牙虫”遇到牙齿表面存留的食物中的糖及碳水化合物时,就会将其分解并产生酸。在酸和致龋菌排泄出的毒素腐蚀下,牙齿内的矿物质就会被溶解出来(学名:脱矿)无机质崩解,牙齿的硬组织就被破坏了,出现"蛀牙"。说得更简单点,就是致龋菌很挑食,它只“吃"滞留在我们牙面的特定食物的碳水化合物,既然有“吃喝",自然就会有"拉撒"-一酸性产物和毒素,长时间酸性产物和毒素的侵蚀会引起牙齿的脱矿和龋齿的形成 。 由此可见,只要每天彻底刷牙,不让食物滞留牙齿表面,同时,保证合理的控制碳水化合物饮食,特别是减少糖的摄入,可以有效预防蛀牙。