唐山市人民医院神经外科科普号

听神经瘤是主要起源于内听道前庭神经鞘膜施旺细胞的良性肿瘤，又称前庭神经鞘瘤，占颅内肿瘤的 6% ～ 9%，占桥小脑角肿瘤的 80% ～90% 。因其位于内听道及桥小脑角区域，随着肿瘤生长，逐渐压迫周围重要组织，可出现严重症状，甚至威胁患者生命，需要采取合理的处理策略。近年来，随着诊断技术的不断发展，听神经瘤早期检出率大幅提高。听神经瘤治疗目标已从单纯切除肿瘤、降低死亡率和致残率逐渐向神经功能保留、提高生命质量等方向发展。治疗方法综合了显微外科手术、立体定向放射外科、随访观察等多种手段，处理策略也倾向于个体化和多学科协作。个体治疗方案的选择需要基于肿瘤特点以及患者自身的条件，经由神经外科、耳科、颌面外科、整形外科及立体定向放射外科等多学科写作，制定最佳诊疗方案，并根据不同治疗阶段，由不同学科分别施以治疗措施。同时，还应允分利用各种基于电生理和影像的检测技术，提高听神经瘤的诊断准确性、重要解剖结构的可辨识性、神经功能的准确评估，从而实现个体化手术方式的制定。听神经瘤的分型和分级1. 按照单发或多发分型：可分为散发性听神经瘤与神经纤维瘤病Ⅱ型（EF2）。（1）散发性听神经瘤：无家族史和遗传性，肿瘤为单侧孤立性，约占听神经瘤的 95%，多见于成人；（2）NF2：为常染色体显性遗传性疾病，多表现为双侧听神经瘤，以伴多发性脑膜瘤、颅内肿瘤、视神经胶质瘤和脊柱肿瘤为特征，约占听神经瘤的 5%，发病年龄较早，青少年和儿童期即可出现症状。2. 按肿瘤侵袭范围分级：目前，存在多种分级方式，可根据掌握程度进行选择。本共识推荐 Koos 分级以及 2001 年日本听神经瘤多学科共识会议提出的分级方式。3. 按照影像学分型：可分为实性听神经瘤与囊性听神经瘤（1）实性听神经瘤：影像学表现为实体肿瘤，约占听神经瘤的 52% ～96%（平均 80%）；（2）囊性听神经瘤：为听神经瘤特殊类型，约占 4% ～48%（平均 20% )，具有以下 特点：生长快速（2 ～6 mm/ 年）；容易压迫粘连周围颅神经和脑干，产生脑水肿和相关神经症状；生物学行为难以预测。其病因目前未明。影像学上既可表现为中央型厚壁囊肿，即中央型囊性听神经瘤；也可表现为周围型薄壁单个或多个小囊肿，即周围型囊性听神经瘤。4. 按照组织病理学分型：可分为 Antoni-A 型、B 型和 AB 混合型（1）Antoni-A 型：镜下呈致密纤维状，由密集、成束的梭形或卵圆形细胞交织在一起，呈漩涡状或栅栏状；（2）Antoni-B 型：镜下呈稀疏网眼状，为退变型，细胞胞质稀少，易有黏液变性，细胞间液体较多，细胞间质内有黏液和酸 性黏多糖，相互交接成疏松网络结构；（3）Antoni-AB 混合型：同一瘤体同时表现两种病理学类型。主要临床表现及辅助检查 1. 主要临床表现：听神经瘤在瘤体增大过程中逐渐压迫周围重要结构，包括听神经、面神经、三叉神经、外展神经、后组颅神经、小脑、脑干等，从而产生相应症状。（1）听力下降：听神经瘤最常见临床表现，约占 95%，为蜗神经受压损伤或耳蜗供血受累所致，主要表现为单侧或非对称性渐进性听力下降，多先累及高频，但也可表现为突发性听力下降，其原因可能为肿瘤累及内耳滋养血管；（2）耳鸣：约占 70%，以高频音为主，顽固性耳鸣在听力完全丧失后仍可存在；（3）眩晕：可反复发作，大多真性旋转性眩晕，而以行走不稳和平衡失调为主。多出现在听神经瘤生长的早期，为前庭神经或迷路血供受累所致，症状可随前庭功能代偿而逐渐减轻或消失；（4）面部疼痛或感觉减退：为肿瘤生长压迫三叉神经所致，体检时可发现角膜反射减弱或消失，面部痛触觉减退；（5）步态不稳、共济失调、辨距不良：为小脑脚及小脑半球受压所致，通常出现在较大听神经瘤患者中；（6）颅高压表现：肿瘤生长可导致脑脊液循环通路闭塞，引起脑室系统扩张，产生头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状；（7）面神经麻痹：听神经瘤患者较少出现面神经麻痹，特殊情况下因肿瘤推移、压迫面神经而出现不同程度的周围性面神经麻痹及同侧舌前 2/3 味觉减退或消失。少数听神经瘤，由于内听道口相对狭窄，可在早期出现面神经麻痹，偶伴面肌痉挛；（8）声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳：为后组颅神经受累所致，可出现在肿瘤生长晚期，体检可发现同侧舌后 1/3 味觉减退或消失、软腭麻痹、同侧咽反射消失及声带麻痹；（9）偏瘫、躯体感觉减退：不常见。若肿瘤增大向内侧直接挤压脑干，可起脑干内传导束功能障碍，出现对侧肢体不同程度的偏瘫、浅感觉减退；若肿瘤推挤脑干使之受压于对侧天幕裂孔边缘，则可出现患侧或双侧偏瘫、感觉减退。2. 辅助检查（1）听力学检查：包括纯音测听（PTA )、听性脑干反应（ABR）、言语识别率（SRS）、畸变产物耳声发射（DPOAE）等a. 纯音测听：常表现为单侧或不对称的感音神经性听力下降；b. 听性脑干反应（ABR）：常表现为蜗后病变，I、Ⅲ、V 波潜伏期延长、波幅下降；c. 言语识别率：多数 (72% ～80%) 有异常，准确性不如 MRI 和 ABR；d. 畸变产物耳声发射（DPOAE）：早期可引出。（2）面神经功能检查：面神经功能检查有两大类：肌电学检查和非肌电学检查 。目前常用的面神经功能试验主要是其肌电学 检查部分。在肿瘤源性面瘫，可见肌电图有纤颤电位和多相电位，表示有变性和再生同时发生。当肿瘤生长相当缓慢时，肌纤维有足够时间被神经再生新芽重新支配，其速度与失神经支配的速度差不多一样快。所以可不出现纤颤电位，而且运动单元会很大，随意运动受干扰不明显。患侧肌电图试验应与健侧对比，以发现患侧的微小差异。（3）前庭功能检查：眼震电图常见向健侧的自发性眼震，冷热试验及前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）有助于判断听神经瘤的起源神经。（4）影像学检查：包括颞骨 CT、内听道及桥小脑角增强 MRI。由于后颅窝 CT 检查有较明显的伪影，有时会影响到桥小脑角区的观察，故推荐 MRI 为首选的方法，包括平扫和增强检查。MRI 平扫检查包括 T1WI、 T2WI 以及 Flair 序列，通常包括矢状面、横断面检查；增强检查应包括矢状面、横断面和冠状面检查，其中建议横断面增强检查为脂肪抑制序列。MRI 可显示内听道内的微小听神经瘤，肿瘤位于内听道及桥小脑角，在 T1 加权像呈低信号或等信号，在 T2 加权像呈不均匀高信号，增强后呈不均匀强化。听神经瘤出现囊变及坏死区较常见。在诊断时应与脑膜瘤、胆脂瘤、面神经瘤、三叉神经鞘瘤、后组颅神经鞘瘤等鉴别。听神经瘤的 CT 表现为桥小脑角区域等密度或低密度团块影。瘤体内一般无钙化，形态大多为圆形、椭圆形，少数形态不规则。骨窗可显示内听道正常或不对称性扩大。增强后肿瘤实体部分明显强化，而囊性部分无明显强化。主要评估指标1. 面神经功能评估：可采用多种分级系统或量表对面神经功能加以评估。目前，通常采用 House-Backmann（HB）面神经，将术前、术后 1 周、3 个月、6 个月、9 个月、1 年及 2 年的面神经功能分别进行评估，判定面神经状态， 决定进一步治疗。此外，根据掌握程度，还可以选择性使用区域性 HB 分级系统、面神经分级系统 2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook 量表、Terzis 量表等，对面神经功能进行更为精细地评估。面神经临床电生理检查可作为面神经功能评估的参考指标。2. 听力：采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AA0-HNS）听力分级法， 根据纯音平均听阈和言语识别率进行术前、术后听力评估。 术后听力保留率以听力水平 C 级以上（含 C 级）为统计依据，术后听力良好率以听力 B 级以上（含 B 级）为统计依据。注：PTA：纯音平均听阈；SDS：言语识别率PTA：纯音平均听阈；SDS：言语识别率 1 为 AAO-HES 评估标准图示3. 肿瘤切除范围评估：可分为全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指术中肿瘤全切，影像学无肿瘤残余；近全切除仅限于为保留面、听神经完整性，在神经表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余。次全切除者仅限于为保留面、听神经核、脑干等结构的完整性，在这些结构表面残留块状肿瘤；部分切除者，其残留肿瘤较大。残留肿瘤大小用互相垂直的直径表示（如 5 mm × 4 mm），同时注明残留肿瘤位置，如内听道内残留、桥小脑角内沿神经残留、脑干表面或小脑表面残留等。处理策略及适应证散发性听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立体定向放射外科治疗，对于症状出现恶化的患者，必要时还可采取包括脑 室腹腔分流术等其补救措施在内的治疗手段。听神经瘤手术难度较大，因此，建议开展听神经瘤手术的医疗机构或科室需达到相 应资质和技术水平，并配备术中电生理监测等必要设备。同时，听神经瘤手术已逐渐成为功能性手术，患者对保留面听功能的要 求非常高，因此，临床医生对听神经瘤的治疗，应将保留面听功能作为选择治疗指征和方式的重要参考因素， 应尊重患者的知情权和选择权，充分考虑肿瘤分期、位置、生长速度、是否囊性变、患侧或侧听力水平、患者年龄、全身状况、心理预期、社会角色等，综合选择治疗方式。参照 Koos 分级，建议处理原则如下：I 级：以随访为主，每 6 个月行 MRI 增强扫描，如随访过程中出现肿瘤生长，且患者存在有效听力，可考虑采取 听力的手术治疗，如患者已无有效听力，首选手术治疗，但对于 70 岁以上、全身条件差无法耐受手术的患者，首选立体定向放射外科治疗。Ⅱ～Ⅲ级：如患者存在有效听力，可以考虑采取保留听力的手术入路或立体定向放射外科治疗；若患者已无有效听力，首选手术治疗，立体定向放射外科治疗可以作为备选。对于体积不大又无生长的Ⅱ～Ⅲ级听神经瘤，可先行保守观察，如肿瘤增大，可以考虑采取保留听力的手术入路或立体定向放射外科治疗。Ⅳ级：首选手术治疗，如患者不能耐受手术或拒绝手术时，可以尝试立体定向放射外科治疗。手术入路及适应证 听神经瘤手术常用包括乙状窦后入路、迷路入路、耳囊入路、颅中窝入路。1. 乙状窦后入路：经乙状窦后缘、横窦下缘进人桥小脑角（1）适应证：适用于任意大小肿瘤；（2）优势：能够保听，可以处理肿瘤与脑干的粘连。暴露肿瘤所需时间较短；（3）不足: 术后颅内血肿、梗死发生率高于经迷路入路。2. 迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神经垂直段为前界、颅中窝底硬脑膜为上界、乙状窦为后界、颈静脉球为下界、切除乳突及部分迷路，进入内听道和桥小脑角。（1）适应证：适用于任意大小、不考虑保存听力的听神经瘤；（2）优势：手术入路较为直接，脑组织牵拉小。术后面瘫发生率低于乙状窦后入路；（3）不足：术后手术侧听力丧失，手术操作时间相对较长。3. 耳囊入路：切除范围除迷路的范围外，还包括外耳道，鼓室内容物及耳蜗，面神经以骨桥形式保留在原位，能充分暴露岩尖及桥小脑角前部，适用于大听神经瘤，尤其是侵犯耳蜗、岩尖及桥小脑角前方扩展较多的肿瘤。4. 颅中窝入路：于颞骨鳞部开骨窗，经颅中窝底、内听道顶壁进入内听道，可暴露内听道所有内容到及部分桥小脑角。（1）适应证：适合于切除内听道或桥小脑角部分直径不超过 10 mm 的肿瘤，是可能保留听力的径路；（2）优势：无需牺牲听力就能充分暴露内听道的 3 个侧壁的方法；（3）不足：面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。术中面、听神经监测 常用的术中监测技术，主要包括听觉诱发电位、自由描记肌电图（Free- EMG）、诱发性肌电图（Trigger- EMG）及经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEP）、体感诱发电位等。1. 术中面神经监测：听神经瘤手术中应常规使用自由描记肌电图联合诱发性肌电图对面神经、三叉神经、后组颅神经等进行监测。术中记录采用多导联模式，包括额肌、咀嚼肌 、眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌等导联。监测中可分为自由肌电反应和诱发肌电反应。诱发肌电图刺激量 1 ～ 3V 提示神经保留完整；510V 可能有损伤；电刺激量 > 15V 则提示面神经功能不可逆损伤。由于肌电图监测存在「假阳性」缺陷，即使面神经横断后刺激远端仍有反应，在条件允许情况下应采用 FNMEP 联合监测技术。刺激电极置于面运动体表投射区或者脑电图国际 10/20 系统 M1/M2，M3/M4 等位置，记录电极选择口轮匝肌和颏肌。术中监测 FNMEP 波幅和潜伏期。术中运动诱发电位波幅下降 ≤ 50%，术后可获得较好的面神经功能，波幅下降 >50% 可能预示术后不同程度面瘫。面神经监测的意义在于：（1）定位面神经走行；（2）提示术中操作对神经的刺激和损害；（3）预测术后神经功能。 监测过程中应注意避免肌松剂对结果的干扰。2. 术中听神经监测：在保留听力的听神经瘤手术中可使用听觉监测技术，具体包括脑干听觉诱发电位（BAEP）、耳蜗电图（ECochG）和听神经复合动作电位（CAP）监测技术， 可根据具体情况选择。BAEP 反映延迟性反馈信息，CAP 则反映神经实时监测信息，有条件的可多项监测联合。听神经动作电位是一种是直接记录第八神经的复合性动作电位（compound action potential），又称「 CPA 动作电位」。可以直接记录来自听神经的动作电位，大大降低术中听神经损伤造成听力丧失的可能性，但也存在电极放置困难以及由于电极漂移造成的「假阳性」结果。听神经瘤术中对 BAEP 的 I、Ⅲ及Ⅴ波及潜伏期进行监测，其中 V 波几乎在任何情况下均可以引出，所以当术中 V 波潜伏期延长或波幅下降时，需及时告诉术者，以便调整，甚至停止操作，直到其恢复。3. 术前脑干及面神经功能评估：为保证术中监测达到较为理想的效果，术前可通过 ABR 检查对脑干功能进行评估，通过瞬目反射、神经传导速度的测定，面神经 F 波，面肌肌电图等多种技术手段对面神经功能进行全面测定，进 一步指导术中监测，有效解读技术指标并合理指导预后。术中单一监测技术应用局限，应联合监测，最大限度发挥优势。手术主要并发症及处理1. 颅内出血：颅内出血为术后严重并发症，以意识、曈孔、生命体征改变为特征。 术后必须需密切观察患者生命体征，若出现意识障碍，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，应尽快行急诊 CT 检查，明确是否为桥小脑角出血。若出血量少、脑干压迫移位不明显、患者生命体征稳定，可保守观察，否则应尽快手清除血肿并止血。若患者生命体征比较快，甚至出现一侧曈孔散大，应在床边迅速切开伤口减压，立即送手术室。2. 脑脊液漏：听神经瘤术后最常见并发症为脑脊液漏，术后脑脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最为多见，易导颅内感染。发生脑脊液漏后，首先考虑保守治疗，包括绝对卧床、降颅压药物应用和局部加压包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手术修补、脑室 - 腹腔分流等。3. 面神经麻痹（1）术中发现面神经离断，可行面神经重建，方法如下:a. 面神经端端吻合：适用于面神经近端完好，两断端存在且缺损长度较短者，如缺损 >3 ～4 mm，可行远端改道后吻合；b. 耳大神经移植：适用于面神经近端完好，两断端存在但缺损长度 >5 ～ 10 mm 者；c. 面 - 舌下神经吻合：适用于面神经近端无法确认者，常用腓肠神经进行吻合。（2）术后面神经麻痹的处理：非手术治疗措施包括注意眼部护理，预防角膜炎；对于泪液分泌减少的患者可给予人工泪液、湿房眼镜、睡眠时眼膏保护；采用胶布缩短脸裂、保护性的角膜接触镜片等。建议术后 2 周开始进行面肌功能训练，延缓表情萎缩，促进神经功能回复。如面神经功能Ⅳ级并在术后 1 年内无明显恢复，可考虑行面 - 舌下神经吻合、舌下神经转位术、咬肌神经 - 面神经吻合等技术。对于眼睑闭合不全的患者，可以采用局部神经转位手术、跨面神经移植手术、下脸退缩或外翻治疗，以及上睑 Muller 肌切除手术、金片植人手术等方式。对于超过 2 年的晚期面瘫患者，还可考虑行颞肌筋膜瓣修复术或行血管神经化的游离肌肉移植。术后面神经麻痹的处理较为复杂，不同医疗机构需结合实际情况选择治疗方式，必要时可由整形科医生参与面神经的修复。4. 听力丧失：听力能否保留主要与肿瘤大小、位置、生长方式和术前的听力状况等有关。保存耳蜗结构、保留耳蜗神经、避免刺激内听动脉等才可能保留听力。对于肿瘤<3 cm、耳蜗神经结构正常、听力丧失的患者，可采用人工耳蜗植人重建听力；未 能保留耳蜗神经者可考虑植人骨锚式助听器（BAHA）。听神经瘤的立体定向放射外科治疗（SRS )1. 治疗方法：可通过伽玛刀、射波刀、改良的直线加速器（LINACs）和质子束实现。2. 剂量选择：伽玛刀治疗通常以 50% 的等剂量曲线包裹肿瘤，对于保留有用听力的患者，给予肿瘤周边 12 ～ 13 Gy 的处方剂量，对已无有用听力的患者，周边剂量 13 ～ 14 Gy， 耳蜗受照射剂量不超过 4 ～ 5 Gy。LINAC 治疗使用无头架定位系统，分 3 ～5 次治疗，一般使用 80% 的周边剂，平均总的周边剂 17 Gy。由于并发症发生率的高低与照射剂量及肿瘤体积呈正相关，因此，较高的剂量会有较高的风险。3. 放射外科术治疗后的处理：治疗结束后立即拆除立体定向头架；可给予静脉注射甲基泼尼松龙 40 mg 或地塞米松 10 mg，以缓解放射后的急性反应。伽玛刀治疗后可观察数小时，一般 24 h 内出院。4. 并发症（1）急性反应：射线引发的急性反应包括治疗后即刻出现的头晕、头痛，恶心、呕吐等，治疗前后类固醇激素的应用，能很好预防，或缓解症状；（2）中期反应：治疗后数月出现的头痛、头晕及患侧面痛、麻木、无力，平衡障碍， 甚至脑积水症状等。由于肿瘤膨胀，或瘤周水肿造成，多数为一过性，经休息、药物治疗可缓解；（3）晚期反应：治疗 2 ～3 年后，新症状的发生多是由于肿瘤复发，或脑积水造成，需要相应的处理。 放射直接引起的颅神经损伤，很难恢复。5. 疗效评估：SRS 治疗后的患者均需做神经影像（MRI 或 CT）的连续定期随访，建议治疗后 6 个月、1 年、2 年及逐年或隔年随诊。保留有用听力的患者在复查影像的同时，应做测听试验（PTA 和 SDS）。听神经瘤的残留和复发残留和复发病例处理原则同原发性肿瘤（见处理策 略及适应证）。立体定向放射外科治疗后肿瘤再生长病例，手术风险大，再 手术的面听神经保存率低。《听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识》编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：鲍圣德（北京大学第一医院神经外科）、蔡志刚（北京大学口腔医院）、高培毅（首都医科大学附属北京天坛医院神经影像科）、高志强（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻喉科）、 韩东一（解放军总医院耳鼻喉科）、华清泉（湖北人民医院耳鼻喉科）、惠旭辉（四川大学华西医院神经外科）、 贾桂军（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、贾旺（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）；刘阿力（首都医科大学附属北京天坛医院伽玛刀中心）、刘丕楠（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、刘松（法国国立健康与医学研究院）、漆松涛（南方医科大学附属南方医院神经外科）、乔慧（北京市神经外科研究所电生理室 )、孙时斌（首都医科大学附属北京天坛医院伽玛刀中心 )、 汪照炎（上海交通大学附属新华医院耳鼻喉科）；王海波（山东省立医院耳鼻喉科）、王炜（上海交通大学附属第九人民医院整形外科）、吴皓（上海交通大学附属第九人民医院耳鼻喉科）、吴震（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、夏寅（首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科）、游潮（四川大学华西医院神经外科）、于春江（北京三博脑科医院）、杨智勇（昆明医科大学第 一附属医院神经外科）；袁贤瑞（中南大湘雅医院神经外科）、张军（解放军总医院神经外科）、张俊延（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、张力伟（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、张喜安（南方医科大学附属南方医院神经外科）、赵刚（吉林大学第一医院神经外科）、钟平（复旦大学附属华山医院神经外科）。执笔者：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科张力伟、贾旺、薛湛、张鹏作者：中国颅底外科多学科协作组链接：http://neuro.dxy.cn/article/492053本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。

医疗相关性脑室炎和脑膜炎是神经外科常见并发症，严重影响患者的预后及转归。虽然大多数患者住院期间即急性起病，但仍有少数在离院后甚至数年方发生迟发性感染。迄今为止，神经内、外科对医疗相关性脑室炎和脑膜炎的治疗效果并不令人满意[1]。为解决临床诊疗中的诸多问题，美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2017年发布了《2017年IDSA医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》（以下简称《指南》）[2]。《指南》以循证医学为依据，涉及医疗相关性脑室炎和脑膜炎的诊断、治疗及预防，对提高诊疗水平具有重要的指导意义。现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供医务人员参考。一、证据来源等级和推荐力度1.证据等级：利用IDSA设计的“推荐分级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）”系统，对证据质量进行评价，并以此系统评价推荐力度。医学证据依据其最终可信度分为低、中和高。2.推荐力度：应用GRADE系统权衡证据的等级、风险获益比、患者价值观以及费用等多种因素，将推荐力度分为弱和强。二、主要病因分析1.脑脊液分流术：脑脊液分流管可长期留置体内，头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。其手术相关感染发生率为2.8%～14%，大多数文献报道中，这一数值低于4%。感染途径主要包括：细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经皮肤感染和血行感染。2.脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接液体收集装置，可用于引流、监测颅内压或注射药物。文献报道，脑室外引流感染的发生率为0%～22%，每天引流感染率增加约1%[3]，长时间引流（＞5d）是继发感染的重要原因。腰大池引流的感染率可达5%。值得一提的是，有人通过严格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8%。这些措施包括不进行脑脊液采样监测、引流不超过5d、断开或受损的引流管需要重新连接时进行严格的无菌操作、引流管连接断开或受损2次后即拔除[4]。3.鞘内输液泵：有报道筋膜下置入鞘内输液泵的感染率为3.6%，而皮下置入感染率为20%，儿童感染更为常见。此类感染大多局限于手术切口处，仅少数可蔓延至颅内。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，多发生于术后2个月内，亦可在数年后发生。4.神经外科术后和颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤可导致颅内感染，由于手术和外伤本身亦可致脑脊液异常及非感染性发热，使得对感染的诊断较为困难。三、主要症状和体征1.脑脊液分流术：脑脊液分流术后医疗相关性脑室炎和脑膜炎因手术类别、感染源以及微生物毒力不同而表现出不同的临床症状。感染可表现新发头痛、恶心、嗜睡和（或）精神状态改变（强、中）；分流管通道皮下出现红斑和压痛则提示感染（强、中）。文献报道14%～92%的感染患者伴有发热症状，因此体温正常亦不能排除感染。在缺乏其他明确感染源时，发热提示可能存在感染（弱、低）。在缺乏其他病因的情况下，脑室-腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛（强、中）、脑室-胸腔分流术后患者出现胸膜炎症状（强、中）、脑室-心房分流术后出现菌血症者均提示感染（强、中）。另外，与亚急性心内膜炎诱发急性肾小球肾炎类似，脑室-心房分流术后感染也可因抗原-抗体复合物沉积、补体激活等机制诱发肾小球肾炎。因此，脑室-心房分流术后并发肾小球肾炎提示可能存在感染（弱、低）。2.脑脊液引流术：脑室外引流术后患者新发意识障碍或意识障碍加重（弱、低）、新出现发热和脑脊液白细胞计数增高均提示可能存在感染（弱、低）。3.神经外科术后或颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤发生的脑室炎和脑膜炎症状不典型。新发头痛、发热、脑膜刺激征、癫痫发作和（或）意识障碍加重提示存在感染（强、中）。发热对于诊断脑室炎和脑膜炎的特异性不强，在排除其他感染源引起的发热后，提示可能合并感染（弱、低）。4.鞘内输液泵：对接受鞘内输液泵治疗患者感染的诊断比较困难。《指南》认为新出现发热和手术切口局部渗出提示可能有切口感染（弱、低）。四、脑脊液检查（一）脑脊液常规检查1.脑脊液分流或引流术：脑脊液生化常规对脑脊液分流或引流术后医疗相关性脑室炎和脑膜炎的诊断特异性不强，有时难以与导管刺激或手术操作所致的炎性反应相鉴别。脑脊液白细胞计数增高可提示感染，但发生感染者的脑脊液白细胞计数亦可能正常。因此，脑脊液细胞总数、脑脊液糖和（或）蛋白水平异常时，并不能确诊脑室炎和脑膜炎（弱、低）；而脑脊液细胞总数、脑脊液糖和蛋白水平正常时亦不能排除感染（弱、低）。值得注意的是，从体内分流管抽吸的脑脊液白细胞计数常常低于腰椎穿刺的结果，而梗阻性脑积水分流术后患者可能无法通过常规腰椎穿刺获得脑脊液标本。脑脊液标本革兰染色诊断的准确性取决于细菌的数量、类型以及前期抗生素治疗。革兰染色阳性提示有微生物存在，但敏感性不强。革兰染色阴性不能排除感染存在，特别是前期接受了抗生素治疗的患者（强、中）。脑脊液细菌培养阳性是诊断脑室炎和脑膜炎的金标准（强、高）。脑脊液细菌培养可能需要数天或数周，特别是对于生长缓慢的细菌。因此，对于疑似分流或引流术后感染者，若脑脊液细菌培养阴性，则应继续培养10余天以提高阳性检出率（强、高）。对于因疑似感染而拔除的分流管或引流管，应进行细菌培养（强、中）；而对于因非感染因素拔除的分流管或引流管，不推荐细菌培养（强、中）。脑室-心房分流术感染患者的血细菌培养阳性检出率＞90%，故疑似脑室-心房分流术后感染者均应进行血细菌培养（强、高）。脑室-胸腔分流术和脑室-腹腔分流术后感染患者的血培养假阴性率高达80%，此类患者必要时也可考虑行血细菌培养（弱、低）。脑室炎和脑膜炎的临床症状有时并不典型，故实验室检查对于明确诊断具有重要意义[5]。《指南》认为，对于可疑脑室炎或脑膜炎患者，单次或多次脑脊液细菌培养阳性且伴有脑脊液细胞增多（伴或不伴脑脊液糖降低）、或白细胞计数增高，提示脑脊液引流术后感染（强、高）。有研究表明，抗生素的使用，特别是腰椎穿刺前使用抗生素会显著降低脑脊液细菌培养的阳性率。因此，脑脊液和血细菌培养应在使用抗生素前进行，而使用抗生素后脑脊液细菌培养阴性并不能排除感染（强、中）。2.神经外科术后或颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤患者脑脊液细胞异常增多、细菌培养阳性，且伴有感染症状时可诊断为医疗相关性脑膜炎和脑室炎（强、高），脑脊液糖降低和蛋白水平增高提示可能存在感染（弱、低）。脑脊液污染菌种大多为凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，其仅能在富集培养基生长。《指南》认为，脑脊液生化常规检查结果正常且无发热症状、脑脊液细菌仅能在富集培养基生长或多次培养仅有1次阳性结果，通常被认为存在细菌污染（如凝固酶阴性葡萄球菌），不能诊断为脑室炎或脑膜炎（强、低）。无感染症状和脑脊液细胞增多、单次脑脊液细菌培养有多种微生物生长者可能为细菌培养污染（弱、低）。脑脊液细菌培养发现金黄色葡萄球菌或需氧革兰阴性杆菌则提示感染（强、中）。颅内真菌感染的发生率远低于细菌感染，脑脊液培养发现真菌病原体提示感染（强、中）。（二）脑脊液特殊检查脑脊液乳酸和（或）降钙素原水平升高提示可能存在感染（弱、中）。血清降钙素原水平升高有助于鉴别非细菌性（如手术、颅内出血）与细菌性脑脊液异常（弱、低）。采用PCR技术检测脑脊液中的细菌标志性基因已成为一种快速、简单、敏感以及特异的方法，对鉴别难以培养的革兰阴性杆菌最具优势。《指南》认为，脑脊液核酸扩增技术（如PCR）可辅助快速确定病原体（弱、低）。对于疑为真菌感染者，尚需增加其他检查，脑脊液β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖试验有助于真菌性脑室炎和脑膜炎的诊断（强、中）。五、影像学检查神经影像学检查可指导脑室炎和脑膜炎的诊断、寻找感染源、评估并发症，故对疑似感染的患者均应行神经影像学检查（强、中）。MRI检查的敏感性优于CT，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）像和对比增强T1像最为敏感，弥散加权成像（DWI）可发现脑室内脓肿并与肿瘤鉴别，对无禁忌证的患者推荐钆对比增强成像及DWI（强、中）。脑室-腹腔分流术后的腹腔端感染通常难以诊断，若感染尚未逆行扩散至颅内，脑脊液检查结果常为阴性，不明原因的引流管腹腔端堵塞常与引流管腹腔端感染有关。因此，对于脑室-腹腔分流术后感染和出现腹部症状（如疼痛或压痛）的患者，推荐行腹部超声或CT检查腹腔端的脑脊液腔（强、中）。六、抗感染治疗的相关问题（一）对疑似感染患者的经验性抗菌治疗医疗相关性脑室炎和脑膜炎的抗生素治疗原则与急性细菌性脑膜炎相同，即所应用的药物应能够穿透血脑屏障以达到足够高的脑脊液药物浓度，且对病原体具有杀菌活性。在脑脊液细胞计数增高、疑为感染时，脑脊液取样后即应进行广谱抗生素治疗，而不必等待细菌培养结果。脑脊液引流或分流术后最常见的感染致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌属、铜绿假单胞菌等）。《指南》推荐万古霉素联合抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素（如头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南）作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性用药，β-内酰胺类抗生素的选择可依据当地病原学分布和细菌耐药情况（强、低）。严重脑室炎和脑膜炎成人患者接受万古霉素间歇式给药时，其最低血药浓度需维持在15～20μg/ml（强、低）。对β-内酰胺类抗生素过敏以及有美罗培南禁忌证者，推荐使用氨曲南或环丙沙星治疗革兰阴性菌感染（强、低）。对于合并其他部位高度耐药菌定植或感染的脑室炎和脑膜炎患者，则需调整治疗方案（强、低）。另外，一些细菌可在置入物上形成生物膜，抗生素难以穿透，若不拔除置入物则感染难以控制。（二）特定病原体感染的抗菌治疗一旦确定致病菌和药物敏感性，应选用目标性抗生素进行治疗。1.对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，推荐使用萘夫西林或苯唑西林（强、中），对β-内酰胺类抗生素过敏者可给予脱敏治疗或万古霉素替代（弱、中）。2.对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐万古霉素作为一线用药（强、中），若万古霉素最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）≥1μg/ml，推荐应用替代性抗菌药物（如利奈唑胺、达托霉素、复方磺胺甲噁唑）（强、中）。3.对于凝固酶阴性葡萄球菌感染，可基于体外药敏结果选择类似金黄色葡萄球菌感染的治疗方案（强、中）。4.若分离的葡萄球菌对利福平敏感，可考虑应用利福平联合其他抗菌药物（弱、低）；推荐应用利福平联合其他抗生素治疗颅内或脊柱有置入物的患者（如脑脊液分流或引流术后）（强、低）。5.对于不能使用β-内酰胺类或万古霉素治疗的葡萄球菌感染者，可基于体外药敏试验结果选择特异性药物，包括利奈唑胺、达托霉素或复方磺胺甲噁唑（强、低）。6.对于痤疮丙酸杆菌感染，推荐使用青霉素G（强、中）。7.对于革兰阴性杆菌感染，应根据体外药敏试验结果选取血脑屏障通透性好的药物（强、中）。8.对于第三代头孢菌素敏感的革兰阴性杆菌感染，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟（强、中）。9.对于假单胞菌属菌种感染，推荐使用头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南（强、中），以及替代药物氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮类（强、中）。10.对于产β-内酰胺酶超广谱耐药革兰阴性杆菌感染，基于体外药敏试验，推荐使用美罗培南（强、中）。11.对于不动杆菌感染，推荐使用美罗培南（强，中）；对于耐碳青霉烯类菌株感染，推荐联合静脉和脑室内注射多黏菌素E甲磺酸钠或多黏菌素B（强、中）。12.延长美罗培南给药时间（每次≥3h或持续给药）可提高对耐药革兰阴性菌感染的治疗效果（弱、低）。13.对于念珠菌感染，基于体外药敏试验，推荐两性霉素B脂质体（脂质体剂型有较高的血脑屏障通透性）联合5-氟胞嘧啶（强、中）；临床症状改善后，若分离菌对氟康唑敏感，可更换为氟康唑（弱、低）。14.对于曲霉菌或凸脐孢属真菌感染，推荐伏立康唑（强、低），也可选择泊沙康唑、两性霉素B脂质体、两性霉素脂质复合体等。（三）脑室内注射给药对于常规静脉注射抗生素和手术无法控制的医疗相关性脑室炎和脑膜炎，脑室内或腰大池注射给药是很好的选择。药物可不通过血脑屏障直接注射到脑脊液中达到很高的浓度，还可避免静脉注射引起的全身不良反应。但是，这一给药途径的安全性和有效性尚未经过严格的临床对照研究验证[6]。至今，美国食品药品管理局尚未批准任何可常规用于脑室内注射的抗菌药物；而美国神经外科医师协会也指出，尚无足够的临床证据支持应用脑室内注射抗生素治疗儿童脑室分流术后的颅内感染[7]。但英国神经外科抗感染工作组推荐采用脑室内注射抗生素治疗神经外科术后和脑室外引流术后的脑室感染[8]。我国《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）》（文献[9]）和《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》（文献[1]）均肯定了脑室和腰椎穿刺鞘内注射抗生素在治疗中枢神经系统感染中的价值。有文献报道，脑室内或鞘内注射抗生素（如多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸钠、庆大霉素、万古霉素）不会导致严重或不可逆的毒性反应；但青霉素和头孢菌素类抗生素具有神经毒性，可诱发癫痫，不宜使用。对于静脉注射抗生素疗效较差者，《指南》推荐行脑室内注射抗生素（如万古霉素、阿米卡星、两性霉素B去氧胆酸盐、黏菌素、达托霉素、庆大霉素、多黏菌素B、奎奴普丁或达福普丁、妥布霉素等）（强、低）。脑室内注射的抗生素不能含有防腐成分，经脑室外引流管注射抗生素后，应将引流管夹闭15～60min，以使药物在脑脊液中平衡分布（强、低）。脑室内注射抗生素的代谢受患者脑室大小、药物分布容积、脑脊液清除能力等因素影响，个体差异较大，至今仍无完善的给药方案。英国神经外科药物抗感染工作组根据专家经验提出，应依据脑室影像学大小决定给药剂量：侧脑室受压成缝隙状时给予5mg万古霉素、正常体积给予10mg万古霉素、扩大脑室则给予15～20mg万古霉素（此方案也可作为氨基糖苷类抗生素的参考依据）。依据每日脑脊液外引流量决定用药频次：＞100ml/d（每日1次）、50～100ml/d（每2日1次）、＜50ml/d（每3日1次）。脑室内抗生素的治疗剂量和间隔应保证脑脊液最低药物浓度为致病菌MIC的10～20倍（强、低），并依据脑室容量和每日脑室外引流量进行调整（强、低）。（四）抗菌治疗时间抗菌治疗时间方面，目前仍缺乏临床试验数据。《指南》依据专家经验推荐：凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染伴脑脊液细胞计数正常或轻度增多、脑脊液糖正常，以及临床症状和全身症状轻微者，治疗应持续10d（强、低）。凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染伴有脑脊液细胞计数增多、脑脊液糖降低或出现明显临床症状者，治疗应持续10～14d（强、低）。存在金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌感染，伴或不伴显著脑脊液细胞计数显著增多、脑脊液糖减低，或出现临床症状、全身症状者，治疗应持续10～14d（强、低）；一些专家推荐革兰阴性杆菌感染治疗应持续21d（弱、低）。抗菌治疗后反复脑脊液培养阳性者，治疗应持续至最后1次阳性结果后10～14d（强、低）。（五）引流管或分流管的拔除时机脑脊液分流术后感染的治疗方法包括非手术治疗（如抗生素治疗）、拔除分流管并采用可替代的非置管方法（如脑室镜第三脑室底造瘘术治疗非交通性脑积水）、拔除并更换新引流管、拔除脑室分流管行体外引流后再重新置管。脑室分流术后感染的保守治疗成功率极低；拔除感染的分流管并立即更换新分流管的成功率报道不一。拔除感染的脑室分流管并进行脑室外引流可治疗脑积水、监测脑脊液以及脑室内给药，待脑脊液细菌培养阴性后，可拔除引流管再次行分流术。《指南》推荐，术后感染患者应拔除已感染的分流管（行脑室外引流替代）、引流管、鞘内注射泵、脑深部电刺激装置，并静脉注射抗生素（强、中）。（六）抗感染疗效的评估医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者应依据临床参数监测疗效（强、低）。对于脑室外引流术后感染者，推荐行脑脊液细菌培养并确保结果阴性（强、低）；对临床症状改善不明显者，可追加脑脊液其他分析项目（强、低）。有研究发现，脑脊液分流术后过于频繁的脑脊液分析和细菌培养对临床诊治价值不大，反而会增加感染风险。因此，《指南》建议，除非有临床提示，对于脑脊液分流术后感染且未行外引流者，不推荐每天进行脑脊液分析和细菌培养（强、低）。（七）重新置管时机脑脊液分流术后感染拔除分流管后，长期脑室外引流会增加脑室二次感染的风险，而过早置入新的分流管会增加复发风险。再次置入分流管的时机目前仍有争议，需考虑致病菌的种类、感染的严重程度、抗生素治疗的敏感性等多种因素。《指南》认为，对于脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌感染者，应拔除分流管行外引流术。若脑脊液生化常规正常且细菌培养48h阴性，提示感染已得到控制，应在拔管后第3天重新置入新的分流管（强、低）；若脑脊液生化常规异常，但多次脑脊液细菌培养阴性，重新置入新的分流管前需行抗菌治疗7d（强、低）；若多次脑脊液细菌培养阳性，则需要进行抗菌治疗直至脑脊液细菌培养连续7～10d阴性后再重新置管（强、低）。对于金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌感染者，则需行抗菌治疗直至脑脊液培养连续10d阴性后再重新置管（强、低）。不推荐重新置管前为验证感染是否已得到控制而试验性暂停抗感染治疗（强、低）。七、感染的预防1.脑脊液分流或引流术感染的预防：标准化的手术方式，严格、规范的操作，娴熟的手术技巧对于脑脊液分流或引流术后感染的预防十分重要[10]。脑脊液分流或引流术围手术期预防性使用抗生素可显著降低感染的发生率（强、中），围手术期抗生素应在切开皮肤前即开始使用并达到足够高的血药浓度，术后持续应用24h。采用脑室外引流术的患者长期预防性使用抗生素的获益不明确，故《指南》不推荐长期预防性使用抗生素（强、中）。使用抗菌药物浸渍的脑脊液引流管和分流管可降低感染的发生率，且很少发生过敏反应及全身反应，故推荐使用此类分流管和引流管（强、中）。采用长期脑室外引流可增加感染风险，注意保持引流系统封闭、避免注药，动态监测脑脊液，尽早拔除引流管有利于降低感染风险。定期（如每隔5d）更换外引流管不能降低感染率，对于需要长期接受脑室外引流者，仅在出现颅内感染或临床需要时才考虑更换，而不推荐定期更换引流管（强、中）。2.神经外科手术或颅脑外伤伴脑脊液漏患者感染的预防：神经外科围手术期应使用抗生素预防感染（强、高）。颅脑外伤脑脊液漏是脑膜炎发生的重要因素，最近一项大型Cochrane系统评价否定了抗生素在预防脑膜炎中的价值，《指南》不推荐颅底骨折合并脑脊液漏者预防性使用抗生素（强、中）。颅脑外伤脑脊液漏有时难以发现，大多数患者7d内脑脊液漏可自行停止，但对于伴长期（＞7d）脑脊液漏的颅底骨折患者，推荐手术修补漏口（强、低）。肺炎球菌是颅脑外伤伴脑脊液漏的重要致病菌，《指南》推荐对颅底骨折合并脑脊液漏者接种肺炎球菌疫苗（强、中）。八、结语IDSA在系统回顾文献的基础上制定的《指南》为医疗相关性脑室炎和脑膜炎感染的诊治提供了重要的参考依据。但必须指出，《指南》依然强调医生丰富的临床经验和医患之间的沟通，亦需在今后临床实践中不断地验证和完善。

在我们的大脑中，隐藏着一种犹如“不定时炸弹”般的健康威胁——颅内动脉瘤。或许您对这个名词还比较陌生，但它却可能在毫无征兆的情况下，给我们的生命带来巨大的风险。今天，就让我们深入了解一下这个潜伏在脑内的危险因子。一、什么是颅内动脉瘤颅内动脉瘤是指脑动脉壁的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。形象地说，就像是在脑血管壁上吹起了一个气球。它可以发生在脑动脉系统的任何部位，但常见于脑底动脉环（Willis环）及其主要分支上。二、颅内动脉瘤的形成原因颅内动脉瘤的形成是一个多因素的过程，目前认为主要与以下因素有关：1.先天性因素某些人由于先天的血管壁发育缺陷，血管壁中层缺少弹力纤维和平滑肌，在长期的血流冲击下，更容易形成动脉瘤。2.动脉硬化随着年龄的增长，动脉粥样硬化逐渐发展。硬化的动脉壁弹性降低，在血流的冲击下容易发生膨出，形成动脉瘤。3.感染身体其他部位的感染病灶，如细菌性心内膜炎，其病原体可通过血液播散到脑动脉，造成动脉壁的感染和损伤，进而形成动脉瘤。4.创伤颅脑损伤、手术创伤等可能直接损伤脑动脉壁，或者导致局部血管壁的营养血管受损，引起动脉壁薄弱，后期发展为动脉瘤。三、颅内动脉瘤的症状在动脉瘤未破裂时，大多数患者可能没有明显症状，部分患者可能会因动脉瘤压迫周围组织或神经，出现头痛、眼睑下垂、复视、视力下降、面部疼痛等症状。而当动脉瘤破裂时，患者往往会突发剧烈头痛，这种头痛被形容为“一生中最剧烈的头痛”，同时伴有恶心、呕吐、颈项强直等症状。严重时，患者会迅速陷入昏迷，甚至因大量出血、脑疝而死亡。四、颅内动脉瘤的诊断1.头部CT如果怀疑有颅内动脉瘤破裂出血，头部CT是首选的检查方法。它可以快速确定有无出血以及出血的部位和出血量。2.头部磁共振血管造影（MRA）MRA可以无创地显示脑动脉的形态和结构，有助于发现动脉瘤，但对于较小的动脉瘤可能会出现漏诊。3.脑血管造影（DSA）DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，它可以清晰地显示动脉瘤的位置、大小、形态、与周围血管的关系等，为治疗方案的制定提供重要依据。五、颅内动脉瘤的治疗1.开颅手术通过开颅手术，夹闭动脉瘤的瘤颈，阻止血液继续流入动脉瘤，从而达到治疗的目的。这种方法适用于大部分颅内动脉瘤，但手术创伤较大，术后恢复时间较长。2.血管内介入治疗在数字减影血管造影（DSA）的引导下，通过微导管将弹簧圈、支架等材料置入动脉瘤内，使动脉瘤内形成血栓，达到栓塞动脉瘤的目的。这种方法创伤小、恢复快，但对于一些复杂的动脉瘤，治疗效果可能不如开颅手术。六、如何预防颅内动脉瘤虽然目前还没有特效的方法可以完全预防颅内动脉瘤的发生，但我们可以通过以下措施来降低发病风险：1.控制基础疾病积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，保持血压、血脂、血糖在正常范围内，减少对血管壁的损伤。2.戒烟限酒吸烟和过量饮酒都会对血管壁造成损害，增加动脉瘤的发病风险。因此，应尽量戒烟限酒。3.合理饮食保持均衡的饮食，多吃新鲜蔬菜水果，少吃高脂肪、高胆固醇、高盐的食物，有助于预防动脉硬化。4.规律作息避免长期熬夜，保证充足的睡眠，让大脑和身体得到充分的休息。5.定期体检建议定期进行头部影像学检查，尤其是有家族史、患有基础疾病、长期吸烟饮酒的高危人群，以便早期发现、早期治疗。总之，颅内动脉瘤虽然凶险，但只要我们提高警惕，做到早发现、早诊断、早治疗，就能够有效地降低其危害，保护我们的大脑健康。

老张最近做了一次体检，其中一项检查是颈动脉超声，结果显示一侧颈动脉已经长了斑块，而且达到了重度狭窄。体检医生告诉老张，颈动脉斑块太严重了，需要做手术，建议老张到神经外科再看看。那么颈动脉斑块如何手术治疗？都有哪些手术方式？我们该怎么选择呢？   手术有2种方式：1、颈动脉内膜切除术(CEA)；2、颈动脉支架置入术(CAS)颈动脉内膜切除术（CEA）是全世界公认的治疗颈动脉狭窄的金标准。CEA手术开展已经具有较长的历史了，早在20世纪五十年代，医学专家成功地完成了第一例CEA以预防脑梗死。目前这一手术已经十分成熟，手术创伤小、安全系数高。手术的方法就是在颈部前方做一个长约4至5厘米的切口，暴露颈动脉等结构，暂时夹闭颈动脉远端和近端，然后切开颈动脉，术者会在显微镜下清除血管的斑块，使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小，并用头发丝粗细的血管专用缝线镜下缝合血管，在保证没有血液渗漏的情况下，逐层缝合刀口，完成手术。由于切除了增厚的颈动脉内膜和粥样硬化斑块，使颈动脉得以疏通，脑供血得以改善，同时也切断了栓子产生的来源。目前，CEA在欧美国家脑卒中高危人群已被广泛接受，已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法，全美每年约15万人接受这种手术。临床研究表明，CEA可降低70%以上有症状狭窄和60%以上无症状狭窄患者中风的危险性，颈动脉狭窄70%以上的人采用CEA治疗后，发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。   CEA的优点：CEA可以将患者颈动脉内膜粥样硬化斑块彻底切除，由于清除了斑块，治疗更加彻底。因为没有在血管内置入异物，CEA术后不需要长期服用两种抗血小板药物，减轻了患者负担。CEA的不足：CEA需要全麻手术，对患者的心肺功能有一定要求，比如心衰、严重的心梗、心律失常，或者其他不能耐受全麻手术的患者是不能行CEA手术的。颈动脉支架置入术（CAS）一种微创治疗颈动脉狭窄的手术，就是我们所说的介入手术。通过穿刺大腿根部的股总动脉，沿着动脉送入颈动脉一根导管，然后再从这根导管里在颈动脉狭窄的部位植入支架，撑开狭窄的地方，从而达到微创治疗的目的。一般会选择患者的左侧或者右侧的股总动脉进行穿刺，皮肤上只会留下穿刺的小眼，所以愈合很快，创伤很小。CAS的优点就是创伤小，一般手术在局部麻醉下进行，手术时间短，术后恢复快。缺点是CAS并未将斑块取出体外，并且将金属支架植入人体内，术后需要长期服用2种抗血小板药物；对于钙化比较严重的硬斑块，手术效果不好，只能做CEA切除斑块。通过上面的介绍，相信您一定了解了颈动脉斑块的手术方式。如果您还有一些疑惑，或者需要为您制定个体化治疗方案，欢迎留言咨询。

一、概述垂体腺瘤（PA）是颅内最常见的肿瘤之一，多数表现为良性肿瘤的生长特性，通过手术和（或）药物治疗，大部分患者可获得治愈。然而，少部分垂体腺瘤在影像学上呈侵袭性生长，较一般肿瘤生长快速，对手术、药物治疗及放射治疗等常规治疗有抵抗性，常在术后早期复发或再生长，此类肿瘤被称为难治性垂体腺瘤（aggressive PA 或refractory PA）。垂体腺瘤出现颅脑椎管内转移或全身其他系统转移，即为垂体腺癌（PC）。难治性垂体腺瘤及垂体腺癌的诊断治疗均十分困难，肿瘤可严重影响患者生活质量，甚至危及患者生存，患者预后差，亟待规范化的诊疗措施。二、定义2004年世界卫生组织（WHO）垂体腺瘤的分类中，当垂体腺瘤Ki?67标记指数>3%、有丝分裂计数增加和p53免疫反应活性升高时，可定义为非典型性垂体腺瘤（atypical pituitary adenoma），约占所有垂体腺瘤总数的2.7%~15%。但在随后的许多研究中发现：非典型性垂体腺瘤并不能协助提示肿瘤的生物学行为和疾病预后。2017年WHO垂体腺瘤新分类中，取消非典型性垂体腺瘤的定义，同时正式提出“难治性垂体腺瘤”的概念。2017版的WHO垂体腺瘤分类强调，难治性垂体腺瘤的特点是：呈侵袭性生长，且生长快速，虽经手术、药物治疗及放疗等多模式标准化治疗，肿瘤继续生长和（或）激素超量分泌；肿瘤增大和（或）激素分泌高水平严重影响患者生活质量，甚至危及生命；患者预后差，但肿瘤尚未出现颅脑椎管内转移或远处转移。“难治性”垂体腺瘤，更多是从肿瘤的生物学行为及患者临床转归角度，对肿瘤进行的定义。目前，尚无明确辅助诊断难治性垂体腺瘤的分子标志物。本共识将难治性垂体腺瘤定义为：影像学上呈侵袭性生长的垂体腺瘤，生长速度较一般垂体腺瘤快速，对手术、药物治疗及放射治疗等常规治疗有抵抗性，常在术后早期复发或再生长。这部分肿瘤具有恶性行为倾向的生物学特征，临床难以控制，最终导致患者的不良预后，应充分引起神经外科、内分泌科等专业临床医师的重视。虽然大多数难治性垂体腺瘤具有侵袭性，但仅凭侵袭性还不足以定义难治性垂体腺瘤。侵袭性垂体腺瘤是通过影像、术中所见及术后病理组织学结果来判定，具备一定的主观性。而且，部分侵袭性垂体腺瘤通过手术可以达到全切，取得良好的预后；部分侵袭性的泌乳素瘤对多巴胺受体激动剂敏感，亦可以获得治愈。但是，肿瘤的侵袭性是难治性垂体腺瘤的生物特点和不良预后的关键因素，侵袭性垂体腺瘤具备更高的肿瘤进展风险，是手术难以全切的最主要原因。因此，侵袭性垂体腺瘤并非都是难治性垂体腺瘤，而肿瘤侵袭性是难治性垂体腺瘤的主要临床特征之一。三、流行病学：难治性垂体腺瘤的诊断标准尚未统一，尚缺乏大规模的流行病学调查，其准确的发病率和患病率尚未确定。但是难治性垂体腺瘤并不罕见。根据诊断标准不同，可能占垂体腺瘤的18%。难治性垂体腺瘤以促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和泌乳素细胞腺瘤为主。某些垂体腺瘤亚型有发生难治性垂体腺瘤的高风险，包括静默性促肾上腺皮质激素细胞垂体腺瘤、Crook细胞垂体腺瘤、多激素Pit1阳性垂体腺瘤（以前被称为“静默性亚型3垂体瘤”）、稀疏颗粒型生长激素细胞垂体腺瘤和男性泌乳素细胞垂体腺瘤。文献中也有提及泌乳素生长激素细胞腺瘤、嗜酸性干细胞泌乳素细胞腺瘤、静默性生长激素细胞腺瘤、零细胞腺瘤等亚型也是具有潜在的难治性垂体腺瘤。临床医师应高度重视垂体腺瘤亚型的具体分类。四、病理生理学基因或表观遗传学的异常、旁分泌生长因子的紊乱以及垂体内微环境的改变可造成垂体特异性的肿瘤基因激活或肿瘤抑制基因的失活，从而导致持续的细胞增殖。然而，目前尚不清楚造成这一系列分子水平改变的根本原因。但是，发生在垂体细胞分子通路上的多次异常的累积，会导致正常细胞转变为垂体腺瘤细胞，并进而从良性腺瘤进展为难治性垂体腺瘤，甚至进一步恶变为垂体腺癌；但也有少部分垂体腺瘤，一旦发生即是具备恶性生物学行为的难治性垂体腺瘤或垂体腺癌，伴随颅脑椎管内转移或全身远处转移病灶。难治性垂体腺瘤细胞的病理组织学结构与垂体腺瘤细胞并无明显差异，但细胞分化不良，胞核大小、形状、染色均不一致，有更多的核分裂象。难治性垂体腺瘤可能为良性垂体腺瘤到垂体腺癌之间的过渡阶段，因此，除了无颅脑椎管内或远处转移，难治性垂体腺瘤细胞的病理组织学结构与垂体腺癌亦无明显差异。

大部分的三叉神经痛患者手术后，效果立竿见影，疼痛不再发作，因为神经与血管已经充分隔离开了。少部分患者手术后，发病的部位虽然没有术前痛了，但痛感也没有消失。这分为两种情况，一种是垫片将血管和神经分离得不够彻底，术后血管搏动时，还是有一些搏动的力量刺激神经，此时要再次手术将二者充分分离。另一种情况是有些患者的神经受压迫的时间太长了，神经已经受到了破坏，就像电线外面的皮被磨掉了，神经就会“漏电”。此时就算用垫片隔离神经和血管，神经还是会过度放电，让人感觉痛。但术后随着神经的逐步恢复，这种放电现象会逐渐消失，神经痛的感觉也会慢慢消失。客观地说，任何治疗方法都是存在风险的。三叉神经痛微血管减压术也不例外。在临床治疗中，也出现过微血管减压术术后无效或复发的例子。那么，是什么原因导致手术治疗无效或复发呢?我们一起来看看。 ①血管遗漏 照成血管遗漏，考虑可能为术中病人头部位置变化、小脑半球牵拉、脑脊液排放过快及蛛网膜广泛切开致责任血管行程发生移位造成识别困难;其次将与神经平行或简单接触的血管误认为责任血管并进行减压，位于血管丛深部的主要责任血管被遗漏。 ②隔离棉片滑脱、移位 首次MVD使用的隔离棉片较小或放置不当，当时虽然将压迫点与责任血管分离，但随着术后小脑复位和脑脊液流动，使隔离棉片滑离减压位置。 ③隔离棉片过大、过多 可能导致神经轴弯曲、移位或形成新的压迫点。若责任血管迂曲、硬化或为短小的动脉时，应以棉片包绕血管后将棉片固定于岩骨硬膜达到充分减压的效果。 ④蛛网膜黏连 可见广泛的蛛网膜黏连，再次行血管-神经松懈术有明确的治疗效果提示黏连、增厚的蛛网膜可能是形成新压迫的原因。 ⑤静脉压迫和其他原因 术中发现3例首次手术隔离棉片放置良好而经再次MVD后症状消失，其原因不明确。 以上是关于三叉神经痛微血管减压术无效及复发原因的介绍。虽然可能存在风险，但随着显微外科技术的提高、现代影响技术的发展以及神经电生理监护在手术中的应用，微血管减压术近期有效率较高，死亡率低，并发症发生率低。充血、水肿，可能还伴随着疼痛的感觉，但术后2~3天就会慢慢减轻，这种情况是正常的。如果是感染造成的伤口肿胀疼痛，往往出现在手术4、5天之后，局部的肿胀会越来越厉害，红肿、疼痛，不能触摸，一旦触碰到伤口，就感觉跳痛，这种情况就要警惕了，及时找医生抗感染

引言卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前被证实有效的AIS早期血管再通的治疗方法主要是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。静脉溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大[4]。由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相比，静脉溶栓后3~6个月死亡率未明显降低，高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾[4]，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%~18%）[5]。因此国内外学者一直在探索对大血管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。2013年初发表的3项多中心、前瞻性、随机对照试验（random control trial，RCT）均未能显示血管内治疗相比静脉溶栓的优越性[6-8]。随着技术材料以及筛选策略的更新，自2014年底开始，一系列相关研究相继公布了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益[9-13]。基于以可回收支架为主的6项机械取栓RCT研究的结果，2015年国内外相关指南对特定的人群取栓治疗给予最高级别的推荐[9-14]。2015年至今，机械取栓研究在多方面取得了进展，应用弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）或计算机断层扫描灌注成像（computedtomography perfusion，CTP）联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DWIor CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and LatePresenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究3（EndovascularTherapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）的发表将机械取栓时间窗由原来6h扩展到24h[15-16]。结合多项最新研究结果，美国心脏学会/美国卒中学会（AmericanHeart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在《2018急性缺血性卒中早期治疗指南》中对动脉取栓的推荐进行了大幅度修改，欧洲卒中组织（European Stroke Organization，ESO）也更新了其指南推荐[17]。中国动脉取栓的数量每年都在大幅增长，基于这些最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018版指南，旨在总结目前有关AIS血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS患者采取有针对性的个体化治疗。1急性缺血性卒中血管内治疗的循证医学证据1.1动脉溶栓治疗AIS动脉溶栓的证据主要来自2项RCT研究：动脉内应用重组尿激酶原治疗急性脑血栓栓塞试验II（Prolyse inAcute Cerebral Thromboembolism II，PROACT-II）和大脑中动脉栓塞局部纤溶试验（Middle Cerebral Artery Embolism Local FibrinolyticIntervention Trial，MELT）。PROACT-II试验是一项多中心前瞻性RCT研究，共纳入180例发病6h内的大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）（M1或M2）闭塞患者，比较重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓（试验组）与单纯肝素动脉溶栓（对照组）的安全性及有效性[18]。意向治疗（intention to treat，ITT）分析结果显示，试验组主要终点3个月良好神经功能预后[改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）≤2分]的比例高于对照组（40%vs25%，P=0.04）；试验组66%的患者MCA实现再通，而对照组仅为18%（P<0.001）；症状性颅内出血（symptomaticintracerebral hemorrhage，sICH）发生率，试验组为10%，对照组为2%（P=0.06）；两组死亡率相似。MELT试验比较了6 h内药物治疗与动脉使用尿激酶治疗的效果，治疗组主要终点3个月良好神经功能预后（mRS≤2分）比例较对照组高（49.1%vs 36.8%，P=0.35），总体治疗效果及sICH发生率与PROACT-II试验一致[19]。前期探索性试验应用小样本研究评估了静脉使用小剂量rt-PA联合动脉溶栓的疗效。卒中急诊管理试验（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治疗（interventional management study I，IMSⅠ）和IMS II研究结果显示联合治疗组患者的神经功能预后显著优于对照组[20-22]。EMS试验旨在验证发病3h内静脉溶栓联合动脉局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，结果显示尽管静脉联合动脉溶栓不能改善临床预后，但其具有可行性且更容易达到再通。IMS I试验探讨了静脉联合动脉溶栓的可行性和安全性，结果显示联合溶栓组3个月死亡率较对照组低，但无统计学意义；sICH与单纯静脉溶栓相似[20]。IMS II试验比较了低剂量静脉rt-PA（0.6 mg/kg）溶栓和动脉rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并与美国国立神经疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders andStroke，NINDS）研究中的rt-PA组比较，结果显示3个月时mRS 0~2分的患者比例在IMSII研究中更高（46%vs39%），然而有较高的sICH，但死亡率较低[21]。IMS II研究中的完全再通率[心肌梗死溶栓分级（thrombolysis in myocardialinfarction，TIMI）3级]仅为4%，部分再通（TIMI 2或3级）为60%。上述研究均为前循环AIS的试验研究，目前尚缺乏针对后循环及急性基底动脉闭塞（basilar arteryocclusion，BAO）的前瞻性RCT研究。Perttu J.Lindsberg等[23]报道了使用静脉或动脉溶栓治疗420例基底动脉闭塞患者的效果，显示动脉溶栓再通率更高（65%vs53%，P=0.05），但死亡率和致残率与静脉溶栓无差异。基底动脉国际合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一项前瞻性登记研究，分析了619例急性起病的BAO患者的临床治疗效果，其中592例患者资料最终纳入分析，使用抗栓治疗（183例）、静脉溶栓（121例）或动脉溶栓（288例），未显示出各种治疗方案的效果有显著差异[24]。注：VA：椎动脉；BA：基底动脉；ICA：颈动脉；MCA：大脑中动脉；PCA：大脑后动脉在近期的血管内治疗试验中，经动脉溶栓治疗起的作用有限，常作为挽救性治疗，而不是主要治疗。荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验（Multicenter Randomized ClinicalTrials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）干预组中有24例患者（12.3%）使用机械取栓联合动脉溶栓治疗，仅有1例患者（0.4%）单纯使用动脉溶栓[25]。MR CLEAN试验动脉溶栓方案为静脉溶栓后动脉溶栓用量rt-PA不超过30mg或尿激酶不超过40万单位，单纯动脉溶栓尿激酶最大剂量为120万单位[26]。来自法国的急性缺血性卒中动脉取栓试验及费效评估（Trial and Cost EffectivenessEvaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）中干预组将动脉内注射rt-PA（最大量为0.3 mg/kg）作为机械取栓后仍有远端血管持续闭塞患者的补充治疗之一，但必须是在尝试机械取栓效果不佳时。最终141例患者中有15例（11%）在机械取栓后动脉内使用rt-PA，平均用量8.8 mg，与单纯机械取栓相比，对临床预后没有影响[27]。1.2机械取栓治疗机械取栓因为具有以下诸多理论上的优点，因而受到广泛关注：快速再通，更低的出血转化率及卒中介入治疗时间窗可延长[28]。美国食品及药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了MerciRetrieval（2004年）和Penumbra AspirationSystems（2008年）作为第一代机械取栓装置。2013年，3项评估血管内机械取栓治疗AIS的试验—IMS III、血栓切除术治疗卒中栓子的机械取栓血管再通试验（Mechanical Retrieval and Recanalizationof Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和动脉溶栓对比全身溶栓治疗急性缺血性卒中试验（Intra-arterial VersusSystemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS Expansion）均报道了阴性结果，由于这3项研究结果均发表在NEJM上，受到广泛关注[6-8]。这3项试验结果未能显示出血管内治疗的优越性，分析可能存在以下原因：从发病到治疗的时间较长，采用的影像学方法未能筛选出可能从血管内治疗获益的人群，再通率较预期低以及应用了老一代取栓装置等。Penumbra取栓装置治疗急性卒中（Assess the Penumbra Systemin the Treatment of Acute Stroke,THERAPY）试验中，相比于接受单独静脉溶栓治疗，AIS患者利用Penumbra血栓抽吸系统进行治疗趋向于有更好的预后。该试验计划招募692例患者，但由于其他试验已获得血管内治疗有利的数据，该试验在仅入组108例患者后提前终止，因此结果不具统计学意义[29]。美国FDA于2012年又批准了Solitaire和Trevo支架取栓装置。支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗的一个巨大进步，取栓支架具有导航性和快速血管再通的优势，并且远期并发症的风险更低。支架取栓装置使用临时支架捕获血栓，通过与外周血管壁的挤压移动血栓来恢复血流。撤出支架时，血栓被捕获到支架间隙内与支架一同被移除。Solitaire（Covidien）和Trevo（Stryker）支架取栓装置是最早被FDA批准用于治疗大血管闭塞性卒中的两种支架取栓装置。早期开展的RCT研究比较了支架取栓装置和Merci设备的差异性。Solitaire与Merci装置治疗急性缺血性卒中试验（Solitaire flow restorationdevice versus the Merci Retriever in patients with acute ischemic stroke，SWIFT）比较了Solitaire和Merci装置，在入组113例患者后因有效性存在显著差异而提前终止。在主要终点中，再通定义为TIMI2或3级，Solitaire组血管再通率更高，优势比（odds ratio，OR）为4.9[95%可信区间（confidence interval，CI）2.1~11.1]。同样，Solitaire组3个月后mRS≤2分的患者比例更多，OR值为2.8（95%CI1.2~6.2）[30]。Trevo与Merci装置治疗大血管闭塞所致急性缺血性卒中试验（Trevo versus Merciretrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions inacute ischemic stroke，TREVO-2）在178例大血管闭塞患者中比较了TrevoRetriever和Merci的取栓效果。该研究使用脑梗死溶栓分级（thrombolysis in cerebralinfarction，TICI）评价血流再灌注情况，Trevo组中TICI≥2级的患者比例更多，OR值为4.2（95%CI1.9~9.7）。同样，Trevo组3个月mRS≤2分的患者比例更多（40.0%vs21.8%），但有更高的死亡率倾向[31]。在证实了新一代支架取栓装置的有效性和安全性后，多项以新一代支架取栓装置为主要设备的RCT证实了对大血管闭塞患者进行取栓治疗相比单纯静脉溶栓或药物治疗的优势。MRCLEAN试验是第一个显示出血管内治疗相比标准内科治疗有显著获益的研究[9]。该研究纳入了500例发病6h内经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）证实的前循环大血管闭塞且美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes ofHealth stroke scale，NIHSS）评分≥2分的患者，随机分为标准内科治疗或血管内治疗组，血管内治疗患者97%使用支架取栓装置（但无一放置支架），主要终点为90d mRS，结果显示24h血管再通率在血管内治疗组较高（80%vs 32%，OR6.9，95%CI4.3~10.9），1周时脑梗死体积中位数较小（49 mlvs80 ml），并且3个月的良好预后（mRS 0~2分）比例更高（33%vs19%）。这项研究的阳性结果非常显著，血管内治疗显著提高了血管再通率、血流再灌注程度以及良好神经功能预后的比例。MR CLEAN试验2年的随访结果显示，介入取栓治疗后患者的长期神经功能获益性和90 d随访结果一致，取栓治疗仍然存在显著的获益[32]。另外一项血管内治疗前瞻性RCT同时强调了从计算机断层扫描（computedtomography，CT）到血管再通的时间最短化，这项来自加拿大的血管内治疗小梗死灶和前循环近端闭塞并强调CT至再通时间最短化（Endovascular treatment for Small Core and Anteriorcirculation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalizationtimes，ESCAPE）试验同样证实了血管内治疗的显著效果[10]。该研究纳入了316例大动脉闭塞的AIS患者后因中期分析显示血管内治疗具有显著获益而提前结束。入组患者随机接受标准内科治疗或标准内科治疗联合血管内治疗，主要终点为90d mRS，结果显示血管内治疗组显著获益，OR值为2.6（95%CI1.7~3.8，P<0.001）。此外，血管内治疗组90d良好功能预后（mRS 0~2分）比例显著增加（53.0%vs29.3%，P<0.001），死亡率显著降低（10.4%vs19.0%，P=0.04）。所有亚组分析发现有相似的获益，包括老年及发病6h后的患者。Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中（SolitaireWith the Intention For Thrombectomy asPRIMary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME)试验在美国和欧洲的39家医院进行，比较静脉rt-PA溶栓与联合血管内治疗（均使用SolitaireFR支架）的有效性，结果显示支架取栓组90d mRS评分变化OR值差异显著（P<0.001），取栓组90d mRS0~2分的患者比例更高（60.2%vs35.5%，P<0.001），需治疗人数（numberneeded to treat，NNT）为4，取栓治疗有降低死亡率的趋势。所有亚组患者均有相似的获益[33]。来自澳大利亚的前瞻性RCT——急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓后联合动脉治疗（Extending the Time forThrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）研究，旨在证明相比单纯静脉溶栓，对发病4.5h内、有血管闭塞和可挽救脑组织的前循环AIS患者rt-PA静脉溶栓后尽早行SolitaireFR机械取栓是否能够提高缺血组织的早期再灌注率和改善患者神经功能预后。结果显示，相比单纯静脉溶栓，机械取栓组取栓后24h缺血组织早期再灌注率显著提高（100%vs37%，P<0.001），3d早期神经功能改善比例更高（80%vs37%，P=0.002），90d mRS 0~2分的患者比例更高（71%vs40%，P<0.01，NNT=3），死亡率有降低的趋势[11]。8h内前循环卒中Solitaire取栓与最佳药物治疗比较研究（Endovascular Revascularization With Solitaire Device VersusBest Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）为西班牙的一项前瞻性RCT，共入组206例患者，主要终点为90d mRS[34]。结果显示，相比药物治疗组，血管内治疗组90d mRS 0~2分的患者比例更高（43.7%vs28.2%，校正后OR2.1，95%CI1.1~4）；1年随访结果提示取栓治疗相比对照组对患者神经功能预后的改善仍然存在显著差异[35]。多项血管内治疗卒中试验高效再灌注评价(Highly Effective Reperfusion evaluated in MultipleEndovascular Stroke Trials，HERMES)研究是针对以上5项阳性RCT（MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME和EXTEND-IA）的荟萃分析，各亚组分析结果进一步证实了机械取栓的临床价值[36]。评价桥接治疗效果的RCT，如THRACE试验的目的是比较单纯静脉治疗和桥接治疗的临床预后，研究从法国26个中心入选414例大动脉闭塞所致中至重度卒中的患者，在rt-PA再灌注治疗期间随机分配。结果表明，静脉溶栓+支架机械取栓组患者3个月良好预后（mRS 0~2分）的比例显著高于单独静脉溶栓组，但两组24h和3个月sICH发生率无显著性差异[37]。以上研究的结果为机械取栓提供了高质量的证据，在2015年改写了各国卒中急性期管理指南，推荐取栓的时间窗为6h，近期取栓试验的关注点在拓展时间窗患者的取栓效果上。DAWN试验是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签研究，其终点使用盲法评估[15]。该研究在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚的26家中心开展，由于在进行预设的中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止，最终共有206例患者入组。该研究较既往几大RCT的区别，除使用Trevo而非Solitaire外，入组标准有两大不同：①患者从最后看起来正常至随机化时间为6~24h；②筛选方案为临床神经功能缺损症状严重程度与梗死面积不匹配——“临床-影像不匹配”（NIHSS评分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死体积不匹配），定义为：A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21ml；B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31ml；C组：＜80岁，NIHSS≥20分，梗死体积＜51ml。最终试验结果显示：有效性结局[90d效用加权mRS和神经功能独立（mRS≤2分）概率]取栓组都显著优于对照组；安全性结局（24h的sICH和90d任何原因所致的死亡）在两组间没有显著差异。DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内治疗的试验，为一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后看起来正常时间6~16h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）闭塞患者是否可以从取栓治疗中获益[16]。患者选择术前mRS≤2分，年龄18~90岁，脑梗死核心体积扩展至70ml。发病到开始血管内治疗时间为6~16h，要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区与梗死区体积错配面积＞15ml。治疗方面可以应用FDA批准的任何取栓装置。结果显示：90d mRS分值的中位数，机械取栓联合药物治疗组显著优于单纯药物治疗组；90d良好预后（mRS 0~2分）的患者比例，取栓组显著优于药物组；90 d死亡率，取栓组和药物组无统计学差异；24h 90%以上再灌注比例，取栓组显著优于药物组；24h血管完全开通率，取栓组显著优于药物组；两组sICH差异无统计学意义，总体死亡率取栓组稍低。DEFUSE 3的结果表明对于发病6~16 h、半暗带阳性的患者，联合取栓相比单纯药物治疗有更好的90d神经功能预后和更好的血管再通率，但24h梗死体积无显著差异。发病超过6h卒中取栓治疗的随机研究汇总分析(Analysis of Pooled Data from RandomizedStUdies of ThROmbectomy MoRe than 6 hours After Last Known Well，AURORA)，选取了3项取栓支架治疗的III期临床试验DAWN、DEFUSE3和缺血性卒中患者适合血管内治疗的灌注影像选择研究（PerfusiOn Imaging Selection of IschemicSTroke PatIents for EndoVascular ThErapy，POSITIVE）的全部数据，以及含有超时间窗患者的ESCAPE和REVASCAT试验中发病超过6h的患者数据。初步分析显示对于发病超过6h的急性卒中患者，支架取栓血管内治疗仍然非常有效。综上所述，应用血管内治疗AIS有明确的证据支持。采用新一代取栓装置的随机试验中不同机械取栓装置的血管成功开通率均较高。精准的患者筛选方案及高效的血管内治疗技术是急性大血管闭塞患者行血管内治疗获益的关键。2急性缺血性卒中血管内治疗的临床应用2.1血管内治疗的目标机械取栓的目的是获得血流再灌注而不是仅实现血管再通，实现再灌注是改善预后的关键。临床常以改良脑梗死溶栓分级（modifiedthrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3级作为评估有效再灌注的标准[38-39]。目前全部血管内治疗试验，无论支架取栓还是抽吸研究，均使用mTICI 2b/3级作为实现有效再灌注的评估标准[40]。使用球囊导管或中间导管也能够提高血管内治疗的开通比例[41-43]。提高血管内治疗后血流达到mTICI3级的患者比例是否更有效及如何实现是未来研究的方向。2.2麻醉方案在近期血管内治疗试验中镇静麻醉被广泛使用（ESCAPE中90.9%,SWIFT PRIME中63%），对于患者预后没有明确的有益或不良影响。MR CLEAN研究中，事后分析提示全身麻醉（general anesthesia，GA）组患者90d良好预后（mRS 0~2分）率显著低于镇静（conscious sedation，CS）麻醉组患者[44]。THRACE研究中，67例GA患者中51例达到TICI 2b/3级，69例CS患者中43例达到TICI 2b/3级，麻醉方案对预后没有影响(P=0.059)；90d时，GA组67例患者有35例达到mRS 0~2分，CS组74例有36例达到mRS 0~2分[14]。尽管很多回顾性研究提示全身麻醉操作临床预后更差，但前瞻性随机研究数据有限，均未显示出哪种麻醉方案对临床主要终点有影响。中国关于血管内治疗急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapy forAcute ischemic Stroke Trial，EAST）中的麻醉结果分析表明，前循环大血管闭塞患者取栓时全身麻醉与非全身麻醉的患者预后无显著差异。3项小型单中心RCT比较全身麻醉和镇静麻醉的治疗效果，均未发现两种麻醉方案孰优孰劣[45-47]。通常临床实践中对伴有严重躁动、意识水平降低(格拉斯哥昏迷量表评分<8分)、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉[21]，能配合取栓的患者使用局部麻醉或镇静更为适合。麻醉方法本身可能并不影响患者预后，而是麻醉管理策略（药物选择、使用方法，麻醉持续时间和深度，术中循环、呼吸管理）影响预后，任何麻醉药物的使用都需要专业人员去管理。根据患者及手术具体情况，个体化选择麻醉方案更为合理。2.3桥接治疗桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入治疗，分为直接桥接治疗和挽救性桥接治疗。直接桥接治疗是指静脉溶栓后不观察等待溶栓效果，直接进行取栓治疗；挽救性桥接治疗是指静脉溶栓后观察患者神经功能变化，无效后再进一步考虑取栓治疗。目前，对于静脉溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓是首选的治疗方案，在早期关于取栓的5项阳性随机对照研究中，90%以上的患者均为静脉溶栓基础上进行机械取栓的桥接治疗。HERMES研究表明，机械取栓组患者90d致残率较低，且随着发病到开始动脉穿刺时间的延长而降低[36]。在通过血管内治疗获得再灌注的390例患者中，再灌注每延误1h，均会造成致残率显著增加和良好预后率显著降低，但不改变死亡率[48]。这些数据不能直接表明在取栓前患者接受静脉溶栓治疗后是否应该观察临床反应。然而，90d的致残率与发病到开始穿刺的时间直接相关，任何导致取栓延误的操作，包括静脉溶栓后观察临床反应，都应该避免。对于桥接治疗和直接取栓的临床效果，随机对照研究正在进行中。HERMES研究的亚组分析提示桥接治疗（n=1090）和直接取栓(n=188)对患者预后影响无差异(P=0.43)，但直接取栓患者多数是因为有静脉溶栓禁忌[36]。SWIFT PRIME、Solitaire装置取栓对急性血管闭塞再通研究(Solitaire FRThrombectomy for Acute Revascularisation，STAR)及其他一些非随机对照研究也提示直接取栓和桥接治疗效果相似，机械取栓之前静脉溶栓较单独机械取栓并没有提高临床获益[49-51]。有研究提示桥接治疗预后好，死亡率低，血管开通率高，取栓次数少，缩短取栓时间且不增加sICH风险[52-55]。桥接治疗是把双刃剑，虽然提高再通率，但可能促进远端血管栓塞[56]（表2）。也有研究指出桥接治疗与直接取栓相比，良好功能预后及sICH率无差异，但桥接组无症状性颅内出血率及死亡率更高；颈内动脉闭塞亚组中桥接治疗组死亡率更高[57]。近期发表的缺血性卒中血管内治疗前应用替奈普酶最佳剂量（Determining the OptimalDose of Tenecteplase Before Endovascular Therapy for Ischaemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，发病4.5h内大血管闭塞的AIS患者，桥接治疗前使用替奈普酶静脉溶栓后，在取栓前的良好再灌注率显著高于应用阿替普酶组(22%vs10%，P=0.03)，且替奈普酶组90d mRS分值的中位数更优，两组sICH无差异，研究提示新型静脉溶栓药物提高了大血管闭塞取栓前血管开通比例，促进血流再灌注早期恢复，从而改善患者预后。2.4时间窗MR CLEAN试验中的阳性结果为时间依赖性，OR值从发病3.5h的3.0（95%CI1.6~5.6）下降到6h的1.5（95%CI1.1~2.2）[9]。当再灌注发生在6小时19分钟后，治疗效果不再有统计学意义。在IMS III研究中，取栓治疗同样显示出时间依赖性，恢复再灌注时间的增加与良好功能预后比例下降相关[58]。基于IMS III的结果及近期文献，建议的血管内治疗比单纯静脉溶栓优越的时间窗为347 min内（5小时47分钟）[59]。5项RCT的发病-穿刺时间中位数均在6h以内，提示早期治疗的必要性，证实发病到治疗时间窗在6h内的合理性。HERMES研究表明，发病到开始穿刺时间在7小时18分钟内，取栓始终存在明显的获益[48]。DAWN和DEFUSE 3是证实发病在6h以上取栓获益的RCT研究，将取栓获益的时间窗扩展到24h[15-16]。选择患者时需要符合这两项研究的入组标准才能进行取栓。AURORA汇总分析的初步结果也为发病6~24 h患者取栓治疗获益提供了临床证据，经过适合的影像筛选，淡化了时间窗，也将卒中治疗理念从“时间就是大脑（Timeis Brain）”向“不匹配就是大脑（Mismatch isBrain）”转变，但在急救流程中仍需要减少时间延误，缩短发病—再通时间。2.5大脑中动脉远端闭塞HERMES协作组通过5大研究荟萃分析结果提示MCAM2段取栓治疗效果优于标准内科治疗，但校正后OR值无显著差异(1.28，95%CI0.51~3.21)[36]。Solitaire支架血栓切除术的安全性和疗效随机试验中患者数据的荟萃分析（Safety and EfficacyofSolitaire Stent Thrombectomy–Individual Patient Data Meta-Analysis ofRandomized Trials，SEER）协作组对SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT这4项应用Solitaire支架取栓的随机研究进行了荟萃分析，以评价Solitaire支架取栓的安全性和疗效，结果显示：MCAM2段闭塞机械取栓与标准内科治疗相比，临床疗效更好，但差异无统计学意义[60]。Solitaire vs Merci装置治疗急性缺血性卒中研究(Solitaire With theIntention for Thrombectomy，SWIFT)、Solitaire装置取栓对急性血管闭塞再通研究(Solitaire FR Thrombectomy forAcute Revascularisation,STAR)、DEFUSE 2和IMS III的结果提示，对于MCAM2段闭塞的患者，实现再灌注与良好预后密切相关（mRS 0~1分，OR2.2，95%CI1.0~4.7）[61]。因此，对于MCA M2/M3段闭塞行取栓治疗有潜在的获益性，但应权衡血管功能、临床症状、取栓操作难度，尽可能减少并发症风险。2.6基底动脉闭塞基底动脉闭塞有较高的发病率和死亡率，进行血管内治疗与单纯静脉溶栓相比的获益性，目前尚缺少RCT研究证实[62]。一项荟萃分析收集了45项急性基底动脉闭塞再灌注（包括静脉溶栓、动脉溶栓或血管内治疗）的研究（n=2056），结果提示减少死亡或依赖以及单纯减少死亡的NNT分别为3和2.5[63]。多项单中心小样本的回顾性研究显示，基底动脉取栓的良好预后率在27.8%~50%[64--70]。Karolinska医院的经验表明良好预后率为57%（95%CI37%~75%），治疗前没有急性梗死征象时良好预后率为73%（95%CI50%~89%），死亡率大约21%[71]。使用新一代设备的血管再通率超过75%，这与使用老一代设备的MERCI试验和multi-MERCI试验报道的血管再通率一致，但获益率更高[65，71-76]。BASICS研究结果未显示出血管内治疗较静脉溶栓优越，可能与其使用老一代取栓装置有关[24]。急性缺血性卒中机械开通的国际多中心登记研究（International MulticenterRegistry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDOSTROKE）评估基底动脉行血管内治疗对临床预后的影响，结果显示mRS 0~2分的患者达34%，mRS 0~3分的患者达42%[77]。目前，BASICS中比较静脉溶栓联合6h内取栓和单纯静脉溶栓治疗基底动脉闭塞效果的随机对照试验正在进行中。中国基底动脉闭塞血管内治疗试验（Basilar Artery Occlusion:Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）旨在评价血管内治疗对缺血时间6~24h的急性基底动脉闭塞患者的安全性及有效性，目前也正在进行中。2.7颈动脉狭窄串联病变HERMES荟萃分析纳入1254例患者，有122例串联病变和1134例非串联病变患者，对串联病变行取栓治疗同样显著优于单纯药物治疗[36]。MR CLEAN研究中取栓组有30例(12.9%)颈动脉狭窄串联病变患者在急性期进行了支架置入，DAWN研究中纳入的患者仅允许使用颈动脉球囊扩张辅助取栓装置通过，而不包括颈动脉支架置入，DEFUSE 3研究中允许颈动脉支架置入[9,15-16]。THRACE研究中196例患者，有24例串联病变闭塞和172例非串联病变闭塞进行了取栓治疗，相比单纯rt-PA治疗均有获益性[14]。目前，对于颈动脉串联病变急性期是否放置支架仍有争议，主要权衡的是支架置入后出血和再闭塞风险[78]。有多个研究报道对串联病变行血管内治疗的技术成功性，但对于串联病变进行血管内治疗的最佳策略仍有待探讨[79-83]。对于狭窄较重需要进行支架置入维持血流的患者，操作顺序也有差异，先支架置入还是先行取栓，具体操作方式以及抗栓策略应结合具体病变、手术材料及操作经验行个体化选择。2.8颅内动脉闭塞合并原位狭窄颅内大血管闭塞所致缺血性卒中患者中，合并基础狭窄的比例为17%~60%，其中最高比例为中国一项研究结果，也印证了颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatherosclerotic stenosis，ICAS）在亚裔人群中更为常见[84-86]。合并ICAS患者手术方式选择尚不明确，由于单纯支架取栓困难大、开通率低，常会选择血管成形术或支架置入术作为补救措施。中国血管内治疗的EAST研究结果表明，合并ICAS的比例为34%，有21.4%的取栓患者需要进行补救性球囊扩张或支架成形治疗，当取栓后原位狭窄>70%或狭窄影响远端血流或导致反复再闭塞时，通过补救性球囊扩张或支架成形能够获得较为满意的预后[87]。近期一项登记研究在取栓后高度怀疑ICAS病因及取栓后反复闭塞的患者中探讨补救性支架置入的有效性和安全性，结果显示补救性支架置入可使64.6%取栓开通失败的患者重新获得再通，并显著改善患者预后[88]。3急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估进行AIS血管内治疗病例选择时，除时间窗外，通过影像评估选择适合的患者是获得良好预后的关键。合适的影像评估方案可为AIS血管内治疗患者的术前筛选及术后评估提供指导。近期的研究之所以取得阳性结果，除了选用新一代取栓装置外，还应用影像学技术对患者进行了严格筛选，排除出血性病变、识别血管闭塞部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环，以此识别通过取栓治疗可能获得良好预后的患者[7]（表3）。下面从影像学角度对大血管闭塞评估、梗死核心区域和缺血半暗带判定，以及侧支循环评价方面提出相应的建议，进而指导病例筛选。3.1大血管闭塞快速精准地识别大血管病变患者，是顺利开展动脉取栓治疗的关键。对于院前急救而言，在没有影像学检查明确提示大血管闭塞的情况下，有必要通过临床表现初步判定患者是否可能为大血管病变，并决定患者是否应直接转运到就近有取栓能力的综合卒中中心。对于急诊到院的患者，也有必要根据临床表现来识别是否是卒中及大血管闭塞的可能性，在CT排除颅内出血后，进一步其他血管影像学评估可更好地指导治疗决策[89]。表4为提示大血管闭塞的相关评分。近期一项系统性综述评价了诊断大血管闭塞预测工具的准确性[90]。在急诊室神经科医师和急诊医师确定为缺血性卒中患者后，预测大血管闭塞的最有效工具为NIHSS评分。荟萃分析显示，NIHSS评分≥10分时达到最佳敏感性(73%)和特异性(74%)平衡；提高敏感性时(特异性会降低)，NIHSS评分≥6分时有87%的敏感性和52%的特异性。使用大血管预测评分可能会错过一些大血管闭塞患者，较低的敏感性提示假阳性较为常见。平扫CT（non-contrast CT，NCCT）能够通过血管改变（大脑中动脉高密度征）、脑组织形态学改变（脑肿胀：脑回增粗、脑沟变浅）或密度改变（局部脑实质低密度区：岛带征阳性、壳核低密度、灰-白质交界区变模糊）提示超急性期脑梗死。如需精准明确大血管闭塞，需要进行血管影像学检查，近期的取栓随机对照研究采用无创血管影像来确定大血管闭塞（表2）。由于血管内治疗的患者可能存在血管迂曲或路径无法到达颅内血管的情况，因此通过无创影像检查了解血管解剖及颅外血管有无夹层、狭窄以及闭塞，对血管内治疗方案的选择和明确患者是否适合治疗有重要意义。对于使用对比剂的急诊无创影像检查，观察性研究提示CTA检查导致的对比剂肾病非常少见，尤其是患者没有肾功能不全时，若等待急诊肾功能检查结果可能导致取栓时间的延误，因此没有必要等待肾功能检查结果[91]。在客观条件无法实施无创血管影像评估时，建议通过NCCT排除颅内出血后，如根据患者症状考虑为大血管闭塞，可快速进行全脑血管数字减影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。3.2梗死核心梗死核心是发生不可逆性损伤的脑组织，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织30%以下（<30%）的区域，在NCCT上显示为低密度区。梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关，梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大。有文献报道，与AIS患者良好预后相关的预测指标是梗死核心体积，而不是缺血半暗带。同时，评估梗死核心也可预测血管内治疗出现并发症的风险。因此，准确评价梗死核心有助于筛选出适合血管内治疗的卒中患者。评估梗死核心大小的影像学指标主要为Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program EarlyCT Score，ASPECTS），其次是梗死核心体积。对NCCT评估的ASPECTS评分其可靠性存在一定争议，且存在一定的时间依赖性，其超早期缺血性病灶检出率较低，而基于CTA、CTP及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）的ASPECTS评分对缺血组织的敏感性较高。近期发表的这8项阳性结果临床试验，除了MR CLEAN和THRACE研究外，其余6项研究均对梗死核心有明确纳入标准（表3）。SWIFT PRIME试验中部分患者使用MRI排除了梗死核心区≥50ml的患者，EXTEND-IA试验应用CTP以<正常脑血流量的30%为临界值排除梗死核心区>70mL的患者，通过影像学排除大面积梗死患者是这两项试验取得阳性结果的重要原因之一。计算ASPECTS评分可通过NCCT、CTP及MRI DWI，评估梗死核心体积可通过CTP、MRI DWI及灌注加权成像（perfusion weighted image，PWI）等。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100ml。对于发病超过6h实施取栓的患者，DAWN和DEFUSE 3研究通过MRIDWI上的梗死区域或CTP上局部脑血流量下降至正常脑组织的30%以下（<30%）来计算梗死体积，DAWN研究允许入组的最大梗死体积为51ml，DEFUSE 3研究在符合错配比基础上，允许入组的最大梗死体积为70ml，当无法进行灌注评估时，在明确大血管闭塞后，DWI梗死核心体积＜25ml也作为适合取栓的标准。有研究指出，经过适当筛选，梗死核心较大但合并较大可挽救组织者进行血管内治疗能显著减少最终梗死体积，有改善患者预后的倾向[92]。也有研究发现，DWI-ASPECTS评分较低（≤5分）的患者经过取栓治疗，较单纯药物治疗预后更佳，但需要进一步前瞻性随机对照研究证实[93-95]。3.3缺血半暗带缺血半暗带为脑梗死核心灶周围由于脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组织，但其细胞正常电活动仍可维持正常。急性大血管闭塞后脑组织的缺血区从外向内依次包括：①良性缺血区：可自行恢复功能的区域；②缺血半暗带区：除非积极有效的治疗，否则进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点；③梗死核心区。梗死核心和半暗带体积在临床预后上有独立的预测作用，在伴有大的半暗带体积时，血管再通治疗具有特别重要的作用[96-97]。临床研究中，低灌注体积定义为脑血流达峰时间（Tmax）＞6s的区域体积，梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织的30%以下（<30%）区域，不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积。不匹配率为低灌注体积/梗死核心体积。从表2的筛选方案我们可以看出，EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME和DEFUSE 3均采用缺血半暗带的概念筛选入组患者。DEFUSE 3要求缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区与梗死区错配体积＞15ml，即可挽救的脑组织体积在15ml以上。因此，对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。一站式CTA+CTP检查方案可缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CTP的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可通过MRI DWI+磁共振血管成像（magneticresonance angiography，MRA）+PWI进行术前评估（表5）。3.4侧支循环脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。既往多项研究提示侧支循环的重要性，MR CLEAN、IMS III试验亚组分析显示，侧支循环良好与取栓预后密切相关[98-99]。ESCAPE试验采用多时相CTA的侧支循环评估系统作为入组患者的影像筛选方案，排除侧支循环较差的患者[10]。拟行血管内治疗的AIS患者，推荐完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用美国介入和治疗神经放射学学会/美国介入放射学学会（American Society ofInterventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of InterventionalRadiology，ASITN/SIR）侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。对于评估侧支循环的分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。在治疗前进行侧支循环评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。4急性缺血性卒中血管内治疗的围手术期管理当前8项阳性RCT（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE 3）经过严格入排标准筛选患者，但总体的90d mRS 0~2分的比率仅为47.5%，而且死亡率为14.9%。因此，取栓治疗在符合严格筛选标准的情况下的有效性也不容乐观，但与单纯静脉溶栓相比，其对于大血管闭塞的治疗效果显而易见，在经过严格影像筛选的人群中能提高20%以上的良好预后。综上所述，在取栓治疗前要明确治疗的适应证和禁忌证，在不同时间窗内的治疗要符合相应研究的入排标准，严格筛选适合的患者，减少无效开通，最大程度地使患者获益。4.1术前准备与术中操作结合患者发病时间窗及影像评估结果，在排除血管内治疗禁忌证后，可参考图1操作流程实施取栓治疗。图1急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程注：CT：计算机断层扫描；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；mRS：改良Rankin量表；ASPECTS：Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分；rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；AIS：急性缺血性卒中；DAWN：应用DWI或CTP联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗研究；DEFUSE 3：影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究；MR CLEAN：急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验血管内治疗术前准备、术中操作、药物使用及术后评估可参考下列方案（该方案仅供参考，请根据中心具体条件及经验实施）：1)患者能够配合时选择局部麻醉节省时间，如需要可使用清醒镇静。如估计患者若使用清醒镇静在术中配合较差或由于患者的疾病情况使用清醒镇静剂高危或气道情况高危，应使用全身麻醉。术前控制血压在180/105mmHg以下。术中肝素的使用剂量尚有争论，术中可以使用肝素盐水，但通常不肝素化，除非存在高凝状态或预期手术操作时间较长。2)股动脉穿刺后快速行颅脑DSA检查（建议5~10 min完成病变血管及能提供代偿血管的造影），评估病变闭塞情况、侧支循环代偿及操作路径。使用球囊导引导管、6F/8F普通导引导管或90cm长鞘管通过股动脉上行至患侧动脉。使用0.014微导丝配合支架微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。用少量对比剂超选择造影确认微导管的位置。根据闭塞血管管径及中心经验，推荐：管径>3mm选择6mm支架；管径<3mm选择4mm支架，也可先用4mm无效时再用6mm。用盐水冲洗微导管内对比剂后，将支架装置通过微导管送入。3)释放支架后造影评估支架位置及张开程度。4)支架到位后放置5~10 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，期间导引导管持续负压抽吸控制血流。支架张开锚定血栓后，也可在拉栓前去掉微导管，使用“裸导丝技术”提高近端抽吸效果。如联合使用抽吸导管或中间导管时建议进行双重抽吸，通过近端导引导管抽吸控制血流，远端抽吸导管或中间导管抽吸提高支架取栓效果。5)血管再通定义为所有可治疗血管血流达到mTICI≥2b级，再通时间定义为首次血流通畅时间。6)病因考虑为心源性栓塞时，术后可仅用单一抗血小板治疗，不用双联抗血小板治疗；考虑为大动脉粥样硬化形成时，建议术后24h排除出血转化后给予双联抗血小板治疗。7)如果一开始微导丝通过后，支架微导管通过困难，可能在血栓形成部位存在动脉狭窄，可以更换0.014微导管尝试通过后超选择造影，明确系统位于血管真腔内后长导丝交换，撤出0.014微导管，用2mm球囊进行血管成形术，造影观察成形术效果，如仍有血栓存在，使用0.021微导管通过进一步取栓。除非有反复闭塞或局部夹层，否则应将支架从狭窄处取出。8)如果在支架取栓后，发现闭塞部位有高度狭窄（>70%），有引起闭塞的风险，可采取以下治疗计划：重复不同角度血管造影，确认该狭窄不是血管痉挛或动脉夹层造成。使用Dyna-CT排除出血，准备进行颅内粥样硬化病变的颅内血管成形术或支架成形术，以改善远端血流，降低近期再次闭塞风险。40%~50%的残余狭窄是可接受的。9)考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶，目前最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉溶栓rt-PA 1mg/min，总剂量不超过40mg，或尿激酶1-3万U/min，总剂量不超过100万U。静脉溶栓后的患者，动脉溶栓时rt-PA不超过30 mg或尿激酶不超过40万单位。造影显示血管再通或者对比剂外渗时，应立即停止溶栓。10)明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双联抗血小板治疗(阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg)，术后持续给予阿司匹林100~300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1~3个月。也可术中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），如使用替罗非班时，可首先通过静脉给药或联合导管内给药给予负荷剂量（0.4μg/kg/min）持续30 min（总剂量不超过1mg），后静脉泵入（0.1μg/kg/min）维持24h。如使用依替巴肽，可首先通过静脉或联合导管内推注135~180μg/kg，继之持续静脉输注0.5~2.0μg/kg/min，维持18~24h。术后根据CT复查结果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗前4h给予重叠双联抗血小板治疗。术后24h应进行MRA或CTA检查评估靶血管的开通程度。11)建议术后即刻使用DSA机器行CT检查，并复查颅脑CT平扫。术后腹股沟血管穿刺位置常规止血包扎或缝合。在手术结束即刻，应评估患者NIHSS评分和血压情况，整个手术操作过程中建议收缩压控制在180mmHg以下，血管开通（mTICI2b/3级）后建议收缩压控制在140mmHg以下。12)术后患者应收入神经重症病房密切观察，给予标准内科治疗，至少24h心电、血压监护，24h内复查头CT和脑血管影像检查[经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD)、MRA、CTA或DSA]，同时行神经系统全面体格检查（NIHSS）。4.2围手术期并发症及处理4.2.1出血转化术后出血转化是AIS溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。近期阳性结果试验中取栓组的sICH发生率为1.9%~7.0%。术后出血转化应与对比剂滞留相鉴别，对比剂滞留多无明显占位效应，由于血脑屏障破坏导致，多位于术前梗死区域，双能CT或MRI磁敏感加权成像（susceptibility weightedimaging，SWI）序列可以帮助鉴别，较为可靠的方式为取栓术后19-24h复查CT影像，观察高密度区域变化，如为对比剂可见显著吸收。术后出血转化的原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关。一般认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压>180mmHg，舒张压>100mmHg）、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。术后出血转化的处理以外科治疗和对症处理为主，目的是控制颅内压、维持生命体征。可参考急性缺血性卒中脑出血转化处理原则。4.2.2血管穿孔血管穿孔多由于导丝头端穿透动脉壁所致。导丝头端走行太远，头端位置不合适，路径迂曲后撤球囊、支架输送系统时导丝“前窜”穿破远端血管。如果路径不是非常迂曲，只要提供足够支撑力即可，导丝头端不需走行太远，可把导丝头端塑成“J”型，弓背前行减少出血风险。需要血管成形时，导丝头端应避免置于基底动脉尖、大脑中动脉分叉处等易于穿出部位，尽量置于一段较为平直的血管内；交换动作时一定注意观察导丝头端位置保持不动。如造影发现明确的出血点，可采用减少血管灌注、中和肝素、急诊用弹簧圈或Onyx胶栓塞等处理措施。4.2.3血管破裂、穿支撕裂闭塞血管管径较小，成角明显，支架取栓时，如牵拉力量过大或反复取栓操作易造成血管损伤或破裂出血。合并狭窄时，球囊、支架选择过大、快速扩张都易导致血管破裂；严重钙化病变、反复球囊扩张也可致血管破裂；路径迂曲，导丝、球囊、支架送入时导致血管移位过大，穿支撕裂出血；成角病变，球囊扩张、支架释放也可致穿支撕裂出血；导丝进入穿支引起穿支痉挛、暴力牵拉也会拉断穿支引起出血。治疗时选择合适的术式，术中需要熟练、精细、规范的操作。预扩球囊及球囊扩张支架应稍小于靶血管直径，压力泵缓慢加压，推荐亚满意扩张。转动扭控子时导丝头端摆动不好，回撤时有阻力，透视下导丝位置远离路图，提示导丝进入穿支，此时不可暴力牵拉导丝，否则可能拉断穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊进行封堵止血，必要时可考虑弹簧圈闭塞，也可选择开颅血管修补术或动脉夹闭术。4.2.4新发部位栓塞取栓过程中栓子移位、碎裂，可能造成闭塞血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。对于MCA M1远端栓塞，如同侧大脑前动脉存在，可使用中间导管跨越A1开口进行保护，在回拉血栓时能降低栓子脱落栓塞的风险。如果发生栓塞，对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式。而对于MCA M3段以远、大脑后动脉P2段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件，可考虑不给予干预，或在评估出血风险后给予局部碎栓或动脉溶栓。4.2.5血管再闭塞血管开通后再闭塞是AIS血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，早期再闭塞预示远期预后不良，多见于动脉粥样硬化性中-重度血管狭窄伴发原位闭塞的患者。在机械取栓术后由于血管内膜损伤导致血小板聚集增多，脂质核心暴露导致血小板激活聚集、原狭窄并未解除导致血流速度减慢，栓子清除能力下降，这些情况下均易于发生再闭塞。在血管成形或支架置入的患者，由于抗血小板作用不充分，也可导致支架内血栓形成而致闭塞。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生，但可能增加出血风险。术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，目前研究显示并未增加出血风险，但仍需根据病变情况谨慎使用。4.2.6高灌注综合征高灌注综合征是指闭塞脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。高灌注综合征患者需要收住神经重症监护病房进行密切监护，给予适当镇静、有效控制血压、适当脱水治疗及其他相关并发症的预防，对合并有颅内血肿伴有占位征象者，必要时需要神经外科实施去骨瓣减压等处理。建议根据患者情况酌情处理。4.2.7血管痉挛血管痉挛是导管、导丝等材料的机械刺激所致。血管痉挛可引起远端低血流状态，导致缺血事件发生。预防血管痉挛的常规措施是术前尼莫地平泵入，术中需注意导引导管位置不要过高，路径迂曲可配合中间导管，一般颈内动脉颅内段及MCA M1段治疗，导引导管置于颈内动脉C2段即可；后循环治疗，导引导管置于椎动脉V2段即可。如果出现导引导管处血管痉挛，需将导管回撤造影观察，尽量在较低位置完成手术。一般回撤导管、导丝，停止刺激后痉挛可迅速缓解。如出现不可恢复的血管痉挛时需应用球囊成形术或动脉注射钙离子通道阻滞剂。4.2.8动脉夹层取栓过程中，如果血管局部存在重度狭窄，导管导丝通过时可能进入血管内膜下导致夹层发生。术中反复取栓操作，血管成角或支架选择过大，均容易对血管内膜造成损伤，也可能引起血管夹层。术中需注意仔细辨别血管真腔，小心操作减少夹层形成风险。局部狭窄的单纯球囊扩张更容易发生动脉夹层，发生率可达20%。预防措施应注意选择稍小的球囊，缓慢、轻柔地充盈和排空。一旦发生动脉夹层需要继续进行支架置入术，术后规范抗凝治疗。4.2.9其他并发症应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等参照一般血管内治疗并发症处理方案。5指南推荐意见5.1血管内治疗方案推荐1)发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（I类推荐，A级证据）。2)有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。3)静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I类推荐，A级证据）。4)距患者最后看起来正常时间在6~16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。5)距患者最后看起来正常时间在16~24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。6)进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管再通的时间在120 min以内（IIa类推荐，B级证据）。7)推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。8)机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术（球囊扩张和/或支架置入）（IIb类推荐，B级证据）。9)大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。10)大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb类推荐，C级证据）。11)发病在6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb类推荐，B级证据）。12)发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。13)卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。14)在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。15)缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。16)在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（IIa类推荐，C级证据）。17)在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（IIb类推荐，B级证据）。18)急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（IIa类推荐，B级证据）。19)急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（IIa类推荐，C级证据）。20)机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI 2b/3级。（IIb类推荐，B级证据）21)机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa类推荐，B级证据）。发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（I类推荐，B级证据）。5.2患者筛选及评估推荐1)实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（I类推荐，A级证据）。2)发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（IIa类推荐，B级证据）。3)无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，行CTA检查无需等待肌酐检测结果（IIa类推荐，B级证据）。4)发病6h内，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查（I类推荐，A级证据）。5)适合机械取栓的患者，进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为制定血管内治疗计划提供信息（IIa类推荐，C级推荐）。6)大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选，与血管内治疗功能性预后相关（IIa类推荐，B级证据）。梗死核心较大，但当与缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（IIb类推荐，C级证据）。7)距患者最后看起来正常时间在6~24h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。8)决定是否进行血管内治疗时，可以考虑参考脑侧支循环代偿情况（IIb类推荐，C级证据）。9)高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（I类推荐，A级证据）。5.3围手术期管理推荐1)机械取栓过程中及治疗结束后24h内，推荐血压控制在180/105 mmHg以内（IIa类推荐，B级证据）。取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（IIb类推荐，B级证据）。2)血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后的再闭塞，提高再灌注率，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需随机对照试验证实（IIb类推荐，B级证据）。3)血糖超过11.1mmol/L时可以考虑给予胰岛素治疗，血糖低于2.8mmol/L时可以考虑给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗（IIb类推荐，C级证据）。4)抗血小板治疗前应复査头颅CT排除颅内出血，抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48h开始使用（I类推荐，A级证据）。5)静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。6)对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4~14d内开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。7)机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。8)发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I类推荐，A级证据）

斑块破裂和血栓形成是导致冠状动脉粥样硬化病变急剧进展及发生心脏事件的基本病理改变，抗栓尤其是抗血小板治疗是颅内动脉狭窄最重要的干预措施。在正常情况下，血小板在血液循环中处于非激活状态，而当血管内皮损伤或是动脉粥样硬化斑块破裂、内皮下的基质暴露、出现活化因子时，血小板即可被激活并在生理止血过程中起重要作用。抗凝、溶栓及抗血小板药物是主要针对高危患者预防和治疗血栓形成、栓塞的一类药物，在临床上使用广泛。近年来随着血管成形和支架植入技术的迅速发展，其重要性日益凸显。但是，如果使用不合理、不规范，这类药物也可带来严重后果，如胃肠道出血、脑出血等，应引起重视。1 抗凝药物能阻止血液凝固的药物称为抗凝药物，主要用于防止血栓形成，其作用机制主要针对凝血酶，因此可简单分成凝血酶间接抑制剂和凝血酶直接抑制剂。前者主要包括华法林、普通肝素及低分子肝素；后者则包括阿加曲班、重组水蛭素和比伐卢丁等。普通肝素有肝素钠和肝素钙2种制剂。常用剂量首次5 000～10 000 u（相当于40～80 mg）皮下注射，以后每8 h给药1次，一般24 h总量不超过40000u，需检测部分凝血活酶时间（APTT）。皮下或静脉注射吸收良好，直接静脉注射可立即起效，3～4 h后凝血时间恢复正常，皮下注射一般在20～60 min内起效，但有个体差异，肾功能不全患者不需减量。低分子肝素在抗凝活性及减少出血并发症方面优于普通肝素，血浆浓度及生物利用度均高于普通肝素，半衰期长达3～5 h，而普通肝素只有2～3 h。出血为肝素治疗中最常见和最主要的并发症。出血的发生率除与所用肝素剂量有关外，还与个体差异有关。老龄、心功能不全、肺功能不良等因素也有一定影响。普通肝素抗凝作用一般在4 h内消失，如引起出血应减少用量或停用肝素，需立即中和肝素者，可按最后一次的肝素用量以1 mg（相当100u）硫酸鱼精蛋白对抗1 mg（相当125u）肝素的比例静脉注射进行中和，硫酸鱼精蛋白一次用量不得超过50mg。血小板减少常发生在用肝素2～3 d至2周时，可引起出血，少数可致死。低分子肝素安全性较好，但如用量过大，也会导致出血的发生。对过量低分子肝素的中和也采用鱼精蛋白静脉注射，用量比例同普通肝素，但因其半衰期长于鱼精蛋白，必要时需重复使用才能达到中和的目的。华法林是维生素K（Vit K）拮抗剂。其主要药理作用是干扰肝脏合成依赖于Vit K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而抑制血液凝固，只在体内有效。服药后虽然凝血因子合成受阻，但体内原有的凝血因子的代谢仍需要有一定过程和时间，故在服用此药物后，常需1～3 d后才能产生抗凝作用，而停药后凝血功能的恢复也需数日。阿司匹林等血小板抑制剂与本类药物有协同作用。华法林的起始量5～20 mg／d，维持量2.5～7.5mg／d。抗凝作用时间一般发生在给药后24 h内，但抗凝作用的峰值可能延长至72～96 h，所以华法林不能单独应用于急性抗栓治疗。WHO推荐用国际正常化率（INR）作为口服抗凝剂的监测指标。国人的INR以2.0～2.5为佳。华法林过量易发生出血，可用Vit K对抗，必要时输新鲜血浆或全血，其他不良反应有胃肠道症状、过敏等。阿加曲班是凝血酶竞争性抑制剂，能可逆地与凝血酶活性位点结合，对凝血酶有较强的抑制作用。药物进入机体后起效快，停药后很快恢复的特点使得阿加曲班即使过量也能很快自然恢复凝血功能。作用不依赖于体内的抗凝血酶，极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。阿加曲班用于对慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症）患者的四肢溃疡、静息痛及冷感等的改善。成人常用量1次10 mg，每日2次，每次用输液稀释后，进行2～3 h的静脉滴注。因用药疗程超过4周的经验不足，故本品的用药疗程宜在4周以内。阿加曲班出血并发症发生率低。该药抗血栓形成的特异性较高，对身体正常的凝血功能影响极小，故导致出血并发症的危险更小。阿加曲班停药后APTT在2～4 h内恢复到正常，清除半衰期39～51 min，而且不受年龄、性别和肾功能的影响。肾功能不全时不需要减量，合并用药不需要调整剂量。其他不良反应较常见的有消化道反应，如嗳气、呕吐、食欲减退、腹痛等。2抗血小板聚集药2.1增加cAMP药物双密达莫又称潘生丁，主要通过抑制磷酸二酯酶，使cAMP上升。也能抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度增加，抑制血小板功能。大剂量时才能发挥抗血小板活性，一般75～100 mg，3次／d。主要不良反应是头痛、头晕、恶心等，应用时从小剂量开始，逐渐加量。长期大量使用或与肝素合用时，可能造成出血倾向、低血压，心肌梗死患者慎用。2.2环氧化酶抑制剂乙酰水杨酸（阿司匹林）能使环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成而抗血小板聚集及血栓形成，而大剂量时可抑制血管壁中的前列腺素合成酶，减少前列环素（PGI2）的产生，从而减弱其抗血栓形成作用。目前，阿司匹林是动脉粥样硬化性疾病最基础的抗血小板药物。但阿司匹林在应用过程中亦存在如下主要问题：(1)胃肠道损伤；(2)阿司匹林哮喘；(3)阿司匹林抵抗等。缺血性脑卒中（尤其是非心源性脑梗死）；伴有危险因素的50岁以上人群。推荐剂量：长期应用：7～100 mg／d，老年人可减量至50 mg／d。急性期：150～325 mg／d。常见的不良反应有胃肠道症状、凝血障碍、过敏反应等。需注意避免与双香豆素、糖皮质激素、甲氨蝶呤、呋塞米及其他非甾体类消炎药合用。2.3血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷是特异而强效的血小板聚集抑制剂，它抑制ADP与血小板受体的结合，防止ADP介导的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体活化和继发的纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa受体的结合。脑卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）预防中抗血小板药物的分层用药情况，根据不同的危险因素和动脉栓塞事件划分脑卒中／TIA的危险程度，并提出相应的抗血小板药物应用方案，强调极高危患者要联合应用氯吡格雷和阿司匹林。氯吡格雷推荐剂量：50～75 mg／d。使用方法：负荷量300 mg，维持量75 mg／d。3纤维蛋白溶解药此类药物主要是通过激活纤溶酶促进纤维蛋白溶解，也称溶栓药。主要用于治疗急性血栓、栓塞疾病。第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表。第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。3.1第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶。尿激酶为直接纤溶酶原激活物，能促进体内纤溶系统的活力，使纤溶酶原从精氨酸至缬氨酸处断裂成纤溶酶。用于深静脉血栓治疗一般剂量为开始10 min内缓慢静注4000u／kg，然后给维持量2000～4000u·kg－1·h－1，可连续应用12 h。用于防止肾小球内凝血可采用60 000 u／d静注，每月治疗两周，停药两周为1疗程，或10万u／d，每月治疗10 d，停用20 d为1疗程，连续应用6～10个疗程。尿激酶不能与抗凝血药同用，不宜肌内注射。主要不良反应是出血，故活动性出血3个月内、脑出血和近期手术者慎用；有出血倾向、胃十二指肠溃疡、分娩后未满4周、严重高血压、癌症患者禁用。3.2第二代溶栓药物：组织型纤溶酶原激活物超早期静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的溶栓治疗是目前唯一经循证医学证实有效的治疗方法，并且是美国目前唯一被批准可用于临床溶栓的药物。静脉内使用rt-PA的推荐剂量不超过0.9 mg／kg（最大剂量为90 mg），先将总量的10％于2～5 min内静脉注射，然后将剩余的剂量于1h内静脉滴注完。因对血浆中的游离纤溶酶原作用较少，不会造成全身纤溶状态，很少引起出血；本品无抗原性，不引起过敏反应。联用香豆素类衍生物、血小板聚集抑制剂、肝素和其他影响凝血药物，可增加出血危险。其次价格昂贵，限制了其在临床中的应用。

怎么诊断高血压？对于既往未确诊却疑似高血压病的患者，Ronald 博士在评估方面有三个主要目的：1. 血压分级考虑到诊室血压（BP）的测量往往并不准确，Ronald 博士常规根据动态监测血压或者家庭检测血压来分级。如果患者在觉醒状态下的平均血压 ≥ 135/85 mmHg，或者睡眠状态下的的平均血压 ≥ 125/75 mmHg，他便开始对患者行抗高血压治疗。至于家庭 BP 监测，重点在于可以校正诊室血压测量值。Ronald 博士通常会指导患者：在清晨服用药物之前测量 3 次血压，晚上再次测量 3 次，连续测量 4 天，然后将所有测量值记录下来，交给他。接着，他会将第一天的测量值和每一次测量的第一组数据都剔除掉（假性升高），然后计算剩下的数据的平均值。如果计算出来的血压值 ≥ 135/85 mmHg，就可以下高血压的诊断并进行治疗。2. 心血管疾病风险评估Ronald 博士通常使用最新的 2013 年 ACC/AHA 风险评估计算器（Pooled Cohort calculator）对患者的 10 年心血管疾病风险进行评估，并根据评估结果决定患者后续是否加用他汀类药物治疗，他的患者中＞75% 的人存在接受他汀治疗的适应证。另外，对于处于高危的患者，尤其是右心室肥厚的患者，还会考虑加强抗高血压治疗，使患者的血压低于一般血压值。因此他要求每一个患者都要做一次 12 导联 ECG。3. 继发性高血压一旦遇到 BP 非常高（≥ 160/100 mmHg 特别是 ≥ 180/110 mmHg）。最常见的两大继发性高血压的病因是慢性肾脏疾病（CKD）和原发性醛固酮增多症。Ronald 博士要求检测每一位患者的尿微量白蛋白 / 肌酐比值。如果患者出现以下几种情况，会进一步检测血浆肾素活性（PRA）和血清醛固酮水平：血钾低于 3.5 mmol/L；不管血钾水平升高与否，患者有 2 级高血压（BP ≥ 160/100 mmHg）；腹部影像学资料显示肾上腺有不明肿物。原发性醛固酮增多症筛查试验阳性即 PRA＜0.6 ng/mL/hr 和肾素＞12 ng/dL，注意，如果 PRA＜1.0 ng/mL，即使血醛固酮水平并不高，醛固酮 / 肾素比值都会假性升高，所以没有检测的价值。肥胖患者通常可有阻塞性睡眠呼吸暂停，虽然可导致甚至加剧高血压，但 Ronald 博士并没有常规行睡眠相关的辅助治疗，因为持续气道正压通气（continuous positive airway pressure ，CPAP）并不能有效地降低血压，而且患者依从性差。CPAP 或许对预防房颤有效。如果女性患者（任何年龄段）出现以下几种情况，则进一步排查纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD)：单侧小肾、2 级高血压、自述脉搏跳动时有「嗖嗖」的声音（提示颈动脉 FMD）。对于 FMD，在有经验的医疗中心，行经皮血管扩张术可有较高的治愈率。在初始检查中，Ronald 博士很少检测动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致的高血压，因为一般只有药物难以控制的高血压、急进性 CKD 或者反复突发肺水肿，才考虑经皮介入治疗。如果患者症状非常复杂（如阵发性高血压伴皮肤苍白）、偶然发现肾上腺肿块或者有症状性嗜铬细胞瘤的家族史，则有必要排查嗜铬细胞瘤。什么时候开始治疗？Ronald 认为，「JNC 8」中 BP 的治疗方案过于保守，过于依赖临床临床血压，而欠缺考虑患者的心血管风险和身体状况。对此，他也有自己的一套方法！对于大部分患者而言，如果平均家庭血压 ≥ 135/85 mmHg，即使诊室血压＜140/90 mmHg，他也会开始抗高血压治疗。这就是所谓的「隐匿性高血压」，一般与高心血管疾病风险相关，所以有必要积极治疗。大多数有「白大衣性高血压」现象的患者确实可使得诊室高血压发生「白大衣性恶化」，这类患者也需要治疗。如果诊室血压 ≥ 140/90 mmHg，而家庭血压却明显正常（＜130/80 mmHg），则考虑停药。大多数专家都认为最理想的成人觉醒血压为 110-120/70 mmHg。对高危患者，Ronald 博士认为，抗高血压的治疗阈值应该低于正常阈值。无论诊室血压如何，只要平均家庭血压 ≥ 130/80 mm Hg，则开始药物治疗。以下情况则视为高危患者：心血管事件的 10 年风险 ≥ 7.5%；糖尿病；伴蛋白尿的 CKD（白蛋白 / 肌酐比值 ≥ 500 ；或 尿蛋白 0.5 g /24 h）；冠脉疾病；卒中家族史；非洲裔；ECG 显示左心室肥厚；夜间高血压（睡眠 BP ≥ 125/75 mmHg 或者动态血压监测发现夜间血压有升高的模式）。一般而言，Ronald 博士都会避免对 ≥ 80 岁的老年患者高强度用药，而是先从小剂量开始，缓慢地逐渐上调剂量。健康的、有活力的、年龄介于 60 到 79 岁期间的患者则可考虑使用高强度的药物治疗。高血压的治疗需要医患合作，共同制定最合适的治疗方案，所以在用药初期，他会让患者的门诊随访更加频繁一些。如果出现体位性高血压、急性肾损伤或心绞痛恶化，则考虑药物减量。对于虚弱的老年患者（患有体位性或餐后高血压或者步态不稳），Ronald 博士认为应当放宽治疗目标，如降至直立时收缩压 ≥ 135 mm Hg，且无体位性高血压。这意味着我们必须允许仰卧时血压较高，以保证患者日常活动时的安全，这也是一种利弊权衡。这时，建议对患者行动态血压监测。怎么治疗?1. Ronald 博士建议，生活方式的调整是抗高血压药物治疗的基础环节（但也不可替代药物治疗），可与药物治疗同时开展。至于具体的调整方式，他建议参考 2013 年 ACC/AHA 预防指南中关于饮食和运动的内容。2. 开始药物治疗时，初始使用低剂量，联合用药的原则，协同发挥作用，最小化药物剂量源性所引起的副作用。3. 他习惯的用药组合为: 氨氯地平 + 替米沙坦，qd。前者为长效且强效的二氢吡啶类药物（CCB），后者是长效且更加强效的血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。两者的疗效都在诸多随机对照的临床研究中表现出色，而且目前临床上都较为通用。大多数成人患者需要 5 mg 氨氯地平和 40 mg 替米沙坦（qd），即可有效控制血压。除了复杂性高血压患者，以上剂量很少出现副作用。如果使用较高剂量的氨氯地平（如 10 mg），则有 20% 的患者可能出现一定程度上的血管源性脚踝水肿。如果使用较高剂量的替米沙坦（如 80 mg ，qd），而同时患者有潜在的 CDK 或者循环血容量减少，则可增加患者出现的急性肾损伤和高血钾的风险。另外，有必要经常检查患者的牙床，所有 CCB 类药物都可引起牙龈增生（比较罕见），一旦确诊并停药，牙龈增生症状将会缓慢消退。但如果迟迟没发现牙龈增生，持续给予 CCB 治疗，就可导致更加严重的牙科疾病。4. 大多数门诊患者在接受药物治疗 6-12 个月后都可有效地控制血压，也没有出现任何药物副作用。当然，这种快速强化治疗需要频繁在家中监测血压、频繁临床随访以及生活方式的调整。5. 对于非复杂性高血压患者，Ronald 博士通常也会考虑加入利尿剂（三联疗法），但不用于大部分患者的初始治疗，因为利尿剂可有代谢方面的副作用、症状性副作用和较高的停药率。谨慎使用噻嗪类利尿剂，其可导致：严重的低钠血症（老年患者，尤其是女性患者以及与 ACEI 和 ARB 联用的时候）、糖尿病（糖尿病前期患者，尤其是与标准 β 受体阻滞剂联用的时候）、勃起功能障碍。虽然「JNC8」推荐使用高目标剂量的噻嗪类药物，但在临床实践中，Ronald 博士通常以最小的剂量来达到理想的 BP。有证据显示，长效的氯噻酮或者吲哚帕胺效果优于短效的二氢吡啶类药物。所以，如果遇到更加严重或难治的高血压，单纯使用氨氯地平和替米沙坦（或者其他 ACEI 或 ARB 类药物）已经无法有效控制血压的情况下，他就添加半片甚至更小剂量的吲哚帕胺（1.25 mg/ 片）。吲哚帕胺具有扩张血管的功效，或许比噻嗪类药物更不容易引起勃起功能障碍。6. Ronald 博士建议，如果患者诊断为新发高血压，且合并冠脉疾病或心衰，则考虑将扩血管作用为主的 β 受体阻滞剂（如卡维地洛或奈必洛尔）作为一线用药。这些扩血管性β受体阻滞剂的抗高血压作用优于美托洛尔和其他标准β受体阻滞剂。然而，如果患者同时合并室上性心动过速，则美托洛尔会更胜一筹。另外，如果患者合并严重的慢性焦虑，特别是静息心率 ≥ 80 bpm 时，也可考虑将美托洛尔作为一线用药。值得注意的是，卡维地洛的服用时间是在早餐后和午餐后，饱餐后可促进药物吸收，且避免胃肠不适。另外药物价格也需要考虑在内，可根据不同医院的具体情况而定。作者：Tylen Chen链接：http://heart.dxy.cn/article/139097

面肌痉挛及三叉神经痛应用微血管减压术治疗面肌痉挛及三叉神经痛手术成功率95%以上：1面肌痉挛：又称面肌抽搐，为一种半侧面部不自主抽搐的病症。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。目前99%的病例是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致。而微创手术进行解除血管对神经压迫是面肌痉挛的最有效治疗方法。2三叉神经痛：最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。三叉神经痛的病因80%以上是因为血管对三叉神经根部的压迫，三叉神经痛首选卡马西平或奥卡西平药物治疗，药物控制效果不好，首选术中神经监测下进行微血管减压手术，手术成功率95%以上。运动障碍病机器人及立体定向框架结合手术计划系统进行脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病、肌张力障碍、特发性震颤、梅杰综合征、肌张力障碍它功能神经外科疾病脊髓电刺激治疗各种原因引起的脑损伤病人的植物状态大大缩短了病人的昏迷时间，减少了病人的并发症，提高了病人的生存质量。皮层电刺激及脑起博器电刺激治疗顽固性疾病，极大提高了病人的生活质量。各种功能肿瘤继发或非继发癫痫的手术新技术确保定位准确且功能不损伤：术中导航、术中唤醒、术中电刺激诱发、皮层电极定位1、颞叶肿瘤：功能神经外科是手术根治颞叶、海马、杏仁核区域病变最有经验的技术团队，每年完成各种类型颞叶肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、胆脂瘤等）50例以上，全部手术均能做到全切并不损伤功能。2、运动功能区肿瘤：运动功能区肿瘤是目前最有难度的肿瘤手术之一，功能神经外科应用术中唤醒、导航、术中脑电监测、体感诱发电位每年切除各种类型（胶质瘤、海绵状血管瘤、皮质结节、脑膜瘤）等，切完整切除了肿瘤病人，控制了癫痫发作，又做到了运动功能的保留。3、语言功能区肿瘤：与北京师范大学合作，对语言功能的定位及可塑性进行了五年的研究，现认为：颞上回后部、缘上回及角回是目前最为重视的语言区域。术中应用唤醒及皮层电刺激等方法对切除肿及病变的同时尽可能的保护语言功能。