中国是亚洲人口最多的国家之一,是推动医学发展的主要动力。缺血性卒中预防和治疗已成为中国政府的国家议程。颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是全球范围内导致卒中发生的主要原因之一。有急性缺血性卒中(AIS)或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的白人患者中,常规筛查(以老年人为主)发现大约12%患有某种形式的ICAS,然而在相对年轻的非洲裔、亚裔和西班牙裔人群中,ICAS的发生率却高达1/3。造成这些差异的原因目前尚不清楚,因为不同种族和民族的风险因素大致相似。 ICAS在诊断方面的挑战性,不仅体现在与其他导致卒中或TIA因素(包括非动脉粥样硬化性疾病,如烟雾病、动脉夹层和颅内血管炎等)的鉴别方面,而且也体现在确定ICAS潜在的缺血机制方面(例如,动脉-动脉栓塞、大血管原位血栓闭塞、小穿支血管局部分支闭塞、血流动力学不足),这些因素影响着患者的预后和治疗。考虑到再灌注治疗及适当应用抗血小板药物治疗(包括急性期治疗和二级预防)的潜在益处与风险之间的平衡,ICAS患者的治疗目前较为复杂。 2011年美国领衔发表的SAMMPRIS研究结果不尽如人意。2022年中国CASSISS研究(中国血管成形及支架置入术治疗症状性重度颅内动脉狭窄)也在《JAMA》上进行了报道。该试验特别谨慎地解决了先前研究中存在的缺陷,并评估了Wingspan支架结合标准药物治疗与单独使用标准药物治疗的有效性。 CASSISS试验再次证明,尽管努力改善患者选择和术者体验,就长期卒中预防而言,支架植入在ICAS中的任何潜在优势似乎被围手术期的缺血和出血风险所抵消。虽然可以认为限制性纳入标准不可避免地会导致有偏倚的、相对稳定的、“低风险”的患者群体,但该试验进一步强调了对心血管危险因素进行最佳药物管理的重要性,特别是使用他汀类药物和降压药,以实现指南推荐的管理目标。 优化药物治疗包括抗栓、他汀类药物、调控血压以及改善脑循环等治疗。 己酮可可碱是甲基黄嘌呤theobromine的衍生物,能恢复和增强红细胞的变形能力,增加纤溶活性,降低血浆黏滞度,抑制血小板聚集性、从而增加动脉和毛细血管流量,改善脑和四肢的血循环,用于治疗脑血管和外周血管疾病。己酮可可碱副作用小,临床用药安全,故用其治疗颅内动脉狭窄所致低灌注状态。脑梗死急性期血循环中血小板绝对数值可能不增加,但其表面可表达特定的糖蛋白从而使黏附、聚集、释放等功能增强,成为脑梗死继续发展的病理环节之一。 有研究表明,由于脑梗死患者血管损伤,使血小板在体内通过不同的机制发生聚集、释放反应,从而导致血栓进一步发展。临床研究表明,己酮可可碱用于颅内动脉狭窄导致的低灌注,能明显改善患者愈后,并且安全性高,不良反应少,无出血现象,有较好的临床应用价值。
短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为神经内科常见病、多发病,该病是由多种因素造成椎基底动脉或颈动脉短暂性供血不足而引起的脑组织暂时性局灶性缺血、缺氧的疾病。TIA常突然发病,且相应症状与体征持续时间短,可在24h内恢复正常,会引起神经功能障碍或视网膜障碍,且恢复后可能遗留神经系统功能损伤,有研究表明,TIA发病的许多危险因素与生活方式有关,可通过二级预防进行干预。目前对于TIA的发病机制尚未完全明确,但大部分学者认为TIA与动脉粥样硬化、脑血管痉挛、心脏疾病、血液成分及血流动力学改变有关,甚至从TIA的内涵中延伸出了“急性缺血性脑血管综合征”的概念。也有学者认为动脉粥样硬化及房颤是TIA的主要病因,动脉粥样硬化所致的血管狭窄引起血流动力学变化及不稳定斑块中胆固醇结晶或心房附壁血栓脱落形成的微栓子会导致TIA发生,而影像学显示的脑白质病变及既往脑梗死病灶,是患者存在动脉粥样硬化的证据。 近年来,伴随超声、影像学、介入治疗在神经内科不断发展及延伸,临床诊治经验越来越丰富,赋予TIA新的科学定义,即因局灶性脑缺血发作或视网膜功能缺失引发的短暂发作性神经性疾病,若患者未得到及时合理积极的诊疗,超过33.3%的患者会发展至脑梗死。有学者认为TIA并非一种独立性疾病,在治疗中需积极消除或根除病因,有效控制危险因素,一般均要进行抗血小板治疗,如阿司匹林、氯吡格雷等。2014年《脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南》明确指出,对于发病前未经降压治疗的TIA患者,若在发病数日后血压升高,应启动降压治疗,一些生活方式的改变有利于降低血压,如限制盐摄入、减肥、规范饮食、坚持规律有氧运动等,因此对于TIA患者应进行预防性治疗,在抗血小板聚集的同时需识别颈动脉狭窄、优化降脂、管理高血压,同时需要督促患者坚持良好的生活方式,如合理膳食、经常运动,做好二级预防。 TIA发作机制中,非常重要的是微栓塞或血栓栓塞机制。己酮可可碱是甲基黄嘌呤theobromine的衍生物,能恢复和增强红细胞的变形能力,增加纤溶活性,降低血浆黏滞度,抑制血小板聚集性、从而增加动脉和毛细血管流量,改善脑和四肢的血循环,用于治疗脑血管和外周血管疾病。己酮可可碱副作用小,临床用药安全,故用其治疗TIA。脑梗死急性期血循环中血小板绝对数值可能不增加,但其表面可表达特定的糖蛋白从而使黏附、聚集、释放等功能增强,成为脑梗死继续发展的病理环节之一。有研究表明,由于脑梗死患者血管损伤,使血小板在体内通过不同的机制发生聚集、释放反应,从而导致血栓进一步发展。临床观察表明,己酮可可碱治疗TIA,能明显改善患者愈后,并且安全性高,不良反应少,无出血现象,有较好的使用价值。