心血管疾病是威胁国民健康的头号敌人动脉粥样硬化性心血管疾病是心血管疾病致死和致残的主要病因《中国心血管病报告2013》和《中国居民营养与慢性病状况报告2015》:目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位农村为38.7%,城市为41.1%每5个成人中有1人患心血管病,且今后10年患病率将处于持续上升阶段对于急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)患者双联抗血小板治疗更为重要如何权衡PPI治疗的获益与可能的心血管风险?一项来自台湾的研究,采用了两种研究方式:倾向评分配对(PSM)及病例-横断面研究PSM结果显示使用PPI会使心肌梗死(MI)发生风险升高至1.58倍(adjusted hazard ratio[HR]=1.58,95%CI=1.11 to 2.25)病例-横断面研究结果显示,校正后的7天治疗窗使用PPI的MI比值比(OR)为4.61(95%CI=1.76 to 12.07),14天治疗窗OR为3.47(95%CI=1.76 to 6.83)药理学研究证实不同PPI对于氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异对于服用氯吡格雷的患者,临床医师应遵循药物说明书,选择没有争议的PPI是一个相对安全的药物,其治疗的益处远远超过其风险纳入39项研究,214851例接受氯吡格雷治疗患者,其中34.3%患者接受氯吡格雷+PPI联合治疗两组间死亡率和缺血性事件发生率无统计学差异使用PPI可显著降低服用氯吡格雷患者消化道出血风险PPI可能是服用氯吡格雷患者心血管风险升高的标志物,而非直接原因抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时:ü首先应明确适应证ü其次评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险低风险操作诊断操作+/-活组织检查胆道或胰腺支架植入诊断性超声内镜非息肉切除的小肠内镜检查高风险操作息肉切除术内镜逆行胰胆管造影伴括约肌切开术壶腹部切除术内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术消化道狭窄扩张术食管静脉曲张治疗经皮内镜下胃造瘘术超声内镜引导下细针穿刺技术消化道支架置入术抗栓治疗是把双刃剑,心血管获益的同时需要关注消化道出血风险出血是患者死亡率增加的独立危险因素,其中消化道出血是严重出血最常见部位在权衡PPI治疗获益与风险时,共识推荐选择没有争议的PPI,FDA多次警告避免奥美拉唑/埃索美拉唑与氯吡格雷联用,推荐泮托拉唑为氯吡格雷的合用PPI抗血小板治疗患者行内镜检查及治疗,应充分评估获益与风险,并在消化道出血稳定后,尽早恢复抗栓治疗中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者逐年增加,双抗治疗增加消化道损伤风险,应用PPI可显著降低消化道损伤风险药物相互作用及患者肾功能状况是选择PPI的重要因素,不同PPI药物相互作用及对肾功能的影响可能不同
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗宗旨临床在抗血小板治疗的同时注意预防消化道损伤 通过心脏科与消化科医生协作,防患于未然,使更多的心脑血管病患者从抗血小板治疗中获益阿司匹林-防治心脑血管事件的基石抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病预防有益处阿司匹林通过抑制环氧化酶抑制血小板活化阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石规范抗血小板治疗的适应证阿司匹林在心血管疾病二级预防中的获益远超过风险,即阿司匹林减少心血管病死亡事件明显多于严重出血事件国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层,选择中高危患者给予阿司匹林不建议使用阿司匹林无心血管病,无肾功能不全或心血管病高危因素的高血压患者不伴动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者筛查与根除:消化道出血独立危险因素-HpHp感染为消化道出血独立危险因素根除Hp可降低溃疡和出血的复发筛查方法:侵入性检测依赖胃镜活检,包括 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色 胃黏膜组织切片染色 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等) 非侵入性检测法不依赖胃镜检查,包括13C或14C呼气测试 HpSA检测(依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类) 血清Hp抗体检测等 一项国际性、随机、双盲、安慰剂对照研究,计划纳入5000例患者,实际随机纳入3873例患者,3761例患者进入分析集。患者年龄≥21岁、伴急性冠脉综合征或接受冠脉支架术,使用氯吡格雷+阿司匹林治疗至少12个月 主要消化道终点:消化道显性或阴性出血、症状性胃十二指肠溃疡或糜烂、梗阻或穿孔 主要心血管终点:心血管原因性死亡、非致死性心肌梗死、血管重建或卒中停用抗血小板药物: 根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价发生消化不良症状,可不停用抗血小板药物而给予抑酸药发生活动性出血,常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定高危心血管风险患者,发生严重消化道出血时可中断抗血小板药物药3-5天,出血稳定后可重新开始阿司匹林或氯吡格雷治疗
心血管疾病患者常合并用药超过5种以上超过75%的单纯冠心病患者联用5种及以上药物冠心病常合并多种疾病,使得联合用药的数量更多更复杂CYP450与药物相互作用密切相关细胞色素P450酶是由许多结构和功能类似的同工酶组成的酶家族,参与多种物质的代谢2它们被命名为CYP后加一个数字和一个字母(CYP1A,CYP2B,CYP3A等)来分别表示不同的家族和亚家族2定义:消化性溃疡(peptic ulcer)是指在各种致病因子作用下,黏膜发生的炎性反应与坏死性病变,病变可深达黏膜肌层,其中以胃,十二指肠最为常见流行病学:人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料占国内胃镜检查人群的10.33%~32.58%男性多于女性,其比例为2~5:1临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡,两者之比约为3:1 心血管和胃肠系统用药不良反应占很大比重2016年国家基本药物化学药品和生物制品报告按类别统计,报告数量排名前5位的分别是抗感染药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、镇痛/解热/抗炎/抗风湿/抗痛风药,占基本药物化学报告的72.2%。2016年国家基本药物化学药品和生物制品不良反应/事件报告中,药品不良反应/事件累及系统排名前3位的是皮肤及其附件损害(占27.4%)、胃肠系统损害(占27.2%)、全身性损害(占9.7%)。心血管疾病中的抗血小板治疗增加了胃肠系统损害风险抗血小板治疗是心血管领域最常用的治疗策略,双联抗血小板治疗(DAPT)已成为急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入(PCI)术后治疗的基石。但随着抗血小板药物的广泛应用,消化道出血的发生率也逐渐增高。DAPT联用PPIs降低胃肠道并发症风险2017ESC指南推荐级别提升自2008年起,美国心脏病学院基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会指南就建议对接受双抗血小板治疗的患者给予PPIs,以降低胃肠道并发症的风险。2017ESC指南将推荐DAPT联用PPIs的级别提升,从Ⅱa类提升到Ⅰ类。纳入104例行药物洗脱支架植入术(PCI)的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者(NSTE-ACS),术后接受双抗治疗(DAPT,阿司匹林100mg +氯吡格雷75mg)+罗素伐他汀10mg,第6天将患者随机分为4组,组A:DAPT+阿托伐他汀20mg+兰索拉唑30mg;组B:DAPT+阿托伐他汀20mg;组C:阿托伐他汀20mg+兰索拉唑30mg;组D:DAPT+罗素伐他汀10mg;分别在随机化前和第15天、第30天评估血小板功能和血小板激活标记物浓度,患者维持治疗6个月评估出血和缺血事件;ADP:二磷酸腺苷,IPA:抑制血小板聚集率,AA:花生四烯酸,MA ADP:ADP诱导最大血凝块强度,P-selectin:颗粒膜蛋白140,sCD40L:可溶性白细胞分化抗原40配体,TXB2:血栓素b2
CFDA报告的2016年所有药品不良反应/事件中胃肠系统损害比例高达25.4%,2016年报告的各类药品不良反应/事件中,化学药占81.5%、中药占16.9%、生物制品(不含疫苗)占1.6%。在化学药品和生物制品报告的不良反应/事件中,胃肠系统损害比例高达27.2%2016年国家基本药物化学药品和生物制品报告按类别统计,报告数量排名前5位的分别是抗感染药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、镇痛/解热/抗炎/抗风湿/抗痛风药,占基本药物化学报告的72.2%。在心血管系统药物中,双联抗血小板治疗已成为急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗术后治疗的基石。随着抗血小板药物的广泛使用,消化道出血的发生率也在逐渐的增高。此外,抗凝剂、抗高血压药也会增加消化道损伤的发生风险2,3。在中成药报告的不良反应/事件中,胃肠系统损害比例高达23.4%2016年国家基本药物中成药部分六大类中,药品不良反应/事件报告总数由多到少依次为内科用药、骨伤科用药、妇科用药、耳鼻喉科用药、外科用药、眼科用药在解热镇痛抗炎药报告的不良反应/事件中胃肠系统损害占第一位,比例高达44.8%,解热镇痛抗炎药不良反应的突出特点是胃肠损害,占比高达44.8%,较数据库总体胃肠损害高出19.4个百分点。胃肠损害是解热镇痛抗炎药最为常见的不良反应,尤其是长期或较大剂量应用,可能导致胃肠溃疡、穿孔和出血,其中尤以阿司匹林引起的胃肠道出血病例居多, 一项研究纳入14个国家62个研究中心的1826例服用 NSAIDs≥6个月或由于不良上消化道事件或疑似NSAID-相关胃十二指肠病变不能耐受NSAIDs治疗的风湿性关节炎患者(1009例,平均年龄53.1岁)或骨关节炎( 817例,平均年龄55.8岁)患者, 内镜检查胃和十二指肠病变和溃疡, 随着阿司匹林、NSAIDs及双抗(阿司匹林+氯吡格雷)等药物使用的增加,溃疡的风险也在增加,当需要联合使用PPI时,可能会增加药物不良事件的发生率,应仔细评估PPI与此类药物联用潜在的相互作用,尽可能避免和减少联合用药所致的不良反应1,2。
胃食管反流病是一种严重影响生活质量的棘手症状全国122个内镜中心 8065例上消化道症状患者接受胃镜检查 1435例(17.8%)反流性食管炎症状定义的GERD轻度烧心和/或反流,至少2天/周中-重度烧心和/或反流,至少1天/周患病率西安3.7%北京2.2%广州1.7%上海2.7%武汉5.1%缓解症状,改善生活质量是GERD管理的主要目标核心原则:生活方式干预应用药物抑制胃酸分泌抗反流手术主要目标:缓解症状改善患者健康-相关的治疗食管炎预防症状复发防治并发症症状评估是GERD诊断的关键实践中,GERD症状和消化不良(广义定义为感到上腹部症状)之间没有明确的鉴别症状评估是GERD诊断的关键,特别是在治疗有效性的评价上。烧心和反流是最常见的症状,但是GERD非典型症状能发生,合并或不合并常见症状GERD症状典型症状烧心(白天或夜间)反流(白天和夜间)胃灼热(唾液分泌过多)恶心,嗳气(打嗝)*消化缓慢,早饱*上腹疼痛*腹胀*非典型症状 呕吐胸痛(心前区)呼吸道症状(咳嗽、哮喘,慢性窦炎)ENT症状(声音嘶哑、咽喉疼痛,癔球症)早醒夜间觉醒,噩梦备注:*可以认为是与GERD相关的症状,如果症状对PPI治疗响应并有所改善。ENT指耳鼻喉根据症状逐步治疗--循序渐进每周<2次的不频繁烧心——抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗、注意饮食、超重患者减重频繁症状(症状≥2次/周)——PPI或H2RA(联合抗酸剂/藻酸盐以达到症状迅速缓解的目的)- 最低有效剂量- 轻微症状患者,NERD——自我指导,间歇性PPI治疗(按需治疗)
一、老年人的药物代谢特点口服药物的吸收可能会有所延迟或有所减少,但总体影响不大 水溶性药物分布容积减少,血药浓度增加,脂溶性药物分布容积增加,药物半衰期延长 药物蛋白结合率降低,血中游离药物增加 老年人肝脏对药物的代谢转化能力降低,药物的生物利用度提高,半衰期延长,肝脏负担加重 肾脏对药物的清除能力降低,药物半衰期延长,药物的肾毒性增加二、老年人应用PPIs的适应证①消化性溃疡(PU)②胃食管反流病(GERD)③急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)④Zollinger-Ellison综合征(ZES)⑤非静脉曲张性上消化道出血⑥与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌⑦非甾体类抗炎药(NSAIDs)或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤⑧医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤⑨慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(简称慢性糜烂性胃炎)⑩功能性消化不良三、骨质疏松与骨折老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群 PPIs强力抑酸后影响钙吸收,钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松,从而增加骨折的风险。