浙江省立同德医院生殖免疫科科普号

1. LMWH概述 LMWH是普通肝素(unfractionated heparin，UFH)通过酶或化学方法解聚而产生的由12~18个糖单位组成的葡糖胺聚糖，相对分子质量

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现在随着人们生活水平的不断提高，物质越来越丰富，但是随之而来的疾病也逐渐增多，特别是生育这一块，以前多认为是一项自然而然的生育本能，现在怀孕了不保胎却是愈发的“珍稀”了。尤其是不孕人群以及复发性流产人群看来，生育犹如天大的门槛，怎么也跨越不过去，甚至好不容易跨越的受孕这一关，却倒在了流产这条路上。 那么因素众多，所谓解剖、免疫、凝血等等，各有影响。下面我们来讲讲较为陌生的胰岛素抵抗，他也是影响生育的杀手之一。 什么是胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。由于长期胰岛素抵抗和高胰岛索血症所引发的一系列密切相关的临床异常如糖耐量低减或Ⅱ型糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、微量蛋白尿、多囊卵巢综合征、高凝血症等统称为胰岛素抵抗综合征，又被称为代谢综合征。 值得注意的是，并不是说存在胰岛素抵抗就是得糖尿病了，在我们的门诊中筛查发现，年轻的育龄女性，存在胰岛素抵抗的不在少数，但是同时监测的葡萄糖代谢还是正常范围内的。也有资料研究发现，约有25%的人群有胰岛素抵抗，但只有6%的人发展为2型糖尿病。这说明，大多数胰岛素抵抗的人并不发展为糖尿病。但这身体机能确是“亮红灯”了，不得大意，需要进一步自我管理了。 为什么会出现胰岛素抵抗 胰岛素抵抗的产生有着复杂的遗传因素和环境因素，特别是与生活方式有很大的关系，高糖、高脂饮食等高热能饮食和活动量少是导致胰岛素抵抗的主要原因，特别是对于现在的上班族，运动时间短之又短，胰岛素抵抗状态悄然而至。 所以，肥胖是导致胰岛素抵抗最主要的原因之一，但是相对全身性肥胖，中心性肥胖（脂肪局限在腹部）的“瘦子”也有相当一部分的胰岛素抵抗的病理状态存在，故我们建议有条件的患者，应进行空腹及糖负荷后体内胰岛素或C肽水平测定来发现是否存在胰岛素抵抗。 胰岛素抵抗度生育的影响 在我们生殖免疫科，常见的有2类病例，一是不孕症，二是复发性流产，在临床中对此类人群进行的胰岛素试验检测，异常的不在少数。对于不孕而言，胰岛素抵抗可通过影响卵泡内颗粒细胞的功能，导致卵泡成熟障碍，影响受孕。对于复发性流产患者而言，胰岛素抵抗的患者血纤维蛋白溶酶激活物抑制剂-1增高，使血液处于高凝状态，血栓形成的危险性增加，进而影响胚胎发育。 出现胰岛素抵抗该怎么办 胰岛素抵抗的治疗必须以饮食控制、运动治疗为前提。其中改变饮食结构需减少热量摄入，低糖饮食，减少进食高脂肪及高蛋白质食物，适量进食富含高纤维及可溶性纤维素质食物，同时需注意戒烟以及限制饮酒等。另外改善生活方式，可从以下几方面实施：1）避免久坐的生活方式，鼓励将体力活动融入日常生活，如行走、爬楼梯等；2）提倡进行有氧运动，例如快走、骑车、慢跑、游泳、打球等，有条件的可至健身房做器械方面的练习；3）运动强度应保持心率达到120次/分以上，以运动时感觉全身发热、出汗为宜；4）运动时间可选择在餐后1-2小时开始，每次30分钟以上，每周2-3次。 此外，便是药物治疗。胰岛素增敏剂可增加机体对自身胰岛素的敏感性，使自身的胰岛素得以“复活”。一般临床上，我们推荐应用二甲双胍口服治疗，具体用药剂量以及疗程需因人而异。值得注意的是，关于二甲双胍在孕期的使用，目前美国FDA认为是B类药，现有数据认为不增加出生缺陷风险，潜在的胚胎毒性等副作用仍需慎重，且目前孕期使用无明确规范，需在充分的病史条件支持下慎重选用。 中医中药在这方面可同时发挥其扬长避短效用，我们认为胰岛素抵抗患者多为脾肾阳虚为本，湿阻气滞、痰瘀互结为标，予以辨体施治，辨证用药，可为运动或西药控制不佳下的很好的选择。

6月8日，浙江省立同德医院之江院区中医保胎中心成立了。 中心秉承“调节免疫、平衡阴阳，优生优育，健康生殖”的理念，在中医“治未病”与“五脏免疫”理论指导下，以辨体、辨证、辨病相结合的诊治模式、中医药综合治疗守护患者孕前-孕期-产后生育全周期。尤其在难治性复发性流产患者的保胎、妊娠合并高危疾病的中医药治疗经验丰富，处于全省领先地位，享誉盛名。 中医保胎中心综合了生殖免疫科、中医妇科、妇产科、风湿免疫科、内分泌科、新生儿科、心理咨询科、超声科、临床检验科、基础研究室等多个学科，通过多学科团队协作，提供孕前期、早孕期、孕中晚期、产后等不同阶段的调理与诊治方案，为广大女性的求子之路及宝宝的健康保驾护航。 在专家的保驾护航下，我成功当妈妈啦！ 30岁的李女士结婚6年来，反复空囊、胎停的噩梦挥之不去。直到她找到浙江省立同德医院生殖免疫科，终于看到了希望。“从第一天接触叶平主任开始，我知道这次找对了人。这6年来没有一个医生像她这样认真听我诉说，她详细地了解我过去的流产情况，并针对性的做了全面的病因检查，找到了我的病因所在，见到她就仿佛吃了一颗定心丸。”叶平主任给李女士完善了系列检查之后，考虑她的多次流产与系统性红斑狼疮有关，并针对中医体质偏颇，中西医结合进行孕前干预调理后，李女士顺利怀孕了。但是怀孕40来天的一个傍晚，突然见红了，阴道出血像平时来月经那么多，李女士紧急电话联系叶平主任，叶平主任安慰她说：“出血不代表孩子不好，来医院观察。”于是李女士急诊入住保胎病房，在叶平主任团队的精心呵护下，精细调整抗凝方案、止血方案以及免疫方案，并结合中药的特色保胎方案，阴道出血止住了，带着保胎方案出院回家。因为患者系统性红斑狼疮病情特殊，出院后仍定期在生殖免疫科、妇产科、风湿免疫科一路监护下，在孕38周的时候，迎来了宝宝的平安降生。李女士由衷地感谢叶平主任和她的保胎团队：“因为有叶主任的保驾护航，才让我可以平安熬到宝宝出生。” 26岁的林女士，患有糖尿病7年了，患病后一直打胰岛素。2年前孕21周因胎膜早破后晚期流产。去年8月再次怀孕，一直在之江院区妇产科闫贵贞主任门诊定期产检，“闫主任，我是糖尿病患者，请一定要保住这个孩子。”闫主任再三叮咛她，要是有出血，或者血糖检测不理想时要及时来医院就诊。危险在孕19+周出现了。产检的时候，做超声检查时发现宫颈缩短，宫颈内口“U”型扩张，若不行宫颈环扎术则有再次流产风险。林女士急诊入院，闫贵贞主任给她做了紧急宫颈环扎术，同时采用中医保胎治疗。孕37周的时候，拆除宫颈环扎线。孕39+周，林女士住进了之江院区妇产科，在医护团队的努力下，林女士顺利诞生6斤多的千金。“母女平安！”病房里响起了热烈的掌声。 哪些人需要在中医保胎中心接受专业治疗 孕前中医调理 ★月经失调（多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降、卵巢早衰）、痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌症）、复发性流产、不孕症、反复胚胎种植失败、妇人腹痛（盆腔炎性疾病后遗症）等患者； ★再生育女性的孕前中医调理； ★根据中医“因时制宜”理论开展三伏贴、三九贴、冬令膏方等； ★非器质性少弱精症、精子DNA碎片率高等疾病的中医调治。 孕期中医保胎 ★先兆流产（胎漏、胎动不安）； ★复发性流产史者保胎； ★妊娠合并自身免疫性疾病（抗磷脂综合征、干燥综合征、系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病等）患者保胎； ★母胎免疫识别低下型（封闭抗体低下）患者保胎治疗； ★妊娠合并内分泌疾病（甲状腺功能异常、糖脂代谢异常等）患者保胎； ★针对各类试管婴儿孕妇特点进行个体化保胎治疗。 ★羊水过少、羊水过多、胎儿宫内生长迟缓、妊娠剧吐、妊娠期肝内胆汁淤积症等。 产后中医调理 产后亚健康、盆底康复调理等。 中医技术 中医内治法 ★内服方药：独创“益气补肾方”系列、“润精汤”、“滋阴清热方”、“补肾活血方”等内服方剂； ★中医药膳：根据不同体质、孕前、早孕期、中晚孕期等不同阶段个体化施膳。 中医外治法 ★ 保胎系列膏药 ★ 调治系列敷贴 ★ 补肾暖宫熏剂 ★ 降脂助孕刮痧 ★ 暖宫助孕火疗 ★ 温经育麟外敷包 ★ 清化通络灌肠剂 ★ 暖宫通络葫芦灸 ★ 温通调补火龙罐 ★ 暖宫助孕三伏贴 ★ 暖宫助孕三九贴 中心团队

12月10日我和往常一样在诊间坐诊，下午15点的时候喊道了一个老患者小王，开门的时候诧异了一下，原本开朗的她一脸落寞，坐下来就开口说 “医生，我3天前自己验了早孕试纸，结果只有一条杠，我觉得这个月可能又失败了，等到来月经我想去做试管了。” “今天离月经日还有2~3天呢，我建议是先查个血HCG看下到底有没有怀，这样比较干脆，也不用七上八下了，真不行可以考虑试管的。” 结果出来的时候我已经下班了，同事发信息过来的时候瞬间变成了吃瓜群众。 这是这么一个简单的数字 她等待了7年 我们等待了7个月 都说电视剧来源于生活 就是不知道他老公会不会抱着她转一圈 一群激动坏了的小伙伴 就诊过程第一阶段2020年5月11日是小王第一次来我们生殖免疫科就诊，来的诉求也很简单，已经没有避孕7年了，想要怀个孩子。一问病史，我们发现了几个问题：①BMI30.48kg/m2（正常人不超过24kg/m2），属于肥胖了； ②月经也不规律，2-6个月来一次；③2017年的时候外院做了输卵管造影提示左侧通而不畅，右侧通畅。 因为不孕的7年病史还是有点长，我们根据流程进行了免疫、内分泌等相关项目的检查，结果也还是显示有一些异常：糖耐量异常、胰岛素抵抗、自身免疫抗体阳性。 我们也给出了针对性的意见： ①减重； ②药物控制：改善胰岛素、调节免疫；③中医药暖宫助孕。 第二阶段有句名言说的好“没有丑女人，只有懒女人”，小王对自己狠起来也是真狠，控制饮食+运动+药物，2个月时间里整整减了10斤肉。与此同时，她惊喜的发现，月经开始规律了，以前飘忽不定的经期，变得很规律，每个月都会准时来报道。在这个基础上，我们进行了卵泡监测，发现卵泡发育不良，且内膜不同步。所以当机立断也在下一周期开始做促排卵治疗，并配合穴位调控促进卵泡发育。 第三阶段促排是一个“磨人的小妖精”，需要不停的跑医院。小王的配合度极高，哪一天需要检查，她肯定风雨无阻的出现在诊室，用她自己的话来说“钱以后可以赚，孩子还是要早点生，既然来看了，我一定会好好配合医生的”。10、11月两个月里，总共12个B超，这个来之不易的宝宝，也是她自己努力的结果。 图片 这7个月的诊疗经过，小王用她开朗的性格和全部的信赖给我们科室每位接诊医生和护士带来了无限温暖，感谢在平行世界里与我们相交，让我们有机会成为圆梦大使，感谢在寒冬腊月，温暖彼此，彼此温暖。 温馨小贴士01 不孕不育是两个人的事情，建议男女双方都要进行检查 02 女性不孕在排除其他因素后，知情同意下可行免疫相关检查 03 有生育需求但排卵障碍；黄体功能不足等患者，可以考虑促排卵治疗 04 小于35岁，积极治疗后仍未受孕，可以考虑辅助生育技术 05 体型较胖及月经周期不规律备孕患者建议尽早就诊 06 尿妊娠试验阴性未必提示没有怀孕哦，血Hcg才靠谱 07 中医药也有大作用

每一个女生都希望遇到Mr Right，然而往往碰到的是“大猪蹄子”，就这么从“女生”变成了“妇女”，虽然只差一个字，虽然只差一天，却有着天壤之别。 作为女生，可以很梦幻，很天真，很潇洒，很自在;作为妇女，却过着为柴米油盐奋斗的日子。 顶起了半边天的妇女，承受着来自家庭和社会的双重压力，往往忽视自身的健康。在这个粉红色“女性专属日”里，分享一点小知识，给广大小姐姐、老阿姨们。 一、关爱自己，快做慢活 很多的妇女，会跟闺蜜吐槽自己在带娃、工作、家务中分身乏术，对这种日子及其厌倦。对于这类人群，请好好关爱自己，提高工作效率，留一点时间，做做自己喜欢的事情，慢慢的享受生活，不管是锻炼或者其他爱好，都能让身心得到放松，有一个好心情。“自信的女人最美丽”这句鸡汤也不是毫无道理，只有内心愉悦，才能气血顺畅，达到润肤美颜的效果。 二、重视检查，优生优育 生育是一直绕不开的话题，优生优育也是我们计划生育内容的重要组成部分。为了更好孕育新希望，传好人口接力棒，孕前优生检查显得尤其重要。通过男女双方的生殖系统、血液、精液、病毒等检查可发现一些不宜生育的疾病。父母健康是子女健康的保证和基础。除了检查，也应注意避免生活中的不良因素，如酗酒、吸烟、接触放射性物质等。 三、调经助孕，预培其损 “大姨妈”虽然很麻烦，却是女人们最在意的日子，多了、少了、提早了、延迟了……无不牵动着亿万万同胞的心。然后月经却并非表面上一个月来一次那么简单，一次正常的月经，需要身体去准备80+天，因此，调理月经一般以三个周期作为一个疗程。中医药调经助孕是拿手好戏，通过口服汤剂、成药、外敷等多种形式，可以达到肾气充足，气血通畅的效果，从而子宫得以濡养，胚胎得以种植，防止发生空囊、胎停等情况。 四、女人如花，优雅绽放 “自古美人叹迟暮”，围绝经期是女性由生育旺盛的性成熟期过渡到老年期的一段岁月，时间跨度很长。在这一段漫长的岁月里，因为激素水平关系出现的失眠、焦虑、暴躁、潮热、等症状，严重降低了生活品质，甚至影响家庭和睦。有了症状，就应该积极干预，或选择激素替代、或选择中医药治疗，才能更好的预防骨质疏松、心血管、乳腺等疾病的发生。 著名诗人冰心说过，世界少了女人，则少了五分真，六分善，七分美，我们不得不承认女人如花，或如樱花般浪漫、玫瑰般典雅、牡丹般大气、兰花般高洁……。《黄帝内经》中的“上古天真论”早已揭示了生命的来来回回。不管是小女人、老女人，女生、妇女，祝“女神节快乐”，活出自我，活出精彩。

早泄可由两种不同方法来定义，即客观标准和主观感受。客观标准定义是根据实际射精持续时间和阴茎抽动次数来判断’主观感受定义是指男性在其本人或伴侣期望的时间之前射精的情况，此类男性往往感觉到对射精控制力降低，或这种境况引起的$困扰%$(不满意%或人际交往困难。定义①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能再阴茎全部或者几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感或逃避性活动等。原发性早泄：①尝试性交时总是或几乎总是出现；②与任何性伴侣性交时均出现；③从初次性交开始一直如此；④射精潜伏期大多数在1分钟以内；⑤不能控制射精。继发性早泄：①一生中的某个时间出现射精过早；②发病前射精潜伏期正常；③不能控制射精；④常具有明确的原因（勃起功能障碍、慢性前列腺炎、甲状腺功能不全等疾病及心理或人际关系问题）。自然变异早泄：①无规律的射精过早；②延迟射精能力低下，在射精即将来临时控制射精的能力降低或消失；③在延迟射精能力降低的同时，伴有射精潜伏期缩短。早泄的诊断：主要依据病史和性生活史。治疗方式：①心理/行为疗法；②局部麻醉药物；③SSRI（抗抑郁药物）④中医中药；⑤阴茎背神经阻断术（慎重）

泡泡知多少对于女生来说，卵泡是个很珍贵的玩意，一生之中也就排出300~400颗左右的卵子。卵泡的生长发育却是一个复杂的过程，受到卵巢自身功能、下丘脑-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统等等综合的调控。 卵泡的发育当月经来的时候，卵泡就已经开始悄悄长大，体内激素水平及子宫内膜也伴随着一起发生变化。在月经第2~5天，这段时间去做B超，还是处于窦卵泡水平，可以根据个数来判断卵巢储备情况；当卵泡直径>10mm时，称为优势卵泡；卵泡直径>18mm时，称为成熟卵泡。 在正常的自然周期中，达到优势卵泡后，卵泡的生长速度大约为1~2mm/d，快接近排卵时可快速长大，生长速度可达到2~3mm/d。当然也有例外，有些卵泡甚至在排卵前数小时内增长6~7mm。 B超卵泡监测卵泡监3测是一个动态的过程。一般情况下，排卵日是下次月经来潮的前14天。对于月经周期规则的女性，我们建议月经第10天左右开始监测，根据结果来判断下次做监测是时间，直至卵泡排出为止。对于月经不规则的女性来说，卵泡发育得相对比较慢，一般建议间断长程监测。 判断排卵对于B超下卵泡监测的女性，这是最直接最为准确的办法，一般B超下优势卵泡消失，血体形成，盆腔积液出现就判断为排卵。 排卵试纸也是一种比较常见的方法。逐渐强阳变成阴，往往提示已经排卵。 基础体温基础体温是一种比较省钱但比较繁琐的办法。除外月经期，每天晨起测量静息体温，温差达0.3~0.5℃，且持续维持一段时间，基本可以考虑为排卵，且可以帮助判断黄体功能。 抓住时间“啪啪啪”讲了那么一堆，无非就是为了怀孕生孩子，那么什么时候“为爱鼓掌”会比较容易好孕呢？ 一般情况下，精子在女性的体内可以呆2~3天，而卵子却十分较弱，排出后12h是受精能力最强的时候。因此排卵前2~3天到排卵后的12h之内是最佳受孕时间。 建议备孕夫妻在女性出现白带增多，进入围排卵期的时候就进行隔天同房，在监测到排卵后追加一次。 祝大家好孕