张瑞医生的科普号

写给病友们的几句话。有病友问我，为什么我写的科普文章都要收费？这样的问题，其实折射出医患双方的不同价值取向。 1，初心。文中的内容，我基本上都对相关的病人讲过。但是我发现，很多内容即使反复强调后，过段时间又会再来问我同样的问题。所以我才觉得有必要，将一些重要的问题以几个要点的方式简明扼要的方式写出来，这样可以病人和家属长久地阅读体会。 2，价值。在长沙这个地方，2.9元能买什么？1/3包槟榔，1/5份街边牛肉粉，理发师的几剪刀而已。对患者而言，负担真得不重，几近于免费。即使这样，也是浏览者众，订购者少。于我而言，每篇文章都是十几年的经验总结，患者读后的获益肯定远超付出的十倍。写文章更多的是为了看到病人病情改善后的心理满足感与成就感，而非牟利工具。 3，试金石。此次中美贸易争端中就可发现，我们的核心技术还很薄弱。肝硬化的国际指南中，中国学者声音几近于无。就是因为中国有水平的临床研究不多。其中，很难招募到合适的患者是一个重要原因。我希望能通过这个平台，让我们医患双方的联系更加密切，增添彼此的信任感，取得更多的临床研究成果。所以，2.9元也是个试金石，看看病人对我的认可度。

快捷办理挂号、门诊和住院手续挂号： 1,可通过湘雅三e院和支付宝APP提前挂号。如果没有我院诊疗卡，就得用身份证预约。 2,选择肝胆胰1外科目录下的肝硬化门脉高压症门诊，周一，三至周五全天都有号。挂号后请到门诊楼四4楼外科15诊室就诊。 3,如果病情危重，则必须挂外科急诊。这样才能走急诊流程，检验检查治疗等方面都会更快，有些医保还可以将急诊费用算进入院费内报销。 住院： 1,办手续地点：门诊楼东侧面一楼，我院主干道旁即可看见24小时入出院结算中心。外科大楼（我院最高楼）一楼大厅，也有办理入出院窗口，但仅限正常上班时间。 2,门诊未预约：当门诊就诊决定住院后，医生开住院证，然后等科室护士审核同意后，方可办理住院手续。办好后，拿手续到外科大楼16楼30病室护士站报到。 3,已与我预约床位：无需再至门诊，我开好住院证并护士审核后通知你即可办理入院。后续同上。 4,急诊：急诊病人会先由我科总住院医师会诊，决定收入院后即开住院证。无需护士审核即可办理入院。后续同上。

几乎每天都有病人或家属问我，这种鱼能不能吃，那种肉能不能吃，其名目之多经常让我在感慨祖国饮食文化博大精深之余又倍感无奈。由于每位患者的病因、并发症和身体条件等方面各有不同，因此难以一言概之。本文仅讲解一些肝硬化患者日常饮食相关的普适性要点，希望对广大病友有所帮助。1.人体需要的营养素包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、纤维素、维生素和微量元素等，前两者是主要的功能食物，从中摄取足够的能量是生命得以延续的关键。2.烹饪手段建议以蒸、煮、小炒为主，避免重油盐、爆炒、久炖、辛辣。进食时要将食物嚼碎后吞咽减轻消化道负担利于消化，避免尖锐的棱角划伤食道和胃底的曲张静脉，引起急性大出血。3.每天能量摄入推荐为35-40千卡/公斤（注意，这相当于重体力劳动者的推荐标准！）。多数病人会存在脂肪消化不良，所以碳水化合物至少要提供50%的能量。查热量表可以得知，100克生米可以提供330千卡热量，简单换算即可得出：每公斤体重需要5克生米。这是个很难实现但非常重要的目标，可以将部分生米换成别的主食。4.应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过3-6小时，鼓励采取干稀结合、少吃多餐的方法。可按照7点、10点、12点（干饭）、15点、18点（干饭）、22点这样的规律，均匀分配进食时间。5.每天蛋白质摄入为1.2-1.5克/公斤，发生肝性脑病的应控制为0.5-1.2克/公斤，酒精性肝硬化患者可增加到1.5-1.8克/公斤。按照日需要量1.2克/公斤计算的话，由于前面进食的每100克生米里已含7.5克蛋白质，所以每公斤体重还需要0.8克蛋白质。6.推荐植物蛋白和肉类蛋白按照1:1的比例补充，因此每公斤体重还需要0.2克豆类蛋白（每天2两豆腐干或3两豆腐就够了）。每公斤0.6克的肉类蛋白可以为，3.5克的瘦猪肉、鱼肉、羊肉或3克的牛肉、鸡肉等。7.维生素、微量元素的缺乏是肝病患者的共同特点，应注意补充多种维生素制剂、微量元素制剂和水分，多吃瓜果蔬菜，经济条件允许的话可以直接购买药店里的非处方药药品。8.以一位60公斤的男性为例，每天的食物可为：300克生米（煮成400克干饭和600克稀饭），150克豆腐，210克瘦猪肉，50克植物油，500克蔬菜，200克苹果，50克坚果。这样的搭配可达到37.7千卡/公斤和1.3克蛋白质/公斤的水平，符合预期营养标准。本文系张瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹水是肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。出现腹水之后，患者开始行走不便、食欲下降、心情烦躁、睡眠不安，生活质量显著下降。与此同时，病死率较前明显升高，1年病死率约15%，5年病死率可达50%以上。因此，当肝硬化患者发现自己肚子越来越大时，一定要尽快去医院检查，尽量早期采取正确的干预措施，延缓进入顽固性腹水乃至肝肾综合征的时间，方可取得较好的治疗效果。本文从中华医学会肝病学分会制定的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)》出发，结合作者十余年的临床治疗体会，为肝硬化腹水患者的日常治疗提出以下建议。一、要有坚持的决心。肝病的治疗是个持久战。肝腹水患者更要清醒地意识到：腹水的防治关键在于出院后的日常管理，没有一颗坚持的心是很难坚持下去的，这也是病情容易出现反复的一个重要原因。二、克制口腹之欲。因为大多数腹水治疗首先就要限盐，而盐乃百味之首，没有盐的美味佳肴都是索然无味的。这一点就是很多湖南口味重的病人无法克服的第一难关。另外当血钠低于125 mmol/L时，就需限制水摄入量，否则不需严格限水。三、了解治疗手段。知己知病，方能久胜。病人无需精通腹水的治疗理论，但是需要知道每个治疗方法的原理、适应证和优缺点。这将有助于他主动地配合治疗，理解病情的发展程度。四、做好自我管理。大多数病人在医院里有医生和护士监督记录每天的体重、腹围和尿量，但是出院后就难以坚持下去，因此无法早期发现腹水病情的变化。因为体重是相对较准的指标，所以可以买个智能秤很方便记录，或者普通称+体重小软件都可以记录。测体重时尽量固定地点、固定服装、固定时间，偶尔有些小波动也不必太在意。五、避免随意服停药。肝腹水患者最熟悉的就是利尿药。住院时有医生指导用药，可以检测电解质，所以副作用较少也容易处理。回家后应当和医生保持联系，定期去就近医院复查，同时密切关注有无肝性脑病、肝肾综合征的前期表现。切不可自己觉得可能有腹水就自行服药，也不能觉得没啥腹水就自行停药。六、学会与医为友。虽然“久病成良医”，但病人总还是不如医生专业。在目前全国上下大力构建分级诊疗、各类医联体的改革浪潮中，建议患者要与当地医院经常打交道的医生做朋友，甚至主动在上级医院医生和当地医院医生之间牵线搭桥，协助他们建设双向转诊通道，帮人就是帮己。七、相信你的医生。不管什么时候，良好的心态都是非常重要的一点。在长期与肝病搏斗的过程中，医患双方都有焦虑烦躁受挫沮丧的时候，这时候对方一个鼓励的微笑、一句理解的话语和一次温馨的拥抱，往往就会让自己产生再次奋斗的勇气。因此，信任你的医生，相信他专业的决策，你不会后悔。本文系张瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝硬化→门静脉高压→食道静脉曲张→曲张静脉破裂出血→内镜套扎术。 上图是很多肝硬化患者熟悉的诊治经历。然而，做了套扎之后下一步该怎么办？什么时候可以吃东西？是不是做一次就够了？为什么上半年刚做了套扎，年底就又出血了？这些都是许多病人及家属心中的疑惑。希望本文能回答您大部分的疑问。 1.套扎是怎么做的？套扎就是通过内镜把出血的食道曲张静脉吸起来，然后用圈套器在静脉根部扎个橡皮圈，造成静脉缺血坏死，然后胶圈自然脱落留下静脉壁的小溃疡，最终形成瘢痕愈合。 2.为什么做套扎？套扎的目的是去除食道曲张静脉这个出血隐患，并不能解决引起出血的罪魁祸首——肝硬化门脉高压症。就像年年长江有洪峰，其主要危害就是堤毁人亡。人类不能消除洪峰，那么不断加高加厚长江大堤避免溃堤也是个解决办法。 3.套扎需要复查么？和修堤坝一样，套扎不会一劳永逸，需要定期复查消除隐患。一般来说，重度静脉曲张需要清除4条静脉上的20多个出血位点。未避免一次套扎点位过多引起食道狭窄，每次只可扎6-12个位点。因此一般做3至4次套扎治疗之后，方能完全清除现存的食道曲张静脉。 4.多久做一次套扎？理论上只要存在一个出血位点，就可能引起大出血，所以在未完全消除出血位点之前，建议每隔14天到1月后就要进行下次治疗。当内镜医生认为无需再套扎时，恭喜你已经完成了关键的第一步。 5.复查的间隔是多长？接下来3个月后复查胃镜，无复发则半年后再复查，仍无则可保持每年1次的频率定期复查胃镜。期间若因复发又行了套扎治疗，则可根据术中情况决定随访周期。 6.套扎后何时吃饭？套扎术后24小时内禁食禁饮。24-48小时之间直接可以进流质，如米汤，肉汤等。48-72小时之间可进半流质，如稀米粥，果泥等。满72小时则可恢复正常饮食。具体怎么请参阅我的其余文章。 7.套扎后何时出院？如无特殊治疗，套扎术后满7天出院。此时胶圈已全部脱落，食道溃疡面会有少量出血，一般影响不大可自愈。但也有个别病例脱落后大量出血，需再次紧急止血治疗。 本文系张瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃底静脉曲张发病率比食道曲张静脉低，但是由于破裂出血时速度更快，出血量更大，后果更为严重。胃底曲张静脉注胶就是将触血即硬的组织胶注射到出血静脉里，闭塞血管后立刻止血。但是接下来的治疗方案，很多患者都不清楚。在此，我给大家简单介绍下。 1，口服降门静脉压力的药物。如心得安，可以有效降低一部分患者的门静脉压力，减少出血机率。 2，内镜多次治疗。这是一种常见的策略，其风险在于组织胶排出血管时（组织胶是一种异物，人体会自觉排斥），可能会引起出血，有时候达到大出血标准。还有少量病人发生异位栓塞，即组织胶流到别的血管里，造成肺梗塞，脑梗塞等严重并发症，甚至危及生命。另外每支胶都1000多元，治疗费用较贵。 3，TIPS介入治疗。可以有效降低门静脉压力，但是导管堵塞和引起肝性脑病是严重的并发症。 4，手术治疗。脾切除术可以提高红细胞-、血小板等血细胞数值，彻底解决脾亢脾大问题。 加做断流术则可离断出血的胃底曲张静脉，紧急止血效果好，但术后可发生门静脉系统血栓、曲张静脉复发。 加做分流术即可彻底降压，但也有肝性脑病和门静脉及吻合口血栓问题。 5，以上这些方法都各有优劣性，在不同的治疗中心由于擅长的技术不同，选择的策略也可能不尽相同。 我中心主要根据病因、化验结果、胃镜表现和门静脉系统CTA结果等多方面因素综合评价，实施个性化治疗。总体来说，我中心主要采取注胶用于出血急救，手术解决长远问题的策略。 本文系张瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。