死精子症占男性不育的1-2%左右,病因复杂。精液检查显示精子成活率下降,死亡精子超过40%者,称为死精子症(Necrospermia)。一、首先要明确几个概念:1、精液常规中,精子活动力分为ABCD级别,D级精子为不动的精子。不动的D级精子包括没有活力的精子和死精子,都没有授孕能力,但不能认为D级精子就是死精子。目前第5版精液分析标准,A+B统称为PR,前向运动精子,都有授孕能力。2、伊红染色实验、精子低渗肿胀实验可以明确区分D级精子中死精子的比例,是临床诊断死精子的实验室检查之一。3、明确精子的出生、发育情况:正常情况下,精子由睾丸的生精上皮产生后,进入附睾进一步发育成熟。附睾尾部及输精管壶腹部是贮存精子的场所。精囊上皮分泌物富含果糖,是射出精子的活动能源,前列腺液偏碱性,适于精子的生存与活动。以上过程可以看出,精子发生、发育、运输过程的一个环节出现问题,都可能导致死精子症。一般认为死精子症与附性腺炎症及附睾炎症密切相关,因为精子贮存于附睾,因此应特别重视附睾的炎症及附睾的病理变化与死精子症的关系。二、明确附睾与精子的关系1、附睾尾部具有精子储存的最佳条件,人类生殖道中精子的50-80%储存在附睾尾部。2、一般精子在附睾内停留5-21天,平均为14天,多数在附睾尾部。储存过程中,精子经过一系列变化,最终获得受精能力——精子的受精能力是在附睾内获得的!3、精子在附睾内储存时间过久,精子会发生老化,老化的精子受精率低,畸形率高,流产了高,所以,建议在排卵期前4-5天排精,从而保持精子的活力。老化的精子也是通过附睾处理的。4、附睾液中甘油磷酸胆碱、肉毒碱、唾液酸、双氢睾酮浓度高,PH、雄激素结合蛋白、含氧量低,液体呈高渗性,如此构成良好的精子储存库。在这种环境中,精子出现失水、活力降低、代谢功能缓慢,从而在静息状态下完成生理性成熟。5、精子排出附睾后,进入低渗及中性(PH7.2-7.8)的精液环境中(精液包括占60%的精囊腺液,30%的前列腺炎液),受到附属性腺液调配,代谢及生理活性随之被激活。三、死精子症病因死精子症最常见的原因有:睾丸生精功能异常、内分泌异常、精索静脉曲张、各种炎症如睾丸炎、附睾炎、输精管道炎症、精囊炎、前列腺炎、维生素A缺乏、PH值过低、锌缺乏、抗精子抗体阳性等。可以检查精子DNA碎片分析,明确精子状态,是否伤得很严重。临床如何明确死精子症的病因以及病变部位?以下针对常见病因具体分析,见招拆招:1、病变部位方面,重视附睾因素!精子由睾丸生产,在附睾内成熟、储藏、衰变处理,其中附睾尾部具有精子储存的最佳条件,人类生殖道中精子的50-80%储存在附睾尾部。所以死精子症的病变部位,最可能的是附睾、睾丸的问题。附睾不利的微环境可损伤精子,引起精子的死亡。附睾病理损害时可造成氧化抗氧化的失衡,氧自由基的大量产生更会造成精子严重损害和死亡。有些毒物也可直接作用于精子而引起精子死亡。死亡精子的解体及释放的酶系,又可影响和抑制还存活的精子,造成恶性循环。2、病变性质方面,感染因素排在首位!精液感染确诊及定位方法:精浆弹性蛋白酶测定、前列腺液常规、精浆生化4项、前列腺精囊彩超。3、精液中某些精子存活必需的营养物质缺乏(1)果糖缺乏:果糖是保证精子存活与活动的重要供能物质,输精管道存在炎症时,正常精囊液中所含果糖就会减少而影响某些精子存活。确诊方法:精液常规中的果糖定性;或者精浆生化分析;或者精囊腺彩超检查。(2)微量元素锌缺乏:精液中锌的正常含量应为80~25ug/ml,前列腺炎时,精液中锌含量可下降,如果降到50ug/ml以下,精子容易死亡。确诊方法:精浆锌测定。4、精液酸碱度改变正常精液pH值为7.2~8.9,偏碱性。pH值低于6.5,可造成精子大量死亡。精液pH值下降,多与生殖系统炎性有关,细菌代谢产物可造成精液pH值降低。确诊方法:精液常规分析包含PH测定。5、高温、放射线等物理因素因局部温度过高或局部接触大剂量放射线照射,或长期接触放射线等,可降低精子的存活率而发生死精子症。6、药物因素服用损伤精子的药物如雷公藤、环磷酰胺等,可引起死精子症。7、内分泌因素8、免疫因素血清抗精子抗体增高,可导致死精子症。四、死精子症的治疗死精子症的治疗十分困难,重要的是要去除原因,如抗炎治疗和去除毒物对精子的影响。抗氧化抗自由基的治疗,经初步应用已取得较好的效果。还可进行精子激活的体外处理,把存活但不活动的精子通过激活使精子能游动,并在此基础上把活动精子分离出来,条件许可时还可作人工授精。对此,已获得了经验,取得了较好效果。1、治疗感染引起死精子症的主要原因是附性腺和输精管的炎症。由于感染大量消耗了精子赖以生存的必需营养物质或微量元素锌,或精液的酸碱度改变,以及出现抗精子抗体等因素,破坏了精子生存的环境而使精子死亡。因此,积极治疗副性腺感染有可能解决死精子症患者的不育问题。治疗死精子症的关键是治疗前列腺炎、精囊炎。(1)抗菌药物:用于由于细菌感染引起的前列腺炎、精囊炎导致的死精。一般强力霉素、灭滴灵、TMP+SMZ联合应用较多。(2)非激素类抗菌药物消炎痛和保太松常用。消炎痛1次50mg,每日3次,保太松1次100 mg,每日1次。2、补充“营养”(1)口服肉碱类药物、氨基酸类药物。(2)静脉点滴复合氨基酸注射液效果较佳。(3)静脉应用低分子右旋糖酐静脉点滴可以获效。(4)补充微量元素锌、硒。(5)补充维生素A、C。(6)补充果糖。3、治疗精索静脉曲张(1)中重度患者建议精索静脉高位结扎术。(2)轻度患者可选用中药、西药药物治疗。4、激素类药物调节体内内分泌功能(1)溴隐亭治疗高泌乳素血症。5、促精子生成和提高精子活力的药物(1)克罗米芬治疗少精子症。(2)中药、中成药辨证用药,以全面改善精液质量,提高女子受孕率。6、中医方面讲究辨证分型论治,主要有肾气虚、阴虚火旺、湿热内蕴、肝郁气滞等证型,但总体上为虚实夹杂证,补虚的同时,要兼顾清热解毒等方面。中医人为,人体一处气血不到便是病。局部气血通畅了,淤血没有了,自然没有代谢废物,自然营养充足,自然精子发育好了!所以,临床用药要讲究气血通畅,湿气阻滞了,要祛湿;下焦淤血严重,破血也必须毫不手软,正所谓旧血不去,新血不生!门诊不育患者调理后有数位生了双胞胎,其中茂名有一个单位的两位病友都在我门诊就诊调理后生了双胞胎,其实也没有秘方,精子调好了,个个都生龙活虎的,跑出来两个并列第一也就不意外啦!7、食疗:(1)合并生殖系统炎症者,可适当应用清热解毒的中药煲汤食疗。(2)肉碱可为精子供能,肉汤中肉碱含量较高,可以多饮用一些肉汤,山羊肉肉碱含量是最高的。(3)食用富含锌、硒的食物,水果中,苹果锌含量最高,海产品中硒含量较多。8、辅助生育技术(1)精子洗涤:治疗男性抗精子抗体高的免疫性不育。(2)精子优化:挑选出运动能力好的精子,做宫腔内人工授精(IUI)或供其他助孕技术用,在女方排卵期,采用B超监测排卵。(2)体外人工授精(IVF):对精子活率在30%以上的不育男子,可考虑做IVF。(3)卵细胞胞浆内单精子注射技术(ICSI):对于精子活动力极差的不育男子,常规IVF治疗仍未解决生育时,可选用该法。这是解决精液质量极差的弱精子症患者较好的治疗手段。
当前我们时常可以听到“某某同事又流产了!”、“某某亲戚又胚停了!”。 的确,在育龄期女性中,反复流产或胚胎停止发育的情形在我们的身边时长发生,有增多的趋势。这些患者在积极寻找女方因素的同时,妇科或者生殖中心医生也会建议患者的丈夫前来男科就诊,寻找男方的致病因素。这是因为胚胎的形成是由男方的精子和女方的卵子一起形成受精卵发育来而的,任何一方的因素都可以导致反复流产和胚胎停止发育。 什么是反复流产和胚胎停止发育? 反复自然流产(Recurrent Spontaneous abortion,RSA)是指连续2次或2次以上的自然流产。RSA的发生率约为2%~5%。 胚胎停止发育是指妊娠早期胚胎因某种原因导致发育停止,习惯上我们简称胚停。B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整、无胎心搏动、或表现为枯萎卵。临床属于流产或死胎的范畴,过去又称过期流产或稽留流产。 哪些因素可以导致呢? 1、遗传因素 包括常染色体和Y染体色的异常。这是导致女方流产和胚停的明确原因,这也是为什么我们需要检查染色体的原因。人类含有23对染色体,1~22号染色体称为常染色体,23号染色体的差异决定了男女的性别。有报道22%~61%的流产胚胎有染色体异常。 ⑴ 常染色体数目的异常:一种是染色体整倍体性异常,这种情形下胚胎多发生自发性流产,少有存活胎儿。另一种是染色体的非整倍体性异常包括单体型、三体型和多体型,存活的子代多有明显异常的临床表现,常见的包括21三体综合征、克氏综合征等。这些男性多合并低生育力或不育。 ⑵ 常染色体结构异常:这是由于染色体在遗传的过程中发生断裂、丢失和不当重组造成的。最常见的为易位,其次为倒位。染色体平衡易位携带者,其生殖细胞在减数分裂时产生的不平衡配子,可导致流产、畸胎等不良结局。高流产率与男性携带异常核型相关,带有相互易位的男性造成流产的概率为61.1%,倒位引起流产的概率约28%~42.9%;对于胚停来说,染色体核型异常率为5.22%,其中常染色体异常占14.6%。 ⑶ Y染色体:Y染色体长度变异具有遗传效应且与流产、胚停有关。 Y染色体完整性在胚胎发育和维持妊娠中发挥重要作用。这有两种情况:一种大Y染色体,它是指在同一染色体核型中Y染色体长度>18号染色体。在连续流产患者中大Y染色体检出率可达为40.05%;另一种是小Y染色体,它是指在同一染色体核型中Y染色体长度<21号染色体。因小Y染色体导致RAS的发生率在3.26%~26.32%,差异较大。 Y染色体长臂存在着调控精子发生的基因,称为AZF基因。它的缺失,我们称为Y染色体的微缺失,它的缺失,不但影响精子的发生,而且可能影响配偶的继续妊娠。 处理原则: 一般来说,对于遗传因素所致,大部分患者无特异性治疗。其中对于部分易位,所形成的不平衡胚胎以流产告终——可通过第三代试管婴儿技术(PGD)避免反复流产和异常染色体子代的出生。供精可能是患者的无奈选择。 2、精子DNA损伤 精子质量与受精卵发育至胚泡期及植入能力相关,父系表达的基因可调节滋养层细胞的增殖和侵袭力以及之后的胎盘增殖。精子DNA完整性对于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂是极其重要的。研究显示,RSA和胚停与精子DNA损伤明显升高。 处理原则: 目前尚无特异性治疗,需要寻找一切有可能引起精子DNA损伤的病因,对因治疗。如生殖道炎症、睾丸部高温、精索静脉曲张、吸烟、环境因素、药物与放疗、化疗等。对病因对症治疗并辅助抗氧化药物等。有研究显示抗氧化治疗:维生素C、维生素E等有改善精子DNA的作用。中医药对这一部分患者可能有作用,临床对部分患者有效,但缺少科学研究。 3、抗精子抗体 正常男性由于血睾屏障的保护作用,是不会产生抗精子抗体的。有研究显示 RAS的男性,其抗精子抗体阳性率高于正常男性。其可能的机理: ⑴抗体粘附精子表面从而导致精子发生相互凝集,影响精子的运动; ⑵精浆中补体活性较高时,还会引起补体介导的攻击反应,损伤精子; ⑶影响精子酶的活力,抑制放射冠的分散作用; (4)封闭顶体膜的抗原点,抑制精子对透明带的附着和穿透; ⑸影响精子和卵子的结合; ⑹可影响胚胎的发育。 处理原则: 对于抗精子抗体的处理,由于激素的副作用,再加上辅助生殖技术的发展,激素的应用不是太普遍。中医药对于抗精子抗体的转阴,提高受孕率有一定的作用。对于药物治疗无效的,可以通过辅助生殖技术,如精子的洗涤、IUI、IVF-ET、ICIS等助孕。 4、精子形态 世界卫生组织(第五版)关于正常形态精子的描述大于4%就算正常。尽管这标准在目前有较大的争议性,但精液质量差与胚胎发育不良的关系已被广泛证实。 精子形态异常与精子核蛋白组型转换异常、染色质结构异常、精核蛋白缺陷、DNA断裂有关。染色质异常精子多表现为头部形态异常(如大头精子)流产的可能性明显升高;精子头部的顶体异常可使精子丧失受精能力导致不育甚至引发流产;精子尾部线粒体提供能量和正常形态的微管结构是精子运动的基础尾部畸形的精子会使精子运动障碍,导致生育力下降。 处理原则: 积极寻找病因,对因治疗(如感染、精曲、外界理化因素等),抗氧化治疗是最常见的治疗方法,中医药有发挥的空间,尽管目前关于中医药能否改善精子畸形率的研究报道不多见,但是可以提高受孕率,可能与多靶点的作用,通过多个环节提高精子的活力,改善精液的质量有关。对于药物治疗无效者,可以对精子进行处理(如上游法等)辅助生殖。 5 、感染因素 目前认为沙眼衣原体(CT)和解脲脲原体(UU)感染是引起 RSA 的重要病原体,附着于精子表面的 UU能分泌神经氨脂酶类物质,随精子进入卵母细胞时,胚胎就会死亡而流产;它们可以引起子宫内膜炎性反应,影响母体自身免疫系统保护胚胎的调节机制,干扰胚胎着床或损害生长中的胚胎而诱发流产;感染破坏了血睾屏障,即可发生免疫反应,产生ASAB,进而影响早期胚胎的发育导致流产。此外感染UU或CT患者精子 DNA损伤率比对照组高3.2倍 ,经过抗生素治疗后,DNA损伤率可以下降。当然TORCH(优生优育系统)的感染同样也会导致流产和胚停。 处理原则: 抗感染治疗,对于最常见的UU、CT感染,首先大环内脂内抗生素,其次喹诺酮类抗生素。需要注意二种及其以上微生物同时感染及耐药问题,故而对于RAS和胚停患者男方来说,需常规做微生物培养加药敏,对于有感染的情形,需根据药敏,给予敏感抗生素,足疗程的治疗,夫妻同查同治,疗程结束后,双方复查。 6、原因不明 (1)年龄 男性随着年龄的增长,非典型精原细胞、异常精子细胞、生精小管间质纤维化、未成熟生殖细胞脱落均有增加,导致精子质量下降、受孕率降低、流产率增加、子代常染色体区域显性遗传疾病及胎儿死亡率增加。研究发现与23~29年龄段的男性相比,59~74岁男性中精子染色质的结构畸形率明显增加。 (2)环境因素 男性精子从青春期发育后持续产生,且睾丸位置表浅,因此在精子发生的过程中易受外部暴露因素影响,从而诱导突变或产生非整倍体性等。高温、空气污染、电离辐射、放化疗、汞、二溴氯丙烷等均能增加精子DNA的突变率。 处理原则 年龄是属于不可抗拒因素,从优生优育的角度来说,还是建议对于“立业”有高求的夫妻在适当的时候孕育宝贝。对于环境的因素,只能在一定的条件下尽量避免。 总之、大量研究显示男方因素可影响胚胎发生、植入、出生缺陷和流产。基因突变、高龄、感染和任何影响胎盘的父系基因异常皆提示有流产、胚停的风险。故而积极处理男方因素,对于预防RSA和胚停,优生优育有着重要的意义。 第三代试管婴儿技术也称胚胎植入前遗传学诊断(PGD),指在IVF-ET的胚胎移植前,取胚胎的遗传物质进行分析,诊断是否有异常,筛选健康胚胎植,防止遗传病传递的方法。检测物质取4~8个细胞期胚胎的1个细胞或受精前后的卵第一、二极体。取样不影响胚胎发育。检测用单细胞DNA分析法,一是聚合酶链反应(PCR),检测男女性别和单基因遗传病;另一种是荧光原位杂交(FISH),检测性别和染色体病。可以有效防止遗传性疾病和胎儿畸形的发生及男女性别的选择,进行优生优育选择。
流产是指妊娠不足28周,胎儿体重不足1000g而妊娠终止者。如流产发生在妊娠12周以前称为早期流产,发生在12周以后称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产,自然流产占妊娠总数的10%-15%,其中早期流产占80%以上。稽留流产又称过期流产(曾称胎停育) ,是指胚胎和胎儿死亡滞留宫腔内尚未及时自然排出者,是流产的一种特殊情况。反复妊娠失败(RPL) 是指连续2次或2次以上发生在妊娠28周以内的自然流产。本章主要介绍妊娠失败的男性因素、可行的相关检查及处理对策。妊娠失败的男性因素可能有以下几方面:遗传学异常;免疫学异常,如抗精子抗体; 内分泌异常,如性腺轴、甲状腺功能;泌尿生殖道感染、炎症, 精子凋亡异常;氧化应激反应异常; 精索静脉曲张; 工作、生活环境污染;饮食、药物服用等。目前公认的可以引起妊娠失败的男性直接因素是男方染色体、精子DNA异常所致的胚胎染色体异常。这也是最常见的引起妊娠失败的男方原因。但约有50%的患者经过详细检查后,仍无法明确其原因。(一)染色体异常与复发性流产染色体异常包括了数目异常(如三体、Down 综合征、Klinefelter综台征等)、结构异常如染色体片段重复、缺失、易位或倒位等) 及多态性(如Y染色体大小、随体大小、次缢痕的增长或缩短等)。(二)精子DNA 损伤与妊娠失败精子DNA损伤原因包括精索静脉曲张、化疗、放疗、吸烟、氧化应激反应、白细胞精子症、凋亡异常、鱼精蛋白缺乏等。精子浆膜富含有多元不饱和脂肪酸,胞质内含有大量抗氧化剂,但胞质内清除酶浓度较低,DNA 修复能力有限,故易受到氧化应激反应的损害。过量的氧化应激反应产生大量氧化应激产物,导致DNA 损伤,从而造成精子DNA 碎片形成,胚胎发育异常,最终导致妊娠失败,形态异常的精子及白细胞均可产生氧化应激产物,从而导致氧化应激损伤,这些氧化应激产物及损伤可以影响到精子的质量和功能,进而影响到精卵结合,受精卵植入及胚胎早期发育。Gil-Villa等研究结论提示,增加摄入富抗氧化剂食物或抗氧化辅剂有肋于降低精子DNA 断裂或精子脂质过氢化水平,改善反复妊娠失败患者的生育结局。(三)精子参数异常与妊娠失败Gil-Villa等研究发现,近期生育组的精子正常形态率、精子浓度、精子前向运动能力更高,而反复妊娠失败组患者精子畸形率、精子膜脂质过氧化反应较高。Bhattacharya 等研究发现,正常生育组和反复妊娠失败组年龄精子浓度、精子总数及精子前向运动能力无显著差异:而两组的活动精子总数、活动精子百分率,特别是精子DNA 完整率有显著差异。另有研究表明,大头、多尾精子的染色体多倍体非整倍体率高,精子DNA碎裂指数高。上述研究表明,反复妊娠失败男性患者应进行精液常规分析、精子畸形率检测及精子DNA 完整性检测。(四)男女双方年龄与染色体异常及妊娠失败Elise 等分析得出女性年龄大于35 岁,流产风险增高;在女性大于35 岁且男性大于40 岁,流产风险尤为突出。Singh 等研究结果显示DNA 损伤比例随年龄增加而逐渐增加,而凋亡率相关性呈相反趋势。Fisch 等研究得出男性在35 岁前对子代患Down 综合征无明确影响;35 岁以后随年龄增长患病风险提高,且男性年龄在子代患Down 综合征中占50% 的风险。(五)病原微生物与妊娠失败Matovina 等对108 例患者(其中54 例染色体核型正常,38 例不正常,16 例染色体核型不明)进行回顾性研究,没有检测出解脲支原体、人型支原体、人巨细胞病毒(HCMV) 或腺病毒相关病毒;1 例患者(0.9﹪)检测出衣原体DNA,8 例患者(7%) 检测出人乳头瘤病毒(HPV)DNA。研究未能证实单纯男性衣原体,解脲支原体,人型支原体、HCMV、腺病毒相关病毒感染在早期妊娠失败中的作用,而HPV 在胚胎染色体异常及妊娠失败中的作用有待进一步研究。(六)不良生活方式与妊娠失败与妊娠失败相关的不良生活习惯包括:1.精神心理压力过大;2.生活作息不规律,如经常夜班、熬夜缺乏睡眠:3.肥胖、缺乏运动或活动运动过于剧烈者:4.衣着,如内衣过紧 内衣更换不及时 穿着过多局部温度升高;5.吸烟、酗酒、饮咖啡等;6.有手术、创伤史(七)生活、工作环境与妊娠失败与妊娠失败相关的生活 工作环境因素包括:1.化学因素,如药物,抗肿瘤药物 苯妥英钠等;农药,如有机磷等;工业毒物,如苯、甲苯、铝、砷、氯丁二烯等:食品添加剂,如环己基糖精等;所处环境大气污染:2.物理因素,电离辐射、高温环境、噪音污染;3.生物因素,如生物类毒素。(八)相关检查反复妊娠失败男性需接受体格检查,明确阴毛阴茎睾丸等第二性征等是否正常,有无精索静脉曲张存在,影像学检查如B超有助于进一步诊断。精液常规检查,需注意精液的量,pH值,精子的数量、活力、畸形率以及有无白细胞增多等染色体核型分析及Y染色体微缺失分析可以明确是否存在染色体异常 反复妊娠失败及精子浓度小于500 万的患者应着重检查,精子DNA 损伤的检测可有助于明确病因,其他方面的检查,如性激素、感染 抗精子抗体等。(九)处理策略对于精子DNA 损伤过度的患者应积极寻找病因,如电离辐射、酗酒、吸烟、所处环境、静脉曲张及感染及炎症等,并做相应的预防和治疗。氧化应激异常者摄入富抗氧化剂食物或抗氧化辅剂(如β胡萝卜素、维生素C、维生素E、锌) 至少3 个月。多项研究表明染色体异常者应行胚胎植入前遗传学诊断( PGD),部分患者可因此获益,生育成功。摘自《现代男科学临床聚焦》
多囊卵巢综合征是我们生殖中心门诊中很常见的一类病人,可以占到门诊病人总数的1/3, 其中有的病人存在多毛,肥胖,闭经,不孕,但相当一部分病人体重是正常的,也没有多毛和闭经的情况。多囊卵巢综合征可以分为两种情况:一种为卵巢呈明显多囊状态,同时存在闭经、不孕,肥胖、多毛,胰岛素抵抗、月经稀发、雄激素偏高等各种内分泌失调的表现。另一种仅仅是卵巢呈多囊状态,但月经规律,无闭经、不孕、多毛等症状,雄激素水平正常。前者在促排卵治疗前需要减轻体重,服用达英35降低雄激素水平,以及口服二甲双胍减轻胰岛素抵抗,之后可以进行促排卵治疗。多囊卵巢综合征目前发病原因不清,而且其多囊卵巢的状态是持续终生的,首先,让我们来了解正常排卵女性的月经周期,是这样的:从月经期开始,卵巢内就会启动卵泡发育机制,随着优势卵泡的不断长大,会分泌雌二醇,雌二醇作用于子宫内膜使子宫内膜不断增厚(因此子宫内膜的厚度增加是与优势卵泡的存在和发育密不可分的,是相辅相成的,不能割裂开来看)等优势卵泡排卵后产生大量雌二醇+孕酮(多在月经周期第12-16天),使子宫内膜进一步增厚,假如卵子没有与精子结合,雌二醇与孕酮降低,子宫内膜剥脱,月经来潮。而多囊卵巢综合征最主要的发病原因是不排卵或称之为排卵障碍(没有优势卵泡发育并排卵),由于没有排卵或者排卵延迟,导致体内没有孕激素分泌或者分泌不足,那么内膜由于缺乏孕激素会偏薄,月经通常会延后,表现为月经稀发,表现为有的病人经常不用黄体酮就不来月经。多囊卵巢病人与正常排卵女性相比,体内少了孕激素。所以在临床上,我们给病人补充孕激素,停药后即会月经来潮,就是模拟了正常月经周期的状况,补充了孕激素,让子宫内膜发生剥脱。经常有病人问我,补充孕激素会不会发胖,会不会有副作用,这个问题其实很简单,孕激素本来就是女性体内该有的一种激素,我们给病人补充孕激素其实是补充了其体内不足,是不会发胖和有副作用的。临床上很多妇科医生会给病人服用达英35来治疗多囊卵巢综合征,好像达英35天生就是治疗多囊卵巢的特效药,而且经常一用就是3个月,有的医生甚至给病人连续应用达英35长达半年,他们其实把多囊卵巢的治疗等同于达英35. 达英35作为一种第三代口服避孕药,是一种雌孕激素联合制剂,可以降低多囊卵巢病人的雄激素水平,对卵巢的作用是抑制排卵的,通过其雌孕激素对中枢的负反馈让卵巢呈安静状态,就是不排卵,长期服用就相当于避孕。因此对于有生育要求的病人来说不能长期服用。生殖中心临床通常是在促排卵前的一个月口服达英35预处理降低其雄激素水平。因为卵巢的多囊状态并不会因为长期服用达英35就减轻了其多囊状态,卵巢的多囊状态是终生存在的,因此,对于没有生育要求的患者来说,定期服用孕激素(黄体酮类药物)让子宫内膜定期剥脱就足够了,同时保持良好的生活方式,不要让体重超标即可。而对于有生育要求的患者来说,多囊卵巢首要的治疗是促排卵,而不是调理月经。因为不排卵是原因,月经延后是结果,月经延后是不排卵的表现,很多很多的病人甚至包括很多医生都认为必须先调理月经(相当一部分病人长期服用中药调理月经,其实都是在浪费时间),等待月经正常后再促排卵,其实是不了解多囊卵巢的发病机理。因为只要有排卵,月经自然就会正常,月经是正常排卵的表现,没有排卵,没有孕激素产生,就不会按时来月经。我们生殖中心临床上碰到的多囊卵巢病人经常经过促排卵治疗1-3个周期就怀孕了。现在来谈谈多囊卵巢综合征的腹腔镜治疗,现在的循证医学表明,腹腔镜下卵巢打孔手术其实并没有优势,因为卵巢打孔后卵巢表面的创伤会发生纤维粘连疤痕,影响以后的卵泡排卵,并且卵巢打孔后会继发卵巢反应不良和卵巢功能减退,影响卵巢功能。实践证明,多囊卵巢的病人完全可以通过促排卵来获得妊娠,如果输卵管阻塞可以通过控制性促排卵+IVF助孕来成功妊娠,而完全没有必要进行腹腔镜下卵巢打孔手术。近年来,随着腹腔镜技术的普及,广大妇产科医生已经认识到腹腔镜电凝对卵巢功能的不可避免的破坏,腹腔镜下卵巢功能的保护也日益受到妇产科医生的重视,因此,腹腔镜下多囊卵巢的打孔也逐渐被妇产科医生所废弃。
来到生殖中心的每一位患者,心情都是非常迫切的,但为了自己和下一代的健康我们不能急于求成。特别是对于已经查明患有多囊卵巢综合征(下面简称“多囊”)的女性来说,你们是不幸但也是幸运的。因为在明确病因的情况下有针对性的治疗,成功离我们其实不远,但我们必须踏踏实实走好每一步。第一步——调整生活方式说到调整生活方式常会有人不以为然,其实这一步在多囊患者的治疗中是绝对不能忽视的。虽然多囊的的病因尚不明确,但多数观点认为是遗传和环境因素相互作用的结果,肥胖、高雄激素和胰岛素抵抗就是那三个互为因果、相互促进的因素。要对抗这三个因素就要做到“禁糖、少油、多运动、降体重”,这几点做好,有一部分患者甚至可能自行恢复月经,正常受孕!即使没有恢复正常月经,调整生活方式也会为后面的治疗打下坚实的基础。第二步——调整内分泌调整内分泌的目的不是为了调整月经,而是为了让卵泡发育成熟,能排出优质的卵子,减少流产的概率,还能改善因长期月经不调而造成的子宫内膜问题。好种子(受精卵)、好土壤(子宫内膜)、好环境(女性体内的激素水平),在这样的条件下才能更好的试孕。多囊患者在开始治疗前,都会进行血激素测定,包括雄激素、促黄体生成素、促卵泡生成素、泌乳素等。高雄激素、高泌乳素都会造成不排卵。促黄体生成素和促卵泡生成素的比例异常,可能造成流产。另外,对于多囊患者还会进行胰岛素抵抗的测试,胰岛素抵抗会引发妊娠期的一系列并发症,而且可能影响卵子质量从而引起流产。所以医生会根据检查结果,帮患者量身定制一套调整内分泌的治疗方案,体内激素正常后可在医生的指导下停药,同房试孕。第三步——药物促排卵经过上一步的治疗,可能有20%~30%的患者还是无法受孕,这时就需要用药物来促排卵了。目前常用的有口服与针剂两种类型的促排卵药物。最简单、最常用的是口服克罗米芬或来曲唑。克罗米芬一般从月经周期的3~5天开始服药,每天服用50~100mg,共服5天。为防止卵泡生长过多,也为了观察确切的疗效,应当结合B超监测卵泡发育(详情请看《朝阳医院B超监测排卵注意事项》)。一来医生可以根据疗效调整用药,二来也可指导患者同房时机。但仍有15%的患者在服用克罗米芬或来曲唑后没有排卵,此时可以采用第二种促排卵方式——打促性腺激素针。促性腺激素针的药效是值得肯定的,但有些患者在用药后,可能一下子长出多个卵泡,进而激发卵巢过度刺激综合征。卵巢过度刺激综合征会造成卵巢增大,引起腹水、胸水,局部或全身水肿,血液浓缩,少尿等症状,所以打促性腺激素的患者一定要做超声监控排卵。如果打了3个周期的针仍无效果,可能就需要再进一步治疗了。下一步治疗包括:手术和试管婴儿。但手术有一定损伤,可能会出现治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下甚至卵巢早衰等问题,所以目前我们不建议患者手术。关于试管婴儿的详细内容请看《神秘的试管婴儿之——什么叫“试管婴儿”》。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,未经授权不得转载。
排卵异常的临床特点因其排卵障碍的病因复杂,临床表现也多种多样。一般而言,排卵异常没有特异的症状和体征。不同原因造成的排卵障碍,可表现为类似的症状。最初通常的主诉是没有月经、月经不规则或稀少、或因婚后不孕来看医生。有些症状和体征是在医生的检查和问诊中发现的。对于排卵异常伴随的症状和体征有一定了解,则有助于自我发现,及时就诊。闭经(无月经)月经周期不规则月经稀少(月经次数减少)肥胖严重体重下降溢乳(乳房泌乳)多毛症(身体和脸部有不正常或过量的毛发生长)粉刺痤疮排卵障碍的诊断根据病变部位的不同,治疗方案也不同。故在治疗之前首先应弄清以下几个问题:①卵巢是否排卵,排卵情况是否正常及有无规律性。②如无排卵,导致无排卵的因素在下丘脑——垂体——卵巢轴的哪一环节。③排卵障碍与身体其他内分泌腺功能调节或其他全身性疾病有无关系,是否与精神因素有关。④子宫内膜对卵巢激素反应是否正常。要对以上提出的问题作出判断,必须问好病史,进行体检,对所获信息进行综合分析,鉴别诊断,结合腹腔镜、B超、尿和血的内分泌测定及其他辅助检查作出判断。排卵障碍的治疗 显而易见排卵障碍的治疗是促排卵治疗。促排卵药物种类繁多,克罗米酚就是一种最常用的促排卵药物,另外还有许多促排卵药物,这些药物通过不同机理产生效果。促排卵药物的使用应是慎重的,滥用不但不能达到治疗效果还会导致不良后果。因此,要在医生指导下使用。具体到每一个患者需要用那种药物应根据患者当前的各种激素水平、年龄、以往对促排卵药物的反应及其他具体情况而定。治疗不孕症有一定步骤,促排卵治疗并不是不孕患者的首要任务。在促排卵治疗前了解精液及输卵管情况更有其重要性。有无排卵早知道排卵的临床表现有规则月经周期的排卵时间一般与下次月经的时间有相对稳定的关系,排卵多发生于下次月经来潮的13-16天,在围排卵期女性可出现一些自我感觉,如由于排卵前的雌激素峰的影响,宫颈分泌的粘液量明显增加,因而阴道排出的粘液也明显增多,如蛋清状,拉丝长,而排卵后粘液迅速减少而且变稠。此外,排卵时形成的卵巢壁的小创口可能有少量的出血,刺激腹膜,或由于前列腺素的分泌引起下腹不适甚至疼痛称排卵痛,而排卵期急剧的内分泌波动也可导致少量的子宫内膜的出血称排卵期出血。基础体温 一定量的孕激素即可引起体温升高,妇女在排卵后形成黄体,分泌孕激素,可使体温升高0.5℃,。临床依据基础体温的变化,判断有无排卵和黄体功能。体温受很多因素影响,在基础状态下,即睡眠6~8小时醒后立即测口中舌下体温,相对地较为稳定,因此称为基础体温。基础体温的缺点是受很多因素的影响,有时波动较大,反映的情况比较粗糙,需要选择性地参照激素测定的结果,才能更确切的了解卵巢功能。B超监测排卵在应用促排卵药后或自然周期中,最好采取B超检测排卵。具有无损伤、方便、检出率和准确率高、可摄象记录以作比较等优点。B超检测排卵 可以直接观察卵泡的发育情况,是否发生排卵;以及卵巢对排卵药物的反应性。是目前观察排卵情况的最好方法。具体方法是在月经周期第8—10天开始,观察优势卵泡的出现和发育,一直到排卵时。同时超声监测还可以清晰观察子宫内膜的厚度和形态,对预测妊娠有一定的作用。排卵试纸目前,在商店里有一种排卵试纸,它可用于检测排卵,指导性生活的时间,观察黄体功能。但掌握起来有一定难度。这些问题看起来很复杂,患者听起来往往一头雾水,不得要领。其实,患者只要掌握以下几条原则就可以了。1.到正规医院就诊;2.找一个你信得过的专业医生;3.系统的检查治疗。医生会根据每一对夫妇不育的具体情况制定有效的处理方案。
作者:武卫华(原创作品,请勿转载)连续发生2次或2次以上的自然流产称为复发性流产,患者夫妇需要到医院做如下检查:1、染色体检查: 夫妻双方上午空腹抽血(济宁医学院附属医院检查时间为每周五),明确是否
靠近排卵期同房,是自然怀孕的关键(当然,前提是丈夫精子和自己的输卵管、子宫没有问题)。说说常用的几个方法。 1 测体温 一般基础体温在排卵后2-3天上升,少数在排卵日上升,升高幅度>0.3度。这种监测排卵方法虽然简单、经济,但预测排卵不准确。 2 排卵试纸监测 排卵试纸在市场上都可以买到。靠近排卵期前2-3天(月经规律的排卵日一般在下次月经来潮前的14天左右),每天早上测一次,如果检测线出现了淡淡的红色,那中午、下午加测一次,每隔4-5小时测一次,直至测到检测线的颜色与对照线的颜色一样(就是说明书上说的阳性),提示24~48小时左右会发生排卵。 如果试纸一直出现一条红色条带,即对照线显色,检测线不显色,可能表示无排卵,少数情况也可能是有排卵,但检测的时机不对或者试纸失效,或者测试的次数太少,错过了;或者测试前水喝太多,使尿液里的LH(促黄体生成素)浓度过低,导致试纸显示结果有偏差; 或者当月月经周期不准,因情绪,工作压力,药物等影响,排卵日期有变化;或者当月卵子还没有长好,就排掉了; 3看阴道分泌物 一般从月经周期的第10天左右,就要开始每天注意观察了。接近排卵,阴道分泌物会逐渐增多,而且逐渐转为透明,就像鸡蛋清一样,上卫生间小便时,拿卫生纸从会阴向后擦拭,如果卫生纸上有透明的白带,你可以拿另一张卫生纸或者棉签慢慢的挑起来看看,可以看到白带被拉开而不会断裂,这叫做“拉丝”,在月经的第10、11、12天,每天可以检查一次,在拉丝大于8厘米以上以后,每天至少要检查2次,拉丝大于10厘米之后,每天要检查三次,拉丝度最长的一天很可能是排卵日,这时外阴部感觉有明显的湿润感,说明24-48小时左右会排卵。这时女性如果健康,而且不疲劳的状态下,可能会有比较强的性欲。那就可以安排性生活。 4感觉排卵疼痛: 排卵痛,是排卵正在发生的一个明确的信号,这时候安排性生活,是怀孕最佳的时机。问题是:不是每一个人都有这样的感觉,需要自己观察和体会。 你要是把上面几个方法真的搞对了,就要表扬你了! 最后,想提醒几句。怀孕是一件最简单的事情,要不然,人类没有医生的时候怎么繁衍下来的?只有在怀孕过程中遇到障碍的女性才需要去寻求一些方法,不要老是想着“精准同房时间”,然后再去“有所作为”,那样负担太重。 还要注意啊:不要把自己搞得太复杂,要让自己和老公随性而为,这就是竭尽全力而不强求的真正的顺其自然。 做自己的“好孕”大夫吧,祝您如愿,心想事成! 本文系孔欣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
打开度娘检索“前列腺炎”,跳出莫名其妙的医院至少上百家,其条目下的“尿频、尿急、尿痛、阳痿、早泄”等字样格外刺目,对于缺乏医学知识的中青年男性患者而言其冲击力之强可以想象。在学术界,先有美国国立卫生研究院(NIH)的前列腺炎四型分类法,后有似乎更“高大尚”的 “UPOINT”评估系统,让专科医生也莫衷一是。无良医院连唬带骗让患者倾家荡产的报道已经像张柏芝一样过了气,“高尚”医生轻描淡写“没事”的善意也并没有让患者完全买账而大快人心。问题的核心是:前列腺炎,究竟是“有事”还是“没事”?什么是患者心目中的“事”?根据笔者的经验和文献资料,“不育”、“影响性功能”和“恶变”是压在前列腺炎患者心头的“三座大山”,是导致其忧心忡忡的“大事”。当然诸如“可否治愈”“是否性病”的担忧也不在少数。根据NIH的前列腺炎分类,Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎,起病急,往往有发热和明显的排尿困难或者尿频症状,血象和前列腺特异抗原明显升高,我在行医生涯中仅见过3例真正明确诊断者,非常少见。Ⅳ型没有症状,仅在其他原因就诊时发现,对患者的影响也不大。给患者带来最大困扰的主要是Ⅱ型与Ⅲ型,即慢性细菌性前列腺炎(CBP)和慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS),由于正规的细菌培养(四杯法或者二杯法)很少有人做,这两类患者往往是混在一起处理的。研究认为,目前尚没有足够证据表明慢性前列腺炎可演变成前列腺癌;尽管前列腺液理化性质的改变可能影响精液参数,但也没有前列腺炎导致不育的直接依据;性欲下降、勃起功能障碍和早泄与前列腺炎的直接关系不明确,而多和健康知识缺乏、不当宣传误导产生的焦虑等精神心理因素有关。 “有事”和“没事”谁更靠谱?由此看来,患者常常担心的“前列腺炎”那些“事”基本不是事,治疗方面中外指南均以“症状控制,提高生活质量”为原则,并不繁琐。但是,看似简单的疾病,门诊上却常常见到将打工数年的积蓄全部因此花光,最后硬着头皮再向父母求助被识破而“押解”前来就医的毛头小伙,也见过辗转就治八年的半老单身青年,饱含沧桑却满脸真诚地告诉我:前列腺炎看不好谈啥婚嫁?咱不能去伤害人家姑娘,再说了,骗人一时,总归会被识破,最后落得人财两空。大有范伟在小品“卖拐”中白送自行车的悲壮。鲁迅一句“哀其不幸,怒其不争”的名言似乎契合此处,但是,我想最该骂的还是那些高呼前列腺炎“有大事”,通过“过度恐吓、过度治疗”来发不义之财的黑心媒体与无良医院的利益勾结。毛泽东说过:凡是敌人反对的,我们就要拥护;凡是敌人拥护的,我们就要反对。这种特定语境的非黑即白的论断在复杂的现实社会中常常是失灵而不能推而广之的,因为“灰色地带”才是最复杂最难以驾驭的部分。当“有道德”的医生们按照 “反对敌人的一切” 这种思路走向黑诊所的另一个极端,拍拍患者的肩膀,微笑着语气轻松地说“小伙子,没事,放心回家!”的时候,你会不会欣欣然地给他点个赞?且慢!在我看来,也许大部分情况下他是正确的,但有时候他不仅可能因为没有关注“症状+心理”而不被患者认同,还有可能犯下大错!欧亨利小说“女巫的面包”就是好心办坏事的典型。故事中的单身面包店女老板,把一个常来买廉价老面包的中年男性想当然地判断为一个落魄画家,在某一天慷慨地悄悄往里面夹上了黄油,结果将其费尽心机的设计图纸毁掉,原来老面包的作用实际是橡皮图擦而不是充饥。那么,“好医生”的善意宽慰真的也有办坏事的风险吗?好心办坏事:当心披着羊皮的狼尽管见到网络上许多攻击杨振宁先生道德的帖子,但是老先生对世界和中国的贡献是不容置疑的,不仅在于物理学本身,还在于科研和思维的习惯与理念。对于东西方思维差异,他认为我们是擅长“演绎”,西方是精于“归纳”,因而西方更具有创造性。同样地,临床思维也是通过症状和表现“归纳”出疾病诊断,用医学术语就是“诊断和鉴别诊断”。我们必须有一个常识,即患者所描述的“前列腺症状群”不一定是“前列腺炎”的独有表现,排尿异常、盆腔会阴部位的不适也可以是其他许多疾病的表现。由于单纯“前列腺炎”基本“没事”,相对而言这些表现似是而实非的“李鬼”往往危害更大,我权且将其称为“披着羊皮的狼”,在我的临床工作中,曾遇到过形形色色披着“前列腺炎”外衣的“狼”:肠道肿瘤1例、膀胱肿瘤1例、膀胱结石2例、输尿管下段结石2例、睾丸肿瘤2例、焦虑症躯体表现3例、不典型间质性膀胱炎和腺性膀胱炎的误诊率则更高。曾有同行报告37岁前列腺癌被长期误诊为前列腺炎的病例,而前列腺肉瘤的发病年龄往往更小。每当想起这些,我不禁会感叹疾病的复杂性,对医学和生命的敬畏油然而生,常有如履薄冰,如临深渊之惧,万一草率地让这些患者“放心回家”,其后果可以想象。“坏蛋”与 “昏蛋”外科泰斗裘法祖教授曾写到:在我65年的外科生涯中,有差错、有失误,深夜不能入眠的时候常使我惭愧和不安。大师尚且如此,普通医生更不可能没有失误,惟尽力避免而已。如果现在有患者或者同行问我,前列腺炎究竟是“有事”还是“没事”,我的回答通常是:单纯前列腺炎基本“没事”,前提是经过相关检查(如仔细的体检、泌尿生殖系统超声、甚至相关科室鉴别),排除其他表现类似的“有事”疾病。在一个缺乏信仰而仇医伤医横行的国度,行医风险激增,如果不能穿越到金庸先生的武侠故事中成为杏林和武林合一的高手,只能祈愿同行们且行且小心了;但是无论环境如何医生都要保有自己基本的职业操守,既不能像野军医那样做恶意欺骗患者的“坏蛋”,也要谨言慎行,避免成为好心办坏事的“昏蛋”。本文系张炎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
宫颈糜烂是育龄妇女的一种常见病、多发病。宫颈糜烂不是一种独立的疾病,而是慢性宫颈炎的一种表现形式。当宫颈受感染时,宫颈外口的鳞状上皮被宫颈管的柱状上皮所替代,由于覆盖面的新生上皮非常薄,可以看到下方的血管和红色组织,看上去就像糜烂一样,所以叫宫颈糜烂,而实际上这并不是真正的糜烂。一般来说,轻度宫颈糜烂如果阴道分泌物不多、没有腰酸和小腹坠胀的话,可以暂时不作治疗,但必须定期每年做一次宫颈刮片检查。如果病情稍重的话,可以采用物理治疗或者药物治疗。目前最常用的治疗宫颈糜烂的方法是局部物理治疗,如激光疗法、微波疗法、利普刀等,都有较高的治愈率。利普刀是一种妇科用来治疗宫颈糜烂的环形电切的手术刀,使宫颈糜烂面形成瘢痕组织,从而治愈宫颈糜烂,效果显著。对于不要求生育的妇女不失一种良好的治疗方法。但对于未育或准备要二胎的妇女治疗宫颈糜烂时却要慎重,因为一旦宫颈管柱状细胞受损、减少,就会影响宫颈粘液的分泌,尤其是排卵期宫颈粘液将变得粘稠,不利于精子穿过,导致不孕。轻、中度宫颈糜烂并不会影响生育。如果有生育需求的朋友,不要将注意力过多地集中在“糜烂”上,不要盲从某些误导,而去接受错误的治疗,可以在医生的指导下受孕。如果是中度以上的乳头状糜烂,必须做防癌检查并进行治疗。物理治疗方式都会对身体产生一定的损伤,就算操作的医生动作娴熟,对操作范围的广度和深度都有适度的控制,对生育还是有一定的影响。不要轻信社会上的一些宣传。另外,因为物理治疗会使宫颈口变硬,并且留有疤痕,对今后的分娩也会有影响,所以对于还没有生育的病人,建议她们尽量不要选用物理治疗而采用药物治疗。笔者在临床工作中经常碰到因为利普刀治疗后造成不孕而需人工授精的患者。因此提醒广大有生育要求的妇女,请慎用利普刀治疗宫颈糜烂!本文系杜丽荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。