湘雅医院普通外科科普号

1.服用伊马替尼常见不良反应如何处理①出现水肿和水钠潴留怎么处理？ 水肿和水钠潴留是服用伊马替尼最常见的不良反应，水肿以眼眶水肿最为常见，且多在清晨加重，外周水肿如下肢水肿也可发生，相对少见。水钠潴留表现为周围性和双下肢水肿，严重时可出现胸腔积液、腹水和肺水肿。对于单纯性颜面部轻中度水肿，多为自限性，可不做任何处理；如同时伴双下肢浮肿，则可考虑服用双氢克尿噻或螺内酯等利尿药物对症处理，同时限制食盐的摄入来减轻症状。对于非常罕见的体腔积液，如心包积液、肺水肿，必须立即就医，停止使用伊马替尼。 ②出现血液学不良反应怎么处理？ 服用伊马替尼后出现血液学常见的不良反应包括白细胞减少、血小板减少和贫血，生活中表现为面色苍白、乏力以及较以往频繁地出现感冒发热；不良反应程度与伊马替尼剂量相关。伊马替尼引起的血液学不良反应多数程度较轻者可自行恢复，少数程度严重的需减量或短期中断治疗，并采取对症治疗，防止感染和出血的发生。对于轻度白细胞降低,可服用一些升白药物，比如地榆升白片、利可君片等，中度白细胞降低，可到医院采用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子进行治疗。对于轻度的贫血，可多进食一些富含铁的食物，如猪肝、阿胶、桂圆、红枣等。服药期间必须密切监测血象变化以便及时调整剂量或暂停治疗。 ③出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状怎么处理？ 服用伊马替尼后可出现一些胃肠道不适包括食欲减退、恶心、上腹部不适腹泻等，少数患者还会出现呕吐，为避免消化道不良反应，我们建议伊马替尼应在餐中服用，且服用后30分钟内喝一大杯温白开水。按照正确的方法服用，一般胃肠道反应都比较轻且多呈过性(短暂出现)和自限性(自行消失)。重度恶心、呕吐可以用5羟色胺3( 5-HT3)受体阻滞剂加以处理。服药后发生腹泻，患者一般可耐受，无需停药。对腹泻严重的患者，可采用对症治疗的方法，患者应避免进油腻、辛辣等对胃肠道有刺激的食物，进食低纤维、高蛋白食物并充分补液、多休息。中重度患者可以使用蒙脱石散剂或洛哌丁等止泻治疗，如有必要可静脉补充液体和电解质。 ④出现皮肤改变应该怎么处理？ 部分患者在伊马替尼治疗期间会出现不同程度的皮炎或皮疹，并伴有瘙痒不适。皮疹多表现为红班或斑丘疹，常累及上肢或躯干部而很少出现在面部。皮疹的发生与药物剂量相关，部位可在前臂、四肢、躯干或脸部，光照下加重。多数皮疹均为轻度,无需治疗即可自行消失。对于中度的皮疹，可口服抗组胺药物及局部使用皮质激素类软膏等进行对症治疗。较为严重的皮疹可短期服用糖皮质激素治疗。值得注意的是皮疹可演变为全身广泛的剥脱性皮炎，表现为大面积皮肤破溃脱皮，此时需停止服用伊马替尼，及时就诊。 2. 伊马替尼血药浓度监测在临床上，我们经常碰到这样的现象，相同剂量的伊马替尼作用于不同的胃肠间质瘤患者，疗效往往相差很大，毒副反应也不一样。主要原因取决于血药浓度的差异。监测伊马替尼的血药浓度可以帮助判断临床疗效，与不良反应的判断，同时可以帮助医生判断患者服药的依从性。对于连续服用或停药后重新服用伊马替尼的GIST患者连续服用28天后血药浓度会趋于稳定，可以考虑进行血药浓度监测。一般血药浓度≥1100ng/ml，伊马替尼的血药浓度与GIST预后密切相关。 3. 服药注意事项①每天口服1次，推荐餐中服用（先吃部分食物，然后用白开水或者菜汤送服，接着再进食），在服药后30分钟以内喝一大杯（250ml左右）白开水； ②服药期间不吃橘子、柚子、桃子； ③每月定期监测血常规、肝肾功能； ④对于心血管疾病危险或心脏疾病的患者应密切监测。

全病程管理是以病人为中心，优质医护团队通过线上和线下的服务延伸更好地为病人解决实际困难的一种先进的照护模式。湘雅医院9病室黄耿文教授医护团队自2017年开始率先在全省实践全病程管理服务，主要服务对象包

病理报告是诊断恶性肿瘤的金标准，对于患者术后治疗方案及预后，都可以通过病理报告来判断，病理报告包括抬头，肉眼所见，光镜所见，病理诊断，免疫组化和医生签名组成。其中最为重要的部分是病理诊断和免疫组化的结果，现在我们来一起了解一下如何看懂病理报告单吧。1.肿瘤的部位及大小 胃食管交界，胃底，胃体，胃窦，幽门，胃小弯，胃大弯，胃贲门。胃癌部位的不同决定手术方式的不同。2.组织学类型：常见的主要为腺癌，未分化癌，粘液癌，印戒细胞癌。其中粘液癌，印戒细胞癌的恶性程度较高。3.分化程度 胃腺癌分为高、中、低分化。分化程度是与正常组织的差异性，分化越低，恶性程度越高。4.肿瘤浸润的深度 从内到外依次是粘膜层，黏膜下层，肌层，浆膜层。浸润深度的不同决定病理分期。T1:癌灶局限于粘膜及粘膜下层。T2:癌灶侵犯固有肌层。T3:穿透浆膜下结缔组织。T4:侵犯浆膜（脏层腹膜）或临近结构。5.Lauren分型 肠型，弥漫型和混合型。肠型胃癌常发生于肠化生的基础上，基本病理过程为：慢性胃炎、胃上皮萎缩、肠上皮化生、不典型增生、癌变；弥漫型胃癌起源于胃固有粘膜；混合型胃癌是指肠型和弥漫型成分比例近似。肠型胃癌预后较好，弥漫性胃癌预后较差。6.风险因素：淋巴结转移，脉管癌栓，神经侵犯。淋巴结转移的数量影响胃癌的分期，若脉管癌栓，神经侵犯病理报告显示（+）提示癌细胞有向周围扩散的能力，影响胃癌的预后。7.病理分期 TNM分期 T:是指癌细胞浸润的深度。Tis 原位癌:上皮内肿瘤,未侵及固有层,高度不典型增生T1 肿瘤侵犯固有层,黏膜肌层或黏膜下层肿瘤T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层T1b 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织,而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4 肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)或邻近结构T4a 肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b 肿瘤侵犯邻近结构N：N是指癌细胞侵犯淋巴结的数目。N1区域淋巴结内发现转移淋巴结1-2枚。N2区域淋巴结内发现3-6枚癌灶转移。N3区域淋巴结含有7枚以上癌灶转移。N0 区域淋巴结无转移N1 1-2个区域淋巴结有转移N2 3-6个区域淋巴结有转移N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移N3a 7-15个区域淋巴结有转移N3b 6个或16个以上区城淋巴结有转移M：M指有无远处转移。M0未发现远处转移灶。M1伴有远处脏器和组织的转移。医生会根据患者病理报告确定患者的分期，从而制定合适的治疗的方案。希望各位病友积极面对疾病，坚持治疗，定期复查，早日战胜病魔！

虽然伊马替尼等靶向药物在治疗胃肠间质瘤（GIST）中显示出了疗效，但手术切除仍然是原发性GIST的主要治疗方式。在没有不良生物学行为的前提下，最大径≤2cm的胃GIST会继续监测；然而，对于有不良生物学行为的患者（超声胃镜检查中出现不规则回声病变），可以内镜下切除。对于肿瘤直径为5cm的胃GIST，有复发的中高风险，手术切除是首选的治疗方法。对于2~5cm的胃GIST，目前并没有高水平的循证医学支持明确这些肿瘤的最佳治疗选择。因此，中南大学湘雅医院回顾性分析了内镜或手术切除的177例胃GIST患者的资料，为2~5cm胃GIST的规范化治疗提供新的参考。

想要了解胃肠道间质瘤的预后情况，首先要需了解间质瘤的危险度分级，危险分级与肿瘤大小，核分裂计数，及肿瘤原发部位、基因检测等因素有关，这些因素都影响患者的预后。原发胃肠道间质瘤患者在无转移的情况下，极低、低危患者很有可能获得根治。一项包括欧洲4个国家24家医院近400位接受手术切除的胃肠间质瘤患者的随机多中心临床研究（SSGVXII/AIO），伊马替尼用于辅助治疗手术切除后的中高危GIST后,其总体5年生存率高达92%（术后服用伊马替尼3年）和81.7%（术后服用伊马替尼1年）。晚期胃肠道间质瘤分为两类，一种是首次诊断就被医生判定无法进行手术切除或已经发生转移的患者，二是已经切除了肿瘤的患者再次出现复发的患者。即使是晚期间质瘤，超过80%患者可能从伊马替尼一线治疗中获益，中位生存时间超过5年，其预后与KIT/PDGFRA基因分型相关。总体而言，间质瘤的恶性程度并没有胃癌、肠癌的恶性程度高，对于胃肠道间质瘤的病友，即使是晚期，也要积极配合治疗！（注:总生存期是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。中位生存期又称为半数生存期,表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。无进展生存期是指由随机至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间。5年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后,生存五年以上的比例。）

胃癌病友切除了全胃或者部分胃组织，常会因营养吸收障碍和消化不良等因素引起一些并发症，需要我们充分了解和预防。因术后短期内无法和术前一样饮食，或者手术创伤，使体内脂肪、蛋白质等消耗，使体重有所下降。还有可能出现一些胃切除术后并发症和缺乏维生素所引起的并发症。胃癌病人术后饮食宜从禁食、流食、半流食、软食、普食过渡。做完手术之后前两天要禁止饮食，仅仅可少量饮水。待肛门排气以后可进食少量的流食，由少到多，由稀到稠，2-3天后可半流质饮食，慢慢过渡到软食，出院以后饮食需遵循以下几个原则：一、少食多餐 养成健康的饮食习惯，规律饮食，定时定量的摄入食物，遵循少量多餐的原则，每日进餐数控制在5餐到6餐。食用的主食、配菜都要选择容易消化、软烂的食物。切忌暴饮暴食。二、细嚼慢咽术后消化功能减弱，因此要依靠充分咀嚼，用牙齿完成胃的研磨功能，依靠唾液实现胃液的调和作用。每口食物充分咀嚼，将食物尽可能地粉碎，同时使食物被唾液充分调，从而有助于消化。对于全胃切除术后病友，术后三周开始，可以适当进食白面馒头，食糜有助于适当扩大食管吻合口。三、补充营养补充高蛋白和高热量的食物，食用含齐全必需氨基酸、容易消化的食物，比如鱼类、虾类、豆制品、鸡蛋以及瘦肉等。同时增加水果蔬菜摄入量。四、预防贫血患者的胃部分或全部被切除,体内胃酸减少,铁吸收量不足,如果不补充铁剂,很可能导致患者出现缺铁性贫血等症状。为此术后应加强含铁食物的摄入量，比如茄子、金针菇、花菜、葡萄、红枣、菠菜、黑豆、黑木耳、桑葚、桃子等，还有海鲜类和红肉类、肝脏类等。全胃切除术后的病友，要每1-2个月，肌肉注射维生素B12针,预防贫血。五、禁忌食物戒烟戒酒戒浓茶，不要食用难以消化的食物，如糯米食物。避免食用过于粗糙和油腻的食物，比如油条、炸鸡等一些油炸食物。少食含糖饮品，如各种奶茶。避免过咸食物及盐加工食物如腌肉、腌制蔬菜。六、适当运动胃癌术后的患者还需要进行适当的运动,比如散步，太极拳等。患者要定期复查、体检、不适时随时就诊我院门诊。提高自我康复意识，按正规医院的专业胃肠外科医生的医嘱综合治疗，要坚信肿瘤（尤其是中、早期）是可以治愈的，心理不要过分恐慌，重视自我情绪的调节，保持精神愉悦。

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。多发于中老年患者，症状无特异性，病程短至数天长至20年。胃肠间质瘤的治疗首选手术治疗，不同部位不同大小的间质瘤治疗方法也有不同。1.对于小GIST（最大径≤2cm）1.1 部位在胃1.1.1临床症状与超声内镜下无不良因素推荐定期随诊观察，建议定期随诊观察，直径﹥1cm者可定期复查超声胃镜或者增强CT，时间间隔通常为6-12个月；如直径≤1cm者可适当延长随诊观察时间间隔。1.1.2临床症状与超声内镜下有不良因素推荐开放手术切除或腹腔镜切除。内镜下切除不常规推荐，对于不耐受或拒绝手术切除或特殊部位（如胃食管结合部、食道等）可考虑在有经验中心进行内镜切除。1.2 部位非胃 推荐开放手术切除或腹腔镜切除。胃小GIST在无不良因素的条件下可选择观察。非胃来源小GIST不建议观察。2.原发可切除GIST的治疗（直径＞2cm）GIST常见发生部位如胃、小肠，在适宜部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）可选择腹腔镜切除，接受新辅助治疗的原发可切除GIST联合手术切除有助改善预后。特殊部位、需行联合脏器切除、难以 R0 切除的 GIST，可完整切除但手术风险较大者，建议行伊马替尼术前治疗。术前治疗可提高局限进展期 GIST 患者的手术切除率，保存器官功能，在肿瘤不再退缩或者达到手术要求后，再行手术切除。2.1 原发胃肠间质瘤根治术后辅助治疗2.1.1 低危或极低危患者 不推荐辅助治疗2.1.2 中危患者：胃来源：推荐伊马替尼辅助治疗 1 年 ；非胃来源：伊马替尼辅助治疗 3 年2.1.3 高危患者：伊马替尼辅助治疗 3 年2.2 随访：随访频率中、高危患者，应每 3 个月进行随访，持续 3 年，然后每 6 个月随访一次，直至 5 年；5 年后每年随访一次。低危患者，应每 6 个月进行随访，持续 5 年。随访内容为腹盆增强 CT 或 MRI。3.复发转移GIST的治疗3.1 局灶复发转移可手术切除的：Ⅰ级推荐是靶向药物治疗,Ⅱ级推荐是手术切除并联合靶向药物治疗；不可手术切除：推荐靶向药物治疗。3.2 肝转移可手术切除的：Ⅰ级推荐是靶向药物治疗,Ⅱ级推荐是手术切除并联合靶向药物治疗；不可手术切除：推荐靶向药物治疗。3.3 腹腔广泛转移推荐靶向药物治疗。随访：治疗前必须进行基线检查，开始治疗后，至少应每 3 个月随访一次。随访内容：腹盆增强 CT 或 MRI。无论何种类型复发转移，均应采取靶向药物治疗作为一线治疗，细胞减灭术可能使靶向药物治疗有效的患者获益。（参考2020CSCO胃肠间质瘤诊疗指南）

我院胃肠外科正在进行一项苹果酸法米替尼对比苹果酸舒尼替尼治疗经伊马替尼治疗失败的胃肠道间质瘤的随机、开放、对照、多中心Ⅲ期临床研究。苹果酸法米替尼为小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，对c-Kit、VEGFR2、VEGFR3、PDGFR、FGFR、Fltl、FIt3、Ret、c-Src家族等受体激酶均具有显著的抑制活性。本研究目的是评估法米替尼对比舒尼替尼治疗伊马替尼治疗失败的晚期胃肠道间质瘤(GIST)患者的有效性和安全性。本研究已获得国家药品监督管理局和我院伦理委员会的批准，招募经伊马替尼治疗失败的胃肠道间质瘤患者。参加本临床研究需要至少符合下列条件：1.体力状况良好；2.年龄≥18岁，男女皆可；3.经组织学确诊的转移性或无法根治的胃肠间质瘤；4.既往接受过伊马替尼治疗，治疗失败（治疗期间疾病进展或毒性无法耐受）；5.器官功能水平良好；6.愿意参加能够遵守研究方案要求。如果您或您的朋友有可能符合上述条件,可以来湘雅医院胃肠外科门诊，进一步了解本临床研究的详细情况。如果您需要获得进一步的相关研究信息，您可以联系谭风波医生：18569498707。

复查是疾病治疗过程中的重要环节，也是医患沟通的一个重要途径。病人在疾病康复过程中、手术后恢复过程中，都需要多与医生沟通，及时了解相关信息。疝手术后一个月，大多数病人恢复良好，无需线下门诊就诊。我推荐最佳的方法是，线上将自己的恢复情况告诉主刀医生。必要时，可以通过电话问诊的方式与医生沟通。这样还可以免去就诊的舟车劳顿、挂号困难。但如果自觉恢复不顺利，建议您尽早提前预约黄耿文教授的门诊。黄教授的门诊时间为每周一下午疝和腹部外科门诊以及每周一下午国际医疗部胰腺疝外科。 您可以下载“掌上湘雅”APP预约挂号。 祝您健康、幸福！

200多年前的1788年，Cawley博士记录了一个年轻人不明原因的神秘死亡过程：“...病人之前很有活力，但逐渐地出现消瘦和血糖增高，并伴有经常性的腹痛，最终逐渐衰竭而亡。”为了弄清年轻人的死亡原因，Cawley博士对病人进行了尸体解剖，“其它什么都没有发现，唯一的发现是在萎缩的胰腺实质内有多枚结石…”。 自从Cawley博士的第一次描述至今，200多年过去了。在这200多年当中，人们逐渐意识到，Cawley博士描述的这一神秘杀手其实就是慢性胰腺炎。虽然专家们对这一疾病进行了不懈的探索和实践，但至今，慢性胰腺炎的发病过程仍笼罩着神秘的面纱，医生们对这一疾病的治疗方案仍未取得共识。更为麻烦的是，无论在西方发达国家还是在我国，慢性胰腺炎仍在肆掠，其发病率正不断上升。 什么是慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎是胰腺进行性纤维化所导致的胰腺慢性炎症性疾病。早期，该病常表现为急性胰腺炎的反复发作。后期，当病变累及广泛时，将导致胰腺内外分泌功能的严重损伤，最终导致糖尿病和／或消化吸收功能障碍。 慢性胰腺炎的主要病因是什么？ 酗酒是引起慢性胰腺炎最常见的原因。研究表明，每日饮白酒3两以上，并持续超过5年，就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都会发生慢性胰腺炎，这与个人的体质和遗传有很大关系。除了酒精，吸烟、胰腺创伤、胰腺肿瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能导致慢性胰腺炎的发生。 慢性胰腺炎的临床表现有哪些？ 起病初期，慢性胰腺炎往往表现极为隐匿，可以长时间无明显症状。而腹痛往往是最常见的首发症状。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表现为急性胰腺炎的反复发作，也可以表现为类似“慢性胃痛”一样的长期的、间歇性的隐痛或钝痛。但随着病情的持续或加重，腹痛持续的时间逐渐延长、间隔逐渐缩短、程度逐渐加重，严重影响病人的生活、学习和注意力。有的病人需要长期依赖止痛药，甚至成为“瘾君子“。正是由于这样的临床特点，慢性胰腺炎也被称为“慢性癌症”。 随着胰腺功能的逐渐破坏，病人可以出现胰腺内分泌和／或外分泌功能的持续损害，最终引发糖尿病和／或脂肪泻及营养不良。 如何诊断慢性胰腺炎？ 通常根据酗酒及反复发作急性胰腺炎的病史、腹痛的症状以及典型的胰腺内外分泌功能受损等表现，慢性胰腺炎的诊断不难。由于现代影像技术的进步，B超、CT或磁共振等检查往往可以发现典型的影像学表现，主要包括胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等。慢性胰腺炎：预防重于治疗 慢性胰腺炎是一个可以预防和避免的疾病。及时地戒酒、戒烟可以预防或避免慢性胰腺炎的发生或进展。对于症状不太严重的患者，在戒烟戒酒的前提下，医生常常辅以止痛药、胰酶胶囊、维生素、营养治疗等。而对于病情较重的患者，尤其是引起严重腹痛或局部并发症的病人，手术仍是目前最主要的治疗方法。手术对于慢性胰腺炎的症状缓解率最高可以达到80%左右，但由于胰腺手术创伤和风险较高，手术并发症的发生率也不低。因此，慢性胰腺炎重在预防，尽量避免疾病进展到需要手术的地步才是最佳的选择。本文系黄耿文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。