目前心脏外科手术仍然是治疗瓣膜病首选治疗,然而,对于高龄、心功能差、虚弱、身体情况差、其他合并症多的重症瓣膜病患者,救命的外科手术反而成了其无法耐受的治疗。既往对于这部分患者,只能是使用内科药物进行终末期姑息治疗,死亡率极高。因此,不用心脏停跳和体外循环的TAVI手术应运而生,通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区替换病损的瓣膜,从而恢复患者心脏瓣膜的正常启闭功能(见图1)。该技术减少了传统开胸手术的创伤,适用于高龄、风险过高无法行常规瓣膜手术的患者。最新的指南指出该方法同样适用于中低危的高龄患者。赵某某,男,71岁,平时注意锻炼身体,性格开朗,近些年来逐渐发现活动后出现明显的胸闷憋气,间断腿肿。刚开始家人都以为是年岁大了的正常现象,后来情况越来越重。4月5日,赵某因“突发呼吸困难、喘憋”进当地医院急诊抢救室,初诊为急性心功能不全,经过医院检查发现,郑老的心脏主动脉瓣严重狭窄并关闭不全,心脏肥厚,心脏收缩力明显下降,这是明确的心脏瓣膜手术的指征。但是赵某身体瘦弱,一般情况差,一条腿还因为车祸截肢,换过两次股骨头,行冠脉造影发现还合并有冠心病,前降支50-70%狭窄。这种高龄、合并症多、体质差的患者再接受开胸和心脏停跳体外循环手术,风险确实太大。2020年6月29日老赵经多地医院辗转,其中也包括阜外医院,最终在好大夫在线网上联系到北京安贞医院杨秀滨主任微创心脏手术团队,并最终选择了在北京安贞接受手术治疗。通过仔细查阅分析患者的各项检查,评估患者的身体状况,反复多次进行心脏CT扫描数据解读,考虑到老赵同时合并冠心病,杨秀滨主任团队与心内科周玉杰院长团队紧密合作,内外科团队术前多次会诊商议手术方案、进行应急预案准备后,决定给老赵先行TAVI手术,冠脉病变暂时可以不处理,如需处理也可后期行经皮冠状动脉支架术(PCI)。7月9日杨秀滨主任与周玉杰院长团队协同合作,成功为该患者施行经皮主动脉瓣植入术(TAVI)手术,术后当天顺利拔除气管插管,术后第二天患者就从监护室转到了普通病房,第三天恢复顺利出院。此后老人恢复非常顺利,吃饭休息都很好,自己说没想到那么简单就解决了困扰多年的"心头难题",简直是“重获新生”。 这次的手术成功施行,主要得益于心外科与心内科的紧密合作,心外科团队对心脏结构解剖的了然于胸;对开胸手术的临危不惧和出色技术保障;心内科团队对介入影像下操作流程和冠脉支架放置的熟练掌握,是这次微创手术得以成功施行的关键。杨秀滨微创心脏手术团队始终秉持“患者生命第一位,医疗安全质量第一”的原则,时时刻刻危每位心脏患者提供无微不至的关怀,以最小的创伤为患者解除心脏疾患。TAVI手术在国外已经非常成熟,对于主动脉瓣膜高危患者的治疗能获得较好的临床效果,欧美国家数据显示已经完成30余万例这种手术,相关并发症逐渐下降。近年,此项技术在国内少数大医院逐渐开展。而安贞医院杨秀滨主任微创心脏手术团队已完全掌握此种手术的术前准备、评估、术中操作、术后管理等一整套治疗,处于国内先进水平。TAVI技术代表了微创瓣膜病治疗的未来发展方向,是瓣膜病治疗领域的里程碑。
心脏瓣膜病 北京安贞医院心脏外科中心华琨 心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病,其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重,老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。 人体心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔,两个心房分别和两个心室相连,两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间,起到单向阀门的作用,保证血流单方向运动,在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣(图1-2)。 病因 心脏瓣膜病的主要原因包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变,也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全,便会妨碍正常的血液流动,增加心脏负担,从而引起心脏功能损害,导致心力衰竭。 临床表现 心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程,早期可无症状,当心律失常、心力衰竭或血栓栓塞时,可出现相应的临床症状。常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠,活动耐力明显减低,稍作运动便出现呼吸困难(即劳力性呼吸困难),严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。 二尖瓣病变患者可出现咯血,轻者痰中带血,重者可咯出大量鲜血,在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎、肺部感染等。 主动脉瓣病变患者可出现头晕、黑蒙、晕厥、心前区不适或心绞痛等症状。 到医院体检可发现心脏扩大,瓣膜狭窄或关闭不全的特征性心脏杂音,心律失常等的表现,在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音等(图3-4)。 检查1.X线胸片 显示心脏扩大,肺部淤血,胸腔积液等表现。2.心电图 可以有心房颤动等各种心律失常的表现,心房和心室肥大的表现。3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图 是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法,明确心脏瓣膜病变性质,如风湿性二尖瓣病变、退行性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣二叶化畸形等,可以测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度,心脏大小,室壁厚度,心室收缩功能,肺动脉压力等。治疗 心脏瓣膜病的治疗包括内科药物治疗、外科手术治疗和介入治疗。1.内科治疗 对于出现钠水潴留等心力衰竭表现者应用利尿剂,快速房颤者应用地高辛、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等控制心室率,有血栓危险和并发症者应用华法林等抗凝治疗;适当限制钠水摄入、预防感染等诱发心力衰竭的因素。2.外科手术 人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法,对于已经出现心力衰竭症状的心脏瓣膜病患者,应积极评价手术的适应证和禁忌证,争取手术治疗的机会。2.1 常规胸骨正中切口,体外循环心脏直视下行人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形(图5-6)。2.2 胸腔镜或机器人辅助下瓣膜置换或成形微创技术也日趋成熟,如:二尖瓣脱垂、重度返流等的多项高难度瓣膜成形技术在国内多家心脏中心广泛开展(如:北京安贞医院心脏外科,杨秀滨教授团队)(图-7)。3.介入治疗 对于单纯二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄者,瓣膜钙化不明显,在手术禁忌的情况下,可经皮-球囊扩张狭窄瓣口,减轻瓣膜狭窄、改善血流动力学和临床症状的目的(图-7)。预防 在各种病因的心脏瓣膜病中,风湿性心脏病是可以预防的,主要是预防和及时治疗链球菌引起的上呼吸道感染,以预防风湿热的发生。