文章来源:中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组.痛风相关知识问答(一)——非药物治疗篇[J].中华内科杂志,2018,57(9):684-686.一、总则1.痛风患者非药物治疗的总原则是什么?痛风患者非药物治疗的总原则是调整生活方式,包括饮食控制、减少饮酒及肥胖者减轻体重等;其次是控制痛风相关伴发病及危险因素,如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。2.痛风患者饮食治疗的总原则是什么?(1)根据“中国居民膳食指南(2016)”,普通人群的饮食原则是食物多样,谷类为主,谷薯类食品250~400克;吃动平衡,健康体重,推荐每周应至少进行5天中等强度身体活动,累计150分钟以上;多吃蔬果(蔬菜300~500克,水果200~350克)、奶类(液态奶300克)、大豆(25克);适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉(每天120~200克);少盐少油(盐<6克,油25~30克),控糖(<25克),限酒(酒精男性<25克,女性<15克)。(2)根据中华人民共和国卫生行业标准“高尿酸血症与痛风患者膳食指导”对痛风患者应基于个体化原则建立合理的饮食习惯和良好的生活方式,限制高嘌呤的动物性食品,控制能量及营养素供能比例,保持健康体重,配合规律降尿酸药物治疗,并定期监测随诊。(3)对痛风患者,控制饮食嘌呤总量比限制某些种类的食品更重要;每日饮食嘌呤含量控制<200mg;避免摄入高嘌呤动物性食品(动物内脏、贝売、沙丁鱼);减少中等嘌呤食品的摄入(红肉);不推荐更严格的低嘌呤饮食;同时要向患者强调饮食治疗不能代替降尿酸药物治疗。3.痛风患者饮食推荐的主要内容有哪些?见表1。二、酒精及饮酒1.酒精对痛风有哪些不利影响?酒精可升高血尿酸,诱发痛风发作。2.不同种类的酒对痛风的影响一样吗?痛风患者能饮不含酒精的酒吗?酒精摄入呈剂量依赖性地增加痛风发作,啤酒和烈酒(如白酒、洋酒、黄酒)均可增加痛风发作,其中啤酒的风险更高,但中度饮用红酒是否增加痛风发作目前有争议。经低温蒸馏蒸发酒精后的啤酒仍可增加血尿酸水平,也建议痛风患者避免饮用。3.国内外痛风诊疗指南对痛风患者饮酒相关的推荐有哪些?见表2。三、高嘌呤食品1.常见的高嘌呤食品有哪些?痛风患者高嘌呤食品均不能吃吗?高嘌呤的动物性食品包括动物内脏、红肉(猪肉、牛肉、羊肉)及部分海鲜(基围虾、扇贝、河蟹、黄花鱼、草鱼、沙丁鱼、风尾鱼)。高嘌呤的植物性食品包括海带、海苔、紫菜蘑菇干(香菇干、榛蘑干、猴头菇干、木耳干)、豆类(黄豆、绿豆、腐竹、豆腐干)及部分新鲜蔬菜如芹菜、菠菜、西兰花等。高嘌呤的动物性食品和植物性食品对血尿酸的影响不同。高嘌呤的新鲜蔬菜和黄豆、豆浆、豆腐等新鲜豆制品不增加血尿酸,痛风患者可以食用。而高嘌呤的动物性食品如动物内脏浓汤、火锅会明显升高血尿酸,痛风患者应避免,红肉则适量摄入。2.痛风患者所有海鲜均不能吃吗?不同海鲜的嘌呤含量不同,痛风患者应当限制富含嘌呤的海鲜摄入(见上),而嘌呤含量中等或较低的海鲜则可选择性地适量食用,如日本鳗鱼、安康鱼肉、牡丹虾、红帝王蟹、海参、鱿鱼。3.痛风患者肉类均不能吃吗?肉类分为红肉(如猪肉、牛肉和羊肉)和白肉(如鸡肉、鸭肉和鹅肉)。过量摄入红肉会升高血尿酸,且增加患者合并心血管疾病的风险,而白肉不明显升高血尿酸水平,因此建议痛风患者减少红肉摄入,可适当增加白肉摄入。四、饮水及饮料1.痛风患者应如何饮水?建议痛风患者每天饮水量维持在2000毫升以上,具体可以饮水、茶、不加糖的咖啡,但应避免饮用含糖饮料、果汁、浓汤。2.痛风患者为何避免摄入含糖饮料?绝大多数含糖饮料含有高果糖浆或蔗糖。高果糖浆富含果糖,蔗糖在体内代谢产生果糖,最终增加血尿酸水平。3.痛风患者可以摄人奶制品吗?全脂、低脂、脱脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸,痛风患者可以摄人。建议饮用低脂、脱脂牛奶或酸奶,以减少脂肪摄人。五、水果痛风患者可以多吃哪些水果?不宜吃哪些水果?痛风患者可以吃果糖含量较低的水果,如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等;但应尽量少吃果糖含量较高的水果,如苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等。六、运动1.痛风患者可以做哪些运动?运动频率和时间多久合适?痛风患者适合游泳、步行和骑自行车。有研究表明,每周5次以上的30分钟的规律有氧运动,有助于降低血尿酸水平和减少痛风发作,改善体重指数(BMI)、血糖和血脂水平。需要注意的是,痛风患者应避免过度运动和关节损伤,以免诱发痛风发作;同时注意痛风急性发作期应制动,以避免加重疼痛。2.痛风患者的理想体重是多少?普通人群中,超重、肥胖者血尿酸水平是正常体重人群的2.98倍和5.96倍,且BMI越高,其痛风发作风险相对也越高,因此痛风患者应强调控制体重,尤其是肥胖者,其理想的体重是维持正常BMI(18.5~24kg/m2),举个例子,身高170cm对应的体重是50.6~65.6公斤。七、吸烟痛风患者需要戒烟吗?痛风患者需要戒烟,吸烟不仅可导致氧化应激和肺部炎症反应,导致组织缺氧、影响肺功能,还可造成肾功能损害,影响尿酸的肾排泄。另外,吸烟累积量与胰岛素抵抗呈正相关,而胰岛素抵抗是高尿酸血症和痛风发生的重要机制之一。
本文中激素指糖皮质激素。 大概没有那个科的医生像风湿科医生那么爱激素了,可以说除了感染性的风湿性疾病,几乎每一种风湿病的治疗都需要使用激素。但是由于激素的副作用较多且大,风湿科医生在迷恋激素强大的抗炎及免疫抑制的功力的同时,又不停地告诫自己“尽量不用”、“尽量少用”。 对于使用激素治疗类风湿关节炎,就是这样。譬如《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》(以下简称《指南》)说:中/高疾病活动度的类风湿关节炎患者建议使用传统合成DMARDs(改善病情的抗风湿药)联合激素治疗以快速控制症状,治疗过程中应密切检测不良反应,不推荐单用或长期大剂量使用激素。 在很多人的认识中,激素治疗类风湿关节炎副作用很多,作用只是抗炎、缓解症状而已,治标不治本,不是好招式。而这份《指南》在这里所参考的两篇英文文献认为:小剂量激素(平均剂量6.3mg/d泼尼松)对早期类风湿关节炎(病程≤2年)具有抑制骨破坏、改善病情进展的作用;对病≥2年的类风湿关节炎,≤15mg/d泼尼松剂量的激素也具有改善病情的作用。所以,《指南》认为激素治疗类风湿关节炎有治本的作用,不光是指标而已。 另外,更有学者明确提出,既然激素对类风湿关节炎既治标又治本,激素联合DMARDs应成为早期类风湿关节炎治疗的金标准。 事实上,激素被用于治疗类风湿关节炎是非常普遍的。《指南》中提到我国的风湿疾病注册登记研究显示,40.6%的类风湿关节炎患者不同程度地接受过激素治疗。实际上远不止这个比例。而就我本人而言,还从来没有见过完全不使用激素治疗的类风湿关节炎患者,而且大部分都是长期使用的。 而放眼国外,就算是在欧美的发达国家,也有相当比例的类风湿关节炎患者长期接受激素治疗。 好了,到了这里,对于题目的问题,答案已经相当明确。除非有禁忌症,否则治疗类风湿关节炎是应该用激素的。 但毕竟激素是一把“双刃剑”,使用激素治疗类风湿关节炎这样的慢性疾病,尤其要注意规范。无论什么时候,单用激素,《指南》都是反对的;长期大剂量的使用激素,《指南》也是不许的。中/高疾病活动度的类风湿关节炎,早期使用传统合成DMARDs联合激素,《指南》是赞许的。至于在积极使用DMARDs的基础上,长期小剂量地联用激素这种实际上相当普遍的治疗方案,《指南》没有说,就当是默许了吧。 参考文献[1]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华风湿病学杂志,2018,57(4):242-251.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.04.004. [2]Kirwan JR,Bijlsma JW,Boers M,et al.Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,1(1):CD006356.DOI:10.1002/14651858.CD006356. [3]Gorter SL,Bijlsma JW,Cutolo M,et al.Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticolds:a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,2010,69(6):1010-1014.DOl:10.1136/ ard.2009.127332. [1]施桂英.糖皮质激素联合改变病情抗风湿药物对早期类风湿关节炎治疗作用的再评价[J].中华风湿病学杂志,2013,17(1):1-4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2013.01.001.
原则规范使用降尿酸药物的应用,将痛风患者血尿酸水平逐渐降至达标水平,且维持足够长时间。 1、血尿酸降到什么水平最好?一般的痛风患者最好将血尿酸水平控制在360μmol/L以下。 有痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作的,最好将血尿酸控制在300μmol/L以下,病情改善后也应该长期维持在360μmol/L以下。 但尿酸也不是越低越好,不要低于180μmol/L。 2、单纯高尿酸,未发作过痛风性关节炎,需要降尿酸吗?应该先进行非药物干预(主要是饮食和生活方式方面,具体可见我的另外一篇文章),如果无效,可以考虑药物治疗。 3、降尿酸药物有几种?别嘌醇:减少人体尿酸合成,便宜; 非布司他:也是减少尿酸合成,但很贵; 苯溴马隆:促进尿酸排泄,价格介于上述二者之间。 4、哪一种降尿酸药物最好?并非越贵越好,合适自己才最好。 5、尿酸水平正常之后,降尿酸药能停用吗?不能停药! 一旦停药,尿酸很快就会恢复至治疗前的水平。 参考文献中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组.痛风相关知识问答(三)——降尿酸药物治疗[J].中华内科杂志,2018,57(11):848-849.
痛风患者饮食控制时,除了强调对食物种类尤其是高嘌呤食物的限制,而食物的量及热量的控制也不能忽视。研究显示,控制热量的摄入也具有降低尿酸和减少痛风发作的作用。有一项研究发现,肥胖患者控制每日饮食总热量为1600 kcal/d(1kcal=4.184kJ),16周后平均血尿酸从565umol/L降至464mg/L,痛风每月平均发作次数从2.1次降至0.6次。因此指导痛风患者饮食控制方案时还应减少总热量的摄入。而且,超重、肥胖者血尿酸水平是正常体重人群的2.98倍和5.96倍。BMI越高,痛风越容易发作。因此,痛风患者不能吃太饱,要控制好体重。
眼下,又到了感冒的高发时期,普通群众到药店里买感冒药,店员一般会建议买复方感冒药。而我这个家有二老二幼的家庭,家里却是一粒复方感冒药都不备。当然,我们也是血肉之躯,平时偶尔发烧感冒也是免不了的,只是极少会用到复方感冒药而已。下面就谈谈我个人关于一般群众选购感冒药的一些小建议。 首先,普通感冒常见有发烧、头痛、肌肉酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、喉咙干痒或喉咙痛、咳嗽等不舒服,而常见的复方感冒药就是针对这些不舒服的。一般来说,虽然复方感冒药五花八门,但是只要仔细看看它们的成分,其实都大同小异。常见复方感冒药主要有以下几方面的成分: ①对付发烧、头痛、肌肉酸痛的:绝大部分是对乙酰氨基酚, ②对付鼻塞、打喷嚏、流鼻涕的:常见的是马来酸氯苯那敏和伪麻黄碱, ③对付咳嗽的:一般是右美沙芬。 但是作为一般感冒的发烧,往往就是一天两天就过去了,鼻塞、流鼻涕会持续多几天,而咳嗽经常半个月还不能全好,那我们是否要一直吃这些既退烧、又止鼻涕止喷嚏还止咳的复方感冒药物呢?很显然,答案是否定的。而且,上述几种感冒药中的马来酸氯苯那敏和右美沙芬都容易令人犯困(吃了不能开车),所以,以我自己为例,我会分别在家里准备对乙酰氨基酚、氯雷他定(作用与马来酸氯苯那敏相似,但吃了不犯困)。平时感冒发烧了就吃对乙酰氨基酚,打喷嚏、流鼻涕吃氯雷他定,虽然对鼻塞、咳嗽的效果会差一些,但是安全第一。 在这里强调一下,不同复方感冒药不能同时混着服用,因为其中的成分往往是有重复的,同时服用容易引起药物过量。有些人认为自己身体强壮,得了小感冒想好得快一些,就几种感冒药一起吃。这种做法曾经闹出过人命,一定不要拿自己的生命做儿戏。 还有市面上有很多针对儿童的复方感冒药,貌似安全,其实不然。因为儿童发育未完善,身体自我保护能力不足。感冒时气管分泌物增加,其实需要咳嗽将分泌物排出,保持气道通畅。而复方感冒药主要是通过抑制人的咳嗽来达到止咳的目的,它并没有减少气管的分泌物,这样就可能引起分泌物堵塞气道,产生危险。曾经在冀连梅药师的书里看到,在美国,是禁止给2岁以下儿童使用止咳药和感冒药、6岁以下儿童的建议是慎用。 另外,除了西药,很多人都会买点中成药服用。而感冒简单来说有风寒感冒和风热感冒两类。一般来说,着凉了、淋雨了,以及平时身体偏虚寒的人感冒了适宜选用风寒感冒药;而吃了烧烤、平时身体壮实的人适宜选用风热感冒药。 最后,水是最好的退烧药。 本文系廖黔华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。