张沛医生的科普号

儿童肾病肾病综合征是常见的肾小球疾病，临床表现为大量蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。儿童肾病综合征在发病和病情复发过程中，会出现多种临床表现，医生也会改变治疗方案，如何选择合理的治疗药物和实施儿童肾病综合征的精准治疗，一直都是东部战区总医院儿童肾脏病诊疗中心的专业特长。家长在日常护理过程中，也会遇到各种问题和疑惑。本次科普活动，东部战区总医院张沛副主任医师将带领家长朋友了解儿童肾病综合征的简单知识，并对家长经常提到的问题做出详细解答。

醋酸加热法测定尿蛋白灵敏度高，影响因素少，准确性较高。而且此种方法操作简单，测定结果比较直观，一目了然，但是在加热测蛋白时需要注意安全，以免烫伤。具体步骤： 1）材料：冰醋酸、晨尿、酒精灯、试管、试管夹、滴管 2）方法：取晨尿（清晨第一次小便）放入试管内，用试管夹夹住，在酒精灯上加热到沸腾后，用滴管加入5%冰醋酸3-4滴，然后再加热至沸腾后，观察尿的情况。 3) 结果： 尿液澄清为（—）；尿液混浊为（+）；尿液呈颗粒状为（++）；尿液有絮状物为（+++）；尿液有块状物为（++++）。

肾穿刺活检术是判断肾脏病病理损伤、分级和指导临床治疗的必要检查手段。但是并不是所有儿童肾脏病在发病初期都需要行肾穿刺活检术。儿童原发性肾病综合征：如果患儿诊断明确，病情简单，激素敏感，治疗有效，减药顺利，可以暂时不做肾穿刺。因此究竟什么样的肾脏病需要做肾穿刺是大多数家长关心的问题，医生建议需要做肾穿刺检查主要包括以下情况的肾脏疾病：（1）激素耐药型肾病综合征：激素（强的松）足量治疗>4周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者；（2）激素依赖型肾病综合征：对激素治疗敏感，但连续两次减量或停药２周内复发者；（3）频复发型肾病综合征：指病程中半年内复发≥２次，或１年内复发≥４次；（4）肾炎型肾病综合征：患儿可能会出现激素治疗效果不佳和急性肾肾损伤等表现，需要做肾穿刺明确病理诊断；（5）急进性肾小球肾炎（新月体肾炎）：临床表现为病情进展急骤，伴有少尿、蛋白尿、血尿和肾功能进行性减退；（6）IgA肾病：临床上怀疑IgA肾病，需要做肾穿刺来明确诊断；（7）继发性肾脏病：包括：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、银屑病相关肾脏病、糖尿病肾病、肿瘤相关性肾脏病等等有明确的继发因素导致的肾脏病；（8）遗传性肾脏病（9）先天性肾脏病（10）孤立性血尿（11）孤立性蛋白尿（12）急性肾损伤（AKI）（13）慢性肾脏病（CKD）肾穿刺活检术虽然是有创检查，但是请患儿及家长需保持良好的心态，不要过分紧张，担心肾穿刺可能会带来肾脏的损害或一些并发症。事实上，肾活检所取的组织不到肾脏的十万分之一，手术时间仅1秒钟即完成，基本上不会带来肾脏明显的损害，目前我科已安全地进行了4000余例肾活检，年龄最小的27天，是国内开展肾穿刺活检术较早而且数量上最多的单位，积累了丰富的经验。肾穿刺活检术注意事项：1.术前一天沐浴更衣，注意避免受凉，保持手术区皮肤的清洁。局麻患儿中午不要进食过饱，全麻患儿禁食禁水；2.肾穿刺是在俯卧下进行的，因此术前需要练习在俯卧位下呼吸屏气动作，这样有利于患儿配合医生留取肾脏标本，并避免损伤。肾穿刺术后需观察血压，因此术前最好穿全棉内衣，以便穿刺后血压方便准确。2.穿刺后应平卧于床上，尤其前6小时应绝对平卧，在血压及尿液正常的情况下6小时后轻微活动四肢，24小时下床活动，一周内禁止剧烈活动，严禁用力排便及腰部的侧身运动，以卧床休息为主。3.穿刺后要多饮水，尽早排尿，前三次尿液交护士观察，如果发现肉眼血尿，不必紧张，及时告知医护人员及时处理即可。饮食方面无特殊要求，正常进食，全麻患儿需在医护人员判断完全清醒后方可进食。

IgA血管炎性肾炎（IgAvasculitiswithnephritis）IgAVN的定义与分类2012年国际教堂山共识会议血管炎分类标准中建议将过敏性紫癜更名为IgA血管炎（IgAvasculitis,IgAV），强调了IgA介导的免疫反应在其发生中作用。IgA血管炎（IgAV）是一种自身免疫性疾病，其特征是血管周围IgA沉积和中性粒细胞激活引起的小血管炎。发病率为3~27例/105/年。20-54%的IgAV儿童出现肾脏受累，诊断为IgAVN。肾脏受累的风险因素尚未完全确定。高达70-90%的IgAV患者会出现关节痛或关节炎。研究表明，年幼儿童患关节炎的风险更大，7岁以下儿童经常出现关节症状。IgAV性关节炎不会关节变形，几周内即可愈合，不会造成慢性损伤。超过50%的IgAV儿童可能会出现胃肠道表现，约10-20%的胃肠道受累患者可能会出现严重的并发症，如肠套叠、肠穿孔和大出血。绝大多数病例在发病后6个月内确诊，有约1-15%的IgAVN儿童可发展为慢性肾功能衰竭。IgAV的分类标准为双下肢为主的紫癜或瘀点（必要条件，紫癜为可触性及成簇的，不伴血小板减少）伴至少如下任何1条：（1）急性发作的弥漫性腹部绞痛，可能包括肠套叠或胃肠道出血；（2）典型的以IgA沉积为主的白细胞碎裂性血管炎或以IgA沉积为主的增生性肾小球肾炎；（3）急性发作的关节炎或关节痛，关节炎定义为关节肿胀或关节疼痛伴活动受限，关节痛定义为关节疼痛不伴关节肿胀或活动受限；（4）肾脏受累表现为蛋白尿（24h尿蛋白>0.3g或晨尿白蛋白/尿肌酐>30mg/mmol）或血尿（离心尿沉渣镜检尿红细胞>5/高倍视野）或红细胞管型。 对于IgAV肾活检穿刺的建议1.对于出现肾病范围蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol）的IgAV儿童，建议进行肾活检（X级，强烈推荐）；2.无论有没有蛋白尿或蛋白尿水平高低，若IgAV患儿出现肾小球滤过率下降：eGFR<90mL/min/1.73m²，建议行肾活检（X级，中等推荐）；3.对于IgAV儿童，若表现为中等程度蛋白尿（UPCR1~2mg/mg或100~200mg/mmol）持续2~4周，可考虑肾活检（D级，弱推荐）；4.对于IgAV儿童，若表现为轻度蛋白尿（UPCR0.2~0.5mg/mg或20~50mg/mmol），持续超过4周，可考虑行肾活检（D级，弱推荐）。 肾脏病理肾脏病理分级依据国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）提出的分级系统：I级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅲ级：系膜增生，伴有<50％肾小球新月体形成和（或）节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％~75％的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；V级：病变同Ⅲ级，>75％的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶节段；b.弥漫性；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。但上述分级系统没有对肾小管的病变进行分级，2016年中华医学会儿科分会肾脏病学组对肾小管间质病理进行分级： （-）级：间质基本正常； （+）级：轻度小管变形扩张； （++）级：间质纤维化、小管萎缩<20％，散在炎性细胞浸润； （+++）级：间质纤维化、小管萎缩占20％～50％，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润； （++++）级：间质纤维化、小管萎缩>50％，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。 治疗建议1.不建议使用糖皮质激素来预防IgAVN。不建议使用肝素、双嘧达莫、阿司匹林或孟鲁司特来预防IgAVN。2.建议在伴有蛋白尿（尿蛋白/肌酐比≥0.2mg/mg（20mg/mmol））的IgAVN儿童中使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂（Renin-angiotensinsystemblockade,RASB），包括：血管紧张素转化酶抑制剂（Angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）和血紧张素II受体阻滞剂（AngiotensinIIreceptorblocker,ARB）；3.根据IgAVN儿童的临床和病理表现，选择强的松、甲泼尼龙冲击、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司）和利妥昔单抗治疗。4.治疗目标：治疗目标是将蛋白尿降至UPCR<0.2mg/mg（20mg/mmol），并持续随访至少5年未复发。5.血压控制目标：建议将血压维持在正常范围内（收缩压<年龄、性别和身高的90百分位数）；对于慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）2期或更高阶段的儿童，我们建议通过24小时动态血压监测，将UPCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）或无蛋白尿的24小时平均动脉血压控制在年龄、性别和身高的50百分位数以下或75百分位数以下。 病情缓解IgAVN病情缓解：间隔至少1个月检测的至少两份尿液样本，结果显示尿蛋白缓解(UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol或尿蛋白<100mg/m2/天或<0.2g/天)，eGFR正常(≥90 mL/min/1.73m2)或者稳定。完全缓解除上述特征外，还包括血尿消失，定义为尿液试纸显示隐血阴性和/或高倍视野下红细胞计数<5个。病情复发IgAVN复发：病情达到完全缓解至少1个月，至少两次尿液样本检测表现为血尿（肉眼血尿或试纸检查≥1+或RBC>5个/高倍视野）和/或蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol）和/或肾功能减退（eGFR<90mL/min/1.73m2或较基线下降>25%）。病情预后1.儿童的完全缓解率约为32%，另有40%的儿童表现为轻度或中度蛋白尿，肾功能正常；小样本临床研究显示，多数患者在发病后前3年内出现病情缓解；  2.约12%的IgAVN儿童会在病情缓解1个月至5年内复发，这表明尽管IgAVN缓解很常见，但几年内仍有较低的复发风险；  3.鉴于治疗IgAVN的免疫抑制剂的副作用，指南建议在病情缓解后4周以上考虑停止免疫抑制治疗，总治疗时间至少为8-12周；  4.建议持续给予ACEI/ARB治疗，延长治疗时间。

血肌酐和尿肌酐：血肌酐是肌肉代谢的产物，主要由肌酸通过不可逆的非酶脱水反应生成，分为内源性肌酐​（肌肉代谢）和外源性肌酐​（肉类食物代谢）。其生成量与肌肉量密切相关，每日排泄量相对稳定，主要通过肾小球滤过排出体外，几乎不被肾小管重吸收。尿肌酐是肌肉代谢产生的一种小分子废物，主要通过肾脏过滤后随尿液排出体外。它的生成量与肌肉量密切相关（肌肉越多，肌酐生成越多），且每日排泄量相对稳定，因此常作为评估肾脏功能的指标。通过同时检测血肌酐和尿肌酐，可计算肌酐清除率，用于更精准评估肾功能。血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力（肾小球滤过率）来决定。肾小球滤过率下降或者出现肾功能不全，则血肌酐水平升高，尿肌酐水平下降。因此，血肌酐高出正常值多数情况下意味肾脏功能下降，但其并非敏感指标。因为只有当肾小球滤过率下降到一定程度时，血肌酐才明显上升或成倍上升。也就是说，因人体肾脏代谢能力强，当肾脏功能损伤较轻时，血肌酐不会出现明显下降。尿钙和尿肌酐：尿钙的水平是为了判断是否有高钙尿症。高钙尿症诊断：24小时尿钙排泄：>4mg/kg/d（或>0.1mmol/kg/d），或尿钙/尿肌酐比值高于正常值。在尿钙/尿肌酐比值中，尿肌酐的作用是校准尿钙排泄的水平，避免因尿液稀释或浓缩对结果的影响。不同年龄段尿钙/尿肌酐的正常值是不一样的，见下表。

我们在诊断狼疮性肾炎（Lupusnephritis，LN）、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）相关肾小球肾炎、抗肾小球基底膜（Anti-glomerularbasementmembrane，anti-GBM）肾小球肾炎等自身免疫性疾病时，会做自身抗体的检查。那么什么是自身免疫性疾病？自身抗体阳性的意义是什么？本文就这些问题会作简要介绍。 机体的免疫系统一般对自身组织和细胞的抗原不应答，也就是说对自身抗原有免疫耐受，不会攻击自身的细胞和组织。如果由于某种原因导致免疫耐受破坏，对自身抗原产生了免疫应答，就有可能使含有相应自身抗原的细胞、组织或器官破坏，甚至影响到功能，导致自身免疫性疾病的发生，如系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus，SLE）等。自身抗体是自身免疫性疾病患者体内针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体，是自身免疫性疾病的重要标志。 1. 抗核抗体（Antinuclearantibody，ANA）ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是细胞内所有具有抗原特性总的抗核抗体，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。 2. 抗DNA抗体抗DNA抗体分为抗双链DNA抗体（Antidouble-stranded-DNAantibody，dsDNA）、抗单链DNA（singlestranded-DNA，ss-DNA，ss-DNA）抗体和抗Z型DNA（Z-DNA）抗体。抗ds-DNA抗体的靶抗原是细胞核中的DNA双螺旋结构；抗ss-DNA抗体靶抗原是核糖、脱氧核糖；抗Z-DNA抗体的靶抗原是左双螺旋DNA。抗双、单链DNA抗体主要见于SLE，阳性率60%-70%，且抗体效价高，而在其他疾病少见且抗体效价低。抗dsDNA抗体主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为SLE诊断标准之一。抗dsDNA抗体在SLE中阳性率为60%~90%。活动期SLE（肾型或非肾型）的阳性率为80%~100%；非活动期SLE的阳性率低于30%。在未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%。抗ssDNA抗体对疾病诊断缺乏特异性，虽然SLE患者中其阳性率为70%以上，但也可以在多种风湿性疾病（如药物性狼疮60%-80%，混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease，MCTD）20%-50%，皮肌炎/多发性肌炎（dermatomyositis/polymyositis，DM/PM）40%-50%，系统性硬化症（Systemicsclerosis，SSc）14%，干燥综合征（Sjogren'sSyndrome,SS）13%，类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）8%等）中出现。抗zDNA抗体对SLE有很高的特异性，可达90%以上，而且抗体效价（滴度）与疾病活动高度相关，其临床意义与抗dsDNA抗体相似。 3. 抗核小体抗体（Antinucleosomeantibody，AnuA）AnuA存在于细胞核，是染色体的基本结构和功能亚单位，是DNA与组蛋白形成的复合体。AnuA可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为50%~90%，特异性>90%。 4. 抗可溶性抗原（Extractablenuclearantigen，ENA）抗体ENA可用等渗盐水自核中提取，故过去将它们统称为可提取性核抗原或可溶性抗原。常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等。 4.1抗Sm抗Sm抗体对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，在SLE中的阳性率为20%~40%。抗Sm抗体阴性并不能排除SLE诊断。 4.2抗组蛋白抗体（ Anti-histoneantibodies，AHA）AHA可以在多种结缔组织病中出现，不具有诊断特异性，如SLE（30%~80%），药物性狼疮（DIL，>90%）、类风湿关节炎（15%~75%）、青少年型类风湿关节炎（JRA，30%~75%）、原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC，40%-60%），系统性硬皮病（30%）、Felty综合征（80%）、原发性干燥综合征（pSS，<10%），混合性结缔组织病（MCTD，<10%）等。药物性SLE抗组蛋白抗体几乎都为阳性。当血清中AHA阳性、抗单链DNA（AntisinglestrandedDNA，SSDNA）阳性，而其他dsDNA、Sm、RNP、JO-1抗体均阴性时，高度怀疑药物性SLE。 4.3抗nRNP抗体抗U1RNP抗体在混合结缔组织病的诊断及鉴别诊断具有重要临床意义，而其他的抗URNP抗体虽然可出现在SLE等结缔组织病（CTD）患者中，但阳性率较低，故临床常规检测抗RNP抗体主要以检测抗U1RNP抗体为主。抗U1RNP抗体在其他结缔组织病中阳性率分别为：SLE（30%~40%）、系统性硬化症（Systemicsclerosis，SSc）（14%）、原发性干燥综合征（primary Sjögren′ssyndrome，pSS）（12%），PM/DM（15%）。 4.4抗核糖核蛋白nRNP抗体（nRNP）抗核糖体抗体（anti-ribosomal antibodies）又称抗rRNP抗体（anti-ribosomal RNP antibodies）、抗核糖体P蛋白（anti-ribosomal P protein antibodies）。抗rRNP抗体为SLE特异性自身抗体，该抗体对SLE的诊断有重要帮助。抗rRNP抗体为SLE的血清高度特异性抗体，阳性率为10%-40%。 4.5抗SmD抗体抗SmD抗体为SLE的血清标记抗体，对于SLE的诊断有重要帮助。抗SmD1抗体是SLE的特异性标志，与抗dsDNA抗体一起，是SLE的诊断指标，但阳性率仅为5%~10%。 4.6抗SSA/Ro抗体抗SSA抗体又称抗Ro抗体（anti-Roantibodies）、抗干燥综合征（Sjögren′ssyndrome，SS）抗原A抗体。抗SSA抗体主要见于原发性干燥综合征（primary Sjögren′ssyndrome，pSS），阳性率达40%-95%。抗SSA抗体也可见于SLE（20%~60%）、RA（3%~10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（Chronicactivehepatitis，CAH）。抗SSA抗体能直接参与组织的病理损害，特别是皮肤的损害，可引起亚急性皮肤型狼疮（SubacuteCutaneousLupusErythematosus，SCLE）的皮损，抗体阳性率70%~90%；与SLE的广泛光过敏皮炎症状也相关。 4.7抗Ro-52抗体抗SSA/Ro抗体在原发干燥综合征（pSS）中的阳性率为25%~65%，但它不是pSS的特异性抗体。 4.8抗SSA60抗体抗SSA/Ro抗体在原发干燥综合征（pSS）中的阳性率为25%~65%，但它不是pSS的特异性抗体，单独抗SSA/Ro-60抗体阳性更多见于SLE，尤其是亚急性皮肤红斑狼疮（SCLE）。 4.9抗SSB/La抗体抗SSB抗体又称抗La抗体（anti-La antibodies）、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。抗SSB抗体对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，原发性SS阳性率为65%~85%。抗SSA抗体和抗SSB抗体常常同时出现，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断SS更为特异。抗SSB抗体仅在少数SLE患者中出现，阳性率为10%~15%，且大多为SLE合并SS（继发性SS）。 4.10抗Scl-70抗体pSS病人抗Scl-70抗体阳性率达30%～40%。虽然阳性率不高，但对PSS有较高特异性（特异性达100%）。 5. 抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）是ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）的标志性抗体。ANCA分为p-ANCA（胞质型）和c-ANCA（核周型），p-ANCA主要靶抗原是髓过氧化物酶ANCA（myeloperoxidase-ANCA，MPO-ANCA），c-ANCA主要靶抗原是蛋白酶3-ANCA（protease3-ANCA，PR3-ANCA）。SLE也可出现ANCA阳性，但敏感性较低，仅为3%~6%。抗PCNA抗体与SLE临床表现之间的相关性目前尚不清楚。有文献报道抗PCNA抗体与SLE活动性及与弥漫性增殖性狼疮性肾炎（Lupusnephritis，LN）相关。 6. 抗C1q抗体15%-60%的SLE患者抗Clq抗体阳性，在狼疮肾炎中抗Clq抗体的阳性率高达95%以上。活动性的狼疮肾炎经免疫抑制剂治疗有效后通常可见抗Clq抗体浓度下降。 7. 抗磷脂抗体谱（anticardiolipin，aCL）抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）是抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）最主要的血清学证据，其检测的是一类异种基因的、一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，他们具有不同的抗原表位。目前最常检测的aPL亚类主要包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）、抗β2-糖蛋白1（anti-β2-glyccoprotein1，anti-β2-GP1）、抗磷脂酰丝氨酸抗体（anti-phosphatidy serine antibodies，aPS）和抗凝血酶原（antiprothrombin，aPT）等。aCL的免疫学分型有IgG、IgM和IgA三类，可结合心磷脂和磷脂酰丝氨酸，而不是磷脂酰胆固醇。7.1抗β2-GP1抗体在APS患者，IgG型和（或）IgM型抗β2-gpⅠ抗体的阳性率为30%~60%，但在一些无症状的人群中也可出现此自身抗体。抗β2gpⅠ抗体的浓度与静脉血栓史具有明显的相关性，其中IgM型抗体与动脉血栓具有很好的相关性。7.2狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）抗体狼疮抗凝物多见于自身免疫性疾病患者，其中以系统性红斑狼疮患者最多，与系统性红斑狼疮的病理过程密切相关。同时，狼疮抗凝物还是抗磷脂综合征的重要检测指标，对于抗磷脂综合征的诊断、血栓风险评估及指导临床治疗具有重要意义。7.3抗磷脂酰丝氨酸抗体（anti-phosphatidy serine antibodies，aPS）抗磷脂酰丝氨酸抗体识别的自身抗原通常是位于血小板、内皮细胞胞膜外侧的磷脂酰丝氨酸，磷脂酰丝氨酸与抗磷脂酰丝氨酸抗体结合时需要β2-GP1辅助。抗磷脂综合征患者血清中，ACL和aPS同时阳性者占75%，ACL单独阳性为14%，aPS单独阳性为11%，并且IgG、IgM、IgA型都可能出现。8. 抗肾小球基底膜（Anti-glomerularbasementmembrane，anti-GBM）抗体anti-GBM是anti-GBM肾小球肾炎和Goodpasture综合征的标志性抗体。 

目前，我国流行病学调查显示儿童及青少年高尿酸血症（HUA）的发病率逐年升高，同时证实儿童高尿酸血症与慢性肾脏病、关节疾病、代谢性疾病及心血管疾病等多种器官损害密切相关。有研究报道，约90%的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和/或肾小管分泌功能障碍引起，同时，高尿酸血症也会导致肾功能恶化，增加患者心血管疾病的发生风险及病死率，是导致慢性肾脏病、心脑血管疾病和代谢性疾病发生发展的独立危险因素。 高尿酸血症的诊断目前研究认为儿童高尿酸血症的定义为血清尿酸水平1~12个月>500μmol/L；1~10岁>320μmol/L；11~15岁男童>470μmol/L，11~15岁女童>350μmol/L；15岁以上采用成人标准。我国成人高尿酸血症的诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血清尿酸检测，男性及绝经期后女性>420μmol/L，非绝经期女性>360μmol/L。 慢性肾脏病患者高尿酸血症的治疗1. 非药物治疗目前普遍认为慢性肾脏病患者高尿酸血症的患者的早期治疗应以健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体质量为主的非药物治疗。饮食治疗可降低10%~18%的血尿酸水平或使血尿酸降低70~90μmol/L，推荐患者的饮食应以低嘌呤食物为主。饮食指导患者应以低嘌呤、低热量及碱性食物为主，严格控制动物内脏、海鲜、啤酒等高嘌呤食物的摄入；蔬菜、水果多属碱性，一方面可通过提高机体的pH值以防止尿酸结晶的形成，另一方面由于蔬菜、水果含钾量较高，其可促进尿酸在肾脏的排泄。2. 用药指导指导患者避免使用可升高尿酸的药物，常见的有噻嗪类利尿剂、某些降糖药、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素、他克莫司等。可适当服用碳酸氢钠片等以碱化尿液，促进尿酸的排泄及尿酸盐结晶的溶解。3. 药物治疗目前降尿酸药主要分为促进尿酸排泄及抑制尿酸合成2类。用药原则：（1）估算肾小球滤过滤（eGFR）<30ml/min/1.73m2、接受透析治疗或合并肾结石的慢性肾脏病患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。（2）估算肾小球滤过滤≥30ml/min/1.73m2且不合并肾结石的慢性肾脏病患者，若24h尿液尿酸排泄率<4200μmol/L/1.73m2，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物。（3）使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分饮水和碱化尿液，定期随访尿量、尿液pH值、尿结晶、尿液尿酸排泄率和泌尿系统超声，尿液pH值应控制在6.2~6.9，24h尿液尿酸排泄率不宜超过4200μmol/L/1.73m2。若在尿液尿酸排泄率超过4200μmol/L/1.73m2的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物。抑制尿酸合成药物此类药物主要通过抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转化成尿酸，从而降低血清尿酸水平，常用的有别嘌醇、非布司他、培格洛替酶等（1）别嘌醇：主要用于原发性和/或继发性痛风及早、中期慢性肾脏病患者的高尿酸血症。一般推荐从小剂量开始口服，初始剂量为100mg/d，逐渐增加剂量以使血尿酸降至正常。剂量应根据估算肾小球滤过滤进行调整。（2）非布司他：是一种抑制尿酸合成的新型黄嘌呤氧化酶抑制剂。目前临床上主要用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，推荐口服剂量为40mg/d或80mg/d，1次/d。对正在接受巯嘌呤或硫唑嘌呤治疗的患者应禁用。（3）培格洛替酶：培格洛替酶是一种能将尿酸分解为可溶性尿囊素、过氧化氢和二氧化碳，迅速降低血清尿酸，并能溶解尿酸结石的聚乙二醇化尿酸特异性酶。培格洛替酶目前为注射制剂，应以静脉内输注方式使用，不可静脉内注射，具体剂量方案为每2周至少用时2h输注1次8mg。促尿酸排泄药物目前临床上常用的促尿酸排泄药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收而降低机体尿酸水平，在使用此类药物时患者应多饮水、碱化尿液，以促进尿酸的排泄，减少尿酸结石的发生。（1）苯溴马隆：主要通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收发挥降尿酸作用。目前，临床上主要用于原发性和/或继发性高尿酸血症。推荐成人及14岁以上患者50~100mg/d，早餐后服用。治疗初期饮水量应不少于1500~2000ml/d以促进尿酸排泄，避免泌尿系统结石的形成，但水肿的慢性肾脏病患者应酌情控制饮水量。此外，在用药期间应碱化尿液，使尿pH值控制在6.2~6.9，并定期监测。（2）丙磺舒：主要通过抑制近端肾小管尿酸盐阴离子转运蛋白以促进尿酸排泄。推荐初始剂量为0.25g/次，每日2次，2周后增至0.5g/次，每日3次，但总剂量不应超过2g/d，对估算肾小球滤过滤<30ml/min/1.73m2的患者因口服无效应避免使用，原则上以最小有效剂量维持血尿酸水平。此外，在服药期间应大量饮水以促进尿酸排泄，预防泌尿道结石发生，必要时可碱化尿液。（3）磺吡酮：主要通过竞争性抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收以促进尿酸的排泄。推荐口服起始剂量为100~200g/次，每日2次，持续1周。维持量为100~400g/次，每日2次。参考文献夏正坤, 于生友. 儿童慢性肾脏病并高尿酸血症诊治策略[J]. 中华实用儿科临床杂志,2019,34(17): 4. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.17.002.

（一）狼疮性肾炎（LN）的诊断和病理表现：1.狼疮性肾炎的诊断：在确诊为系统性红斑狼疮（SLE）的基础上，患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：（1）尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24h尿蛋白定量>150mg；或尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg，或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；（2）离心尿每高倍镜视野红细胞>5个；（3）肾小球和（或）肾小管功能异常；（4）肾穿刺组织病理活检异常，符合狼疮性肾炎病理改变。2.狼疮性肾炎临床分型：（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型；（2）急性肾炎型；（3）肾病综合征型；（4）急进性肾炎型；（5）慢性肾炎型；（6）肾小管间质损害型；（7）亚临床型：系统性红斑狼疮儿童无肾脏损害临床表现，但存在轻重不一的肾脏病理损害。3.狼疮性肾炎肾脏病理分型：中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）肾脏病理标准是以国际肾脏病学会和肾脏病理学会（ISN/RPS）2003年版本作为参照标准。（1）肾小球病理变化：I型：轻微系膜性狼疮性肾炎。光镜下肾小球正常，但免疫荧光和（或）电镜可见系膜区免疫复合物沉积。Ⅱ型：系膜增生性狼疮性肾炎。光镜下可见单纯系膜细胞不同程度增生或伴有系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积；免疫荧光和电镜下可见少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。Ⅲ型：局灶性狼疮性肾炎。分活动性（A）或非活动性（C）病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜改变。Ⅲ(A)：活动性病变：局灶增生性狼疮性肾炎。Ⅲ(A/C)：活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性狼疮性肾炎。Ⅲ(C)：慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性狼疮性肾炎。应注明活动性和硬化性病变的肾小球的比例。Ⅳ型：弥漫性狼疮性肾炎。活动性或非活动性病变。呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。Ⅳ型狼疮性肾炎又分两种亚型：Ⅳ-S狼疮性肾炎：即超过50％的肾小球的节段性病变。（S：节段性）Ⅳ-G狼疮性肾炎：即超过50％肾小球的球性病变。（G：球性）若出现弥漫性“白金耳样”病变时，即使轻度或无细胞增生的狼疮性肾炎，也归入Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎。Ⅳ-S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎。Ⅳ-G(A)：活动性病变：弥漫性球性增生性狼疮性肾炎。Ⅳ-S(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性节段性增生和硬化的狼疮性肾炎。Ⅳ-G(A/C)：活动性和慢性病变：弥漫性球性增生和硬化性狼疮性肾炎。Ⅳ-S(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性节段性硬化性狼疮性肾炎。Ⅳ-G(C)：慢性非活动性病变伴有硬化：弥漫性球性硬化性狼疮性肾炎。（2）肾小管损害：肾小管损害的病理表现包括肾小管上皮细胞核固缩、肾小管细胞坏死、肾小管细胞扁平、肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞、肾小管萎缩、肾间质炎症和肾间质纤维化。（3）血管损伤：①狼疮性血管病变：表现为免疫复合物（玻璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内或叶间动脉，也称为非炎症坏死性血管病。②血栓性微血管病：与狼疮性血管病变在病理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在纤维素样血栓。③坏死性血管炎：动脉壁有炎症细胞浸润，常伴有纤维样坏死。④微动脉纤维化：微动脉内膜纤维样增厚不伴坏死、增殖或血栓形成。（4）增生性狼疮性肾炎的活动指数和慢性指数：对增生性狼疮性肾炎，在区分病理类型的同时，应评价肾组织的活动指数和慢性指数，以指导临床治疗和判断预后。如果活动指数值≥11/24分，是积极使用激素冲击和免疫抑制剂治疗的指征，慢性指数值≥3/12分，则预示着预后不良，容易进展为终末期肾脏病（End-stagerenaldisease，ESRD）（下图）。增生性狼疮性肾炎活动指数和慢性指数量化表（二）狼疮性肾炎的治疗（1）治疗原则：狼疮性肾炎临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据。确诊为狼疮性肾炎者应尽早行肾活检，以利于依据不同肾脏病理特点制定治疗方案。（2）治疗目标：①长期保护肾功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量和生存率；②病情完全缓解：尿蛋白/肌酐比值<0.2mg/mg，或24h尿蛋白定量<150mg，镜检尿红细胞不明显，肾功能正常；病情部分缓解：尿蛋白降低≥50%，非肾病范围；血肌酐稳定（±25%）或改善，但未达正常水平。③治疗目标最好在起始治疗后6个月达到，最迟不能超过12个月。（3）治疗策略①一般性治疗羟氯喹是狼疮性肾炎的基础治疗药物，剂量：4~6mg/(kg·d)；控制高血压和尿蛋白：对于合并有蛋白尿伴或不伴高血压的患儿，肾素-血管紧张素系统阻滞剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂]均应作为首选药物。②针对不同病理类型的治疗方案：a.Ⅰ型和Ⅱ型狼疮性肾炎：患儿只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程。b.增殖性（Ⅲ型和Ⅳ型）狼疮性肾炎：增殖性狼疮性肾炎是一种进展性疾病。总体来时，增殖性狼疮性肾炎预后较差。Ⅲ型和Ⅳ型狼疮性肾炎的治疗传统分为的诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段。诱导缓解治疗疗程为一般6个月，个别更长，若病情稳定且达到部分缓解或完全缓解，则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他诱导缓解治疗的替代方案。维持治疗疗程为不少于3年，对于达到部分缓解的患儿可能需继续维持治疗更长时间。诱导缓解治疗阶段：一般6个月，首选糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗。维持治疗阶段：糖皮质激素减量；在完成6个月的诱导缓解治疗后呈完全反应者，停用环磷酰胺；在最后一次使用环磷酰胺后2周加用其他免疫抑制剂序贯治疗，首推吗替麦考酚酯（MMF），其次可选用硫唑嘌呤。c.Ⅴ型狼疮性肾炎：表现为非肾病范围蛋白尿且肾功能稳定的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，使用羟氯喹、ACEI及控制肾外狼疮治疗。表现为大量蛋白尿的单纯Ⅴ型狼疮性肾炎，除使用ACEI，尚需加用糖皮质激素及以下列任意一种免疫抑制剂，即MMF、硫唑嘌呤、环磷酰胺或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）。对于Ⅲ+V和Ⅳ+Ⅴ型的狼疮性肾炎可采用泼尼松+MMF+他克莫司或泼尼松+环磷酰胺+他克莫司的多靶点联合治疗。d.Ⅵ型狼疮性肾炎：具明显肾衰竭者，予以肾替代治疗（透析或肾移植）。③狼疮性肾炎复发的治疗：急性加重时先甲泼尼龙冲击，随后口服泼尼松及逐渐减量；对完全缓解或部分缓解后复发的狼疮性肾炎患儿，建议使用原来治疗有效的诱导缓解及维持治疗方案。④难治性狼疮性肾炎的治疗：难治性狼疮性肾炎定义为：一种以上免疫抑制剂(包括糖皮质激素、环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯和环孢素)治疗6个月无应答或维持治疗期复发，肾脏病理改变或抗体持续阳性。经多种方案治疗（如糖皮质激素加环磷酰胺冲击，或糖皮质激素加霉酚酸酯等治疗3个月）后仍无效的狼疮性肾炎患儿，建议在继续使用糖皮质激素的基础上，将霉酚酸酯+他克莫司联用，或使用利妥昔单抗，每次剂量375mg/m2，采用每周静脉注射1次,可用2～4次。贝利尤单抗：目前贝利尤单抗获得我国国家药品监督管理局和美国食品药品监督管理局的批准可用于5岁及以上系统性红斑狼疮（SLE）儿童的治疗，包括狼疮性肾炎（LN）的治疗。通常用于中度活动性患儿。对于活动性SLE患儿，在激素和（或）免疫抑制剂治疗的基础上，静脉滴注贝利尤单抗（10mg/kg，前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次）可降低严重复发风险和激素用量，提高临床缓解率，严重不良反应包括感染、消化道反应、肌肉骨骼系统损伤、输液反应等。

遗传性肾脏病是由于染色体或基因变异引起的以肾脏实质、结构和功能异常为特征的一类疾病。目前报道的遗传性肾脏病超过600多种，多为罕见病。儿童是遗传性肾脏病的主要人群（儿童占50%，成人占10%），多为单基因病。慢性肾脏病（CKD）中有39%的基础疾病是遗传性肾脏病。本次科普，东部战区总医院张沛副主任医师将和家长朋友共同学习儿童遗传性肾脏病的简单知识。