陈自力医生的科普号

吴小兵肝胆外科2017-08-04导语“医生，我从来都没有痛过呀？怎么就胆囊癌晚期了？这不可能！”“难道不痛就不管了？胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓不可救药！”行医数十载，每每遇到胆囊癌患者，总会忍不住痛心遗憾“胆囊癌可防不可治，切莫得过且过”！我是上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队的一名医生，平时我们胆道一科的工作重心是胆道肿瘤，可对于胆结石治疗的科普我们从未停止过。因为医者仁心，实在不忍看到一个个鲜活的生命，因胆囊结石（胆结石）癌变就此凋谢。希望抓住每一个发声的机会，告诉我亲爱的朋友们“切勿纵容胆结石，及早治疗胆囊良性病，才是真正王道”！7月份的尾巴，酷暑难当，夏蝉声声。这日，科里接进一位70岁的妇科专家。老人有20年的胆结石病史，近期发现自己左锁骨上淋巴结肿大，经进一步检查后确诊为胆囊癌晚期，且错过手术治疗最佳时期，着实让人痛心疾首。也许有朋友会问，患者本人不是医务工作者吗？怎就放任胆结石如此之久直至癌变？老人言之凿凿：我的胆结石没有啥症状，既没有胆绞痛，又没有肚子疼。再者身为业内人士，老人始终秉持一个观点：好多人终生没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？真是如此说吗？其实不然！隔专业如隔山，临床也远远不是书上写的那样，今天我就来和大伙聊聊这位“沉默的杀手”。胆结石长期不治疗“后患无穷”首先何为胆结石？俗语云“肝胆相照”，胆囊便是隐藏在肝脏下面的梨形器官，它主要的作用是分泌和储存胆汁，帮助脂肪消化和吸收。而胆结石，就是在胆囊内形成的小石头。胆结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆结石。例如欧美国家因为肥胖者居多、油腻饮食等，发病率明显高于我国。但是随着国人生活水平的提升，饮食结构及生活方式的改变，胆囊结石发病率与10年前相比，已经上升了1倍。胆结石若长期不治疗，极易感染诱发炎症，如急慢性胆囊炎、胆管炎等，进而甚至引发癌变。与10年前相比，我国的胆囊癌发病率增加了2倍，且几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆结石。有胆结石者患胆囊癌的几率是无胆结石的29.9倍，尤其是50岁以上的女性，患病风险更高。然而，晚期胆囊癌的5年生存率甚至不到5%，“胆囊全切”是最有效，也是唯一的胆囊癌预防措施。“无痛”的静止性结石切莫得过且过胆结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，现在的微创手术安全率高，对人体几乎没什么影响，为何不及早治疗？！经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，以致错失治疗良机。我们姜小清主任经常打趣说：得了胆结石，常痛者许是人品极好，God（上帝）偏爱，提醒他快去看病。至于得了此病无痛者，那就只能呵呵一声，畏天知命！其实这话理解起来，就是说“胆结石真正痛得厉害了，反而等不到癌变的那天，因为你早就看病治疗啦”。对于这些无症状的胆结石，医学上有个专业名词叫“静止性结石”，意指这类胆囊结石无痛的特点。然而静水深流、暗潮涌动，“无痛性黄疸”、“无痛性血尿”、“无痛性咯血”……医学上一大堆“无痛”的临床表现，几乎没有一种结局乐观。而无痛静止性胆结石，就像一个“沉默的杀手”，定要严防死守，不给癌变任何机会。切记！胆囊有结石就是病，不是痛了才叫病；癌变了，那叫病入膏肓！打个比喻，这就如同家中屋顶破洞，你总不能等到下雨才去修；鞋子进了石块，难道还要等磨破了脚，弄坏了鞋方才取出？屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。看病亦是！不能等痛到不行了才就医治疗。当然，也不是说所有的胆结石都要一经发现立马切除。少数患者偶然在体检中发现胆结石，但无任何临床症状。部分患者无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。因此，这种无症状的胆结石应定期随访观察，并择期手术治疗。大伙千万不要小看定期随访观察的作用，因为在定期随访中，医生会采取影像学检查观察胆结石是否还在胆囊中、大小和数目是否改变、胆囊壁厚度和胆囊结构有无变化等。的确有患者在随访过程中结石不见了，也有患者在此过程中发现胆囊结石进一步增多，或胆囊壁增厚等，这个时候切除胆囊的手术指征更加明确，对患者而言获益更大。亲爱的朋友们，别再用工作繁忙、没有时间、不痛无感为由不检查不随访，这世上，又有几件事情比健康和生命更重要的？！胆囊癌可防不可治，切莫得过且过。胆结石科普从患者中来，到百姓中去之前有看到日本医学界的同行，就胆结石癌变率与症状间的关系做了研究，结论是：无症状胆结石的癌变率为零。对此我始终深表怀疑，主要有两点：第一，这个无症状的表述存在歧义。具体是什么时间点无症状？一个前期无症状的胆结石患者发生癌变，并出现癌症相关指征，继续算在无症状胆囊结石分类中吗？第二，个人觉得若想要得到“无症状胆结石癌变率为零”的结论，需要对所有终生无症状胆结石的患者进行死后尸检，证明无一例癌变存在，才能下此论断吧。医学是一门实践科学，人体不是按照教科书来生病的。我们医生既不能全凭主观经验来看病，但也不兴只看专业文献就妄自判断。保持循证医学和疾病临床诊疗的辩证思维，才能在前沿技术不断发展，最新诊疗理念不断更新的今时今日，与时俱进却不盲目跟风，对医学理性探索，对患者热情负责。我们医生尚且需要谨慎吸取资讯，更何况我们的患者大都疾病知识缺乏，而如今互联网上医疗信息泛滥、真假难辨，常有患者听信错误信息，贻误病情，错过最佳治疗时间，走了冤枉路，花了冤枉钱。因此每次门诊遇到胆结石的患者，我都尽可能耐心地解释如上事宜，大家也总能理解。只是可叹时间常常不够用，无法逐一详细解答，毕竟个人的时间和精力总归有限。但我们东肝胆一姜小清主任和他的团队，始终坚持用老百姓能听懂的话，把那些艰涩难懂的医学词语转换成通俗易懂的语言，让更多百姓治病在后，防病为先；让更多患者少走冤枉路，不花冤枉钱。最后呼吁，谨防胆结石，别让“沉默的杀手”破坏你幸福的人生！小贴士对有胆结石的所有患者施行胆囊切除术，是可以预防因胆囊癌变引发的疾病。然而胆结石十分常见，而胆囊癌在已有胆结石的患者中相对罕见。因此也有医生并不会直接建议胆结石患者切除胆囊，除非胆结石引起了症状或其它问题。如果长期患胆结石，并引起了陶瓷样胆囊，这种情况下有的医生可能会建议切除胆囊。虽然不是所有胆结石都会癌变，但请务必多关注身体变化。高危人群可在平衡风险后，咨询专业医生考虑预防性切除。胆囊切除手术并发症及风险在接受手术前，患者需充分了解治疗可能存在的风险和副作用。手术并发症：胆囊切除术虽然不算外科大手术，但毕竟也是手术操作，除了常规的手术风险（如麻醉风险），严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠道损伤，还增加胆管炎、胰腺炎、胆道狭窄、胆管结石风险等。

开通好大夫个人网站不到一个月，真切感受到传统医疗模式与线上相结合的便捷，对患者朋友、对医疗机构，包括对医务人员个人，通过线上、线下的互联互通，方便了患者，减少了中间环节，也辐射了医疗机构及个人的影响，未来医疗机构的线上、线下结合就医模式必将成为主流，未来互联网医疗的强大整合能力也必将影响到我们每一个人，一切都会变得越来越好。

治疗前患者肝脏S7段肿瘤，考虑ICC，术前三维重建规划手术方式，拟行达芬奇机器人肝S7段解剖性切除术。治疗后治疗后即刻患者手术恢复顺利，术后规范治疗随访中。

治疗前患者老年男性，肝门部胆管癌患者，皮肤巩膜进行性黄染入院，经PTCD减黄、术前三维重建规划手术方案，拟行剖腹探查、肝门部胆管癌根治术。治疗后治疗后即刻肝门部胆管癌根治术（左半肝+全尾状叶切除+肝门淋巴结清扫+胆管整型+胆肠吻合术），患者目前随访过程中。

治疗前患者老年女性，辗转多家医院就诊，复发性脂肪肉瘤，第四次复发，出现肠梗阻表现，腹部胀痛剧烈，腹部肿块巨大、多发，周边重要脏器关系紧密，剖腹探查减瘤，完整切除肿瘤8枚，最大直径超过20cm。治疗后治疗后即刻患者术后腹部症状及体征即刻缓解，恢复顺利，后续针对脂肪肉瘤采取综合治疗、随诊。

肝脏被称为“人体化工厂”，是人体新陈代谢的重要场所，也是人体的主要解毒器官，它将毒物变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外，保护人体免受损害。肝脏解毒主要通过四种方式：1）化学方法，如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用；2）分泌作用，一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出；3）蓄积作用；4）吞噬作用，如门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬，肝脏的血流量极为丰富，每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物等，将在肝内被解毒和清除，肝脏的这一滤过作用对人体来说非常重要。

经常有一种说法是喝酒脸红的人酒量差，喝酒不脸红的人酒量好，这种说到到底正不正确呢。事实上，喝酒爱脸红的人往往是因为他的肝脏里面缺乏乙醛脱氢酶，这种酶是肝脏对酒精代谢过程当中必需的一个酶。乙醇在体内会分解成乙醛，乙醛这种物质会引起患者血管的扩张，从而使患者出现脸红的症状，这种情况也是一种轻微乙醛中毒的表现。一般来说，对于喝酒容易脸红的人，不建议大量饮酒，会加重肝脏负担，时间长了容易出现肝功能损害。但是，喝酒不脸红的人也不建议大量摄入酒精。大量饮酒对人体健康不利，会引起很多疾病，比如酒精性肝病、某些肿瘤等。我国膳食指南推荐，每天饮酒的量应该不超过半两，也就是25g。

原创：钟跃思好大夫在线2017-09-03正所谓“冰冻三尺非一日之寒”，你胆囊里的小石头可不是一下蹦出来的。别小看它，医生说了，石头越小越机动灵活！威力越大！能引起胆管梗阻、胆绞痛和急性胆囊炎，严重的甚至发生胆囊穿孔，危及生命。近年来，胆结石发病率明显上升，我国胆结石的发病率可达7%-10% ！且出现了年轻化趋势，这与大家的一些不良生活习惯脱不了干系。8类人容易被胆结石找上门！1、不吃早饭的人长期饮食不规律，尤其是不吃早餐，容易被胆结石盯上。胆汁在有食物时才会被排出，以帮助消化。不吃早饭会导致储存了一夜的胆汁排不掉，胆囊中胆固醇浓度增高，最后沉淀下来形成胆固醇结石。2、不爱运动喜欢甜食的人胆结石有个特点，就是重男轻女。因为女性更爱甜食，过量摄取的话，容易造成胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂比例失调，提高了结石形成的风险。另外，很多女性不爱运动，胆囊肌肉的收缩能力也会变差，（胆囊收缩才能将胆汁挤出）导致胆汁排泄不畅，容易造成胆汁淤积，为形成胆结石创造了条件。3、大烟鬼烟，可能是胆结石安插在我们身边的“卧底”。吸烟可使血清中胆固醇含量增高，造成血脂异常，既可引发动脉硬化，又可促使胆结石形成。另外，吸烟还会影响胆道运动功能失调，造成胆汁淤积，影响胆汁的通畅排泄，也为形成胆结石创造了条件。4、盲目吃素的人吃素健康？吃素减肥？给胆结石可乘之机。低脂肪会影响身体对营养的吸收，造成胆汁缺乏及营养不良，引起胆结石。当维生素E和维生素A缺乏时，也可能影响胆固醇代谢而导致结石形成。5、胡吃海喝，爱吃大油大肉的人吃得过多、过饱、过好，小心你的胆固醇。爱吃大油大肉的人要小心，长期高脂肪、高胆固醇饮食，容易使血脂水平升高，胆固醇水平也会随之升高，不能溶解在胆汁中的那部分胆固醇，就容易析出胆固醇结晶，形成结石。而且，当摄入的能量远远大过身体的热量消耗时，剩余营养聚积在体内导致肥胖，造成代谢紊乱和胆固醇代谢障碍，都是导致结石的隐患。高脂肪食物主要有：动物油脂，如猪油、羊油、牛油等。高胆固醇食物主要有：奶油、蛋黄、动物内脏、鱼子和猪脑羊脑等。6、不讲究饮食卫生的人肠道寄生虫，进入胆囊！你怕不怕？生活中，不讲究饮食卫生，容易感染肠道寄生虫。虫子经过肠道进入胆道或胆囊内，可将大肠杆菌带入，引起胆道感染，促使结石形成，其死亡后的虫体或虫卵还可形成结石。7、多次怀孕的人多产妈妈胆结石发病率高。女性在孕期胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁淤积，加上孕期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会较大。所以，生的孩子越多妈妈得胆结石的风险越高。8 、遗传因素家中亲属患有胆结石，小心你也容易中标胆结石的遗传性非常明显。如果家里的近亲中有胆结石患者，那么即使你现在没有发病，也不可掉以轻心，因为你的发病几率会比一般人高哦。一定要在平时养成良好的生活习惯，降低胆结石的发病几率。如何远离胆结石？1、合理三餐，合理搭配每天一定要规律地吃三餐，多吃些新鲜水果，尤其是猕猴桃、鲜枣、草莓、枇杷、柿子等，维生素C含量较高，多吃可以起到预防胆结石的效果。此外，蔬菜、香菇、木耳等也可以适当多吃，还有纤维成分含量高的粗粮，可以促进胆固醇的排泄。肉类最好去皮后食用。鸡肉、鱼肉脂肪含量低，是肉类中比较好的选择，猪肉最好吃瘦肉。2、动起来生活要有规律，注意劳逸结合，适当的运动能促进胃肠道的蠕动，减少胆管内胆汁的淤积，有利于食物的消化吸收。