杨晨光医生的科普号

带状疱疹（herpeszoster，HZ）俗称“缠腰龙”。是疱疹病毒侵犯神经，引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸部，其次是颌面部，腰腿部也可累及。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后遗神经痛（PHN），是困扰中、老年人的顽固性痛症之一，其持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，如无有效的疼痛控制方法，一般病史均长达3～5年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且工作和社交能力降低甚至丧失。此外，与急性带状疱疹不同的是，带状疱疹后遗神经痛患者常合并有心理异常因素。由于长期剧烈的疼痛折磨，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，对生活失去信心，多数有自杀倾向。一、发生机制 带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现，在早期可有粗神经纤维变性，后期细的神经纤维也可发生变性，局部神经纤维的总数减少，而且以粗神经纤维的减少最为明显，因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生，可能是由于正常神经冲动传入形式的改变，与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。二、临床表现和诊断要点（一）临床表现1．急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛；患区范围内可见明显的色素沉着改变。2．患区有明显的感觉和触觉异常，大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；部分患者以感觉功能减退为特征，触痛明显。3．疼痛的性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，大多数患者疼痛程度剧烈难，以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4．由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向。（二）诊断要点1．急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2．有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常，局部可有色素改变。3．疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4．患区内有明显的神经损伤后遗症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5．患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向。（三）分型 根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断：1．激惹触痛型临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。2．痹痛型临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛。3．中枢整合痛型临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。三、临床治疗 首先应该强调，带状疱疹后遗神经痛的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法，才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛，改善患者的生存质量。（一）药物治疗1．神经妥乐平是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液，不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用，而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用，静脉点滴：3.75U，2次/d，连用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失后停用。2．B族维生素常用的有维生素B1、B12，可以长期应用。3．抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状，应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用，如阿密替林10～20mg，2～3次/d或每晚50～75mg，1次顿服，最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静（1mg，2～3次/d）合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤，偶尔可诱发癫痫，需加以注意。4．吩噻嗪类药物具有轻度镇痛作用，其镇痛作用可能与其能够降低网状结构上行的激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100～150mg/d（注意：氯丙嗪应用剂量过小时，仅可增加疼痛及产生忧郁症状，中等剂量才具有镇痛作用）。据报道，大剂量短疗程应用氯普噻吨可使疼痛长时间解除，方法为200mg/d，连续应用5d。5．镇痛药常用中枢性镇痛药，如曲马朵或奇曼丁0.05～0.2，1次/12h，最大剂量每日不能超过0.4；非甾类抗炎药，如阿司匹林50mg，2次/d；莫比可7.5mg，1次/d；亦可试用多瑞吉。6．糖皮质激素疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。7．其他苯妥英钠0.1，3次/d，最大剂量不超过0.6/d；卡马西平0.2g，3次/d；或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45～100mg/d；抗精神病药哌咪清1～8mg/d；此外0.1%～0.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。（二）神经毁损治疗 适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同，选择性地毁损疼痛传入神经，以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有：无水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治疗方法有：周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。1.周围神经毁损术适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。周围神经毁损治疗的适应范围广，对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能，故应谨慎操作。2.脊神经后根毁损术适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时，患者取健侧卧位；采用苯酚甘油阻滞时，患者取患侧卧位。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在，治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险，故在治疗前应向患者及其家属说明利害，并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法：①全身情况差，不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。②疼痛可以用药物或其他方法缓解者。③疼痛范围特别广泛者。3.半月神经节毁损术适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路，在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔，当穿刺针有脑脊液流出，注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位，证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时，即可确认穿刺成功，在回吸无血后首先进行试验性注射，然后注射无水乙醇或5%～8%苯酚甘油。根据毁损神经的不同，使用苯酚甘油的总剂量亦不同，一般根据阻滞效果确定具体剂量。目前三叉神经池苯酚甘油注射最大剂量尚无统一标准，Arias认为毁损三叉神经眼支为0.1ml，同时毁损眼支和上颌支为0.25ml，同时毁损上颌支和下颌支为0.3ml，3支同时毁损阻滞为0.4ml。由于半月神经节毁损治疗有引起阻滞区感觉缺失或异常、眩晕、咀嚼困难、第3、4、6、7脑神经损伤及同侧失明等可能，故在阻滞前、中、后应注意以下几点：①术前向患者及其家属交代术中、术后可能发生情况，并签手术同意书。②确定穿刺成功后，穿刺针针头的位置要保持固定，否则可能造成效果不佳或发生严重不良后果。③对采用其他治疗方法可缓解疼痛、有精神失常或不能合作的患者应禁用或慎用。④治疗结束后应观察一段时间方可离院，以免以外发生。（四）交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。四、心理治疗 心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有：（一）暗示疗法包括：支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。（二）行为疗法又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。（三）生物反馈 借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法，以达到改善机体器官和系统的功能状态，矫正应激时不适宜反应，而有利于心身健康。五、其他治疗方法（一）物理治疗如激光、超激光疼痛治疗仪等，对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。有时可取得意想不到的效果（二）电生理治疗一些常用的电生理方法也已用于带状疱疹后遗神经痛的治疗，如经皮肤电刺激电刺激（TENS）、经脊髓电刺激（DCS）、经下丘脑电刺激（DBS）镇痛等。近些年来我国起步也较快，尤其以“HANS”仪（DD波，刺激强度5～20mA，30min/次，2次/d，10d为1个疗程）为代表的仪器在治疗中开始应用。由于带状疱疹后遗神经痛属于一类特殊性疼痛，在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久，充分发挥机体内部的镇痛调节机制，以达到临床上的治疗效果，尚有待于进一步的研究。（三）局部治疗对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛，可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs类乳剂或膏剂，均能取得一定的治疗效果。（四）综合治疗我国常用的综合治疗措施包括中医中药、针灸、物理治疗等治疗措施，有时可有效缓解患者的疼痛。（五）患区后遗症状的处理患区后遗症状是指后带状疱疹后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状，如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等，部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存，绝大部分患者长于疼痛期，临床上处理起来比较麻烦，因为除了外周神经受损伤外，中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状，部分症状可终身存在，仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题。

---“痛点注射”+“神经阻滞”概述20世纪20年代，封闭技术创始于苏联，在苏联卫国战争中大量用于战伤急救，功效显著，屡立奇功。新中国建国后，被中国医疗界引进，并翻译作“封闭”两个字，逐渐演变为治疗软组织疼痛的常用技术，应用至今。无论在短期还是长期上都有很好的效果。进入二十一世纪，“封闭”成了贬义词。一般患者包括一部分医生常采用顾名思义式理解：麻了神经，让人不知道痛，病因不除，典型的掩耳盗铃，是糊弄人。再加上滥用激素，副作用被认识，广大患者谈“封闭”色变。认为“封闭”是个不入流的技术，打“封闭”的大夫是个不入流的大夫。技术还是那个技术，效果还是那个好效果。只是病人不接受了，大夫们也把它放弃了，真乃“物是人非”。其实“封闭”被严重误解了，它就是对因治疗，治的就是根。“封闭”在当下分出两个支流。一个是痛点注射，一个是神经阻滞。痛点注射的靶点是发生无菌性炎症的病灶，目的是去“消炎”；神经阻滞的靶点是神经根、神经干及外周神经纤维，目的是打断疼痛恶性循环--------疼痛---肌紧张（痉挛）或小血管痉挛---疼痛加剧---肌紧张（痉挛）或小血管痉挛加剧…。炎症是人体对抗一切外来损伤的统一反应，是人体的一种保护性反应。凡是人体有血管的组织“遇事”即首先采用这种方式”自保”。人类认识炎症，首先从细菌感染开始，如肺炎、肠炎、脑膜炎、结核性胸膜炎；后来又认识了病毒侵袭导致的炎症，如肝炎、上呼吸道感染；再后来认识到一些无微生物入侵的自身发生的炎症，如肾盂肾炎、过敏性鼻炎、类风湿炎；到现在终于认识到由于各组织器官衰老、退变或慢性劳损等引起的大量的无菌性炎症，如腱鞘炎，筋膜炎、骨性关节炎、间盘突出引起的神经根炎、蛛网膜炎。尤其最后一种炎症，更为广泛，更为量大。人的一生中必然要遇到，也可以说是人体各个器官组织衰老过程中必然要经历的过程。更好被感知，因为这种炎症要疼痛，尤其是椎管内神经根，蛛网膜炎疼痛更为剧烈。人体遇到损伤时，很容易触发炎症反应，从而来保护自己，消除损伤后，再使炎症消退。“触发炎症反应”与“停止炎症反应”保持一种平衡。反应过度、炎症失控。当人体出错或损伤太大、太久而无能力启动“停止炎症”程序时，大量慢性炎症性疾病就产生了，2003年的“非典”、乙型肝炎的活动期就是炎症反应过度，此时炎症反应就是第二病因，大量组织损伤来自它，助纣为虐；类风湿性疾病、过敏性鼻炎就是炎症失控，炎症反应就是第一病因；大量疼痛性疾病尤是如此，且兼而有之。究竟为什么科学的人体会犯大量如此错误，当前的科学水平尚不能回答这个问题，只能含糊的回答：人类进化尚不完善。就慢性炎症引起的疼痛性疾病而言，这种不能停止的炎症带来不间断的损伤，一般如下：①炎症介质导致疼痛，早期是一种报警，后期就是一种长时间的痛苦。②炎症性渗出局限功能长期延续导致局部微循环系统瘫痪半瘫痪，违背了保护性反应的初衷。③长期的炎性损伤，缺血缺氧，使组织在细胞层面损伤，表现为低代谢状态下的异常增生，韧带硬化，筋膜增厚、钙化、骨化，从而使功能大为减退，形成很难恢复的损伤。④微循环障碍使代谢废物积聚，作为一种新的损伤进一步加重炎症反应，进入一种恶性循环。⑤使分布在此部位的神经纤维长期受激惹，自身释放致痛物质P物质，磷脂酶A，使小痛变大痛，使患者无限的痛苦。⑥长期的疼痛信号上传，使脑部疼痛中枢和外周神经重塑，疼痛更甚，学称---痛觉过敏、痛觉超敏，俗称----草木皆兵、草绳当蛇，虚假情报。⑦长期会引起情绪、性格变坏，给人以“疙了人”“敏感的极有个性”的印象，这在慢性疼痛超过一年的患者中非常常见。“封闭”是干什么的呢？举个小例子，劳损性腱鞘炎，患者已经休息了不干活了，劳损这个根本的病因已经去除了，但为时已晚，损伤已形成，并且已经失控，损伤——炎症——新损伤——炎症再加强——损伤加重……，循环往复。人体在这里马不停蹄的失控，形成慢性炎症，慢性疼痛。此时，全身用药，如输液、口服消炎止痛药物，因为微循环的障碍很难到达，此时“封闭”空降消炎药物直接到达，炎症得以控制消散。“封闭”就是帮助人体重新建立“触发炎症反应－停止炎症反应”的平衡，使人体重新恢复自我修复能力。当前新技术、新理念、新设备、高精尖医疗背后隐藏的高花费，动辄几万块的医疗费让医疗服务有少数人占用的趋势。“痛点注射”+“神经阻滞”这种治疗技术，理论科学、效果良好、价廉好操作，解决起问题来杠杠的，尤其深部注射在腰间盘病变引起的腰疼、腰腿痛上实践效果很好。中国有13亿人，何其庞大，为什么一定要“拽”高精尖，舍本求末，我们追求的是大众医学，大力推广的应该是大众能享受到的医疗技术。“痛点注射”+“神经阻滞”这是“封闭”的新名字，一种解决大众化疾病的好方法、好技术！！

带状疱疹神经痛，是一种老年人经常罹患的神经痛。经常由于患者疲劳、缺少睡眠或应用用免疫抑制剂等情况下发病。疼痛非常剧烈。有患者描述为电击样、火烧样、针刺样皮肤疼痛，同时皮肤会出现带状分布的疱疹，严重影响老年人健康。 这里要特别提醒患者朋友的是，该疾病既是皮肤的病变，也是神经系统的病变。带状疱疹急性期皮肤损害的同时，神经系统损害也在发生。带状疱疹皮肤病变最终都会愈合，而残留下的神经损害则会遗留成带状疱疹后神经痛。这种带状疱疹后神经痛，疼痛非常剧烈，往往持续数月、数年，甚至终身，且治疗非常棘手。 如何预防带状疱疹后神经痛的发生呢？ 首先，要预防带状疱疹的发生。包括避免受凉、避免疲劳、保证充足睡眠、均衡营养等。 其次，罹患带状疱疹的患者一定要及时到疼痛科就诊。带状疱疹急性期的治疗非常关键。务必给予第一时间的抗病毒和止痛治疗和神经阻滞治疗。神经阻滞治疗的止痛效果以及预防带状疱疹后神经痛有非常好的疗效。随着神经刺激仪和彩超引导技术的应用，其准确性和安全性日益提高。再次向患者朋友强烈推荐。 目前，带状疱疹后神经痛的治疗方法很多，但疗效均不确切。既往临床经验和相关文献表明，神经毁损，对大部分患者均无效，甚至会加重疼痛。神经阻滞，对部分带状疱疹后神经痛，有一定缓解作用。脊髓电刺激，是有询证医学依据的治疗方法，但也是对一部分患者有效。因此，虽然现在医学技术已经相当发达，但相当部分带状疱疹后神经痛，是无法治愈的。 最后，回答很多患者朋友的疑问，得了带状疱疹神经痛后的注意事项。主要注意休息，充足随眠，没有特别忌口，饮食均衡，避免辛辣饮食即可。本文系袁宏杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

世界卫生组织（WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类，是根据疾病或死因的某些特征，来分类和编码的一个系统。它的导向是医保，中国卫健委会在四、五年之后向全国推广，因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本，而中国是它的成员国之一。可以预见，不久的将来，慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视，符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系，将很快就会建立起来。其实国内早在2007年，卫医发227号文件就明确设立疼痛科，规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗，要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科？2007年7月16日，国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”（卫医发[2007]227号）。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科，代码：27，疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上（以前为三个月或半年）的疼痛，也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括：1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛（如纤维肌痛症）和 局限性慢性原发性疼痛（如非特异性背痛，慢性盆腔疼痛），以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛：主要为1）由癌症或转移引起的慢性疼痛；2）化疗引起的慢性疼痛（原根分类：神经病理性疼痛）；3）手术导致的慢性疼痛（原根分类：慢性手术后和创伤后疼痛）；4）放疗引起的慢性疼痛，以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛：手术后或某些创伤后，疼痛持续超过正常的愈合期，疼痛超过3个月；排除性诊断，除外其他疼痛（感染，恶性肿瘤），以前存在的疼痛；手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分，比伤害感受性疼痛更为剧烈，对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛：慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ；诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史，如神经创伤、糖尿病神经病变，以及疼痛范围符合神经解剖学的分布；需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征；分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括：1）末梢神经病理性疼痛；2）中枢神经病理性疼痛；3）其他神经病理性疼痛；4）非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛：头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作，并持续至少3个月；依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断，包括了最常见的慢性头痛；有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛，以及灼口综合症；此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1）慢性原发性头痛；2）慢性继发性头痛；3）慢性口面部疼痛；4）非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 ：指持续性或反复发作性的疼痛，源于头、颈部位，胸，腹和盆腔内脏器官；内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受（皮肤，皮下，肌肉），该区域接受内脏相同的感觉神经分布（牵涉性内脏疼痛）；躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏；疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关；内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症，血管机制（缺血，血栓），梗阻和膨胀，牵拉和压迫，复合机制（即梗阻和炎症同时存在），以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛：指持续性或复发性的疼痛，作为疾病过程一部分直接影响到骨骼，肌肉或相关的软组织；此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛，躯体牵涉疼痛；包括感染性，自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症，以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛；表现为明显的肌肉骨骼疼痛，而病因不完全清楚的，例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、非侵入性 瑞士EMS体外冲击波疗法可用于治疗骨肌疾病的长期疼痛和不适。利用能量转换及传递进入人体的原理，能缓解疼痛，去除神经源性炎症，活血，组织再生。 二、无风险 瑞士冲击波疗法无需手术，这意味着没有感染的机会，肌腱断裂的风险非常小，没有必要服药。这是一个值得考虑的好方法，越来越多的医生将它作为疼痛管理治疗的首选。 三、不仅仅可以治疗肌腱 瑞士冲击波疗法不仅仅可以用来治疗肌腱疼痛，临床认证表明，它也可以帮助治疗其他疾病，从骨折延迟愈合，到有助于对慢性肩痛(肩膀的钙化性肌腱炎)和髋关节外侧的髋关节滑囊炎也很有效。 四、不费时间 通常需要4个疗程，疗程仅持续15分钟，治疗后你又可以开始日常工作。康复锻炼可以在每次治疗间隙进行，但须尊医嘱。SPT瑞士冲击波疼痛管理中把指导患者进行家庭训练也列为很重要的一项。 SPT瑞士冲击波疼痛管理 五、不止一种选择 聚焦状体外冲击波通常用于治疗有针对性的深部根性疼痛，尤其适用于关节相关问题。聚焦状的体外冲击波的穿透深度比放散状体外冲击波疗法更深。 临床表明，放散状体外冲击波是可以解决90%的问题，可以针对比较表层的软组织/肌腱。这种疗法可以帮助骨关节炎和骨愈合，比如延迟不愈合骨折。这一过程与聚焦方法的工作原理是一样的，放散状体外冲击波的穿透深度不如聚焦状的体外冲击波疗法深，因此可以考虑将其用于更浅层的情况。 六、被运动员普遍使用 诸多世界上最好的运动队，包括AC米兰足球俱乐部及其科研中心，已经研究和使用冲击波疗法作为一种保持他们的运动员在巅峰状态的方法。 瑞士冲击波在世界级运动会身影 七、瑞士冲击波疗法遵循循证医学 欧洲国家已经普遍认可，例如NICE(英国国家卫生与临床优化研究所)已经审查体外冲击波疗法(ESTW)，并批准其用于六种疾病的治疗。瑞士冲击波疗法使用的设备在世界各地的许多数据库中都有，比如PEDro，进行的随机对照研究中，80%是使用瑞士EMS DolorClast治疗设备。 得到ISMST国际医学冲击波治疗大会认证 得到ISPRM国际物理医学与康复医学世界大会组织的认证 得到《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》认可 八、没有你想的那么贵 国内一般治疗一次的费用根据不同省份会有不同差异，甚至有些省份的医院已将治疗纳入医保收费。你会为摆脱痛苦付出合理的费用吗? 九、即时访问您家门口的专家 天水市中西医结合医院疼痛科

一天某女性患者来到我门诊，表情痛苦地说她左侧肩膀痛了好几天了，问这是肩周炎吧，帮她止下痛吧。我给她做了一系列的体格检查，发现她这是肩袖损伤。原来肩袖是包绕肩关节周围4组肌肉的统称，可以加强肩关节的稳固性，牵拉肱骨可使肩关节做各种方向的运动。当做某些动作如在公交车上抓拉环时突然急刹车，就有可能会导致肩袖的损伤，出现肩关节的肿胀疼痛和活动受限。在给患者讲解了病情后给她做了相应的治疗，当时就疼痛明显减轻了，然后盯瞩她暂时几天内要少活动肩关节，患者一听满脸的疑惑问我不是肩周炎要做肩关节的锻炼甩膀子吗。其实传统意义上的肩周炎主要指的是肩关节粘连性关节囊炎，也就是大家所说的五十肩、漏肩风、冻结肩，疼痛伴有明显的活动障碍，需要松解关节腔的粘连，可以通过活动锻炼而减轻症状逐渐达到自愈的目的。而本患者其主要的病变并不是关节腔里的粘连，而是关节周围肌肉韧带的损伤导致疼痛和因痛而不敢活动，此时如果继续活动就会使损伤部位不断受到刺激而加重症状，而正确的做法是针对病变部位的炎性损伤进行治疗并限制活动，使受伤部位得到休息促进组织修复，疼痛明显控制后再循序渐进的活动肩关节以防止制动时间过长而造成关节腔的粘连，出现冻结肩。所以建议当身体出现不适时，不要妄下诊断自行诊疗，以免延误或加重病情，应该及时到医院找专业医生就诊。本文系张杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

类风湿性关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫疾病，主要表现为小关节受累为主、对称性、持续性、进行性关节炎。多见于女性，在我国患病率为0.32%～0.36%。 基本病理改变：滑膜炎 通常侵犯的关节 临床表现 近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。 诊断要点 根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。 1、1987年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点 ２ 、最新的RA分类标准 实验检查： 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%～80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性 3、X线检查 Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松； Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变； Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位； IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直； 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期 4、我国早期RA分类标准 标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。 5、活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白 6、缓解标准 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解： 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。 下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热 特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RF阴性 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现 Felty综合征 关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。 并发淀粉样变性 RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。 鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等 常规药物治疗 1、非甾体抗炎药（NSAIDs） 通过抑制环氧酶的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用，不能更改病程和预防关节破坏。 ?具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。 2、改变病情抗风湿药（NMARDs） 具有改善和延缓病情进展的作用，较NSAIDs发挥作用慢，明显改善需1～6个月，为慢性药。 首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs。 3、糖皮质激素（GC） 适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。 强的松30～40mg每日，症状控制后递减，以每日10mg维持，以后逐渐停用，同时注意补充维生素D及钙剂。 治疗原则：不需要大剂量时用小剂量，能短期使用时不长期使用 4、植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 5、其他治疗 生物制剂 TNF-α单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗 外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 预后 大多数患者病程迁延 头2～3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残 影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差

采用"微创与保守治疗相结合"的综合疗法,主要诊治以下疾病 1.头面部疼痛:如三叉神经痛、舌咽神经痛、颈源性头痛、偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、非典型性面痛、血管源性头痛、颞颌关节紊乱综合征等。 2.颈肩腰腿痛∶如颈椎病、腰椎间盘突岀症、肩周炎、颈肩综合征、腰3横突综合征、脊椎手术失败综征、风湿类风湿疼痛、强直性脊柱炎腰背痛、纤维肌痛症、红斑肢痛症、痛风性关节炎、下肢缺血性疼痛、末梢神经炎、跟痛症、腱鞘炎、网球肘等 3.神经病理性疼痛:如带状疱疹及后遗神经痛、糖尿病性周围神经痛、幻肢痛、复杂性局部疼痛综合征、中枢痛、各种术后慢性疼痛综合征等。 4.各种软组织急慢性疼痛。 5.晚期癌痛及骨转移痛。 6全身不明原因性疼痛。 7.非疼痛性疾病:顽固性呃逆、急性面神经炎(瘫)、面肌痉挛、不定陈述综合征、围绝经期综合征、频发失眠、多汗症、突发性耳聋等。

杨晨光，主治医师，医学硕士，毕业于甘肃中医药大学，从事临床工作10余年，曾在天津市第一中心医院疼痛科进修学习，具有丰富的临床疼痛诊疗工作经验和很强的专业技术能力，擅长各种疼痛的诊治，特别是对于头痛、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、关节痛、风湿病、痛风性关节病、带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛等各种顽固性疼痛有着丰富的诊治经验。擅长运用针灸、针刀、刃针、银质针治疗各种软组织疼痛，熟练神经阻滞治疗神经病理性疼痛，熟练射频联合阿霉素治疗三叉神经痛及带状疱疹后遗神经痛、低温等离子射频消融治疗椎间盘疾患等微创技术的操作。在省级以上杂志发表论文10余篇。