生活中体检常发现生化中的血肌酐升高,担心自己得了“尿毒症”而进一步就诊。通过本文,带领大家认识一下“血肌酐升高”的临床意义和处理原则。众所周知,血肌酐是肌肉在人体内代谢的产物,与肌肉量成正比,以稳定的速度产生和释放到血液中,由血液循环带到肾脏。引起血肌酐升高的原因很多,临床上通过血肌酐的值、性别、年龄、身高、体重等指标,计算出肾小球滤过率,当肾小球滤过率低于90ml/min1.73m2时(一般血肌酐会高出正常值)多数意味肾脏受损,临床上检测血肌酐是了解肾功能的主要方法之一。但是单纯的血肌酐偏高还有可能是感染、饮食差、某些药物、检测误差等原因导致。所以当血肌酐上升时,一定要做其他关于肾脏方面的检查(比如尿常规、双肾彩超等),以免误诊或者是延误病情。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样,男性、女性和儿童的血肌酐标准也不同,只要出现不明原因血肌酐轻度升高,伴有血尿或者蛋白尿,时间超过3个月,就可以诊断为慢性肾脏病(CKD)。而且,更重要是,血肌酐异常升高常常提示肾脏储备功能下降,虽然此时没有任何症状,但肾功能已经出现不可逆转的损害。2022年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)基于估算肾小球滤过率(eGFR),CKD分为5期:G1期eGFR[mlmin-1(1.73m2)-1]>90,肾小球滤过率正常或增高,G2期eGFR60~89,肾小球滤过率轻度下降,G3a期eGFR45~59,肾小球滤过率轻至中度下降,G3b期eGFR30~44,肾小球滤过率中至重度下降,G4期eGFR15~29,肾小球滤过率重度下降,G5期eGFR<15,又叫肾衰竭期(尿毒症期:粗步预估血肌酐>707umol/l(8mg/dl))。临床上强调对慢性肾脏病患者进行一体化治疗:(1)低蛋白饮食,避免劳累、熬夜等,在医师的指导下进行能够耐受的体育锻炼,放松心情,避免情绪紧张,保持健康体重:维持BMI18.5~24.0kg/m2,戒烟限酒;(2)有效控制血压;(3)积极纠正贫血;(4)合理应用活性维生素D、钙剂;(5)有效纠正代谢性酸中毒;(6)合理应用中药制剂;(7)选择合适时机实施血液净化治疗、腹膜透析或肾脏移植。下面就肾功能不同阶段给予一些注意事项的建议。此外对CKD进展的评估非常重要,以下指标提示CKD进展:1.GFR降低:CKD分期改变,eGFR较基线值下降为30%。2.CKD快速进展:eGFR下降速率持续大于每年5mlmin-1(1.73m2)-1。建议CKD患者每年至少检测一次eGFR和UACR,进展风险较高或检测结果影响治疗方案时,频率应适当增加。3.血压异常升高。4.24小时尿蛋白定量明显增多。5.出现全身浮肿、体重异常增加。6.伴有贫血发生。对于CKDG1-G2期的患者:主要是明确诊断和积极治疗原发病,延缓疾病进展。此期患者可无相应的临床表现。首先要加强自我保健,适当锻炼身体,增强抗病能力。其次,要注意观察身体的某些变化:如有无水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血和腰背酸痛等症状出现,并观察尿的变化,如果有以上不适,就应定期规律复查血常规、尿常规和肝肾功能等检测,采取相应的治疗,控制肺部或尿路感染,积极治疗原发病、控制血压等。一般来说,如果经药物治疗后,24小时尿蛋白定量仍大于0.5g/天,肾脏无明显萎缩,建议行肾脏穿刺活检术等(参见科普文章《肾活检穿刺术究竟疼不疼?副作用大不大?》),以明确肾损伤的病因、病理类型及判断预后,部分患者出现尿蛋白定量逐渐增多,可以加用激素或免疫抑制剂。此期患者会逐渐出现轻度贫血,当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时,应检查贫血原因。如有缺铁,应予补铁治疗,必要时可应用ESA治疗,包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等,直至Hb上升至110~120g/L。给予保肾、降压、降蛋白尿等对症处理,应特别注意避免和纠正这些可逆因素:(1)血容量不足:常由心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用以及灌肠治疗等因素导致,血容量相对不足导致肾脏灌注减少,从而出现肾前性的肾功能损伤。(2)肾毒性药物的应用:包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药(包括芬必得、去痛片等)、造影剂以及某些中药(生何首乌、木香、马兜铃酸等)。(3)泌尿系梗阻(前列腺增生、输尿管结石等)。(4)血压的急剧波动。这些因素导致肾功能的急剧下降,常常是某些患者出现急性肾功能损伤的诱因。对于CKDG3-4期的患者:评价和治疗并发症:适当休息,至少每月门诊随访一次,根据具体情况调整生活方式。此期患者易发生营养不良,,患者实施低蛋白饮食治疗后,更应规律的密切监测血中一些生化指标。治疗初或存在营养不良时每月监测1次,以后每2-3个月监测1次,需应用下列方法客观评估:①人体测量:包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。②生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。患者会出现明显的并发症:如高血压、钙磷代谢紊乱、神经病变、肾性骨病等。高血压是慢性肾脏疾病最为重要的并发症之一。高血压与肾脏进行性损害有密切关系,高血压能加速肾脏疾病恶化,血压控制目标:无论是否合并糖尿病,UACR≤30mg/g时,维持血压≤140/90mmHg,当UACR>30mg/g时,控制血压≤130/80mmHg。但应注意限制使用ACEI(普利)和ARB(沙坦)类降压药。此时继续用ACEI和ARB可能会更加影响肾脏对废物的排泄,从而加速肾脏的损害,出现血肌酐进行性升高,还会导致高钾血症。早期肾性骨病患者可表现为骨痛、骨折、骨畸形以及转移性钙化所致的皮肤损害和心肌、冠脉系统的钙化。应定期检测钙、磷、PTH、骨密度,维持正常血钙、磷水平,补充活性维生素D,预防和治疗继发性甲状旁腺功能亢进(参见好大夫上的科普文章《继发性甲状旁腺功能亢进症-尿毒症患者常见的并发症之一》)。心血管疾病是慢性肾功能不全患者的主要合并症,也是导致死亡的主要原因之一。心血管疾病的防治主要采取综合措施,包括控制高血压、高血糖,调脂、戒烟、改善氧化应激、防治代谢性酸中毒等。水负荷过多患者会发生心衰:定期监测N端脑钠肽和体重,胸痛患者及时监测肌钙蛋白I。此外,患者有发生高钾血症的风险,应适当限制饮食中钾的摄入。如果患者逐渐出现浮肿加重、血肌酐急性升高,伴食纳差,小便减少趋势,血压不易控制,常出现高钾血症,则建议门诊评估是否有开始建立长期透析通路的指征,并进行长期透析方式的咨询,必要时尽早行动静脉内瘘成形手术或者腹膜透析置管术。对于CKDG5期的患者:准备肾脏替代治疗:此期患者肾功能持续下降,各种并发症不易很好的控制,极易发生少尿、心衰、肺部感染、难治性高血压、肾性骨病和高钾血症等并发症,应保证患者能量及营养的摄入,充分休息,避免劳累,必要时应用抗生素控制感染。此期建议尽早行动静脉内瘘成形手术或腹膜透析治疗。对于处于终末期肾衰竭的患者:主要是肾脏替代治疗。此期当患者有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;严重的电解质紊乱,如血钾≥6.5mmol/L或较严重的代谢性酸中毒,则应随时作好思想准备,进行透析治疗。透析治疗分为血液透析和腹膜透析。若血管条件良好,一般建议患者做左上臂动静脉内瘘行血液透析,内瘘成熟至少需要4周,最好等候8~12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次,每次4~6小时。在开始血液透析2-3周内,尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析,大多数血透病人的生活质量显著改善,不少病人能存活15~30年以上。持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过作用,持续地对尿毒症毒素进行清除,设备简单,操作方便,安全有效。每次1.5~2L,6小时交换一次,每天交换3-4次。尤其适用于残肾功能良好、年轻人、有心血管合并症、不合并糖尿病、儿童或作动静脉内瘘有困难者(参见好大夫上的科普文章《为什么年轻尿毒症患者治疗首选腹膜透析?》)。如果有肾移植需求的患者,病人通常应先作一段时期透析,首选腹膜透析,待机体病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能),使病人几乎完全康复。肾移植需长期使用免疫抑制剂,以防止排斥反应,常用的药物为糖皮质激素、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和(或)麦考酚吗乙脂(MMF)等。综上所述,更早地关注血肌酐水平,更早地发现、预防和干预肾脏病,可以延缓肾功能损害的进展、降低终末期肾脏病的发生率、提高患者的生存质量,降低死亡率。汤日宁主任医师,副教授,博士生导师;陈思洁,硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心,东南大学附属中大医院肾科
1、什么是乙肝相关性肾炎?慢性乙型肝炎是一种由乙肝病毒引起的慢性传染性疾病。我国是乙肝大国。干万不要以为乙肝病毒只会侵袭肝脏,其实它还会引发许多其他脏器组织的病变,病毒感染导致的慢性肾小球肾炎就是一种主要的肝外脏器病变。乙肝相关性肾炎是机体感染乙肝病毒后产生相应的抗体,与病毒抗原结合形成的免疫复合物在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病。按病理类型分类,乙肝相关性肾炎以膜性肾病及膜增生性肾炎多见。2、如何诊断乙肝相关性肾炎?临床上乙肝相关性肾炎患者在发病前或发病时,大多有乙肝病毒感染或乙型肝炎病史。患者可出现血尿、水肿、高血压等肾炎表现或表现为肾病综合征;有时症状也可不典型。可伴黄疸、肝脏肿大、转氨酶升高等乙型肝炎表现。目前,临床诊断乙肝相关性肾炎主要包括以下三条标准:①血清乙肝病毒抗原阳性。②膜性肾病或膜增生性肾病,并除外其他继发性肾小球疾病。③肾组织切片上必须找到乙肝病毒抗原,提示乙肝病毒在肾组织中复制。并不是所有的乙肝患者出现蛋白尿和血尿就是患有乙肝相关性肾炎。虽然有的患者有乙肝病史或是乙肝携带者,但其肾脏病变与乙肝病毒并无关系;此外,一些治疗肝炎的药物也可能会引起肾脏病变。另外,本病需与狼疮性肾炎相鉴别:表现为多系统的广泛损害,据其临床诊断、查狼疮特异性抗体不难与之做出鉴别。乙肝相关性肾炎的最终确诊需依靠肾穿刺活检的病理诊断。3、如何治疗乙肝相关性肾炎一般可从抗病毒、肝炎和肾炎三个方面着手治疗:(1)治疗病毒血症:在感染科医生的指导下规律使用干扰素、阿糖腺苷、恩替卡韦等抗病毒药物等。抗病毒治疗是乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗手段。大量临床研究表明,抑制乙肝病毒复制、清除病毒抗原有助于减少乙肝相关性肾炎患者蛋白尿和改善肾功能。但同时有些抗病毒药物在使用的过程中也会出现药物相关的蛋白尿及肾功能损伤,此时应及时去肾脏科和感染科就诊,在医生的指导下使用合适的保肾药物,并调整抗病毒药物的剂量或种类。(2)治疗肝炎:在医生的指导下可选用保肝药物,如易善复、天晴甘美、天兴、谷胱甘肽等保肝药物。(3)治疗肾炎:与原发性肾小球肾炎治疗相同,但应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,在乙型肝炎活动期或乙型肝炎病毒复制阶段弊大于利,不宜使用糖皮质激素和免疫抑制剂(不过,也有争议)。因为此类药可延迟中和抗体产生,并可促进HBV复制,加重病情。当肾病病情需要且血清HBV复制阴性时.宜给予小剂量泼尼松,且需密切监测HBV复制指标及肝病变化。本病预后与病理类型密切有关,因此肾穿刺病理检查对疾病的诊疗有着不可替代的作用。4、乙肝相关性肾炎患者生活中需注意哪些?(1)慎用药物特别是对肝脏肾脏有损害作用的药物,不要乱用。另外,不要盲目使用一些提高免疫力的药物。(2)严格禁酒酒精的中间代谢产物有比较明确的肝毒性,并且加重肾脏的负担。对乙肝肾炎患者而言,禁酒是自我疗养的基本要求。(3)注意饮食很多乙肝肾病患者有消化系统的疾患,消化吸收能力比较差,一定要注意在适当加强营养的同时控制脂肪和糖的摄入,勿服霉变食物,多吃富含蛋白质与提高免疫力的食物。如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品、菌类和新鲜水果蔬菜。汤日宁主任医师,副教授,博士生导师魏青,主治医师,博士研究生江苏省肾脏病临床研究中心,南京东南大学附属中大医院,东南大学肾脏病研究所
常常有许多患者发现自己尿液颜色加深甚至呈棕红色、烟色,或是发现自己尿常规化验单上由许多红细胞,经过检查,医生告诉他们这是血尿,可能是肾脏病的信号。那么,什么是血尿呢?正常人尿液中无红细胞,或偶有微量红细胞。尿常规检查,每一高倍镜视野应少于3个红细胞,12小时尿红细胞计数应小于50万个。但如果尿中排出大量红细胞,新鲜尿离心沉渣显微镜检查每高倍镜视野≥3个红细胞,或每小时尿红细胞计数超过10万,或12小时计数超过50万,则称为镜下血尿。如果尿内含血量超过1毫升,使尿外观呈洗肉水样、血样或有血块,称为肉眼血尿。发现尿色加深或尿液呈红色,是不是就是血尿呢?不一定。因此,首先要判断是否真的是血尿。某些食物(如辣椒、甜菜、番茄叶等)可使尿液呈红色;某些药物及其代谢物(如利福平等),还有血管内溶血、肌细胞损伤均可使尿液呈红色。当然,确定是否为真性血尿很容易,只需到医院检查尿沉渣有无红细胞即可。另外,在剧烈运动、重体力劳动、久站立、病毒感染(如感冒等)、妇女月经期和尿道插管也可发生血尿,这些通常无重要意义,要注意在恰当的时机收集尿标本。如果排除以上情况,多次检查均为血尿应引起重视。血尿的出现常常是泌尿系统疾病(约占血尿原因的98%)或全身性疾患累及泌尿系统的信号,所以不可掉以轻心,要配合医生认真检查。引起血尿的原因有:肾脏源性血尿:肾小球源性血尿为主,部分小管间质性疾病可能引起轻度的血尿。非肾脏源性血尿:1、泌尿系统疾病引起的尿路出血(如泌尿道的结石、肿瘤、尿路感染、损伤、血管病斌等);2、全身性疾病引起的尿路出血(如血液病(凝血功能及血小板异常)、抗凝药物过量等)。凝血障碍的疾病:如血小板缺陷、凝血因子缺陷等。虽然引起血尿的原因众多,但仍有少部分患者的血尿得不到满意的解释,患者应定期随访。不明原因的血尿,特别是50岁以上者,要密切注意肿瘤的可能性。
尿中白细胞增多主要见于尿路感染,但还要考虑是不是留尿的时候尿液被污染了,比如女性有阴道炎,男性包皮过长引起炎症,流尿过程中炎症分泌物可能污染尿液。所以查尿时要注意正确的留尿方法(详情请参考谭昭《尿常规检查有哪些注意事项?》)。还有一种可能就是患者得了肾小球肾炎或者间质性肾炎这类免疫性疾病,也会导致尿里的白细胞增多,这时就需要去肾内科做肾功能的检查。除了白细胞,尿路感染一定会引起尿中的细菌增多,但是仅尿中细菌增多,不一定是尿路感染,是由于尿道口部有细菌滋生,排尿时尿液把这些细菌带出来,就算没有尿路感染,尿检细菌也会增多。此外,尿路感染的患者一般都会出现尿频、尿急、尿痛,甚至发烧,所以检查尿常规,除了看细菌计数、白细胞高不高,还要看有没有尿频、尿急、尿痛这些症状。如果三者都有就要高度怀疑尿路感染了。
我们常说的肾炎通常指的是慢性肾炎综合征,以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要表现。有些患者对肾炎存在着认识上的误区,而这常常成为肾炎治疗路上的绊脚石。这些认识误区主要表现在以下三个方面。一、掉以轻心,认为肾炎不用治疗临床上我们常常遇到这样的肾炎病人,他们就诊时就已是严重的肾功能衰竭,病情已不可逆转。他们为什么会走到这一步呢?主要有两方面的原因。一方面可能因为有些肾炎比较隐匿,也就是说患者不容易发现这些肾炎的症状从而延误了治疗。就拿慢性肾炎来说吧,常见的四种表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿。但实际上,有时候这些症状和体征的表现非常轻微,几乎不影响患者的日常生活和工作。如慢性肾炎的眼睑水肿和下肢浮肿,常常不容易为病人所发现;青壮年的慢性肾炎病人,他们通常不会去量血压,而且他们的心脏和血管条件还比较好,发生于他们的高血压往往没有头昏等不适的感觉,所以血压高了也不知道;再说血尿,慢性肾炎的血尿大多都是镜下血尿,就是说不是肉眼就能看出小便带血,需要通过化验才能看出来;还有蛋白尿,常表现为小便泡沫增加,如果不去观察小便有没有许多泡沫,或者不去化验小便,也是很难发现的。这些症状悄悄的逃过了人们的眼睛,而病情却在发展中。另一个很重要的原因是患者的麻痹意识,对肾炎太过掉以轻心,从而造成了病变的进展。比如发现小便检查有蛋白尿,认为无所谓不在乎,贻误治疗时机;也有的患者被医生诊断为肾炎,认为是小病,挺一挺就过去了,没有进行正规的治疗;或是治疗一段时间,病情缓解后就放松警惕,不注意长期的保养和治疗,直到病情严重才再次就诊,最后只得喝下自己酿的苦酒。任何疾病都应该早期诊断、尽早治疗,这是不言而喻的。只有早期诊断,早期治疗,才能使疾病早日缓解,减少并发症,恢复健康,肾炎患者也不例外。怎样做到早诊断、早治疗呢?其实,只要我们了解了肾炎的基本知识,做生活的有心人,还是可以早期发现肾炎的蛛丝马迹的。我们应该注意以下几点:1、定期作尿常规检查,可以早期发现显微镜下才能看到的血尿或蛋白尿等,这些可以提供疾病很重要的线索。①一般人每半年到一年做一次尿液检查,这是早期发现肾炎的最简单有效的方法;一旦发现尿常规异常,如出现蛋白尿、血尿等,应立即到医院做进一步检查,大多能很快明确是否患了肾脏病;一旦确诊为肾炎,应按照正规的治疗方案进行治疗,争取早日缓解。②对于曾经有过肾脏病的患者,进行尿常规检查的次数就要更多些,时常了解病情控制情况。③对于正患肾炎的患者,尿常规检查就更重要了。按照医生要求进行尿液和肾功能等多项检查。④对于患其他一些疾病的病人,如扁桃体炎迁延不愈、高血压、糖尿病、自身免疫疾病等患者经常做尿检也很重要,可以了解这些疾病是否累及到肾脏。2、经常测血压,了解血压变化情况。因为大部分肾实质疾病都伴有高血压,而且在肾脏疾病的中后期,伴高血压的比例更高;不仅如此,更重要的是高血压能加速肾功能的恶化,并能加重心、脑血管疾病,危害极大。有高血压的患者要在医生的指导下,进行正规的降压治疗。3、发现异常情况及时就医,如早晨起来眼睑浮肿、下肢浮肿、小便颜色加深、小便有泡沫不易消失、晚上小便量增多以及发现血压异常增高等,都要及时去就诊。所以,健康掌握在自己手里。患者一定要从思想上重视,加强观察,及时就医。千万不能粗心大意或满不在乎,以致贻误治疗时机,造成病情迁延,悔之晚矣。二、急迫性情,希望尽快治好人生了病,总是希望能够早些恢复健康,这是人之常情。但是肾脏疾病有两个特点,一是大部分肾小球肾炎是慢性过程,甚至是终身过程,病程很长;二是病情容易反复,常常因为感染、劳累等各种原因而使已稳定的病情反复。所以有些病人求医心切,产生急迫性情:有的病人因治疗一时未奏效,辗转于一家又一家医院,最后对治疗丧失信心;有的病人乱找江湖郎中吃草药偏方,耽误了治疗时机,衍生出更多的并发症,甚至在短期内变成尿毒症……因此患者必须记住的是,从治疗肾炎开始,就要做好打持久战的心理准备。肾炎患者要拿出“红军不怕远征难”的雄心,立足于正规医院的规范治疗,而不要急迫性情,心急也吃不了热豆腐,不要因一时难以取得理想的疗效而丧失信心,说不定这时您已走了九十九步,成功正在远方向您招手呢。正是因为慢性肾炎的治疗是漫长的,医生为您订出了治疗计划,但不能长时间伴随您同行,更重要的是靠自己,这就是所谓的“三分靠医生,七分靠自己”。所以,患者要调整好心态,克服急迫的心情,合理地安排自己的治疗、休息、工作;做个有心人,做好疾病日记,观察追踪病情,及时向大夫反映,并能够看到一点一滴可喜的进步,这才是正确的心态。相信功夫不负有心人,坚持就是胜利!三、失去信心,认为肾炎无法治疗我们常常看到有的肾炎病人因为种种原因:或思想麻痹大意,延误治疗时机;或病急乱投医,治疗不当;或是由于疾病本身进展等使病情反复发作,迁延难愈,甚至进展成肾功能衰竭,需要靠血液透析或肾移植等维持生命。于是有些人患了肾炎产生恐惧及悲观情绪,丧失治疗信心,终日忧心忡忡。尽管病情仍轻,身体状况仍非常良好,就把二分病情当十分。这种想法显然是不对的,应该正确地去认识肾炎。1、肾炎不是不治之症,绝大多数是可以得到良好的控制和缓解的。蛋白尿水平、血压水平和肾功能是决定肾脏预后的重要因素。所以在正规医生指导下,积极控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展,重视保护肾脏,效果还是令人满意的。2、医学进展迅速,应该对将来充满希望。从90年代开始,人们进入了细胞及分子生物学的世纪,从此临床肾脏病也进入了另一个飞跃发展的阶段。目前许多研究成果用于临床后有很好的效果。相信随着科学发现及研究的深入,肾炎会得到更加有效的治疗。3、既对病情加以重视,又不要背过重的思想包袱,以良好的心境对待肾炎。肾炎患者要解开心中结,以良好的心态,乐观地安排自己的治疗、休息、工作。这也是现代治疗所强调的社会心理因素治疗。4、肾炎患者经过检查,如果病情稳定、肾功能良好,应该做一些力所能及的工作,在工作中体现自我的价值,这样会促进情绪高涨、心情舒畅。人的精神状态良好,也可调动内在的积极性,有助于免疫力的提高,有利疾病的康复。5、慢性病“三分在治,七分在养”,肾炎患者还要重视自我保养:正确的饮食能帮助患者缓解病情,如果食无禁忌,则会加重病情。肾炎患者应该在医生的指导下调整饮食中盐和蛋白质等物质的量,进行正确的饮食治疗;坚持长期治疗,合理控制血压;避免劳累、感染;不用对肾脏有害的药物等等。还是那句老话,肾炎患者要“在战略上藐视敌人,在战术上重视敌人”,这样才能在与疾病的斗争中取得胜利。
少尿和无尿正常成人每昼夜尿量为1000~2000ml。如果24小时尿量少于400ml称为少尿;24小时尿量少于100ml者称无尿。少尿和无尿的急性发作是对生命威胁的重要信号,患者必须立即治疗。少尿和无尿多见于:肾前性;肾脏和尿道是正常的,少尿的发生是各种原因所致肾小球毛细血管压降低,从而使肾小球的滤过降低的结果。见于出血、呕吐、腹泻、严重脱水等引起的有效血容量不足,或心力衰竭,肝硬化失代偿等情况。肾性:少尿是由于肾实质本身病变引起的,如急性肾小球肾炎,慢性肾炎急性加重,急性肾损伤及各种原因所致的肾功能衰竭等。肾后性:各种原因所致的尿路梗阻,如前列腺肥大或肿瘤,输尿管结石、炎症、血块阻塞,腹膜后淋巴瘤等。夜尿增多正常人晚上小便量比白天少,因为肾脏有良好的浓缩功能,将水分重新吸收回体内。年轻健康人尿量日/夜比例是2 :1,随着年龄的增长肾脏功能减退,白天尿量与夜间尿量比值逐渐减少,至60岁时比值约为1:1。若夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量占24小时尿量的比例超过35%(如持续超过750ml),称为夜尿增多。当然,临睡前大量饮水引起晚上小便量一过性增多则是生理性现象。还有尿路感染、妇科疾病、前列腺肥大、膀胱占位和精神紧张者,夜间排尿次数增加,病人感觉夜尿多,但实际仅是夜尿次数增多,夜间尿量并没有明显增加,需要与真正的夜尿增多鉴别。夜尿增多有哪些原因呢?一种是排尿性夜尿增多:如果患者体内有水潴留,如充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征时,液体首先积聚在身体下垂部位。在晚上平卧后水肿液转移并重新进入血管内,也会发生夜尿增多。同样,如果患者下肢静脉回流功能不全产生下肢水肿,夜间平卧后下肢静脉回流改善,也可因液体移动致血管内导致夜尿增多。一种是渗透性利尿:糖尿病患者如果血糖控制不满意,高尿糖引起尿渗透压升高,可导致渗透性利尿,容易出现夜尿增多。还有就是肾脏排泄功能和尿液浓缩功能减退的表现了。如肾小管间质病变引起尿浓缩功能减退,夜间产生的原尿无法充分重吸收,可表现为夜尿增多;或是肾脏疾病进展造成肾单位混损,由于正常肾单位数量减少,残存肾单位必须不分昼夜连续工作,才能将体内的代谢产物排出体外,因此表现为夜尿增多。需要到肾脏科进行相关的检查。
“我没有什么症状,查肾脏等都是正常的,就是查尿的时候,尿里有蛋白‘3+’、隐血‘2+’……”“今天去做了尿常规复查,除了里面有个尿蛋白是一个‘+’,其他指标没什么异常……”在好大夫在线的患者咨询区能看
膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病,病因不明的称为特发性膜性肾病。我们接下来所讨论的治疗方法是专指特发性膜性肾病的治疗方法。1非免疫抑制治疗:首先第一种情况,由于特发性膜性肾病有自发缓解的可能性,所以,国内外专家建议蛋白尿每天小于6-8克,而血白蛋白大于20g/L的患者可以应用ACEI/ARB治疗半年,病情不缓解甚至加重的需要免疫抑制治疗。2免疫抑制治疗:(1)激素联合环磷酰胺:这一治疗方案属于较为成熟的一个治疗方案,效果也较为肯定,但是需要注意的是环磷酰胺对生殖系统有一定的影响,所以对于将来有生育要求的患者,建议慎之又慎。(2)激素联合他克莫司或环抱霉素:这一类方案治疗疗效也较为肯定,它不会像环磷酰胺那样影响 生育,而且他克莫司可以不加激素单用,对于不适合或者不愿意用激素的病人是个不错的选择。需要注意的是,使用他克莫司或者环抱霉素需要定期检测这两个药的药物浓度,以此来调整药物的用量。(3)Rituximab:据报道这个药对于其他治疗方案不缓解的难治性膜性肾病仍是有效的,但是由于该药价格昂贵,限制了它的广泛使用。由于特发性膜性肾病自然病程长,存在着肾功能恶化及自发缓解两种截然相反的倾向,且目前的治疗副作用较大,因此,选择适当的治疗时机很重要。比如什么样的患者需要采取免疫抑制治疗,采取哪种免疫抑制方案,什么样的患者不需要免疫抑制,什么样的患者免疫抑制副作用过大不适合采用,这些都是我们在开始治疗时需要考虑的。
对于诊断为慢性肾衰的患者,我们要采取各种措施延缓慢性肾衰的发展。具体的治疗方法有:1控制血压:要使血压尽可能控制在130/80mmHg以下,这就涉及到降压药的选择问题。ACEI及ARB类药,比如氯沙坦、缬沙坦等,这类药降压药虽然在肾炎及早期肾衰时对肾脏是有保护作用的,但肾衰后期是不主张用的,它会导致高钾和肾功能恶化。2有糖尿病的患者要严格控制血糖,是空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L,糖化血红蛋白小于7%。3控制蛋白尿,使尿蛋白控制在每24小时0.5克以下。4营养治疗:限制蛋白饮食,在低蛋白饮食中,约50%的蛋白质应为高生物价蛋白,比如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件,在低蛋白饮食的基础上,可同时补充必须氨基酸和(或)a酮酸。5酸中毒的治疗:口服碳酸氢钠片。6高钾血症:肾衰的后期有发生高钾血症的可能,所以要注意防止高钾。具体主要是避免服用引起高钾的药物及食物,钾在水果中含量较高,需要提醒注意。高钾可以服用速尿、碳酸氢钠片、降钾树酯等药物治疗。由于高钾有引起心跳鄹停的可能,所以一定要引起重视。7治疗贫血,肾衰中期就有可能出现贫血,可以服用铁剂、叶酸,注射促红细胞生成素治疗。8低钙、高磷及骨病的治疗,低钙可以口服碳酸钙,高磷的病人可以用碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等降磷。对于高甲状旁腺素的病人,可以服用活性a迪三治疗。总体来说,肾衰缺乏特效的治疗药物,目前主要还是采取综合的治疗策略来延缓肾功能恶化。
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,是肾小球源性血尿最常见的病因。发病机制:与感染诱发的粘膜免疫及IgA1的绞链区存在糖基化缺陷有关。临床表现:血尿最常见。起病前多有感染,常为上呼吸道感染,其次为消化道、肺部和泌尿道感染。常在上呼吸道感染后3天内发作。血尿可伴有或不伴有蛋白尿。实验室检查:尿沉渣检查显示尿红细胞增多,相差显微镜显示变形红细胞为主,提示为肾小球源性血尿。有30-50%的患者血清IgA增高。诊断及鉴别诊断:本病诊断主要依靠肾活检免疫病理学检查,即在肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。本病需与肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病相鉴别。治疗及预后:IgA肾病需要根据不同的临床表现、病理类型和程度等采用不同的治疗方案。1单纯镜下血尿:一般无特殊治疗,避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。此类患者一般预后较好。2蛋白尿:建议ACEI/ARB治疗,使尿蛋白小于1g/d,延缓肾功能进展。如经上述治疗3-6个月,尿蛋白仍大于1g/d,且GFR大于50ml/min的患者,使用糖皮质激素,必要时加用其他免疫抑制剂。如果大量尿蛋白得不到控制,则预后差。3肾病综合征:IgA肾病表现为肾病综合征时,则按肾病综合征治疗。4急性肾衰竭:IgA表现为肾衰竭,主要为新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死以及红细胞管型阻塞肾小管。表现为新月体肾炎的需用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗,达到透析指征的给予透析。该类患者预后差。红细胞管型阻塞的给予支持治疗,必要时给予透析治疗,大多数能自发缓解。