新疆自治区人民医院疼痛科科普号

很多到疼痛科就诊的病人一听说“神经阻滞治疗”，就问“是不是打封闭针啊”，以为它是一种“应付疗法”，只能暂时止痛。其实，这是一种误解。 “打封闭”俗称“病灶注射”，起源于原苏联，又称普鲁卡因封闭疗法，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，以起到暂时止痛的作用。“病灶注射”一般应用在肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊、骨纤维管道的外伤、劳损及退行性骨关节病的治疗。常用药物除了普鲁卡因，还有利多卡因、强的松龙、地塞米松等，具有操作简单、并发症少等特点。由于“打封闭”的注射液中含有强的松龙、地塞米松等激素的成份，有的医生对对激素的相关药理知识不熟悉，不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间而长期大量应用激素造成的“骨脆”，“脸肿”、内分泌失调等等严重并发症。估计这是引起人们对“打封闭”恐慌的主要原因。 神经阻滞疗法目前是疼痛治疗的最基本手段；国际通用的定义：是指将药物注入于脊髓神经节、丛或神经、交感神经节等处，或用物理、化学方法，或将针穿刺于神经，阻断神经传导功能。化学性神经阻滞多采用低浓度的局麻药，还可用高浓度局麻药、乙醇、酚等神经破坏药物进行，从而达到长期镇痛的效果。物理性神经阻滞常用的是热凝疗法、冷冻疗法，另外还有用机械性损伤方法进行的神经阻滞治疗。 神经阻滞技术操作难度大、操作复杂、要求精确，不但在临床上用来镇痛治疗，还能进行诊断，判断预后和预防疾病。由于神经阻滞是直接作用在神经上，有些神经位置较深，周围有比较重要的血管和器官如果操作不当会引起较严重的并发症。所以，神经阻滞治疗不是任何人都可以做的，须由接受过正规培训且临床经验丰富的医师操作。 由此可见，“封闭”与“神经阻滞”是两种截然不同的治疗方法,不要将目前我们疼痛科所用的神经阻滞简单地看作“封闭”；当然，当今的疼痛治疗是多样化的综合的治疗，疼痛科除了能安全有效地运用神经阻滞，还有多种的治疗方法为广大疼痛患者解除切身的痛苦。

椎间盘突出症的微创治疗 医学技术的突飞猛进，使得外科治疗越来越“显微化”，许多过去需要开刀才能解决的病症，现在仅需微创治疗就能解决大部分问题，颈、腰椎间盘突出微创术就属其一。用几十分钟左右，不需开刀，用一根0.5 毫米的针，就能消除颈、腰椎间突出症多年带来的痛苦。◆非手术治疗保守治疗包括卧床休息、佩截腰围、电脑三维牵引、推拿、针炙、理疗、骶管内或神经根附近药物注射和服用中西药物，适合于初发或病情较轻的病例，起到缓解症状的作用，但此疗法多数不能彻底消除和回缩突出的椎间盘，且见效较缓，疗效不巩固。优点：无创伤，痛苦小缺点：l不针对病因l治疗的疗程长l长期用药一定的毒副作用◆开放性手术治疗手术治疗时，对病人实行开放性手术消除突出的椎间盘，以达到治愈的目的。虽然效果显著，但手术往往难度大，危险性高，且创伤较大，有出血、疼痛，还有麻醉意外、感染、损伤神经血管等风险。因此，在选择开刀手术时应该慎之又慎。而且即使手术，也有一定程度的复发几率。优点：l直接除去病因缺点：l损伤大l风险大l并发症多l破坏骨头的原有结构，会导致继发性的问题l存在一定的复发机会◆微创治疗微创介入治疗是在CT引导下，穿刺针消除掉突出的椎间盘，解决对神经的压迫，从病因上治愈颈、腰椎间盘突出症。由此可见，它具备不开刀、无痛苦、零损伤、费用低、不损伤神经和不破坏骨头的特点，治疗后3至5天即可康复出院。治疗方法包括射频，臭氧等。优点：l直接针对病因，可以部分消除突出l损伤小l风险小l并发症少l不破坏脊椎骨头的原有结构，避免了并发症的出现缺点：l部分除去病因，不能完全彻底的消除突出l存在一定的复发机会通过以上比较可知，非手术保守治疗可以缓解症状，病人容易接受，但容易复发;开放性手术治疗，创伤大难免出现并发症，加之价格不菲，患者又很难接受;而微创介入治疗技太既能收到良好效果，又可以把创伤所造成的痛苦降到很低，成为患者首选。

直播时间：2022年10月07日16:28主讲人：麻鑫医师新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科问题及答案：问题：麻医生您好！头疼，有时在两耳上部，有时在枕部，讲话加重躺下稍缓解，低头转头加重，请问怎么治疗？

如果您还在被带状疱疹后神经痛折磨？请读读下面的文章。如果您得了带状疱疹以为疱疹治好了就没事了，那您就要注意了，千万小心带状疱疹后神经痛，也请您来读读下面的文章。 一、什么是带状疱疹后神经痛？ 带状疱疹后神经痛是您的疱疹愈合1个月后，您的疼痛仍持续存在或好了一段时间又再次出现。 二、得了带状疱疹都会发展为后神经痛吗？ 据统计得了带状疱疹后，约9%～34%的病人会发展为带状疱疹后神经痛。但是带状疱疹后神经痛随着年龄增加而得病的概率随之升高。60岁以上带状疱疹病人约65%会发展为后神经痛，70岁以上病人发展为后神经痛的概率更是高达75% 三、得了带状疱疹为什么会神经痛？ 带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒，经您的上呼吸道或眼睑结膜入侵人体。当第一次病毒入侵时，幼儿表现为“水痘”，成年人可没有症状。而后这个病毒就潜伏在您的脊髓神经或脑神经里。当您的免疫力低下时，这个病毒就开始活跃，出现疱疹和损伤您的神经。 四、带状疱疹主要出现在哪些部位？ 带状疱疹常常是长在您的身体一边，两边同时长比较少见。长在您胸部的占50%，头部、脸部、颈部、腰部各占10%～20%，其他部位较少。 五、带状疱疹后神经痛是什么样的痛？ 一般您描述为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样疼痛。您可以以一种疼痛为主，也可以多种疼痛同时存在。 六、带状疱疹后神经痛有什么特点？ 1、自发性疼痛:您的疱疹区域及附近可在没有任何刺激的情况下出现疼痛。 2、痛觉过敏:轻微的刺激您的疱疹区域及附近可出现强烈且持久的疼痛。 3、痛觉超敏:衣服、床单接触疱疹区域及附近或温度的些许变化可引发您的强烈且持久的疼痛。 4、感觉异常:您的疼痛部位可出现，如紧束样感觉、麻木感觉、蚂蚁爬的感觉或瘙痒不适等。 七、带状疱疹后神经痛可持续多长时间？ 如果您不经过早期、正规、足疗程的治疗，30%～50%的病人疼痛可超过1年，部分病人可长达10年或更长时间。 八、带状疱疹后神经痛只有疼痛表现吗？ 带状疱疹后神经痛的病人，约45%合并焦虑、抑郁、注意力不集中等。据报道，60%的病人曾经或经常有自杀的想法。超过40%的病人会有中-重度睡眠障碍。

跟痛症是跖腱膜炎的俗称，跖腱膜炎是跖腱膜在跟骨起点因反复的创伤而形成的退行性改变。跖腱膜炎是最常见的足病，据报道，美国每年发病人数达到200万人。在我国还缺少相关的统计数据，不过在足踝科门诊，此类患者大约达到总就诊人数的20%左右。跖腱膜炎发病人群多样，可见于男性与女性，可见于青年、中年与老年。但以中年女性居多。发病常为单侧，很少双侧同时发病。跖腱膜炎的发生可能有与下列因素密切相关：（1）过度运动，穿不合适的鞋，或过旧的鞋运动；（2）长期站立或短期内运动量突然增加；（3）跖腱膜与跟腱的柔韧性下降，足内肌无力；（4）肥胖；（5）高弓足；跟痛症，顾名思义，就是足跟疼痛，而疼痛的位置就是足跟下方偏内侧。虽然，在疼痛严重的患者常常不能明确的指出疼痛的部分，但是在足跟下方偏内侧可以找到明确的压痛点。 跖腱膜炎的疼痛常表现为起步痛。最常见的特点是晨起下床最初几步时疼痛最重，痛感类似踩到钉子或被刺扎到。有时疼痛会迫使患者在原地站立良久，不敢活动。但是行走几步后疼痛就会明显减轻，会消失。再一个特点就是负重活动或大量活动后疼痛加重，休息后有明显缓解，可是当从休息的地方起立再想行走时会又会发生疼痛。跟骨骨刺与跖腱膜炎没有明显的相关节性，大多数有跟骨骨刺的人并没有足跟痛。当患跖腱膜炎时，在跟骨的起点处会有微小的撕裂。按压足跟底面内侧1/3时，90%的患者出现剧烈的疼痛，不过疼痛与患者主观感觉到的行走疼痛程度可能不一致。结合患者有起步疼痛的表现基本可以确诊。治疗：1.最基本的治疗是换鞋，穿一双有坚强的外底，弹性好的内底的鞋子可以明显减少足部在行走时的冲击力，从而可以分散跖腱膜的负荷。2.使用足跟垫，足跟垫的作用有两重，一是减少后跟的直接冲击，当然单纯用足跟垫不能明显减少行走对跖腱膜的冲击，不过结合足跟垫另一重作用——抬高足跟，就可以起到减少跖腱膜冲击的作用。由于大多数跖腱膜炎患者有跖腱膜和跟腱柔韧性下降，抬高足跟后可以使紧张的腱膜放松，从而更好的起到吸收震动的作用。3.足底的腱膜、跟腱拉伸锻炼和足内肌增强锻炼。锻炼的方法有多种，有利用墙壁、台阶的跟腱拉伸锻炼和用饮料罐与网球的摇滚法跖腱膜拉伸锻炼。足内肌锻炼可以行双趾跟部的按摩与抓手巾练习以改善足内在肌的力量。4.使用口服非甾体抗炎药物（NSAIDS）如芬必得，扶他林等市面上常见的OTC药物。

【概述】因颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和（或）体征者，称之为颈椎病。从颈椎病的定义可以看出，本病首先属于以退行性变为主的疾病，但又与多种因素有密切关系，它起源于颈椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多症状和体征，加之合并椎管狭窄，有可能早期出现症状，也可能暂时无症状，但遇到诱因后，出现症状。大多数患者在颈椎原发性退变的基础上产生一系列继发性改变。这些继发性改变包括器质性改变和动力性异常。器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿、骨刺形成和继发性椎管狭窄等。动力性改变包括颈椎不稳，如椎间松动、错位、曲度增加。这些病理生理和病理解剖的改变，构成了颈椎病的实质。【临床表现】（一）颈型颈椎病1 ．症状以青壮年居多颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉说不知把头颈放在何种位置舒适。部分患者有颈部活动受限，少数可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。2 ．体征患者颈部一般无歪斜。生理曲度减弱或消失，常用手指捏颈项部。棘突间及棘突旁可有压痛。（二）神经根型颈椎病1 ．根性痛根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。2 ．根性肌力障碍早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。3 ．腱反射异常早期出现腱反射活跃，后期反射逐渐减弱，严重者反射消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。4 ．颈部症状颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛。5 ．特殊试验当有颈椎间盘突出时，出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。（三）脊髓型颈椎病1 ．症状患者首先发生双侧或单侧下肢发沉、发麻的症状，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，行步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。一般下肢症状可先于上肢症状出现，上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸1 平面以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。2 ．体征最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，严重程度可有不同。上肢的典型症状是肌无力和肌萎缩，并有神经根性感觉减退，下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压的平面。Hoffmann征阳性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。（四）椎动脉型颈椎病1 ．眩晕头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下，头颅旋转主要在颈1- 2 之间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。一般头颅转向健侧，而病变在对侧。2 ．头痛由于椎一基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕心、出汗等自主神经紊乱症状。3 ．猝倒是本病的一种特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站上时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。这种情形多系椎动脉受刺激后血管痉挛，血流量减少所致。4 ．视力障碍患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，此系双侧大脑后动脉缺血所致。此外，还可有复视、眼睛闪光、冒金星、黑嚎、幻视等现象。5 ．感觉障碍面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。【诊断要点】（一）颈型颈椎病1 ．颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限制。因常在早晨起床时发病，故被称为落枕。2 ．颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。3 ．X 线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片可显示椎间关节不稳与松动。由于肌痉挛头偏歪，侧位X 线片上出现椎体后缘一部分重影，小关节也呈部分重影。（二）神经根型颈椎病1 ．具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏，抚摸有触电感，神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。2 ．脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点注射治疗疗法对上肢放射痛无显效。3 ．X 线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直，椎间隙变窄，骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳。（三）脊髓型颈椎病1 ．自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸部可有束带感。2 ．步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。3 ．上下肢肌腱反射亢进，张力升高，Hoffmann征阳性，可出现踝阵挛和髌阵挛，重症时Babins ki征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。4 ．X 线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。5 ．M R I 检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。（四）椎动脉型颈椎病-1 ． 颈性眩晕（即椎一基底动脉缺血征）和猝倒史， 且能除外眼源性及耳源性眩晕。2 ．个别患者出现自主神经症状。3 ．旋颈诱发试验阳性。4 ．X 线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。5 ．椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。

用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法。虽然神经阻滞疗法的操作方法与神经阻滞基本相同，但由于目的不同，因此所使用的药物以及其浓度也可能不同，此外，在施行某些操作时所采取的体位也不同。 一、神经阻滞 包括化学性阻滞和物理性阻滞两种。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药阻滞传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。使用常规的局部麻醉药进行神经阻滞一般是可逆性的。为了一定的治疗目的而使用高浓度的局部麻醉药或神经破坏药进行神经阻滞，可较长时间或永久性地 ( 不可逆性 ) 阻滞传导功能。临床上使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能，称为物理性神经阻滞。在临床实践中，神经阻滞的目的主要包括：1. 治疗性神经阻滞：通过神经阻滞可以消除疼痛，改善血流，达到治疗的目的。 2. 诊断性神经阻滞：阻滞固有神经或节段性脊神经后，根据疼痛消失的情况进行诊断。3. 判断预后而用的神经阻滞。 二 、神经阻滞疗法的作用机制1. 阻断疼痛的神经传导通路。2. 阻断疼痛的恶性循环：临床观察到应用局部麻醉药神经阻滞所产生的镇痛时间明显超过局部麻醉药本身的麻醉作用时间。一般认为这是由于神经阻滞疗法切断了“疼痛—肌紧张或小血管平滑肌痉挛一疼痛加剧”这一恶性循环。3. 改善血液循环：施行交感神经阻滞可改善其支配区域的血流，从而有效地改善因末梢血液循环不畅所引起的疼痛。4. 抗炎症作用：研究证实神经阻滞疗法，尤其是交感神经阻滞疗法，具有抗炎症作用，并由此产生良好的镇痛效果。三、神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法具有下列特点：镇痛效果确实可靠；对疾病的诊断具有重要的意义；治疗范围及时效可选择性强；不需要特殊的器材、装置；不良反应小；疗效和操作技巧关系密切。四、神经阻滞疗法的适应证与禁忌证适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。

骨质疏松症是指各种原因所引起的全身性骨数量减少，骨小梁间隙增大，骨基质减少和重量降低，骨的机械强度减低导致非外伤性骨折，或轻微外力即可发生某些部位骨折的一种临床综合征。骨质疏松症的病因与发病机制目前尚未完全清楚，主要有以下几个方面：（1）内分泌紊乱：众所周知，本病多见于老年人，尤其是更年期以后的女性患者尤为多见。这表明：性激素对骨质的代谢有直接关系。当肾上腺皮质机能亢进时可引起骨质疏松，不仅是柯兴氏综合征的主要特征，而且在临床治疗上长期向病人使用肾上腺皮质激素亦可同样引起这一后果。这表明：肾上腺皮质激素可加速骨质疏松的过程。而性激素能抑制垂体前叶素，间接抑制肾上腺皮质激素。所以，老年人性激素分泌减少，尤其是更年期后的女性，则更易出现骨质疏松。（2）钙代谢失调：毫无疑问，钙缺乏是成年人骨质疏松症的原因之一。正常人每日摄入钙量约为10mg/kg体重，其中少量为人体所利用，大部分随尿及大便排出，以维持钙的代谢平衡。如果摄入的钙量减少，或是肠吸收功能障碍，或是从尿及大便中排泄量增加，则易引起由于缺钙所造成的骨质疏松。此时，如果再加上内分泌紊乱因素的影响，则更易引起骨质疏松。（3）废用因素：正常情况下，由于肌肉的舒张收缩及各种应、压力而刺激骨骼组织保持正常的钙代谢平衡。但当肢体或全身一旦失去生理性活动及体力劳动或锻炼，则容易引起骨组织内的一系列改变而引发脱钙及尿钙排出量增加，导致骨质疏松。长期卧床者表现为全身性骨质疏松，而肢体石膏夹板固定或神经过敏性废用，则表现为局部骨质疏松。骨质疏松症多见于老年人，尤其以60岁以上女性多见。患者多诉全身疲乏，喜卧床或仰坐位而不愿活动；全身酸痛，尤以腰部为明显，可由腰向臀部和下肢放散，亦可由背部向肋骨和腹部放散。患者自己感觉身高逐渐变矮，除因椎间盘退变原因外，与椎体骨质疏松易引起压缩骨折有关。同样原因可使驼背畸形逐渐加重。X线表现：脊柱骨质疏松，骨小梁减少，椎体中间凹陷，呈鱼尾巴状。骨质疏松症所引起疼痛的程度远不如腰椎间盘突出症严重，且X线表现截然不同，应用性激素、高蛋白、高钙治疗后，腰痛症状可减轻。