黎长江医生的科普号

随着医疗技术的发展，越来越多的甲状腺结节性或肿瘤性疾病被诊断出来。甲状腺主要的疾病包括：甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。本篇将一一介绍： 1、甲状腺结节：只要体检或检查时发现有甲状腺结节，人们总会有些担心，其实，多数甲状腺结节可能就是一个单纯性甲状腺肿。往往是多发的。多数也不伴有甲状腺功能亢进。甲状腺肿是有癌变可能的，但是不是一确诊为甲状腺结节，都是需要手术治疗的，只有：（1）压迫气管、食管、喉返神经等引起压迫症状者；（2）甲状腺胸骨后肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作者；（4）继发甲状腺功能亢进者；（5）怀疑有恶变者，才需要手术治疗。手术方式：甲状腺大部切除，保留越多甲状腺组织越好，但仍需要尽可能地切除肿瘤。为防止术后复发和甲状腺功能减退，可服用甲状腺素制剂。 2、甲状腺炎：（1）急性化脓性甲状腺炎：多为革兰阳性菌，可用青霉素或头孢类抗生素治疗，脓肿形成后切排；（2）亚急性非化脓性甲状腺炎：又叫非特异性肉芽肿性甲状腺炎，常发生于上呼吸道感染或流行性腮腺炎后，多数可自行缓解，予以激素和甲状腺素片治疗有效，停用可复发。（3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）：多有甲减，予以激素和甲状腺素片治疗有效。 3、甲状腺瘤：多见于40岁以下的妇女，男女发病率之比为1:5-1:6，有恶变可能，恶变率约为10%，特别是对于单发的结节应尽早切除，手术范围：患侧腺叶+峡部切除，单纯切除腺瘤是不够的。 4、甲状腺癌：（1）乳头状癌：成人约占60%，儿童全部甲状腺癌，最常见，高分化，易发生淋巴转移。手术范围：如只侵及一侧腺叶，则患侧腺叶+峡部切除，如累积双侧腺叶，则行全切。如无颈淋巴结转移，则可不行颈清扫，待出现转移后再手术，并不会影响疗效；有些患者还会出现上纵隔淋巴结转移，如不大，且可活动，则只需切除转移淋巴结，如量多、固定、较大，则需行上纵隔淋巴结清扫术。（2）滤泡状癌：虽属低度恶性，但早期易发生血行转移，哪怕只局限在一侧腺叶内，也需做全甲状腺切除术；（3）髓样癌：甲状腺全切+择区性淋巴结清扫术；（4）未分化癌：难以切除，目前主张放疗为主，配合化疗。（5）碘131治疗：适用于未分化癌、复发癌或甲状腺全切后的远处转移；（6）内分泌治疗：术后均需服用甲状腺素片。对晚期甲状腺癌患者，也应进行积极治疗，行甲状腺全切+放射性核素治疗。

现实中，很多人都受到了“鼾症”的困扰，却不知为何，更不知该怎么办，甚至是不是个毛病，是不是大家都会这样，都搞不清楚。今天，我就将这一现象为大家做个介绍，并提供诊疗建议。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科黎长江 早在1810年，国外就有医生注意到了过度肥胖的人，白天容易嗜睡，之后随着多年的发展和临床观察，越来越多的医生，认识到了这一现象。生活中，应该也有很多人会发现自己的家人或朋友，睡觉会“打呼噜”、“张口呼吸”，严重者甚至会憋醒。那么人睡觉为何会“打呼噜”呢？“打呼噜”，学名叫“打鼾”，它是由于睡眠时，气流冲击咽部粘膜边缘，产生震动，从而产生声音。发出的声响如果在“60dB”以下，则是属于正常的。“60dB”是什么概念呢？相当于或略高于平时正常说话的声音。反之，如果超过这个数值，或者会影响同室内人员的睡眠时，则就是不正常的，是病理性的。如果只是单纯的打鼾，而无低通气、缺氧、呼吸暂停等表现，这就是单纯鼾症，如果伴有这些症状，就叫睡眠呼吸暂停低通气综合征。它分为中枢型、阻塞型和混合型，耳鼻喉科中最常见的就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。这就是本章介绍的重点。首先，我们来了解几个概念：1、阻塞型、中枢型和混合型：亦称周围型，虽然胸廓或腹腔仍有起伏，但口鼻却无气流，而中枢型，则两者都无；而混合型则刚开始是呈现中枢性呼吸暂停，之后胸部肌肉或膈肌活动，出现阻塞型，这就是它们之间的区别；2、呼吸暂停：睡眠过程中出现口鼻气流停止大于等于10s；3、低通气：是指睡眠过程中，呼吸气流较平时降低了50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降大于等于4%（正常90%及以上）；4、睡眠呼吸暂停低通气指数：平均每小时睡眠过程中发生呼吸暂停和低通气的次数，这就是医生常说的指数，简称“AHI”。

耳鼻喉科中的鼾症患者，多数是“阻塞型”，因而，本篇主要介绍这一型鼾症的病因： 1、鼻腔、咽喉部疾病：较常见的有腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉，这些部位的各种炎症性疾病或肿瘤性疾病等。凡是能是这些部位通气受影响的疾病，都是病因。 2、口腔疾病：舌体肥厚、巨舌症、肿瘤、异位甲状腺等疾病； 3、先天性颌面部发育畸形：小下巴、上颌发育不全等。4 4、全身性疾病：肢端肥大症、甲状腺功能减退症所引起的粘液性水肿等，女性绝经期后的内分泌紊乱及肥胖症等。这些病因归结起来就是：1、使咽部肌肉张力降低的疾病；2、软腭、悬雍垂过长导致鼻咽腔狭窄；3、咽部占位性病变，如肿瘤；4、鼻腔通气受限等。 如果长期深受这种疾病的困扰，会影响身体的多个器官：1、呼吸系统：长期呼吸暂停，可发生酸中毒，甚至呼吸暂停；2、循环系统：长期低氧，可发生心律失常、高血压、冠心病，甚至心脏骤停；3、血液系统：长期血氧过低，可促使红细胞增加，血液粘滞度增加，使得血流阻力增大，从而出现一系列症状；4、神经系统：长期呼吸暂停和低氧，可发生白天易嗜睡、记忆力减退、性格改变甚至行为异常等。5、内分泌系统：要知道生长激素主要是在快速动眼睡眠期间释放，如果影响这一时期的睡眠，就会导致生长激素分泌减少，从而影响患儿的生长发育。根据这些影响，就不难知道，这类疾病的临床症状表现，主要分为白天和夜间两类症状。白天：1、晨起头痛、容易疲劳、嗜睡、精神注意力不集中、记忆力减退等；2、鼾声打、呼吸暂停、张口呼吸、易醒，甚至出现夜间遗尿、勃起障碍等。

由于人工发音管在中国还不能使用，因而在我国对喉全切除术后的患者进行言语功能重建是很重要的。近来吴海涛主任课题组对数名因喉癌或下咽癌而行全喉切除的患者，应用舌骨下肌肌皮瓣进行手术发音管重建，取得了不错的效果。所以，即使万不得已而进行了全喉切除，术后也还是有机会可以讲话的。成果已发表至《Acta Oto-Laryngologica》。https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00016489.2021.1877347

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断主要依靠：1、病史：睡眠情况，患者的体型及鼻腔、口腔、咽腔等疾病情况。2、电子纤维鼻咽镜检查：可检查鼻腔、咽腔和喉腔等的情况。3、多导睡眠监测（PSG）：是目前诊断这一疾病的“金标准”，必须要做的。它可以监测脑电、心电、肌电、眼动、鼻气流压力、血氧饱和度、肺容积变化等多个参数。能够全面给出疾病的程度诊断。4、影像检查：1、头测量法和透视电影：目前临床上已不用；2、上气道CT检查：目前临床上常用的检查方法。建议：入院后应尽量完善这些检查。

OSHAS（阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征）的发病率很高，美国约有2-5百万人，我国缺乏具体的流行病学调查资料，但患病人数应该很多，主要多发于40岁以上的人群，男性较多。目前主要的临床治疗方式主要有： 1、非手术治疗：调整睡眠姿势，尽量侧卧，少平卧；2、药物治疗：尽量少用；3、减肥：限制食物摄入量、增加运动等；4、气道保持疗法：舌保持器、鼻导管法等，目前应用较少；5、鼻腔持续正压通气疗法（NCPAP）：也就是呼吸机疗法，是目前临床上的主流，分为单水平和双水平正压呼吸肌，前者主要是吸气时提供压力，后者是指吸气和呼吸都可以提供压力，先进的机器，有自动触发功能，提高了机器使用的舒适性。还有一种目前最为先进的呼吸机，也是未来的发展方向——自动调压呼吸肌，因为前面所提及的两种呼吸机只是一个恒定的压力，人在呼吸的过程中，压力是变化的，有时需要大压力，有时需要小压力，自动调压呼吸肌就能解决这一问题。 2、手术治疗：非手术治疗无效时，可考虑，但需确诊有器质性可手术解决的疾病如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体、扁桃体肥大等疾病。（1）鼻部手术：鼻中隔矫正、息肉切除等；（2）扁桃体切除和腺样体切除等；（3）悬雍垂颚咽成形术；（4）颚咽成形术。（5）下颌骨前移手术；（6）舌骨手术；（7）气管切开术：只有在保守治疗和其他手术治疗无效时使用。建议：若鼻、咽、口无明显阻塞性疾病，则建议保守治疗，可以先从减肥、调整睡眠姿势开始，如果无明显效果，则可尝试使用呼吸机，目前应用呼吸机治疗鼾症是主流，也是损伤最小，且较为有效的方法。对于重度、保守治疗无效的鼾症，则可根据具体情况考虑手术治疗。

门诊许多家长带着小朋友来看病，很大一部分家属都是因为小朋友睡觉打呼噜，还张着嘴巴呼吸，这还不算什么，严重的还要憋醒，这是什么原因？ 其实，小朋友出现这种情况，多数是因为“腺样体”和“扁桃体肥大”所引起的，扁桃体方面的疾病，在我前面的文章中已经讲过，我就不在这赘述了。那腺样体又是什么东西？腺样体是长在人鼻咽部的一个淋巴组织，出生就有，6-7岁时增至最大，10岁以后逐渐萎缩，至成年时，大多数都会消失。但如果在腺样体自然生长发育至消失的过程中，如果出现过度肥大，并引起相应症状时，这时就是病理性肥大。它所引起的症状，典型的表现就是“睡觉打呼噜、张口呼吸”，严重的有憋醒，还可能堵塞咽鼓管（鼻咽部一个通向耳朵的管道），导致耳痛、听力下降等耳部症状，如果长期这样，甚至还可能导致面部发育畸形，呈现“腺样体面容”，这种面容主要表现为硬颚高拱、上切牙突出、下颌下垂、上唇上翘、面部表情愚钝等。 我们建议，如果患儿只是刚开始出现“睡眠打鼾、张口呼吸”，应及时至医院就诊，可以先保守治疗3个月（药物治疗），如果保守治疗无效，应及时行手术切除。(图片源于网络)。

门诊常常有因耳鸣困扰的患者，其实，耳鸣本身不是病，只是一种症状。它的发病原因很复杂，有全身性疾病的原因，也有耳部疾病的原因。大多数耳鸣是神经性的，它与耳聋没有必然联系，但对于反复耳鸣，且有加重趋势的患者，应做影像检查以排除肿瘤性疾病。 本文已发表至《微科普》，全文可点

①新生儿听力障碍原因 尽管随着近些年产前诊断技术的发展，新生儿出生缺陷的发病率明显下降，但仍有不少患儿出生即存在缺陷，给自身、给家庭、给社会带来了极大的身心负担。听力障碍，就是目前最常见的出生缺陷之一，大约占全部新生儿出生缺陷的1/5，每年接近有3万例。 那么，常见的听力障碍因素有哪些呢？可以分为两大类。 1、遗传因素：全世界范围内，这个因素所致者占50%。目前研究较多的是GJB2 基因和SLC26A4基因，这两个基因与耳聋有明显相关性。注意：只是相关，并非必然。 2、非遗传因素：①病毒因素：若孕妇在怀孕前3个月不慎感染巨细胞病毒、风疹、腮腺炎、流感等病毒，经胎盘传至胎儿，则患儿出生后发生不可逆听力障碍的风险明显增高，尤其是巨细胞病毒，病毒因素大约占30-40%左右。②缺氧：众所周知，缺氧会对神经系统带来损伤，听神经也不例外，从而导致耳聋。③高胆红素血症：有些新生儿出生后会出现高胆红素血症，同样地，血液中胆红素浓度升高，也会损害神经系统，如果严重且时间久的话，就很有可能引起听力障碍。④早产儿：早产儿往往很多脏器未发育成熟，包括神经系统，若再出现其他因素的干扰如缺氧等，则很容易造成听力的不可逆损伤。⑤耳毒性药物：目前报道的具有耳毒性的药物，大约有130多种，如大家很熟悉的氨基糖苷类抗生素链霉素、抗疟药氯喹和奎宁、还有一些抗肿瘤药等。后3种非遗传因素约占10-20%[1]。 当然临床上，引起耳聋并不是某一个单纯的因素，一般多个因素共同作用的。棘手地是，这些因素是很难在产前筛查出来的，尽管可以做基因筛查测试，但是很难确定究竟是哪个具体的基因所导致的，就算筛查出来，也不能说100%就会发生耳聋，只能说风险增加，其他因素也如此，所以医生要结合多学科、多方面因素进行综合分析。 ②新生儿听力筛查手段 所以，尽管目前科学尚有极限性，理解了这一点，并不是说，我们就毫无拌饭。早起发现、早起诊断、早起预防和干预就是重要的手段。那如何进行听力筛查呢？目前在临床上最常用于听力筛查的检查有以下几种检查： 1、耳声发射：这是怎样的一种检查？经研究表明，人的耳朵不仅能感觉到声音，在声音的刺激下，它（主要是耳蜗）还能主动发射声音，这可以说是一个非常重要的发现。这个发现是在1978年由一个叫Kemp的英国医生首先观察到的。他通过给耳朵一个声音刺激，然后用特殊的声音放大收集装置，发现人耳似乎能反射出这个声音，所以也叫“Kemp回声”。它包括4种形式：①自发性耳声发射（SOAE）:就是不给人耳任何声音刺激，直接用装置检测的耳声发射，这个耳声发射不是所有正常人都能检测到的，大概只有40-70%左右的人能检测到，所以检测不到也不代表听力有问题。②瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）：这个就是经典的“Kemp回声”，给人耳一个短声刺激，强度约为80-90dB（差不多大小相当于大声喊叫），然后检测到的声音，基本是100%的正常人可以检测到。③畸变产物耳声发射（DPOAE）：这是临床上最常用的，也是很多患者做过的一项听力检查。因为人们发现TEOAE 和SOAE尽管能检测到，但是信号比较弱，波形不太好分辨。于是就尝试用两个频率的声音，当然这两个频率不是随意的，是呈一定频比关系的，一大一小两个频率，一般选择2f1-f2，因为这个频比关系，可以检测到最强的DPOAE，于是在临床上就渐渐的固定下来了，这个耳声发射，也基本上也是100%的正常人可以检测到的。④刺激频率耳声发射（SFOAE）：是用一种连续刺激声所诱发的耳声发射，因为前3种都是短声或短音，这种耳声发射获取较为复杂且个体差异大，因而临床上很少用。时至今日，DPOAE的检查非常简单，很容易获取，而且还是无创，因而在临床上广泛应用，尤其是用DPOAE筛查新生儿听力，极为方便有利。但是它的不足之处是过于敏感，以至于外耳道若有耵聍堵塞、羊水等导致外耳道不通畅的情况时，它是检测不到的，哪怕你是正常听力的患者，如果外耳道不通畅，耳声发射也可能是阴性的；还有一种情况就是听力损失超过20-40dB(差不多相当于听不清1米处的正常说话声)时，耳声发射也可能检测不到。 2、听性脑干诱发电位（ABR）：这也是临床上最常用的筛查听力的检查。它是反应整个耳蜗到听觉中枢的通路问题。它对检查的环境及个体条件要求较高，需要患儿在睡眠状态下进行。它的刺激声和耳声发射类似，是短声、短音或短纯音均可，刺激声的频率一般为高频音（大于2000Hz），因为如果低于1000Hz，反应的同步化范围很宽，结果不可靠。刺激声的强度一般为从90-110dB peSPL(声压级)开始递减检测，直至最小能引出波形的分贝值，即为听阈。这个检查的作用，主要在了解听力情况和听神经至听觉中枢之间的传导通路是否完整。值得注意的是，虽然ABR与听力有很好的相关性，但并不完全等同于纯音听力测听（就是医院检测时，需要患者举手示意的一种听力检查，属于行为测听的一种），因为ABR所检测到的阈值取决于刺激声强度所引起的神经同步活动情况，毕竟ABR测的是电位，需要引出稳定且重复性好的波形，这是很多神经元同步活动的结果。 3、听觉多频稳态诱发电位（ASSR）：这是近些年才发展起来的检测技术，故名思义，它是由调制信号引起的、反应信号与刺激信号具有相位锁定关系的听觉诱发电位。它与ABR的检测方法类似，不同的是它可以多频率检测，具有更强的频率特性，且最大声强输出强度大，因而对于听力极度不好的人，评估其残余听力也具有重要价值。但是，它毕竟是刚发展起来的技术，尚未完全成熟，一些现象无法解释，比如为何电测听测出来的重度或极重度听力患者，理论上用ASSR来检测的话，理应与电测听差值大才对，但事实是反应阈与行为阈（即电测听测出来的听力值）差值小，有学者用“重振现象”来解释，这并不完全；还有低频检测时，其反应阈与行为阈相关性差，也就是对低频的检测听力与实际不准，有专家认为是周围环境噪音的影响所致，这似乎也并不全面。总之，这种方法在有些方面还需要不断的精进。 这三种听力检查技术，就是目前临床上用于新生儿听力筛查的主要方法技术。那么，新生儿听力筛查的具体流程是怎样的呢？根据我国卫生部发布的《新生儿筛查技术规范》所建议的： (1)出院前OAE筛查，通过:出院；未通过:做ABR筛查，通过:出院；未通过:6月龄前做听力学评估。(2)出院前OAE筛查，通过:出院；未通过:第42天OAE复查，通过:出院；未通过，做ABR确诊。(3)出院前:有新生儿听力损伤高危因素者:OAE+ABR，无高危因素者；OAE。第二次(3月龄):出院前未通过者，做ABR。第三次(6月龄):第二次未通过者，做听力学评估[2]。 ③新生儿听力障碍干预措施 出生听力障碍的患者建议在6个以内作出最终听力学评估，因为研究表明，6个月内对患儿进行干预要比6个月后干预明显有利，尤其对言语功能的发育。首先要查找病因，通过听力检测、医生的专科体检及影像学检查。如若证实确是感音神经性耳聋，则建议患儿尽早佩戴合适助听器，如果助听器收效甚微或无效的患儿则可行人工耳蜗植入术，术后3-4周开机，之后需要进行言语训练。当然一旦筛查出新生儿听力障碍，也不必恐慌，有半年的诊查时间，可以听取专业医生的意见，选择干预措施。 参考文献 1. 温瑞金，李琰，罗仁忠，等. 听力筛查未通过婴幼儿相关高危因素及听力评估结果转归分析 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2009; 23(19): 865-868. 2. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention [J]. Pediatrics. 2007; 120:921-989.