王红梅医生的科普号

指胎盘长在前次剖宫产的瘢痕部位。局部薄弱，胎盘易植入甚至穿透达膀胱。1、早孕发现孕囊长在前次剖宫产瘢痕部位，先不要紧张，短期复查孕囊着床胎盘形成的位置是否在瘢痕处；2 瘢痕妊娠可分为IIIIII型，III型外凸局部肌层薄，后期风险大，建议终止；可到妇科就诊，宫腔镜手术，目前已很成熟；3、孕期除非反复流血，或胎儿异常，一般可继续妊娠；大量流血或有内出血表现需及时就诊。孕期子宫破裂内出血极罕见。4、孕期减少活动，增加卧床，使子宫安静，避免胎盘向下侵蚀宫颈；纠正贫血；5、定期超声检查；6、如不出血，可等到34-35周后手术。严重者可早入院或在医院附近租住；没有植入风险、无早产迹象可等到37周；然后就不要再拖了，半夜急症处理风险增大......7、术前常规检查+磁共振；磁共振检查胎盘植入情况已列入常规；但个人认为其提供的信息不如实时超声。手术难度与前次手术导致盆腔粘连、膀胱子宫粘连、胎盘植入侵犯宫颈关系更大。8、术前准备除常规，还包括重大手术审批、大量输血申请，胎盘植入评分可高考虑放置腹主动脉球囊用于术中减少出血；出血与术者手术速度、技能关系大。9、2015年后省立医院此类病例激增，积累了丰富的手术经验，因此出血子宫切除率极低。个人目前完成300多例，无被动子宫切除。并总结手术方法发表与Asianjournalofsurgery杂志。Stepwisewholeuterinecompressionsuturetechniqueforplacentaaccretaspectrum:Aretrospectivecohortstudy.

1 双胎20%约为单绒毛膜双胎，因两胎儿共用一个胎盘且胎盘上存在血管吻合，约1/3随着妊娠进展出现并发症；2 并发症包括：双胎输血综合征（单绒双胎发生概率为15%）；选择性生长受限（两胎儿体重差>25%）；反向灌注序列（一胎无头无心畸形）；贫血-多血序列；一胎儿畸形。称为复杂性单绒毛膜双胎。3 双胎输血综合征的危害：羊水过多，流产、早产心脏发育异常(心肌肥厚、三尖瓣返流及其他)IUFD(Ⅱ期或以上未经治疗者围生儿死亡率>80%)一胎儿死亡后，存活胎儿可发生急性失血，其死亡率15%，神经系统后遗症率(脑损伤)25%。4 双胎输血综合征的分期：（注意I期可随时进展为重度任何一期，5%可从I期突然进展到IV期。注意突然的子宫过快增长）I期供血儿膀胱可见II期供血儿膀胱不可见III期某个胎儿Doppler血流异常IV期一胎儿水肿V期一胎儿或两胎儿死亡5双胎输血综合征的治疗：对胎儿危害极大，一旦明确诊断，应根据孕周、分期、宫颈长度和影响胎儿镜操作的因素如胎盘位置、脐带插入部位、母体情况决定治疗方式。包括期待治疗、羊水减量、胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术、减胎和终止妊娠。1）期待治疗：I期病例，78%的胎儿医学中心选择期待治疗，11%选择羊水减量，11%选择激光治疗。2）羊水减量：减轻对另一个羊膜囊和胎盘的压力，增加附壁胎儿的胎盘灌注，改善其羊水量。（超声、穿刺针、2ml空针、负压吸引管）（风险：早产和胎盘早剥）3）26-28周前的II-IV期，胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术是标准治疗。4）V期，因一胎儿死亡时可能发生急性胎儿间输血导致存活儿急性失血，脑损伤率高，应超声和MRI评估脑损伤情况。6激光治疗存在的问题：胎儿死亡医源性PPROM致32周前分娩；继发贫血-多血序列和双胎输血综合症复发；神经系统发育迟缓发病率6%to 18%本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

指征：16周后单绒毛膜双羊膜双胎，合并一胎儿畸形，或严重的双胎输血综合症，因某种原因不适于做胎儿镜激光电凝；或严重的选择性生长受限，一胎儿宫内死亡可能性大；16周后合并单绒毛膜双羊膜双胎的三胎及以上妊娠，减胎时首选位于同一绒毛膜内的双胎之一，否则保留的单绒双胎可能发生双胎输血综合征；术前一周内无阴道流血、无宫缩、无生殖系统炎症。流程：减胎前一周无阴道流血，无生殖道炎症；检查病毒系列+梅毒，肝功，血常规、凝血四项，白带常规（前面两项最好1月内，后面三项要求为术前2周内）；新的妇儿大楼8楼胎儿监护室超声检查，再次确认绒毛膜性，手术的可行性，并预约手术时间；手术前一天办理入院手续，写病历、签手术同意书；如丈夫不能陪同，需男方家属陪同并签字；手术当日无需禁食，可少量进食；因手术需协调超声、手术医师，当日可能等待时间较长；如顺利，手术1小时内结束，如胎儿位置发生变化，可能等待较长时间，甚至可能手术无法进行；术后当日严格卧床，如无宫缩、阴道流液、流血，次日可下床超声检查保留胎儿情况；无特殊情况术后第三日出院（当日不算）；回家后仍需注意休息，观察宫缩、阴道流液、流血，以及发热情况；如有上述情况及时就诊；术后2-4周，复诊超声检查；后定期产前检查，包括胎儿心脏超声；必要时26-28周后可行胎儿脑部磁共振检查，排除脑损伤。注意事项：射频减胎流产、继发感染、保留胎儿死胎、胎膜早破、早产等风险高于氯化钾减胎；目前我院保留胎儿存活率85%（严重的双胎输血和选择性生长受限）-90%（减数）；射频针为进口，一次性使用，费用高；总费用约2万（包括住院及手术）；双胎无特殊异常者，可于术前，或减胎6-8周后做无创DNA检查，排除常见的胎儿染色体异常。单绒双胎一胎儿畸形者，可在手术时或术后抽羊水，排除染色体异常。本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

绒毛穿刺：手术时间为11-14周，我院为经腹穿刺，术前需超声确认胎盘位置，有时胎盘位置不合适无法抽取绒毛；术前须有血常规、凝血、病毒系列+梅毒、肝功结果，外地患者可在当地查好，周二到门诊开单预约，最快周三可手术；如周三手术较多，需推迟到周五或下一周；我院可进行染色体、芯片（CMA）检查（在门诊楼妇产科门诊大门口产前诊断实验室预约），如需进行基因检查，需和相应检测单位预约好，抽出的绒毛自行送检；术前还需到妇儿楼8楼B超室预约；手术当日必须有家属陪同。需办理住院手续，无需禁食，写病历、签协议，到妇儿楼3楼取试管，穿刺完成当日办出院手续；术后注意休息、减少活动。脐带血穿刺：手术时间为23周后；术前须有血常规、凝血、病毒系列+梅毒、肝功结果，外地患者可在当地查好，周二到门诊开单预约，最快周三可手术；如周三手术较多，需推迟到周五或下周；我院可进行染色体、芯片（CMA）检查（在门诊楼妇产科门诊产前诊断实验室预约），如需进行基因检查，需和相应检测单位预约好，抽出的血样自行送检；血友病检测的患者也需在此登记、取管；血友病检测需自行送到山东省血液中心，需有家族中血友病患者的资料或血样做对照，术前最好能亲自去一趟；送血样时不要坐公共汽车，因时间太长、温度太高可能影响检测结果；送到的脐带血凝血因子活性当日出结果；脐带血穿刺术前必需到妇儿楼8楼B超室预约；手术当日必须有家属陪同。需办理住院手续，无需禁食，写病历、签协议，到妇儿楼3楼取培养管，穿刺完成当日办出院手续；术后一周注意休息、减少活动。出报告时间：胎儿染色体核型分析接收样本后0工作日；CMA10工作日。

指征：妊娠11周后，胎儿大体成形，NT可测；一般三胎及以上；或双胎而孕妇不能耐受双胎妊娠，或合并一胎儿异常；排除单绒毛膜双胎或多胎；方法：超声确认胚胎数目、绒毛膜性；超声阴道下穿刺被减胎儿心脏，注射氯化钾；超声确认被减胎儿心跳停止；次日超声检查保留胎儿情况；如需减同一绒毛膜内的双胎，只穿刺其中一个胎儿心脏注入氯化钾，次日因胎盘吻合血管的存在，95%另一胎儿心脏停跳。流程：早孕期确认胚胎数目、绒毛膜性；11周左右在当地超声检查，再次确认绒毛膜性，胎儿数目；如确定需减胎，可在当地检查（检查结果标注省内参考，质检合格）病毒系列+梅毒，肝功，血常规、凝血五项，白带常规（前2项为近期，后3项为术前2周内）；要求减胎前一周无阴道流血，无生殖道炎症；门诊就诊，要求开超声检查和住院票，到2号病房楼3楼胎儿监护室再次检查，并预约手术时间；手术前一天办理入院手续，写病历、签手术同意书；如丈夫不能陪同，需男方家属陪同并签字；手术当日无需禁食，可少量进食；因手术需协调超声、手术医师，当日可能等待时间较长；如顺利，手术半小时内结束，术后当日严格卧床，如无宫缩、阴道流液、流血，次日可下床超声检查保留胎儿情况；无特殊情况术后第二日出院（当日不算）；回家后仍需注意休息，观察宫缩、阴道流液、流血，以及发热情况；如有上述情况及时就诊；外地患者可在当地定期复查；注意事项：减胎有流产、继发感染、保留胎儿死胎、胎膜早破、早产等风险，严重影响远期预后，因此，应避免无指征地使用促排卵药物，避免多胎妊娠；因为社会经济因素要求减胎，尤其胎儿孕周较大时，不符合伦理，夫妇双方应充分讨论、慎重决定；减胎时无法选择性别。一般选择位置靠上、近腹壁侧；因减近宫颈处胎儿时流产率高；24周后胎儿较大，且减胎后流产率增高，因此，一般减胎11—24周。如确认一胎儿染色体异常或严重畸形，可在较晚孕周，估计保留胎儿存活时进行；双胎无特殊异常者，可于术前，或减胎6-8周后做无创DNA检查，排除常见的胎儿染色体异常；合并单绒毛膜双胎的三胎妊娠，一般选择射频减单绒毛膜双胎之一；或氯化钾减单绒的双胎。本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑室包括：双侧脑室（<1cm）、第三脑室（潜在，<0.3cm）、第四脑室（<1cm）、第五脑室（透明隔间腔，<1cm）、第六脑室（有时可见）。第四脑室通常显示为小脑延髓池增宽。1-1.5cm为轻度脑室扩张，>1.5cm为重度脑室扩张或脑积水。原因：双侧：胎儿宫内病毒感染、染色体异常，等（未知或不可测）；单侧：伴大脑发育不良或脑室周围脑白质软化；侧脑室增宽呈泪滴状提示胼胝体发育不良。预后：单侧脑室轻度增宽通常预后好，但需排除染色体异常。重度增宽出生后行脑室分流术等，智力可能受损。怎么办？孕期发现单纯侧脑室增宽但<1.2cm，2-3周复查；28周后发现>1.2cm可行磁共振检查。小脑延髓池增宽>1.2cm也需行磁共振检查，以检测胎儿小脑蚓部是否发育。孕期胎儿磁共振扫描结果有时不够理想，经验丰富的超声医生可能提供更清晰的信息。磁共振结果：“符合侧脑室增宽表现”，或“符合小脑延髓池增宽表现”提示侧脑室或小脑延髓池增宽，未发现其他异常，但不代表以后脑室停止增宽，因此，仍需要继续监测。宫内干预：脑室引流，缓解脑室扩张对脑组织的压力。胎儿侧脑室前角有时可报道室管膜囊肿，可能为前期生发基质内少量出血所致，如不继续增长，多无明显影响。胎儿脑室内脉络丛囊肿，可观察至26-28周，仍不消失，行产前诊断。是否需要抽脐带血做染色体和CMA？脑室轻度增宽通常预后好，但需排除染色体异常（如21三体）。无创DNA可提供帮助。2015年我院15例脑室增宽脐带血结果：(-)；多态性；1.3cm :(-)；1.4/1.0 (-)；1.4/1.0(-)；29周脉络丛囊肿(-)；1.5/0.6 (-)；1.4 (-)；1.5/1.3 (-)；1.0/1.1室缺(-)；B超1.0/MRI 1.3 (-)；1.6/1.3 (-)；1.4/1.1(-)；双侧脑囊肿(-)；上述14例均未见异常。仅1例脑积水引产异常者：der(6)t(6;18)(q25.33;p11.21)12.5M缺失，11.19M重复。是否继续妊娠？28周前发现重度脑室增宽，或合并其他异常，建议终止妊娠。孕晚期尤其是近足月，脑室重度增宽，应在咨询神经外科后整个家庭讨论，这是个两难的决定。

包括染色体核型、CMA（芯片）、基因病检测，分别可取绒毛或羊水或脐带血送检。一、染色体核型分析、CMA、基因病检测1、染色体核型：人类有23对（46条）染色体。女性：46，XX：男性：46，XY。需细胞培养，耗时长（羊水需一月）。可发现染色体数目异常、结构异常(易位、倒位、5-10Mb以上缺失和重复）。智力低下和生长发育迟滞是染色体病的共同特征。2、CMA（芯片）能检出核型分析检不到的基因组微缺失或微重复：基因组CNV（≥1 kb的DNA拷贝数变异）、100-200 kb染色体微缺失/微重复和非整倍体。检出的微缺失/微重复与现有库对照，如意义不明，需父母进行CMA检查，判断该异常是否来自父母。注意CMA费用高（近4000元），不能检测所有的遗传病，如低比例嵌合体、平衡染色体重组、单基因突变等。3、基因病检测：用对相关基因特异的引物进行PCR扩增，用标记物探针、酶切、测序等方法检测。临床只有对大规模、致病基因明确的疾病，或有先证者（即家族中有患者检测到致病基因）时才可以较快得到结果。我院产前诊断中心未开展。可抽样本送外检。二、取绒毛、羊水、还是脐带血？1、疼吗？和打针差不多。取羊水和脐带血的针很细；取绒毛针略粗；2、风险：在超声下操作，一般不会损伤胎儿。术后流产的风险没有高于自然流产率；（详见手术协议书）3、区别：绒毛穿刺时间早（11-14周），可能培养失败得不到核型而只出CMA报告；嵌合需查脐带血；羊水时间略晚（染色体核型18-23周），余同上；因实验室限制数量，需及早预约。绒毛和羊水染色体核型分析失败可参照CMA结果；脐带血：穿刺时间晚（23周后）。4、穿刺必须开单后预约：绒毛（11-14周，妇儿楼8楼B超室预约，并到产前诊断室登记）；羊水（妇儿楼3楼产前诊断室预约）（23周前可查染色体+CMA；23周后可查CMA）脐带血（妇儿楼8楼B超室预约）（23周后）5、穿刺前须有血常规（2周内）、凝血（2周内）、病毒系列+梅毒（近期）、肝功（近期）结果；6、出报告时间：羊水、绒毛染色体核型1月，胎儿血染色体核型、CMA工作日（具体以实验室通知为准）。基因病不确定。

多数怀孕、妊娠过程、胎儿是正常的；妊娠、分娩是自然过程。孕前。一般项目：血尿常规、血型、病毒系列、肝功、心电图，妇科超声、妇科检查、宫颈涂片（TCT）、优生病毒、心电图。平时健康，之前体检过，可先自然怀孕。有些社区建孕期保健手册的时候提供免费检查。社区查体的费用相对大医院也较低。长时间没查过体的人应该查，年龄大一点的最好先到查体中心全面检查，因为临床可以见到妊娠合并恶性肿瘤，如宫颈癌，结肠癌，肝脏多发转移癌，白血病等等，合并复杂心脏病（后果非常严重）。反复自然流产(>2次)的需要进行遗传咨询、免疫、易栓等检查。优生病毒（TORCH）：弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、B19微小病毒（新入）。分病原检测和抗体检测。孕前检测的意义不大，因为孕期初次感染这些病毒才会对胎儿造成影响。孕期：尿hCG阳性就是怀孕，无需抽血确认；医院的早孕试条和药店是一样的，要相信药店；血hCG动态观察主要用在超声检查有疑问时；早孕自然流产绝大多数原因是胚胎染色体异常，多数情况下，孕酮低是胚胎异常的结果而非原因。因此，正常孕妇无需抽血查hCG和孕酮。高龄孕妇、早孕流血可适当补充孕酮。早孕超声是必须的，可排除宫外孕。异位妊娠破裂可导致致命的腹腔内出血，如不及时发现，会导致休克甚至死亡。其次是排除胚胎停育，绝大多数胚胎停育对母体没有危险，提前或落后发现并没有本质区别，都需要清宫，有些能自然排出，有时可能出血多。早孕反应因人而异，有人健壮如常，有人头晕慵懒，有人剧吐电解质紊乱甚至死亡。剧吐的可少量多次进食。不能摄入则查尿常规、血生化，如酮体++++入院补液止吐。孕5-6周左右少量流血较常见，可以认为是胚胎向子宫内膜种植过程中侵蚀血管所致，无需紧张。但以后流血需排除胚胎停育。妊娠子宫增大，会感到轻微腹痛，排除宫外孕就无需紧张。满腹都痛如不是肠胀气，需到外科就诊。总之，如果早孕超声看到孕囊和胎心搏动，没有出血等其他情况，12周左右再到医院吧。中孕：11-14周：超声（含NT），早期唐筛（早上空腹抽血，需超声结果）；建保健手册（在社区或当地，通用，不用再买病历了）；孕妇体检项目（血尿常规、病毒系列+梅毒、肝肾功、甲功、心电图、血型等）（可到社区医院，费用较低或有免费）；预约胎儿心脏超声（检查时间为24-28周，但需提前较长时间预约）。15-20周：中期唐筛（早上空腹抽血）（社区提供免费单子）。分娩时年龄大于35岁，可考虑无创DNA或羊水染色体；18-20周：超声，排除大的畸形；24-26周（或28周）：超声，胎儿心脏超声；糖尿病筛查；血常规等；晚孕：30周-36周每2周一次，含血压、体重、宫高、多普勒听胎心。超声每4周左右复查，分娩前再次复查胎儿大小、胎方位。36周后每周一次，含血压、体重、宫高、腹围、多普勒听胎心，胎心监测。胎心监测每次需20分钟，中心院区门诊量大，排队时间较长，可考虑租远程监护。有高危因素建议租远程监护。入院前化验：血尿常规、凝血五项、病毒系列+梅毒、肝肾功、甲功、血型、心电图如有异常，随时增加。本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、从末次月经第一天开始计算孕周；2、第6-7周第一次超声，排除宫外孕，孕囊>2cm可见胎芽；>3cm可见胎心。早期超声可帮助核实孕周，双胎或多胎可确定绒毛膜性，注意保留报告（对哺乳期怀孕或月经不规律者尤其重要）。憋尿经腹部和不憋尿经阴做都可以；3、11-14周第二次超声可见胎儿大体成形，测量NT（颈后透明层），NT为早期唐筛必须；NT增高提示胎儿染色体异常或心脏异常概率增高；NT异常需取绒毛或羊水进行产前诊断；4、18-20周第三次超声；5、24-26周第四次超声（含胎儿心脏超声-）。上述2个时间段胎儿大小及羊水量适中，便于发现胎儿畸形。然而我省并没有针对所谓“大排畸”的收费。省立医院超声不提供胎儿四维和常规心脏超声（可能是因为太赚钱了，开个玩笑）6、如无特殊情况，此后4-6周进行一次超声检查；7、晚期妊娠超声除了检查胎儿发育异常，还要检查胎儿大小、羊水量、脐血流、胎盘等；8、如果出现异常情况，需要根据医生建议增加检查次数；9、双胎或多胎检查次数增加。早期需确定绒毛膜性，单绒双胎两胎儿共用一个胎盘，易出现多种问题，2周一次；10、超声不能发现所有的问题；本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

唐氏筛查的目的主要报告21-三体、18-三体的风险度；21-三体儿，又称唐氏儿（Down's syndrome）、先天愚型，比正常人多一条21号染色体。表现为智力低下、特殊面容、发育迟缓，常伴有心脏畸形等，可生存多年。出生后加重家庭和社会负担；18-三体，通常有多种解剖学异常，常胎死宫内或出生后死亡......;分别于11-14周（早期筛查，必须有B超和NT结果）和15-20周（中期筛查）早上空腹抽血；唐氏筛查不能检测孩子智力；目前也没有任何手段孕期检测胎儿智力；唐氏筛查的准确率只有60-85%左右（早筛略高于中筛，早筛联合中筛检出率可达到90%），21的三体发生于孕妇高龄相关；孕妇超过35岁，年龄高危，可直接行无创DNA检查或羊水染色体；无创DNA成本下降，大大提升了其性价比，有取代唐氏筛查的趋势；唐氏筛查结果不同实验室截断值有差异(我院为1:270)。结果大于1:270比如1：20或1:100提示高危，需进行有创产前诊断（羊水染色体）；结果在1:270和1:1000之间为中度风险，或所谓的“灰区”，建议进行无创DNA检查。无创DNA提示异常，需要进行有创的产前诊断（羊水或脐带血染色体+CMA）确诊；唐氏筛查结果异常也可能提示21,18号以外的染色体异常；需进行有创产前诊断（羊水染色体）；有的实验室还会报告神经管缺陷的风险度，高风险不要紧张，可超声检查排除神经管缺陷（无脑儿、脑脊膜膨出等）；