申杰医生的科普号

患者胡某，男性，59岁。2019年7月就诊。因头晕7个月，行走不稳，肢体麻木4个月入院。头晕无明显诱因，症状持续一段时间后，体息后可自行缓解。并在7个月前做头部MR，显示桥脑、延髓异常信号，增强可见轻度强化。MRA未见明显血管异常。颈椎MR提示颈3-6椎间盘轻度突出。考虑炎性病变。6个月前再次复查MR，与第一次MR相比，变化不大。5个月前再次复查MR，与前两次结果相比，变化不大，此时考虑脱髓鞘病变。4个月前症状开始加重。依次出现左脚麻木，双手麻木，左腿麻木，走路抬腿无力，右脚麻木。1个月前再次复查MR，脑干异常信号较前明显扩大，考虑胶质瘤。由于脑干胶质瘤是恶性疾病，且不适合手术切除，病人拟诊脑干胶质瘤，无疑是宣布病人生命垂危。在无药可救的情况下，家属带着片子来我院会诊。经过仔细阅片，我们发现，病人脑干变性的信号与正常脑组织之间有明确的界线，且清晰，这与胶质瘤信号弥散，边界欠清不吻合，且强化MR上似乎能看到脊髓表面有强化的血管影，但不是典型的串珠样改变，并非典型的血管表现。基于以上两点。我们还是建议病人行脊髓血管造影。结果意外地发现了硬脊膜动静脉瘘——脊髓血管病的一种。这个结果使得疾病的诊断由恶性变为良性，由不治之症变成了可以治愈的。经过手术治疗后，病人得以康复，症状明显改善。

临床上会有很多人因为头痛，头晕前来就诊，做了各种检查后意外发现脑动脉瘤；还有的人平时没啥症状，健康体检发现了脑动脉瘤。对于未破裂的脑动脉瘤是不是应该马上手术？有没有其他选择？关于脑动脉瘤的手术时机，目前虽有一些争议，但基本上已达成共识：对于破裂性脑动脉瘤，一旦确诊就应急诊处理；对于非破裂性动脉瘤，如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术，如无症状则可择期手术或保守观察。那么问题来了，对于无症状动脉瘤，在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢？手术有并发症的风险，而保守观察又有自然破裂的风险，所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题，而恰在这个问题上，医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明，年破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年，30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA），是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究，包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3年，年破裂率为0.05%，流行病学数据给我们什么印象呢？那就是无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险，无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出，对于偶然发现的无症状动脉瘤，特别是直径小于1cm的动脉瘤，保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义，这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者，绘制两种手术随年龄的风险曲线；同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据，绘制自然破裂随年龄的风险曲线，最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论，意思是说，对于未破裂动脉瘤，七十岁以上就不建议开颅治疗了（但还是可以考虑介入治疗），八十岁以上就不建议介入治疗了，因为高龄患者的手术风险会加大；反过来说，小于七十岁的未破裂动脉瘤患者，建议积极手术治疗；大于七十岁小于八十岁的患者，则不建议开颅治疗了，但介入治疗的获益还是明显的。虽然文献上有争议，但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径＜5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察，随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。比较不同年龄段患者未破裂动脉瘤的临床和影像学特点显示，60岁以下患者好发床突旁动脉瘤；65-74岁患者好发大脑中动脉动脉瘤；大于80岁者常见后交通动脉动脉瘤。年轻患者可发生大脑中动脉动脉瘤、床突旁动脉瘤、椎动脉动脉瘤、颈内动脉远端动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤。各年龄组之间UIA的其他特征无显著差异。女性患者床突旁动脉瘤和颈内动脉-后交通动脉交叉处动脉瘤发病率较高，而前交通动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤和大脑后动脉动脉瘤发病率较低。以下情况可能建议积极手术：（1）动脉瘤直径>5mm（2）形态不规则（3）既往有蛛网膜下腔出血病史，有家族史，或需长期口服抗凝、抗血小板药物（4）直径＜5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断，存在以下情况的患者推荐积极干预：动脉瘤伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，患者预期寿命＞10年（5）随访观察期间动脉瘤有增大趋势。（6）占位效应，颅神经麻痹：眼睑下垂总而言之，具体到患者个案来讲，其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险，一旦发生破裂则后果较严重，所以到底要不要进行干预性处理，还需临床综合考虑，包括医患之间的充分沟通。

老李今年62岁，一年前出现双腿麻木，腰部疼痛，走路稍微远一点，就感到双腿无力，像灌了铅一样，沉重，抬不起腿。必须休息一会儿才能继续行走。在当地医院骨科就诊，诊断为腰椎间盘突出，并做了手术。手术顺利，但一个月后老李练习走路时仍然感到双腿力量不够，腰腿部麻木感越来越明显，并且大小便也没有以前利索。经单位领导推荐，来到神经外科门诊，医生仔细阅片后，发现脊髓水肿明显，并且可以看到脊髓表面有迂曲的像蚯蚓状、串珠样的血管影，考虑脊髓血管病。在医生的建议下，做了脊髓血管造影。最后确证为右侧T8硬脊膜动静脉瘘。医生建议手术切除瘘口，术中看到了脊髓表面迂曲的引流静脉，瘘口位于硬脊膜。手术顺利。术后老李明显感觉下肢麻木感减退了，下肢力量也比术前好多了。困扰老李近2年的腰腿疼痛，下肢无力的病症终于得到根治。 硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula; SDAVF）病因并不十分清楚。目前认为多数是后天获得性疾病，与多种因素如感染、脊髓空洞症、创伤、分娩和手术有关。它发生的病理机制是供应硬脊膜的动脉在椎间孔处穿过硬膜时与脊髓引流静脉发生直接交通。其致病机制主要是脊髓静脉高压，阻碍脊髓静脉回流，导致脊髓动脉关注压下降，引起脊髓变性、坏死。临床表现常隐匿发病，缓慢进展，进行性加重。开始多为单一感觉、运动或括约肌功能障碍，可伴有大小便和性功能障碍，之后向上发展。临床上以圆锥综合征最常见，单纯的局部神经根区疼痛少见。因为症状不典型，早期诊断困难，病人往往去看骨科、神经内科、泌尿科等首发症状科室，加之对疾病本身的认识局限性，待到就诊神经外科时病情往往比较严重。国内报道误诊率60.7%。据不完全统计，确诊是患者平均病程已达18个月。文献报道平均病程达23个月。 脊髓磁共振作为首先筛查手段，脊髓血管造影可以确诊。理想的治疗方法是永久消除脊髓的静脉充血而不影响其供血及正常静脉回流。目前SDAVF治疗有手术、栓塞或者二者联合治疗。显微外科手术的疗效是确切的，不足之处在于创伤相对较大，且诊断和治疗要二次完成。如果有适合栓塞的血管构筑，可在造影同时就尝试栓塞。特别适合不能耐受手术者，骶尾部或者颅颈交界区手术较为复杂着、多瘘口者。栓塞治疗创伤小，诊断和治疗可以一次完成，术后患者恢复快。缺点是疗效不肯定，复发率比较高。对于高流量或者多瘘口者，提倡应用联合治疗。

一、什么叫脑血管造影术（DSA）?脑血管造影术是90年代以来广泛应用于临床的一种X线检查技术，相对安全，目前已经成为一种临床常规检查技术。它能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像，目前已被广泛应用于脑血管病检查和治疗，被称为脑血管病诊断的金标准。这是一项检查，同时也是脑血管病进行神经介入治疗的基础，后续可以同期或二期经同样的路径治疗疾病。二、为什么要做DSA检查？DSA迄今为止一直被认为是脑血管成像的金标准，目前尚无任何检查对脑血管病的诊断准确率优于DSA。通过DSA检查，我们能够准确地了解血管病变的数目、位置、大小、形态，以及与周围血管的关系；也可初步预测/了解疾病的发展：出血的风险、梗塞的风险等；是否需要进行干预，怎么干预等等。其对病灶显示的优点：全时相（包括动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期），全血管（包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉）的超选择性、多角度显示，血管图像的最高清晰度的三维重建。需要做DSA大致有以下几种情况：1．颅内出血性病变，需寻找出血原因者，尤其是对动脉瘤、动静脉畸形或动静脉瘘的准确判断；2．颅内缺血性病变，观察病变范围、狭窄程度、侧枝循环情况；3．观察颅内血管发育状况，排除血管发育异常、变异，如烟雾病等；4．颅内占位病变，需了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者：5．了解某些颅外病变，观察其与颅内血管的关系；6．观察颅脑外伤时颅内血管损伤状况，明确出血点等。三、如何做DSA？1.麻醉：如果病人能配合（有自主行为能力、意识清楚）局部麻醉就可，但对于躁动不安（如意识障碍）、年龄偏小（不配合有创检查），考虑检查过程中头部活动过大，影响造影图像质量时，应考虑全麻。一般用3-5ml的局麻药物在穿刺点（一般是一侧腹股沟下约1cm）处麻醉穿刺点就可。2.穿刺置管：首先选择一根入路动脉，一般选用右股动脉(也可用左股动脉或桡动脉)。通过右股动脉放置一动脉鞘（动脉穿刺，与静脉注射相似）；3.超选择性插管：在导丝引导下导管到达颈部，再进入所要显示的颈动脉和椎动脉（超选择性插管），一般包括6根血管（双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）。4.造影：造影管到位后（放置于特定动脉开口约2cm左右），然后摆好位置（特定角度），注射造影剂（碘对比剂）造影，通过电子计算机辅助成像，就能准确知道该血管的直径、形态、有无病变等情况。有时需三维重建，三维DSA才是金标准。四、脑血管造影术前要作哪些准备，术后有哪些注意事项?1.术前：心电图、胸片、血常规、肾功能、电解质、凝血功能、免疫检查等；没有明显禁忌才可以行脑血管造影检查；术前一般需禁食水2.术中：造影过程中患者要保持安静，不要随意转动头部3.术后：造影结束返回病房后，同时根据医嘱可以多饮水（1）卧床 患者需平卧并保持穿刺下肢制动不少于8小时（普通盐袋压迫，而应用压迫器后制动时间大大缩短）；经桡动脉穿刺患者术后可自行走回病房。（2）术后要定期检查穿刺部位及其动脉远端的搏动，以便及时发现异常，一般每15分钟一次，一共4次，然后每30分钟一次，共2次，然后每1小时一次，共2次。如果出现如下情况及时通知医生：a、穿刺部位出血或血肿形成；b、穿刺部位远端搏动触不到。（3）生命体征监测：开始每半小时一次，连续2次，之后频率递减。五、做脑血管造影有危险性吗？DSA严格来说是一个有创的检查，不能算大手术，风险相对较小，因为它不直接处理病变，导管到达位置离病灶还有一段距离，但只要是有创伤就会有风险。1.DSA最常见的神经系统并发症是缺血性事件，继发于导管、导丝引起的血栓栓塞或气栓，其他原因包括粥样硬化性斑块破裂及血管夹层等。其他较少见的神经系统并发症包括短暂性皮质盲和健忘症等。极少数血管造影因为颅内压力的轻微变化，可能会诱发动脉瘤、血管畸形等破裂，但几率很小。目前国内外统计报导，总体上神经系统并发症发生率为0.8%，永久性的为0.07%，也就是说：一万个造影病人可能会有7个会出现永久的神经功能障碍。2.非神经系统并发症：经股动脉的脑血管造影的非神经系统并发症包括：腹股沟及腹膜后血肿、过敏反应、股动脉假性动脉瘤、下肢血栓栓塞、肾病、肺栓塞。目前国内外对造影的回顾分析中，血肿发生率0.04%，皮肤过敏0.1%。无论如何，这都是一项有创的检查，因此选择时应慎重，多是在考虑存在脑血管病可能性较大时；或其它检查（CTA、MRA）提示存在脑血管病时，而需进一步明确检查，确定治疗方案时；或者是在寻找病因，需完全排除脑血管病时；或考虑直接行介入治疗时。而一般情况下对头晕、头痛或无脑科症状患者，脑血管病只是一种可能存在（需积极手术干预的概率较低）时，可以先行其它无创检查（超声、头颈部CTA、MRA），再根据结果作下一步处理。六、服用二甲双胍的糖尿病患者，造影有禁忌？二甲双胍与碘造影剂同时使用可能会引起多种不良反应。碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张，后收缩，肾脏氧消耗和代谢率增加，可导致急性肾小管坏死，肾功能出现失代偿。而患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，并引起乳酸酸中毒。临床中常用的碘普罗胺、碘帕醇、碘海醇等碘造影剂说明书中也明确提出：用碘造影剂进行X线检查前，建议测定血清肌酐水平，检查中/后48小时应停药。对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍；而用后必须停用48小时，或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48小时，或在肾功能/血清肌酐水平恒定后方可恢复使用二甲双胍。七、检查前是否需常规行碘过敏试验？无需常规进行。根据2014年《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》和《碘对比剂使用指南（第2版）》中明确指出，不推荐或无需进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。因为根据既往研究发现，碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。但上述共识和指南并不要求“一定不需要进行碘过敏试验”，更不是认为碘对比剂可以毫无顾忌的使用，毕竟任何药物在发挥主要作用的时候往往会伴随一些不良反应。在临床工作中，我们在使用碘对比剂前一定要征得患者和家属的同意，并签署知情同意书。有些单位做碘过敏试验，也完全可以理解和接受。2016年西班牙变态反应和临床免疫学学会公布最新研究指南的结论：对海产品等富含碘的食物过敏，并不是患者出现碘对比剂相关超敏反应的危险因素。

脊髓血管造影用于诊断脊髓血管性疾病，如动静脉畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵状血管瘤。脊髓血管病患者的临床症状并没有特异性，跟其它脊髓病变，如椎管内肿瘤、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱外伤产生的症状相似。通常脊髓的MR检查可以对上述疾病进行初步的鉴别诊断。脊髓血管造影包括椎动脉、甲状颈干、肋颈干、肋间动脉、腰动脉和髂内动脉等参与脊髓、椎体、硬脊膜，肌肉供血的动脉血管。经股动脉穿刺，常用Cobra造影导管。脊髓血管造影可能出现的并发症：1.斑块脱落致脑梗塞、脊髓梗塞，引起面瘫、肢体瘫痪、感觉障碍、言语障碍、大小便障碍、癫痫等神经系统并发症，严重时嗜睡、昏迷，必要时需外科手术治疗。2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位局部疼痛。3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、股动脉损伤、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘，股动脉狭窄，穿刺部位感染，神经损伤，下肢活动障碍，必要时手术治疗。4.机械刺激致脊髓或脑血管痉挛，引起可逆或不可逆脊髓和脑组织缺血缺氧，导致神经功能障碍。5.个别患者因体质原因，可引起过敏，轻度表现为皮疹、皮肤瘙痒、恶心、呕吐，严重可导致造影剂相关脑病、喉头水肿、呼吸困难、心律失常、过敏性休克，危及生命。造影剂经肾脏排泄，会引起肾损害，甚至肾衰竭，需长期透析治疗；存在蛋白尿或者肾功能障碍者上述风险进一步加大。6.导管、导丝打袢，或是断入体内，无法取出，长期遗留体内。7.术后下肢制动或者长期卧床会增加下肢深静脉血栓风险，严重时下肢坏疽，需截肢治疗，血栓脱落可导致肺栓塞，必要时需深静脉植入滤器防止栓子脱落，增加住院时间及费用。同时静脉血栓溶栓，会增加出血风险。本文系申杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑血管造影是90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，是应用含碘造影剂注入脑部血管，经连续X线照射连续显示不同时间点脑内动脉、静脉和静脉窦形态的一种检查方法。目前临床普遍应用的是数字减影脑血管造影（DSA）技术，具有简便快捷、血管影像清晰、可选择性拍片、并发症少等优点。通常采用股动脉或桡动脉插管法做全脑血管造影。 脑血管造影的适合人群： 1、颅内血管病变性质不明：如磁共振（MR）、MRA、CT、CTA提示脑出血、脑梗塞、血管狭窄、血管闭塞、血管畸形、动脉瘤等疾病。由于角度，分辨率，辨识度的影响，难以明确诊断的血管病。 2、颅内血管疾病术前准备：复杂的颅内血管疾病，虽然可能已经在其他医院行造影检查并明确诊断，但手术方案较为特殊，尚需要评估颅内其它正常血管的情况，以及需要做压颈试验，球囊闭塞试验，颅内willis环的代偿情况，用以制定手术策略。 3、脑血管疾病治疗后随访：手术治疗成功后，会有一定的复发率。随访行造影检查需要观察治疗后病变是治愈、稳定、进展还是复发。 以下情况需要慎重： 1、碘造影剂严重过敏者：造影剂过敏的发生率（0.02-0.03%）很低。在确实需要造影时，术前、术中使用激素预防过敏反应。 2、严重肾功能不全者：轻度肾功能不全的患者如果需要检查时，需要限制造影剂使用剂量。 3、严重出血倾向者：严重凝血功能障碍，全身血管壁脆性增加者（EDS患者）。 术前准备： 1、常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。 2、碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml，静脉推注，无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10～20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性禁止行造影检查（针对有碘过敏史的患者）。 3、双侧腹股沟及会阴区备皮。 4、术前30min肌肉注射苯巴比妥。 5、酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂（可选择）。 6、患有糖尿病的患者，如果服用二甲双胍，术前需要停用，直到造影后48小时肾功能回复正常时，才可以继续服用。 术后注意： 1、穿刺的下肢需要制动8小时。 2、多饮水并适当输液。 手术风险： 1、脑血管造影由于在X线操作，因此行脑血管造影可能面临X线辐射的危害（局部掉头发）。 2、可能出现过敏反应，严重时可出现过敏性休克。 3、穿刺部位可能会出现血肿、血管夹层、血管闭塞、动脉静脉瘘或者下肢静脉血栓。 4、使用造影剂造影时可出现头痛发热感，这种情况与造影剂造成颅内血管的扩张有关。 5、造影剂本身具有肾脏毒性反应，出现肾功能损害等情况，极少情况下可能出现造影性肾病。 6、术后可能出现视物不清，甚至一过性失明，往往由于造影剂对脑皮层的刺激，随着时间延长往往逐渐缓解或症状消失。 7、术中可能出现血管痉挛和损伤，斑块脱落，术后出现短暂性脑缺血发作，表现出一过性肢体无力、言语不能等现象，或者脑梗塞。 以上情况均为个别情况，临床发生率极低。但要引起每一位患者的重视。

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。 1.无症状性颈动脉狭窄 既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。 2.有症状性颈动脉狭窄 既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。相关危险因素1.高血压高血压是人群中风险最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍，特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关，但高血压的治疗，无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低。2.吸烟吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍，其危险度在停止吸烟2年内明显减少，5年后回到不吸烟时的水平。3.糖尿病糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。4.高脂血症虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内－中膜厚度的进展都有控制作用。

无症状性脑梗死，也称为静息性、隐匿性脑梗死，没有明确卒中发作病史，没有出现肢体麻木、无力或口齿不清等症状，完全无症状。这类患者在体检时发现，影像上多为小的梗死灶，易混称为腔隙性脑梗死，多由小穿支动脉的闭塞造成，也属于小血管病变，病灶大小常<15~20mm。其实静息性脑梗死（无症状，SBI）、腔隙性脑梗死与脑小血管病，这三个概念是相互重叠，各有偏重。静息性梗死中，大约 80% 为腔隙性梗死。如此一来，人们容易将静息性脑梗死等同于腔隙性梗死，将二者混为一谈，的确临床上也难以绝对分开。 无症状脑梗死发病率高，是症状性脑梗死的10倍，最易发生在老年人群。一般而言静息性脑梗死患者无临床表现，但其并非是静止和无害的，可逐渐进展为严重的症状性脑梗死，造成严重肢体瘫痪及痴呆，影响发病者的认知水平及运动功能，是血管源性痴呆的高发人群，为家庭及社会带来极大的经济及心理负担。其危害有：1、轻度认知功能损害：静息性脑梗死最大的危害或者说临床表现，是认知损害，也是最受关注的症状，其通常会导致轻度认知功能损害，患者痴呆风险提升 2 倍多。2、 卒中风险：研究显示SBI 患者发生卒中事件的风险升高 2~4 倍。3、.运动功能下降：与帕金森综合征的发生率和严重性呈现相关性。 一旦确定无症状脑梗死，不要忽视它，也不要过度担心它。建议积极筛查脑卒中危险因素，行血管方面的检查；详细了解患者是否存在卒中常见危险因素以及家族遗传史；辅助检查主要为血常规、血脂分析、血糖、同型半胱氨酸、颈部超声和TCD、心电图， 颈部及颅内血管CTA或MRA，有条件可做DSA和高分辨血管壁检查。控制危险因素（血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟、情绪障碍），是预防SBI卒中和认知重要措施。 单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物； 伴有血管危险因素的SBI者，给予个体化预防处理，并积极随访；不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗。

脊髓血管畸形分为4大类：硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)，脊髓动静脉畸形（glomus)，髓周瘘，海绵状血管瘤。主要引起的临床症状为下肢进行性无力，大小便功能障碍，感觉异常，疼痛，束带感等。根据不同的类型，其治疗方法包括开放手术切除，介入栓塞手术，或是二者结合在一起的复合手术。无论采取哪一种术式，全部消除病变才是达到治愈的标准。 实际情况：由于脊髓供血的血管细小，复杂，重要性高，病变血管与正常血管的辩认困难，往往导致术后残留或是得发，这将导致术后症状改善不理想，或是症状加重的根本原因。下面是一个SDAVF的患者，术后复发，再次手术，获得了不错的临床效果。 老王半年前确认了SDAVF，下肢无力，逐渐不能行走，卧床，小便尿不出来，靠挤压小腹才能排出，尿完后不能控制，经常搞得内裤不干净。手术后，老王感觉下肢稍微轻快一些，但很快双下肢的感觉如同术前，像是灌了铅，不能行走，小便依然如故。医生告知他先观察，半年后复查MR。经过半年的等待，症状依然没有好转的迹象，再次就诊，并复查了MR和脊髓血管造影，结果是复发了。经过第二次手术切除，术后症状得到了根本改善。