北京医院超声科科普号

随着生活节奏和生活习惯的改变，如今有很多人在体检时莫名其妙地被发现了甲状腺结节。因此，甲状腺结节成为了当今较为普遍的一种甲状腺病变，只是每个人结节的级别不同。 胡女士就是一位甲状腺结节的患者，24岁，是一名小学老师，刚刚毕业没多久，是在单位体检时被查出了有甲状腺结节，同时伴有钙化，当时医生说是良性，可以定期观察即可。去年6月份，胡女士去复查，医生看过检查报告后，告诉胡女士，结节可能发生了不好的变化，建议胡女士去大一点的医院再诊断一下，当时胡女士心存侥幸，觉得自己没有任何症状，问题应该不大。今年2月份，胡女士觉得声音有些嘶哑，而且呼吸有时还比较急促，才去省医院挂了一个专家号，再次做了B超。超声显示，左侧甲状腺可见一个偏低回声结节，大小2.23x1.32x1.3cm,呈椭圆形，边界尚清，结节周边及内部可见多发粗大及细小强回声光斑，结节边缘局部毛糙，边界不清，结节内部血流较丰富，结果提示，左侧甲状腺结节伴钙化，TI-RADS4b类，已经到了怀疑恶性的地步。当地专家建议她直接进行手术切除，以免耽误病情。但胡女士觉得挺突然的，就给家里人打了电话，家里人让她先别着急做手术，再多去几家医院看看，看看有没有其它更好的办法，或许不用手术开刀就可以治好。于是，在朋友的推荐下，胡女士在家人的陪伴下来到了北京，找到了我。我看完胡女士之前做的检查报告，又重新给胡女士做了超声，超声显示甲状腺大小形态尚可，但回声不均匀同时伴有局部低回声改变，左叶靠近内内侧及外侧包膜见大小约22x14mm低回声结节，边界尚清，内见数枚点状强回声光斑，血号信号2级，弹性评分4分，右叶未见异常肿块回声。超声提示：甲状腺回声不均伴左叶结节（ACRTI-RADS4类，中高度可疑恶性考虑）。因此，我又给胡女士做了一个穿刺，穿刺结果显示良性，并未发生恶性病变，还是可以做消融的，这样就避免了手术切除。 那么，甲状腺结节到底是怎样分级的？1、一级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。2、二级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。3、三级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。4、四级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。5、五级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。·超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征、实性低回声、回声异质性、边缘不规整、发现微钙化、腺体外浸润、内部高血流等。

30岁的姚女士来自山东，是去年刚生完孩子后，体检被查出了甲状腺结节。因为当时刚刚生完孩子，需要照顾孩子，就没有进行治疗，只是按照当地医生的建议，定期进行复查。后来，随着时间的推移，姚女士越来越感觉脖子有些不舒服，有时候吃东西会出现吞咽困难，有时候还会出现呼吸困难。于是，姚女士去医院进行发查，发现是结节长大了，出现了压迫症状，当地医生给出的方案是手术切除。但考虑到自己还年轻，而且还要照顾刚刚出生的宝宝，姚女士就拒绝了手术切除的方案。后来，在网上姚女士了解到了微波消融的技术，就直接在家人的陪伴下来到了北京。等我见到姚女士的时候，姚女士的脖子确实有些肿胀。我重新给姚女士做了检查，确定结节的性质还是良性，可以进行微波消融。我告诉姚女士，消融属于微创，可以不用像切除手术那样，需要切开甲状腺，而且术后也不用服药，不会影响照顾孩子。其实，对于甲状腺结节来说，最重要的还是不要发生恶性失分化。通俗来讲，失分化甲状腺恶性病变就是原来分化程度较高的甲状腺肿瘤转变成分化程度较低的、恶性程度更高的肿瘤，失分化的过程也是甲状腺肿瘤恶性程度增高的表现。1、与年龄有关大量研究表明，甲状腺恶性肿瘤转移灶发生失分化的概率与患者年龄相关，随着年龄的增长失分化率逐渐增加。这也表明肿瘤病程越长。肿瘤发生失分化率就高，恶性肿瘤也随之增高。因此，发现甲状腺恶性病变后，需尽快治疗。2、与甲状腺自身有关由于甲状腺恶性肿瘤的特性不同，有部分分化型甲状腺肿瘤会合并多种病理亚型，如乳头状癌合并滤泡亚型、高细胞亚型、实体亚型、弥漫硬化亚型、嗜酸细胞亚型、Warthin样亚型、透明细胞亚型等。不同病理亚型对TSH受体的表达和Tg合成不同，因此，也会发生失分化的情况发生。

癌症患者如何提高免疫力？健康随我行TOP昨天随着人们对癌症认识的加深，如何提高免疫力越来越成为癌症患者及家属关心的问题。那么，应该如何提高免疫力？合理膳食是机体免疫的基石，良好的营养对恶性肿瘤患者的治疗和康复至关重要。肿瘤患者吃出免疫力，不妨试试以下办法。不要盲目进补，平衡膳食是基础。癌症患者经过抗肿瘤治疗后，体质比较虚弱，有的患者或家属认为需要“进补”，甚至购买名贵的补品如甲鱼、海参、蜂王浆、鹿茸、灵芝孢子粉、蛋白粉等来提高免疫力。其实，肿瘤患者与正常人一样，需要各种各样的营养素，单一地进补会导致营养素不平衡，反而造成营养不良。还有的患者不能根据病情有的放矢地进补，机体不但不能有效吸收，还可能加重病情。只有通过均衡饮食、食物多样化，营养摄入才能全面。建议每天三餐中一定要摄取主食(谷薯类)3~6份，蔬菜至少3份、水果2份，牛奶2杯、蛋鱼肉豆类大约4~5份(详见表格)。要想免疫好，蛋白少不了蛋白质不仅是构成人体细胞的基本元素，也是构成白血球和抗体的主要成分，是人体对抗病原体的关键物质。身体如果严重缺乏蛋白质，会造成免疫机能下降，所以一定要多摄取优质高蛋白食物，例如新鲜的猪瘦肉、鸡鸭鱼、蛋类、牛奶以及奶制品。牛奶中蛋白质的利用率高，高胆固醇患者可食用脱脂牛奶。豆制品既补充优质蛋白，又不会增加血脂。没有肝肾功能障碍的患者，建议提高蛋白质摄入量，可参考每天1~1.5克/公斤体重，严重消耗者提高到每天1.5~2克/公斤体重。找对食物，精准提高免疫力经研究证明，多糖类食物对免疫力也有积极影响。建议多吃富含多糖类的菌类食物，如香菇、木耳、灵芝，以及银耳、竹荪等;此外还有植物多糖类如莼菜、萝卜等。但要注意，并不是短时间内大量吃就能提高免疫力，而是要长期有规律地摄入。此外，研究表明，以肠道双歧杆菌、乳酸杆菌为代表的有益菌群具有广谱的免疫原性，能刺激负责人体免疫的淋巴细胞分裂繁殖，调动非特异性免疫系统，产生多种抗体，提高人体免疫能力。肿瘤患者可以在医生指导下，用微生态制剂来调节体内微生态平衡。避免降低免疫力的食物减少甜食、油腻食品、酒精等的摄入。甜食会影响白血球的制造与活动，降低身体抵抗疾病的能力;高脂食物，尤其当摄取了太多不良脂肪如反式脂肪酸，会使体内免疫细胞变得“懒惰”而无法发挥功能;摄入过多酒精也会减弱免疫细胞的正常功能，并影响肝脏以及胰脏的机能。没胃口时，少食多餐厌食是导致肿瘤患者营养摄入不足的常见原因。肿瘤本身会分泌厌食因子，使患者对食物毫无胃口。且抗肿瘤治疗伴随着消化道副作用，使得进食成了艰巨的任务。此时患者可以少量多餐，如食物制备成小份、每日4~6餐。如果仍然摄入不足，则应考虑从其他途径补充，如果胃肠道功能正常，建议选择能量密度高的商品化肠内营养制剂作为加餐。另外，通常各大医院营养科能提供特殊医学用途食品或医用食品，营养均衡、全面，推荐用于肿瘤患者的口服营养补充。除了饮食外，肿瘤患者还需要做到以下几点。保持良好的心理状态给自己积极的信号，不断强化内心的正能量，凡事往积极方向去想，去努力。身心一体，这都是有直接的医学证据，就是心理内分泌系统的改变，会直接导致躯体的改变甚至产生躯体疾病。最直接的表现或者证据就是，在人收到严重的不良信息刺激下，会变得食欲低下、疲乏无力、无精打采甚至更容易生病。乐观心态，笑是最好的药我们都听过这句古老的格言：“笑是最好的药”。在某些方面，这是真的！笑声，无论是发自内心还是假的，都可以增强精神，减轻压力，增强免疫系统功能。它可以增加免疫系统中自然杀伤细胞的数量，以及改善睡眠，血流量，血糖水平，减少压力，焦虑和疼痛。所以，当你需要被选择哭或笑时，那么，要笑！适量运动生命在于适当运动，积极锻炼身体后，人的各脏器功能得到锻炼和强化，身体素质变好，免疫功能自然而然就好。这是浅显易懂的道理。当然，您不必跑马拉松式的运动来增加体力。就从您身边的小事开始，多做力所能及的家务，也可以散步、慢跑或骑自行车等。充足的睡眠睡眠可以让您的身体得到缓解和修复，包括免疫系统、血管系统、肌肉和骨骼。睡眠过少与2型糖尿病、体重增加、血压升高、精神紧张，情绪不佳和身体疲劳以及免疫系统受损有关。每晚睡7-8小时，要在晚上11点之前入睡。

甲状腺乳头状癌消融的适应证主要是1公分以下的微小癌，同时影像学检查没有发现颈部淋巴结转移的。1.微小癌在指南上本来就是可以先不手术，定期复查评估即可。目前由于超声分辨力提高和技术进步，越来越多微小癌被发现，很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的手段，更合适。2.微小癌能复查的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌。可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移也通常只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，这样在癌结节小的时候就消融灭活掉，就很难再发生转移了，所以乳头状癌只要及时处理，根本不影响一个人的寿命。3.乳头状癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲状腺组织增生填充，不影响甲状腺功能，不需要终生吃药。4.乳头状癌消融复发率很低，五年内大致在1/300，复发（实际是长新的结节，消融过的死亡了不会再长）还可以根据情况再次选择消融或手术。而且大多数不复发的患者是终生受益的。所以只要定期复查，以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环是相连的，除非是把整个人体全切掉。理论上手术能稍微降低一点复发率，毕竟切除的多，但这是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持。而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，甚至有少数患者无论如何调整用药剂量都不能维持在正常功能。所以面对甲状腺乳头状癌这么低的复发率，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，一般来说是弊大于利的。5.有少部分乳头状癌，可能会有隐匿性的颈部淋巴结转移，甚至超声也无法发现，但是即便有这种情况，只要定期复查，一旦超声能看到淋巴结了，通过穿刺确诊后，再次选择消融或者手术一般也不会耽误病情。国际上对于隐匿性淋巴结转移也是有很多争议的，国际上有一种观点就不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵一样，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤机会越多，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张无瘤生存或者带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。6.手术切除不仅仅影响甲状腺功能，而且因为是人工的甲状腺素替代，会带来很多内分泌问题，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。所以不是万不得已，最好别一步到位做手术，因为手术无非是切除多点，做不到真正的一步到位，循序渐进的治疗，才能给自己带来更大的收益。7.因为乳头状癌恶性程度很低，而且生长缓慢，对于绝大部分人没有性命之忧，定期彩超检查，及时发现及时处理一般不影响生存期，所以乳头状癌消融后不需要任何药物或者其他治疗，只需要第一年每三个月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，两年以后每年一次彩超就够了。8.必须手术的患者手术全切后定期复查如发现仍有淋巴结转移也可进行评估。如淋巴结的转移数目＜3个，经医生评估后，部分患者还可以再选择消融。甚至手术无法切除的甲状腺乳头状癌，因为消融更精准，能有效避开重要的血管和神经，同样能进行消融治疗，或者多次消融，直至完全灭活。9.乳头状癌的消融能得以实现的基础就是靠超声这双眼睛，能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，透视到有病变的部位，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。同时，只要技术熟练，一针到位，一针消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。10.甲状腺结节消融治疗是把超声技术和消融技术结合在一起，而其中，超声技术更重要，这双眼睛要把消融针准确送到病灶内，同时监测消融整个过程，决定了消融的精确度和安全性。所以，掌握超声技术是重中之重。 -------转自郑大一附院董刚教授

1、最大限度保留甲状腺功能 甲状腺微波消融术是在超声的精确引导下，以直径1.6G的消融针，刺入甲状腺结节（切口仅约1.4毫米，不留瘢痕）；发出高频微波，产生局部高温，瞬间消融病变。为了手术的安全和麻醉效果好，微波热消融手术常规一次只做单侧；一次手术可消融多个结节，整个消融过程约在30分钟左右，患者无疼痛感。在超声引导下的消融彻底，结节残留复发风险低；消融后坏死的甲状腺病灶组织可逐渐被吸收缩小，最终只在B超下留下小印记。该技术达到了不开刀、微创伤消除甲状腺良性病变的目的。术后患者的甲状腺功能保留完好，不需终身服药，目前已成为世界卫生组织（WHO）推荐的甲状腺良性病灶的治疗技术。2、微波消融的临床指征 微波消融术适用于超声下不伴有钙化灶的0.4~6cm边界清晰的结节，包括甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等。这些结节均为良性病变，微波消融安全彻底，不易复发。而对于超声显示有钙化灶或其他高度怀疑恶性的病灶，因其需要清扫颈部淋巴结，仍建议以手术彻底切除为主。3、微波消融的术前准备微波消融虽为微创手术，创伤小、时间短，但仍需完成各项术前检查，如测血压、心电图、凝血功能、甲状腺功能等，以排除手术禁忌。最重要的是，微波消融前，患者均需先接受超声引导下的微创穿刺活检，取得病理结果，确认病变为良性，即可行微波消融术，以保证病变消融的安全性。患者术前一晚应注意休息，手术当天可以进食，不应过饱，提前除去颈部佩戴的首饰、洗澡清洁皮肤即可。4、微波消融的手术过程患者平卧于手术台上，以1%利多卡因浸润麻醉局部皮肤。手术者使用直径仅为0.88毫米的探针，在三维成像彩超的引导下，精确地将消融探针介入到甲状腺病灶处，按下开关，探针头部随即发出高频微波，微波引发探针周围病变组织内细胞离子震荡摩擦产生热量，在极短时间内产生65~120度的局部高温，造成肿瘤组织迅速脱水坏死，从有效快速地杀灭肿瘤组织。手术者不断调整探针位置，在超声引导下将所有病变组织逐一消融。根据病变大小不同，整个消融过程约在15至30分钟。消融后的坏死组织将被机体逐渐吸收缩小，最终达到不开刀、微创伤消除病变的目的。5、微波消融的术后观察术后患者需以冰袋覆压手术区3，避免剧烈活动颈部，以防出血。术后1、3、6、12个月需复查超声以观察消融后的坏死病灶吸收情况。6、微波消融的技术优势1.安全性高：全程高清可视超声引导下进行，精确扫描锁定病灶，消融精准，能最大限度降低正常组织和周围神经血管损伤的风险，保留甲状腺功能；2.手术时间短：手术时间仅15至30分钟，治疗时间短，创伤小，患者恢复正常的生活工作迅速；3.自然美观：手术切口仅约1.4毫米，祛除彻底，不留瘢痕；4.适用范围广：及时对于不易寻找的微小结节，亦可在超声引导下精确消融，一次手术可消融多个结节，适用于广大良性病变；5.效果显著：超声引导消融完全彻底，残留复发风险低；消融后坏死的病灶组织可逐渐被自身吸收缩小，与手术相比，甲状腺破坏、需要终身服药的风险大大降低。

对于甲状腺疾病来说，大家肯定不陌生，随着生活节奏和习惯的改变，越来越多的甲状腺类疾病被检查了出来，比如甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等，一旦发生了甲状腺疾病，一定要及早地进行救治，以免对身体造成不必要的损伤。上个月就接诊了一位甲状腺结节的患者，患者女，今年29岁，是去年体检时发现了甲状腺结节，当时从检查结果看，结节并无明显的恶性指征，患者也没有感觉到任何不适的症状，也就放松了警惕，没有按照医生说的定期去医院复查。今年再次体检，体检的医生告诉她，结节的性质好像发生了改变。彩超可见：右叶背侧见低回声结节，0.8x0.8x0.6cm，形态不规则，边界不清晰，内可见点状强回声；CDFI：周边内部见条状血流信号；检查提示：甲状腺右叶实性结节伴钙化，有恶性的风险。这个时候，患者才开始紧张起来，通过朋友找到了我。为了稳妥起见，我还是让她做了一个穿刺，幸好穿刺结果显示是良性，还未发生恶变。因此，如果得了甲状腺结节，一定要及早地进行治疗，以免造成不必要的影响。因为甲状腺是我们体内最大的内分泌腺，一旦甲状腺发生了问题，就会影响到我们身体其他的器官、组织，比如肝脏，如果甲状腺有了异常，我们的肝脏也就很容易受到影响。1、甲状腺激素分泌过多·肝脏相对缺氧：甲状腺激素分泌过多，机体的各种代谢活跃，肝脏的耗氧量也会增多，但肝脏血流量不会增加，就会造成肝脏相对缺氧，使肝脏肿大，转氨酶升高。·肝脏营养不良：甲状腺激素分泌过多，会使患者高代谢营养物质消耗过多，造成肝脏所需营养物质缺乏。糖、脂肪、蛋白质及胆色素等代谢受损，从而使肝细胞变性、坏死并导致胆汁淤积。·并发感染、休克：甲状腺激素分泌过多可加重肝脏损害，如果并发感染，就会加重肝脏负担，导致肝脏损害加重。2、甲状腺激素分泌过少·甲状腺激素可调节肝脏线粒体渗透活性的启动：甲状腺激素分泌过少就会导致肝脏谷胱甘肽的生物合成减低，不能维持谷胱甘肽的稳定性而造成肝脏组织学或肝功的变化。·甲状腺激素可使蛋白酶活性增强：甲状腺激素分泌过少时，可使脂蛋白酶活性减低，胆固醇的合成大于分解，导致血脂升高，肝细胞内脂增多，从而发生局部炎症、坏死，细胞膜肿胀、破裂、肝酶释放等。·自身免疫性因素中：TS细胞功能缺陷可引起自身免疫性感染及自身免疫性肝损伤。甲状腺激素分泌过少作为自身免疫性疾病，可以产生自身抗原引起机体对肝细胞进行攻击使肝细胞凋亡和坏死。

甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，在每天高强度的工作下，如果再遇上父母遗传、自身免疫、碘摄入过量或过少、辐射等因素，甲状腺就很容易出现问题，比如出现甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等。26岁的冉冉就是一位甲状腺结节的患者，冉冉是一名舞蹈老师，去年3月份的时候突然出现声音嘶哑，一开始只是觉得自己工作压力过大，上火导致的，当时就按喉炎自行吃了点药，但过了一段时间病情仍未好转，于是才到医院进行检查，发现是甲状腺结节，左叶上有个大小约20×15×16mm的囊实混合回声结节，因为是良性，当地医生就建议她定期复查。但在今年的复查中被告知，结节明显长大了，而且颈部彩超提示之前的囊实性结节出现了钙化，建议尽早进行治疗，最好是切除。冉冉考虑到自己还年轻，不想后期还得服药，最重要的是不想留疤，就拒绝了手术切除的方案，后来找到了我，向我咨询关于微波消融的方案。我再看完冉冉的检查报告后，告诉她其实不用手术切除，消融就行。微波消融治疗，可以直达病灶，使结节、瘤体失去活性，迅速萎缩凋亡直至消失，而且还快速高效、不损伤周围组织及腺体。创伤性小、无辐射、不留疤，可以保全整个甲状腺功能。那么对于甲状腺结节来说，囊实性、钙化等是什么意思？1、囊实性结节囊实性结节的形成是由于甲状腺结节增长迅速，结节内出血造成的。因此实性部分是结节本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是结节内出血引起的。2、结节钙化钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果超声提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有很多超声提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。3、结节边界不清所谓边界清与不清，是对结节有无包膜的一个判断。边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断结节性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。