聊城市人民医院放疗科科普号

治疗前 患者进食梗阻一个月就诊于胸外科，完善胃镜及影像学检查，诊断食管鳞癌，食管癌病变较长，浸润深，与周围组织关系密切，手术难度大。 治疗中 肿瘤内科会诊后建议先化疗两周期，等肿瘤缩小后再评估手术可能，但两周期化疗后 ，复查CT肿瘤缩小不明显，患者进流质都困难，我科会诊后建议先给予局部放疗4个星期后再评估手术可能，患者拒绝手术，要求根治放疗，遂给予局部放疗6个星期，放疗中为解决进食问题给予鼻饲管流质饮食，保证营养支持。（剂量：60Gy） 治疗后 治疗后60天 放疗后患者进食梗阻明显缓解，已经拔出鼻饲管，可正常进食，无明细梗阻症状，两月再次复查钡餐明显好转，基本完全缩退。 治疗后即刻 放疗刚结束时复查，肿瘤明显缩小。

一旦明确诊断肺癌后，医生或患者都会试图弄清楚它是否已经扩散，如果是，扩散了多远。这个过程称为分期。分期不同，治疗策略不同，预后不同。老百姓通常说的早期、晚期不专业，临床上医师会采用更专业的分期，目前多依据美国癌症联合委员会(AJCC) TNM系统，该分期系统基于3个关键信息：主要肿瘤的大小和范围（T）：肿瘤有多大？它是否已经长成附近的结构或器官？扩散到附近的淋巴结（N）：癌症是否扩散到附近的淋巴结？（见附图。）扩散（转移）到远处部位(M)：癌症是否已经扩散到远处器官，例如大脑、骨骼、肾上腺、肝脏或其他肺？T、N和M之后的数字或字母提供了有关这些因素的更多详细信息。比如T1代表肿瘤还未超过3cm，T4代表肿瘤已经大于7cm或侵犯了临近的大血管等等。N1表示可能仅仅是同侧的肺门淋巴结转移，N3可能代表对侧的肺门淋巴结或锁骨上淋巴结转移，M1b是仅单发胸腔外转移，而M1c代表多发胸腔外转移，数字越高意味着癌症越晚期。一旦确定了一个人的T、N和M类别，还没结束，这些信息会排列组合，以分配一个整体分期。分期从0期（也称为原位癌，或CIS）到IV(4)期。通常，数字越低，癌症扩散的越少。更高的数字，例如IV期，意味着癌症扩散得更多。大体上I、II期可也说是早期，IV期可以说是晚期，III期呢是局部晚期；肺癌的分期非常专业，没有相关的专业知识很难搞清楚，要想了解具体分期，还要跟自己的主管医师沟通。

我们放疗科去相关科室会诊，经常遇到一些不听话的小细胞肺癌的患者，这些患者往往前期化疗效果很满意，总觉得放疗是多此一举。今天就讲一讲小细胞肺癌为什么要放疗，小细胞肺癌对化疗、放疗都比较敏感，治疗后很快缓解，甚至完全缩退，但本身小细胞肺癌却是恶性程度很高的，非常容易复发。在临床上见到很多打了两个周期化疗，第三个周期就出现耐药进展的。 早在上世纪九十年代就有大量的数据证小细胞肺癌放疗的意义，小细胞肺癌接受胸部放疗的生存期会比单纯化疗而没接受放疗的患者显著增加，而且对于病变比较局限的小细胞肺癌，是建议早放疗，在化疗的同时就给予联合胸部的局部放疗，要比化疗4-6个周期全部结束后再放疗疗效要好，对一些特殊的临床情况,如肿瘤巨大,合并肺功能损害,阻塞性肺不张,2个周期化疗后进行放疗也是合理的。这样易于明确病变范围,缩小照射体积,病人能够耐受和完成放疗；所以国内外的诊治指南均建议对于局限期小细胞肺癌放疗要早介入；另外对于初始为广泛期的小细胞肺癌，病变广泛，是不是单纯的全身化疗就可以了，其实也不然，小细胞肺癌化疗敏感，确实有一部分广泛期的患者化疗后肿瘤缩退会也较好，2015年有crest研究也证实了化疗后疗效比较好的，加上局部放疗也可以提高生存期。 小细胞肺癌患者不要灰心，虽然肿瘤恶性程度高，但是已经见过很多患者积极配合治疗长期生存的，当然前提还是规范化的诊治，才更有希望得到长期的生存。

咳嗽、咳痰，咯血、胸闷去医院做了一系列检查，最后明确是小细胞肺癌，下一步最关心的就是小细胞肺癌是什么？是不是还有大细胞肺癌？怎么治疗？小细胞肺癌还能活多久？下面我们就详细的谈一谈这个问题。 CT等检查发现肺上有肿瘤后，是不能百分百确定它是良性还是恶性的，要经过支气管镜或肺穿刺等检查取小块的组织去病理科化验，看看是不是恶性的肿瘤，病理是诊断肺癌的金标准，肺癌从病理上主要分两大类，小细胞肺癌，和非小细胞肺癌（又包括鳞癌、腺癌等），小细胞肺癌占了肺癌的15%-20%，恶性程度高，容易复发和转移。 小细胞肺癌的治疗和预后都与它的分期相关，小细胞肺癌根据发病早晚分为局限期和广泛期，就诊时，大多数患者的小细胞肺癌都已经是是播散性疾病（广泛期），但小细胞肺癌对化疗反应极佳。因此，全身性化疗是小细胞肺癌初始治疗中必不可少的一部分。 ●局限期小细胞肺癌患者的初始治疗为化疗+放疗为主，研究表明，与单独化疗相比，加用放疗可延长患者生存期。小细胞肺癌虽然恶性程度高，但初始对化疗和放疗还是很敏感的，化放疗后很容易缩小甚至完全消退。局限期小细胞肺癌建议4到6周期的全身化疗，每个周期一般5天，21天一个周期，（化疗5天，休息16天再进行下一周期）。放疗什么时候加入呢？等化疗完全结束吗？答案是否定的，因为小细胞肺癌虽然化疗敏感，但很容易进展和复发，临床上经常碰到头两个周期化疗后肿瘤明显缩小了，但第三个周期时肿瘤就又增长的。所以国内外指南均建议放疗也要早介入，患者体质允许，肿瘤不是太大，可以与化疗同时进行，放疗是每周一到周五连续放疗，周末休息，常规分割放疗的话需要放疗6周，（也可以每天放疗两次，放疗时间可以缩短到三周）。如果初始肿瘤太大可以进行一到两个周期化疗后及早加上放疗。但是临床上肿瘤内科与放疗科科室间分工太细，患者有可能打了四或六个周期化疗后肿瘤完全缩退患者就结束治疗了，但很快又出现复发，这时候再放疗，往往不如开始加上放疗，一鼓作气的效果好。对自己的病情还需要自己多与主治医师沟通。 手术治疗仅用于极少数表现为孤立性肺结节而无远处转移和区域淋巴结受累的患者。 另外对于初始治疗有效的局限期小细胞肺癌患者，预防性脑照射可降低脑转移发生率，延长生存期。 ●对于广泛期小细胞肺癌患者，初始治疗采用化疗，伴或不伴免疫疗法（免疫疗法是近些年的新的治疗方法，我会另一个章节进行具体介绍）。放疗，包括预防性脑照射和胸部放疗，可能对经初始化疗获得完全或部分缓解的患者有益。 对于小细胞肺癌患者，最重要的预后因素为就诊时的病变范围(疾病分期)。局限期病变患者的中位生存时间为15-20个月，报道的5年生存率为10%-13%。（5年生存率并不是只能活五年，而是肿瘤复发前两年内最多，随着时间的推移，复发越来越少，超过5年后很有可能长期生存），相比之下，广泛期小细胞肺癌患者的中位生存期为8-13个月，5年生存率为1%-2%。 看了这些数字，患者可能非常灰心丧气，但是临床上确实有很多奇迹，患者的身体素质，心理素质，都影响着疾病预后，确实有很多小细胞肺癌长期生存的例子。而且随着不断的新药研发，像抗血管生成的靶向药物，免疫治疗等等越来越多的应用于小细胞肺癌的治疗，给小细胞肺癌治疗带来新的希望，积极配合医生的治疗，乐观的心态，非常重要。祝您早日康复！ 亲爱的患者，聊城市人民医院放疗科是省级癌症诊疗规范化病房，还有不明白的地方您可以扫码咨询，祝您早日康复！

咳嗽、胸闷、咯血去医院就诊，做了个CT发现肺上有肿瘤，这个消息无异于晴天霹雳，接下来大夫可能告诉你肿瘤已经比较晚了，不能手术了，这个消息就更是雪上加霜，令人悲伤到极点，那是不是意味着没救了，命不久矣了呢？答案是否定的。即使病期比较晚了，但还没有出现远处的器官转移，也就是局部晚期，还是有治愈希望的。我们今天讲一讲局部晚期非小细胞肺癌的治疗及预后。那什么是非小细胞肺癌?什么是局部晚期呢？经过CT等检查高度怀疑肺癌以后还要进一步通过支气管镜或肺穿刺等检查取很少量的组织去病理科，让病理科确诊是不是癌，癌细胞是什么类型的，肺癌病理上主要分为两大类：非小细胞肺癌（又分为鳞癌和腺癌等）和小细胞肺癌，病理是诊断肺癌的金标准。另外还要通过详细的胸、腹部CT检查及颅脑磁共振等检查看看肿瘤的大小及纵隔、锁骨上等淋巴结转移情况及有没有远处器官的转移，给出肺癌的分期。按早晚依次分为I 、II、 III 、IV期，不同的病理类型和分期治疗方案是不一样的。无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，早期能手术的都建议手术治疗，晚期已经出现广泛转移的多以内科治疗为主。诊断时超过三成的非小细胞肺癌是局部晚期，放疗和化疗的联合治疗是不可手术局部晚期NSCLC的推荐治疗方案。序贯放化疗（先化疗后放疗或先放疗后化疗）和同步放化疗（放疗化疗同时进行）均是治疗选择，同步放化疗优于续贯放化疗。自21世纪初期，同步放化疗就已经确立为不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的标准治疗。虽然这部分肺癌总体预后较早期肺癌差，但是远较已经出现远处转移的肺癌预后较好，治愈仍是局部晚期肺癌的目标，同步放化疗可以使得20%的局部晚期肺癌获得根治。虽然有20%的患者是幸运的，通过放化疗能被治愈，但是这个结果远远还不够，国内外一直在探索新的治疗模式，2017年国外PACIFIC研究结果首次亮相，使得III期肺癌治疗模式迎来“海啸式”改变。该研究公布了对于不可切除局部晚期非小细胞肺癌接受同步放化疗后无进展的患者，应用免疫治疗进行巩固治疗可以显著提高疗效，同步放化疗+免疫治疗，患者中位PFS（见注释）长达16.8个月，是未接受免疫巩固治疗患者的3倍，同步放化疗+巩固免疫治疗，57%的患者可获得长期生存（3年甚至更久），国内外抗肿瘤的权威指南均推荐III期非小细胞肺癌接受同步放化疗+免疫巩固治疗。所以，即使肺癌不能手术了，也不要太过于担心和害怕。积极配合医生进行正规、系统的治疗仍有很大可能被治愈，加油！！！ 注释：PFS 无进展生存 指的是肿瘤患者从接受治疗开始到观察到疾病进展或死亡这段时间。

患者一旦得悉自己患了直肠癌，绝大部分会如五雷轰顶，感觉命不久矣，心情低落到极点，委屈、怨恨、失望和一番痛苦的挣扎后还是要正确、积极的面对，这时患者最想知道的问题无非是直肠癌能治愈吗？是不是早晚都会复发，我到哪一期了？怎样减少复发？那么接下来，就和大家谈一谈这几个问题。 直肠癌如果发现的不是太晚，经过正规、系统的治疗，是很有可能得到根治而长期生存的，远没有预想的那么可怕。那么怎么判断直肠癌是早、是晚，那就需要完善全面系统的辅助检查确定直肠癌的分期，也就是看直肠癌发展到什么程度了，这个分期非常重要，不仅仅提示疾病的早晚，还指导下一步采取什么方式治疗。举一个极端的例子，直肠癌患者做了手术，没几个月就发现肝转移、肺转移了，其实很有可能是术前检查做的不完善，术前就已经有了转移，只是没发现而已，那做这个直肠癌的手术的意义有多大，是可想而知的。所以直肠癌的辅助检查应该尽可能的做详细，这个钱不能省。这些必要的检查除了肠镜（判断直肠肿物是不是癌）还包括直肠腔内超声、直肠磁共振（非常重要，能判断肿瘤侵犯的深度及盆腔淋巴结转移情况）以及胸腹部CT及颅脑核磁等检查（判断有没有远处的淋巴结及肝、肺、脑的转移）。这些检查做完后结合肿瘤侵犯的深度，有没有淋巴结转移及远处器官的转移，就能给直肠癌一个准确的临床分期。直肠癌一共分四期，从早到晚依次是I、II、III、IV期。（见注释直肠癌的临床分期） 对于I期直肠癌（肿瘤浸透的比较浅，没有淋巴结及远处器官的转移），单纯根治性手术就可以获得满意的效果，患者80%左右可以获得长期生存，也就是临床上指的治愈。对于II到III期可手术直肠癌（肿瘤侵透的相对较深，或是直肠周围有淋巴结转移等情况，但没有周围器官的侵犯，也没有远处转移）大部分也是可以手术切除的，但是这部分患者的长期生存的几率较I期直肠癌下降不少，单纯手术五年生存率（定义见注释）仅有50%左右。所以这时候就需要手术配合放疗、化疗进一步减少复发。国内外多项研究表明，对于II-III期可手术的直肠癌，在术治疗之前给予局部的放疗联合全身化疗可以明显减少局部区域的复发。另外一些II-III期肿瘤，如果肿瘤巨大，侵犯的相对更深一些，或是出现了周围临近器官的侵犯，这时候直接手术是不可能切除干净的，预后就更差了，那么手术前的放疗、化疗就是必须的了，这时候术前的放疗、化疗的目的是使肿瘤缩小，使局部病变降期变为可以手术，使治愈的可能性提高。所以国内外的抗肿瘤治疗指南规范（像NCCN指南、CSCO指南等等）均建议II-III期直肠癌术前放、化疗减少肿瘤的复发，对于这部分患者放疗、化疗的作用相对于手术同样重要。 对于IV期直肠癌是指已经出现肝转移等远处器官转移的直肠癌，这部分患者是不是就没有长期生存的希望了呢？答案同样是否定的，对于这部分患者内科治疗的位置更加重要，通过系统的化疗（和或放疗甚至靶向治疗）也是有可能使得肿瘤缩退满意，最终达到手术的可能性，从而长期生存，直肠癌的这一点不同于其他的晚期恶性肿瘤，还是比较乐观的。 在英国，所有的肿瘤病人都必须经过MDT（多学科诊疗）。即将外科、放疗科、肿瘤内科、影像科等科室聚到一块，共同探讨，为病人制定综合的治疗方案，使患者受益最大化。由于目前我国医疗条件所限制，相关科室合作欠缺还是比较常见现象，随着医疗水平的不断提高，这个现象终会改善。 减少直肠复发相对于改善生活方式、锻炼及饮食，更重要的是得到规范的治疗。注释：五年生存率，并不是只能活5年，五年生存率系指某种肿瘤经过各种治疗后，生存五年以上的比例。80%以上的癌症是在手术后3年内复发或转移的，随着时间推移，复发几率明显下降，5年后复发几率就很小了，患者如果可以安全度过前5年，往往可以长期生存，所以，临床上常用五年生存率来评价癌症的治疗效果。注释：直肠癌的临床分期（AJCC第八版）温馨提示：聊城市人民医院放疗科是省级癌症规范化诊疗病房，如果您阅读文章后仍有疑问，请打开微信扫下面的二维码（或长按二维码）咨询，祝您身心健康！好运常伴！

多数早期结肠癌患者没有症状，这些患者是因查体而被诊断的。大多数结直肠癌患者是在出现症状后才被诊断。结直肠癌的症状通常是由肿瘤向肠腔内或邻近结构生长导致的，因此，出现症状通常反映结直肠癌处于相对较晚的阶段。 局部肿瘤的症状 — 结直肠癌的典型症状/体征包括便血或黑便、腹痛、其他原因无法解释的缺铁性贫血和/或排便习惯改变。较少见的主诉症状包括腹部膨隆，和/或恶心呕吐，这些症状可能提示梗阻。一项回顾性队列研究纳入了29000余例患者，这些患者是在22年期间由其全科医生转诊给一个结直肠外科门诊的，在1626例最终被诊断为肠癌的患者中，主诉症状包括 ●排便习惯改变，这是最常见的症状(74%) ●直肠出血伴排便习惯改变，这是最常见的症状组合(在所有癌症中占51%，在直肠出血的患者中占71%) ●直肠肿块(24.5%)或腹部肿块(12.5%) ●缺铁性贫血(9.6%) ●仅有腹痛症状，这是最不常见的症状表现(3.8%)

食管癌治疗方案应根据病理形态、病期早晚、病变部位、病人一般情况及有无淋巴结转移等情况来决定。 有资料表明，早期食管癌单纯放疗5年生存率在80％以上。 胸上段及胸中段食管癌放射治疗的生存率不低于手术治疗，而胸下段稍低于手术治疗。所以，对于颈段和胸上段食管癌，应首先选用放疗。胸下段食管癌应以手术治疗为首选，胸中段食管癌应选择放射和手术综合治疗。 单纯药物治疗食管癌疗效仍差，只能作姑息治疗。放射增敏剂及物理增敏方法的研究，提高了放射线和某些化疗药物对食管癌的敏感性，也可以作为综合治疗的手段使用。

做完放疗定位之后为什么不能立马开始做治疗经常在放疗中心做完定位CT以后患者就会着急，希望尽快上治疗，不过放疗中心的工作人员一般会让患者耐心等待通知，那么为什么要等待呢？等待的时间我们又在做什么呢？第一步：影像处理我们需要把定位的影像进行后处理：将定位CT传到放疗专用的系统里面，除了CT以外，有的时候可能还需要用到MRI、PET等影像，影像的配准与融合也是很耗时间的，为了匹配更精准，有的时候需要连续几个小时的处理，只是这个步骤是放疗工作人员来完成的，不需要患者参与。第二步：靶区勾画图像处理好了就需要放疗医师勾画靶区和危及器官。靶区也就是做放疗需要照射的区域，危及器官是需要保护的器官，这些都需要反复斟酌，非常谨慎的勾画，画好以后还需要高年资的放疗医师再次审核，层层把关并且在放疗申请单上签字确认，这个重要性也就不多说了。这一步也是不需要患者参与的。第三步：放疗计划设计阶段放疗物理师根据申请单的要求在放疗专用的系统里面来制定放疗计划，通过布野、设置各种各样的参数、优化、计算，从而既能达到处方剂量的要求使靶区得到很好的照射，又能保护好正常的器官。制定一个好的放疗计划需要几小时到几天时间不等，具体的时间由计划的复杂程度、放疗系统的优化速度、采用的何种放疗技术、工作人员的经验等多方面因素决定。比如一个鼻咽癌的放疗计划需要保护的危及器官太多，复杂程度远远高于一个全脑放疗计划，所用时间自然也会更多。一个放疗计划制定好以后一般是要用这个计划给患者治疗一整个疗程的，所以这个重要性也就不言而喻了。这一步也是不需要患者朋友们参与的。第四步：计划确认计划制定好以后需要经验丰富的有放疗资质的医师与物理师一同来确认计划，按照规范、指南的要求来审核计划，看各个危及器官和靶区的剂量是否能达到要求，并确定签字，书写好放疗病例。这一步也是不需要患者朋友们参与的。第五步：验证计划确认后，物理师就可以制定验证计划了，然后把治疗计划按照个体化要求排列日程，这一步也是不需要患者朋友们参与的。以上这些准备工作全部完成以后就可以通知患者来做治疗啦，以后的治疗中与你们打交道最多的就是我们可爱的治疗师啦。所以，不是很多患者以为的定完位以后我们就无事可做，我们需要做的工作有很多，只是不需要你们的参与而已。以上每一步都需要充足的时间，每一步都很重要，这关系着放疗疗效，所以请不要一味催促，我们每一步都会很慎重，我们也在争分夺秒，请多一分信任、多一分耐心。