扬州大学附属医院神经外科科普号

脑出血是一种常见病，也是一种致残率、致死率极高的疾病，其常见的后遗症主要有：一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫，具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动，常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二）精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三）失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；2、感觉性失语则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；3、命名性失语则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。四）其它症状：脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有：一）面瘫的功能锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。 二）语言功能训练：要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈，也是一种语言锻炼的方法。三）偏瘫的功能锻炼：1、按摩与被动运动：对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。2、力量锻炼：病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离。3、灵活性和协调性：对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上，肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练：如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行个人卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等。除运动康复外，尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗，特别是控制血压，有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外，陪护家属还要有耐心和恒心，切不可操之过急或厌烦恢心，半途而废。只要坚持康复训练，大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。

脊髓损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤主要有锐器伤和火器伤。闭合性损伤由直接或间接暴力作用造成脊柱骨折或脱位伤及骨髓所致。脊髓损伤的病人均有外伤经历，直接损伤如刀刺、火器，或间接损伤如暴力打击脊柱，伤后即出现损伤水平以下的感觉，运动及自主神经功能障碍。伤后的表现因伤情轻重而异，轻者表现为脊髓震荡，损伤平面以下一过性感觉、运动功能障碍，持续数分钟至数小时即恢复正常。稍重者有脊髓休克，损伤平面以下感觉完全消失，肢体乏力、瘫痪，大便失禁，尿潴留，需2~4周或更长时间才能恢复。严重者可致脊髓完全损伤，脊髓休克期过后损伤平面以下肌张力增高，腱反射亢进，运动及感觉完全消失。脊髓不完全损伤时损伤平面以下感觉、运动、直肠和膀胱功能部分丧失。腰椎穿刺和脊柱影像学检查是伤情判断的重要手段。腰椎穿刺可以了解椎管是否通畅，脑脊液性状、压力，脑脊液生化及常规检查。CT及X线平片了解椎体及脊柱是否骨折或脱位，MRI显示脊髓情况。对于闭合性脊髓损伤的病人，可予大剂量激素冲击及神经营养等药物治疗；如有手术指征，须及时手术治疗，清除突入椎管内的压迫物如血肿、椎间盘组织或椎体骨片；脊髓火器伤的病人应先处理合并伤，积极抗休克，早期应用抗生素，尽早清创取出异物及血肿，必要时行椎板切除减压。治疗脊髓损伤的同时应注意防治并发症如消化道出血；早期康复训练；高压氧治疗。

蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性和继发性（外伤性及感染后）两大类。先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构，不与蛛网膜下腔相通。继发性者由于蛛网膜粘连，在蛛网膜下腔形成囊肿，内含脑脊液。为临床常见疾病，那么，蛛网膜囊肿是否需要手术呢？现流行观点如下：1.有颅内出血（硬膜下或囊内），颅内压增高，癫痫反复发作及明显的囊肿所导致的局灶性神经功能损伤症状表现者可行手术治疗；2.无症状性颅内蛛网膜囊肿的治疗有不同观点：（1）不手术：大多数学者认为可不手术，症状可自行消失，甚至囊肿自然消失；同时，手术治疗并非都有效，可能复发且手术危险性不可避免；（2）手术治疗：少数学者认为颅内蛛网膜囊肿具有潜在的难以预测扩大的可能和出血致死的危险性，故主张手术治疗；（3）严密观察待机手术：对无症状或症状不明显者，可行颅内压动态监测48小时－72小时，如颅内压一直在正常范围内可暂时不行手术治疗，若颅内压升高出现异常波形或囊肿进行性增大者，可行手术治疗。

脑海绵状血管瘤（Cavernousangioma，CA）是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，它并非真性肿瘤，按组织学分类属于脑血管畸形。 脑海绵状血管瘤迄今为止病因尚不清楚，可能与遗传因素有关，也有研究认为常规放疗、病毒感染、外伤、手术、出血后血管性反应可诱发海绵状血管瘤。 在临床上癫痫是此病最常见的症状，约占40%~100%，其中约40%为难治性癫痫。出血以及进行性神经功能障碍在临床上也占有一定的比率。此外还有一部分病人并没有明显的症状，可能仅仅表现为轻微的头痛，常因此或体检行影像学检查而发现本病。 MRI是诊断海绵状血管瘤最敏感的方法，此外CT，脑血管造影，颅骨X线平片以及PET均能帮助诊断。但是要注意与脑膜瘤和脑动静脉畸形鉴别开来。 目前对于该病的治疗已经有相对成熟的治疗手段。对无症状或仅有轻微头痛的患者，可保守治疗，并定期随访。对于有手术指征的，比如有明显神经功能缺失症状的，有显性出血（即使仅有一次）的，有难治性癫痫的，病灶不断增大的，有高颅内压症状的，或者是儿童患者，都应该考虑应用显微外科手术方法切除病灶。对于一些位于重要功能区或手术残留的病灶也会辅助放射治疗。 一般来说海绵状血管瘤都为良性病变，所以患者一经诊断不用过分惊慌恐惧，配合医生积极治疗基本都会有良好的预后效果。而且手术治疗也能有效地防止出血和控制癫痫的发作，大多数病人手术后能够恢复正常的工作或学习。

听神经瘤一定要早诊断，早治疗。否则极有可能错过最佳治疗期，直致面神经受损，导致面瘫、耳朵失聪等严重后果。听神经瘤的治疗目标主要为去除肿瘤对脑干、小脑的压迫作用，解除因肿瘤压迫脑室而引起的脑积水。因此一经发现，首选手术切除治疗。过去听神经瘤手术切口长度多在10厘米以上，创伤大且不美观。随着微创显微技术的进步，我们采用枕下乳突后入路，切口完全在发迹内，长度只需5厘米，骨窗位于横窦、乙状窦交汇处，直径只需要不到3厘米。过去常需要切除部分小脑或强行拔开小脑进入术区，显露肿瘤，必然会造成小脑的严重损伤。现代微创技术是通过打开枕大池释放出脑脊液，减低后颅窝的张力，待小脑塌陷后通过小脑边缘的自然间隙进入术区，可在不损伤小脑的情况下切除肿瘤。过去大多数手术是将颅骨咬除掉，虽不至于产生严重的后果，但脑组织从此缺乏了颅骨的保护。现代微创技术采用骨板还纳或钛网修补，恢复颅骨的正常解剖结构。并且配合术中电生理监测，全切肿瘤并完成对面神经的解剖保护已不困难。听神经瘤手术中保留听力已经成为现代微创神经外科新的追求目标。但是，并非所有的听神经瘤手术能够达到上述目标。听神经瘤患者听力能否保留与肿瘤大小、术前听力水平直接相关。肿瘤直径<2cm、术前有实用听力者，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。因此，早诊断早治疗对提高听神经瘤术后，面、听神经功能的保存率至关重要。对肿瘤较小，不能耐受手术的可以予伽马刀治疗。对听神经瘤选择伽玛刀治疗上有严格的手术适应症，达到一定大小的肿瘤才可以选择伽玛刀治疗。专家在临床治疗中也发现，有一部分病人正是由于伽玛刀治疗不理想，又不得不再次接受手术治疗,而这类患者因为以前有过伽马刀治疗的经历也会影响到手术效果。

脑出血是一种常见危重病，该病死亡率、致残率极高。据统计，我国每年发生的高血压性脑出血在160万例以上，呈上升趋势。以前大家印象是脑出血多发生在老年人，现在年轻人得脑出血的越来越多。我院近日连续收治数名青年脑出血患者，均经抢救治疗转危为安。为什么年轻人得脑出血的越来越多？谈到脑出血，很多年轻人都觉得离自己比较远，实际上作为医生，我们在医院的经常会遇到年轻的脑出血患者。这些年轻的脑出血患者有些共同的特点：生活压力比较大、工作节奏比较快，而且生活不规律。平时有吸烟、酗酒、熬夜，通宵达旦的熬夜的习惯。大多数患者缺乏运动，肥胖。年轻人脑出血最高危的因素是高血压，然而却被大多数人忽视了，没有发现高血压或者没有正规治疗。三高是最为主要的致病因素，几十年前的生活水平较低，也没有什么手机电脑，人们的饮食多以蔬菜为主，平时由于工作和生计的原因，也会保持一定的锻炼强度，这个时期的患病因素多以高龄为主，这也是脑出血在以前被称为老年病的原因。而现在的社会经济水平得到了提高，许多年轻人无肉不欢，暴饮暴食，社会压力的变大，也长期加班熬夜，很容易出现三高。饮食的不健康，再加上缺乏锻炼，自然而然会导致体重的增加，而现今各行各业多以无纸化模式为主，坐办公室人群越来越多，这样长期如此，会导致腹部脂肪堆积，也是脑出血的高危因素。脑出血低龄化是因为现在年轻人不健康的生活、饮食习惯所致，想要预防必须从身边的小事做起，养生要从年轻开始。对于年轻人脑出血的预防控制血压：高血压是年轻人脑出血的主要原因之一，年轻人需要控制自己的血压，保持在正常范围内。如果有高血压疾病家族病史，更应关注血压情况，如果发现高血压应及时就医，正规治疗，切勿随意停药。饮食健康：年轻人应该注意饮食健康，保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质。同时，应该避免食用高热量、高脂肪、高盐等不健康的食品。饮食节制，切勿暴饮暴食，合理运动：进行适当的运动可以促进血液循环、降低血压和血脂等指标，这有助于预防脑出血。针对年轻人而言，可以选择适合自己的运动方式，例如慢跑、游泳、健身等运动。定期体检：年轻人应该定期进行身体检查，特别是血压、血脂、血糖等指标的检查。如果发现异常情况，应该及时就医。在预防和治疗脑出血的过程中，年轻人也需要注意不要过度焦虑和恐慌。虽然脑出血是一种严重的疾病，但是只要采取正确的措施，尽早发现和治疗，就可以避免其危害。年轻人应该保持积极的心态和健康的生活习惯，避免过度劳累和精神压力等因素，以提高自身的健康水平。对于年轻人已经发生脑出血的情况，需要采取相应的治疗措施。治疗的方法主要包括以下几种：药物治疗：针对脑出血的不同类型，可以使用不同的药物进行治疗。如利尿剂、降压药等，都可以用于控制血压，降低脑出血的风险。外科手术：对于严重的脑出血，可能需要进行手术治疗。近年来微创或微侵袭技术已成为治疗脑出血的主流方法。主要包括①小骨窗开颅显微手术。②内窥镜手术。③“锁孔”手术。④硬通道－颅内血肿微创穿刺粉碎清除术。⑤软通道－微创介入颅内血肿清除术）等。康复治疗：脑出血对于年轻人的身体和心理都会产生不同程度的影响。在治疗过程中，也需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、心理治疗等。这可以帮助年轻人恢复身体功能和心理状态，提高生活质量。

近日，我院神经外科采用微创定向穿刺置管脑干出血抽吸引流术打破了脑干手术的禁区，成功抢救了一名脑干出血11ml的危重病人。该患者为57岁男性，因“被发现意识不清90分钟”于2021年12月28日夜间急诊入院。经急诊医师查体得知：血压160/90mmHg，呼吸节律不规则，深昏迷，GCS评分4分（E1V1M2），双侧瞳孔对光反应消失。颈软，无抵抗。四肢肌张力稍高，刺痛伸直。深反射消失，双侧巴氏征阳性等。呈现脑干功能障碍体征。入院时头颅CT提示脑干出血，出血量约11ml。患者处于深昏迷状态，频繁呕吐，呼吸微弱，入住EICU后，立即予以气管插管等生命体征支持治疗，同时启动多学科MDT流程，神经外科齐文涛主任医生、段晓春副主任医师立即评估患者，阅读影像学检查，与重症医学科和神经内科医生一起商量救治方案。这种大量脑出血大多数均选择保守治疗，死亡率在90%以上，预后差，救治效果不理想。在家属积极抢救治疗的迫切要求下，神经外科副主任齐文涛和段晓春副主任医师在充分掌握患者病情后分析：患者脑干出血量大，且破入脑室，外科治疗风险极大，内科保守治疗死亡率高；传统开颅手术创伤大，增加预后的不确定性。考虑出血时间较短，若采用已熟练掌握的微创定向穿刺置管脑内血肿抽吸引流技术，虽然冒着涉足脑干手术的不确定风险，但只要精心设计、准确操作，术后将会获得较为理想的治疗效果。因此，经与家属进一步深入沟通后，家属同意手术方案，因此决定当日夜间急诊为患者实施微创定向穿刺置管脑干出血抽吸引流术。术前初步根据经验行头皮Mark的标记，再行3DCT扫描，根据影像资料快速规划手术切口和手术路径。急诊手术在全麻下行微创定向穿刺置管脑干出血抽吸引流术。术中因为可能对脑干的操作随时导致呼吸心跳骤停，麻醉师张冬生副主任医师制定了可靠麻醉方案，安排麻醉人员开通深静脉通路，动脉血压监护，呼吸监测等措施，手术开始大家都聚精会神，各司其职，目的只有一个为了手术的顺利进行。定位、划线、消毒、切皮、钻孔、血肿穿刺、引流等手术步骤在紧张有序的操作中顺利完成，脑干和破入脑室的血液被成功引流，术中轻柔抽吸血肿约5ml，生命体征平稳，术后安返病房。术后在东区EICU病房加强监护治疗，保持引流管通畅引流，动态复查CT显示，置管位置精准，脑干出血逐渐减少。术后第6天，患者已经能够呼唤睁眼。患者的每一个变化都让所有人为之振奋，家属的坚持和医生的努力，终于创造了奇迹。脑干曾被认为是“生命的禁区”，它是人体的呼吸、循环、心跳、体温计保持觉醒状态等高级中枢系统位列其中，正因为其强大而复杂的功能，脑干被神经外科医师誉为“生命中枢司令部”。脑干功能强大，又极其脆弱，被外界骚扰后往往出现不可逆的严重灾难后果。脑干出血属于神经系统急重症，病死率极高。据报道，脑干出血死亡率高达极高，出血量大于5ml者死亡率高达95%。东区神经外科团队近年来大力发展脑出血的微创治疗技术，熟练开展显微镜下小骨窗经侧裂入路脑出血清除术，微创定向穿刺脑内血肿抽吸引流术，神经内镜下脑内血肿清除术等多项新技术。近期利用这种微创定向穿刺置管血肿抽吸引流技术，成功拯救多名高龄基底节区脑出血、小脑出血危重症患者。我院东区神经外科团队利用微创定向穿刺置管脑干出血抽吸引流技术勇闯“禁区”，成功救治该患者，这种技术创伤小、对神经功能保护得更好。相信在EICU团队和神经外科团队的共同努力下，手术经验更加丰富，越来越多的医学奇迹将会出现，将帮助越来越多的患者重获新生。

什么是脑出血?老百姓说的中风，也叫脑卒中，其中大多数类型是脑梗塞，另外一个类型就是脑出血。自发性脑出血，排除外伤性脑出血，其中高血压是最常见的诱因。如果有人突然剧烈头疼、头昏伴恶心、呕吐，手、脚活动不利或突然间不能说话，神志不清，大小便失禁，血压升高，就可能发生了脑出血。 如果身边有人出现上述症状，拨打120，保持患者呼吸通畅，等待专业人员救治。切勿自行非专业救治。 经卒中中心诊治明确脑出血后，立即收治入院治疗，血肿量不大的保守治疗，出血量较大，有明确神经功能障碍的患者可能需要神经外科手术治疗。 　　脑出血健康教育（家属必读） 1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。 2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。 3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。希望大家能配合。 4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效的治疗方法。 5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。 6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。 7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。 8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 9.恢复期按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等，逐渐加强肢体功能锻炼，根据肌力和意识恢复情况，可早期下床锻炼，并配合高压氧、针灸、康复治疗等促进神经功能和肢体运动功能恢复。 10.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。卒中后患者多会存在部分精神障碍，如抑郁、焦虑、谵妄等，家属应多给予心理安慰支持，树立生活信心，缓解心理问题，必要时可至精神专科进一步协助治疗。

晕厥是由于各种原因使大脑处于一时性缺血而发生突然的、短暂的意识丧失，医学上称为“晕厥”。正常人在特殊情况下发生晕厥，这是生理现象。但如果一个人经常晕倒或老年人出现过晕厥，就可能是病理性晕厥，必须到医院检查。导致晕厥的常见原因大致有以下几种： 1，血管迷走性晕厥。这种最为常见，多发于年轻人，往往发作时有固定的诱因，如排尿、咳嗽、疼痛、情绪紧张、恐惧、天气闷热、剧烈运动、空腹等。晕厥有时发作前无任何症状，会很快恢复，无后遗症，有时会出现血压和/或心率减慢，这种晕厥通常在医生的指导下，大部分人通过特殊锻炼可以治愈，少数需要用药物或心脏起搏器治疗。 2，心源性晕厥。是指由于心脏疾患所引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥，多由于心律失常和器质性心脏病引起。常见的心律失常有病态窦房结综合征、房室传导阻滞等心动过缓或停搏引起，心动过速性心律失常，如室颤室速等导致心输出量减少引起晕厥。器质性心脏病，比如急性心梗、心脏黏液瘤、肥厚梗阻性心肌病、先天性紫绀型心脏病等均可引起晕厥。心源性晕厥常见于老年人，持续时间较长，病情凶险，有心脏疾患的老年人应和心血管专科医师沟通治疗，必要时应用心脏起搏器及植入式心脏转复除颤仪等。 3，脑性晕厥。是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时的广泛性脑供血不足所致。多见于老年人，常见原因有短暂脑缺血、脑干性晕厥、大动脉炎等。预防措施为，防止脑血管动脉硬化，减少脑血管痉挛，规律用药，定期复查。4，直立位低血压性晕厥。多见于老年人或长期卧床者。表现为体位的突然改变后，出现眼前发黑晕厥等。预防措施为，站立时要缓慢或扶物而起，不宜久蹲。5，低血糖性晕厥，内环境紊乱造成的晕厥等。总之，晕厥原因很多，血管迷走性最常见，心源性晕厥最凶险。治疗：发作时应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位，可增加脑血流量。松解领口，头转向一侧，联系医院急救。如果晕厥患者发生呼吸心跳骤停，则需院外急救。

一、概述颅脑创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者。PTH的发生率报道差异很大，随着重型颅脑创伤患者救治成功率的提高，PTH的发生率也明显增高。二、PTH的分类根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻和临床状态，PTH有如下的分类：（一）根据发生时间分类： ①急性：伤后≤3d内；②亚急性：伤后4～13d；③ 慢性：伤后≥14d。（二）根据压力分类：根据测定的压力（腰穿），分为高压性（>正常范围）和正常压力性（正常范围内）。（三）根据脑脊液积聚部位分类：①脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大；②脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液。临床通常认为的脑积水，是指脑室内脑积水。（四）根据脑室系统有无梗阻分类：①梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH；②交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。（五）根据临床状态分类 ①进行性：患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性；②隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现；③静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展。三、发生机理和危险因素（一）发生机理 有关脑积水发生的确切机理尚未阐明。由于TBI的多样性和复杂性，PTH的发生机制仍然存在多种理论和假说。主要包括：①脑室系统的机械性梗阻：TBI后脑室内出血可能引起室间孔、第三脑室和第四脑室的梗阻引起急性PTH，而脑室附近的出血，特别是后颅窝出血很容易引起占位效应而导致脑室系统的变形、移位而梗阻。TBI后一侧半球大面积脑梗死和脑水肿，也是造成脑室系统变形、移位导致PTH的机制之一。TBI后脑室系统新生隔膜也是会导致PTH。②再吸收障碍：多数学者认为PTH发生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成，从而导致脑脊液再吸收的障碍，而TBI患者接受手术治疗中，所产生的组织碎片可加重术后的组织粘连和蛛网膜颗粒的机械性梗阻，再手术患者发生蛛网膜颗粒机械性堵塞的风险更大。颅内感染更是加重组织粘连的常见因素之一。③脑组织移位和脑脊液动力学改变学说：采用去骨瓣减压术治疗重型TBI患者后，PTH的发生和大脑半球间硬脑膜下积液有相关性。去骨瓣减压术后移位脑组织的复位以及颅骨开放后脑脊液动力学受影响，可引起硬脑膜下积液，并在此基础上发展为PTH。④蛛网膜撕裂或（和）过度脱水、利尿所引起的体液失衡，是导致硬脑膜下积液形成的常见机制之一。（二）相关因素 与PTH发生的可能相关因素主要包括：①蛛网膜下腔出血和脑室内出血：多数学者认为脑室内出血会影响脑室内的脑脊液循环通路，蛛网膜下腔出血则会导致蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒的纤维化，二者是PTH发生的主要危险因素；②原发伤情：颅脑创伤患者伤情越重、术前昏迷时间越长、术前颅内压高者，PTH的发生率高；③年龄：PTH可发生于任何年龄的伤者，高龄存活者中PTH的发生率高；④颅内感染：颅内感染是加重蛛网膜下腔粘连的主要因素之一，脑室炎更是PTH需要干预的高危险因素；⑤去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液：有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线（＜25mm），是PTH发生的独立危险因素；而术后大脑半球间硬脑膜下积液者，随后发生脑室内脑积水的风险增加。其他因素：颅底骨折是PTH发生的危险因素之一，可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准根据颅脑创伤病史、典型的临床表现和影像学征象，制订出如下的我国PTH诊断标准：1.病史：有明确的颅脑创伤病史；2.临床表现：①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性PTH的主要表现。亚急性和慢性的高压性PTH者，可出现视神经乳头水肿或（和）视力减退；②正常压力PTH者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现；③TBI患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因PTH逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。3.影像学检查：头颅CT扫描和MRI检查是临床筛查PTH最常用的影像学诊断方法。诊断PTH的影像学依据为：①必备征象：影像学上脑室系统进展性扩大，是诊断脑积水的必备条件，典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大，少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大；②辅助征象：部分患者扩大的脑室周围，可有低密度（CT扫描上）或高信号（MRI的T2加权成像上）的脑脊液渗出表现，为诊断PTH的辅助征象；而大脑凸面脑沟变窄，也是诊断正常压力性PTH的辅助征象之一。③补充检查：有条件的单位应该采用MRI脑脊液动态学的评估，有助于诊断的确立。4.腰穿检查：该检查虽不能确定PTH是否存在，但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为PTH诊治中的常规检查项目，其目的：①测定压力：确认PTH为高压性还是正常压力性；②脑脊液检查：留取一定量的脑脊液标本进行相关检查，评估疗效和确认是否存在手术禁忌证；③脑脊液引流效果测试：有助于PTH和单纯脑室代偿性扩大的鉴别，也有助于正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选；通常采用每次腰穿释放30ml脑脊液的方法，比较释放前后神经功能状态。（二）鉴别诊断脑萎缩是TBI后的常见现象，可有类似于PTH的临床表现和脑室系统代偿性扩大，需要与PTH鉴别。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围渗出性低密度表现。而单纯硬脑膜下积液者，则需要和低密度的慢性硬脑膜下血肿鉴别，前者在MRI的T1和T2加权成像上，分别为低信号和高信号，而后者则均为高信号。五、预防基于PTH的发生机理和相关因素的前提，预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面：避免过度脱水和利尿；及时解除脑室系统梗阻的因素（如颅内出血、脑水肿和脑梗死等）；术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞CSF回流通路；术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合，避免术后切口CSF漏和颅内感染，以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致PTH。六、治疗（一）治疗策略对于临床表现不明显的PTH患者，应该首选随访观察，因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是，对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重的PTH者，应该及时给予治疗。1．临时性治疗方法：①药物疗法：使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂；②手术治疗：通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术等方法，释放一定量的脑脊液，以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。2．永久性治疗方法：①脑脊液体腔分流术：目前仍然是PTH治疗的主要方式。其中以侧脑室-腹腔分流术占第一位；侧脑室-心房分流术虽然逐渐减少，但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的选择。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流术；②脑脊液颅内转流术：以内镜下第三脑室造瘘术最为常用，其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。（二） 永久性治疗的技术问题1．脑脊液体腔分流术的禁忌证：无论采用何种分流术，颅内感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔内存在感染和颅内出血后脑脊液检查异常者，列为手术禁忌证。2．脑室穿刺部位和置管长度：行侧脑室-腹腔分流术和侧脑室-心房分流术时，最常用额角和枕角穿刺。额角穿刺点通常在中线旁2.5~75px、发迹内或冠状缝前50px；枕角穿刺点通常在中线旁75px、枕外粗隆上6~175px。置管深度，置管深度以脑室内50px。分流管脑室端放置在侧脑室额角发生分流管粘连和堵塞的发生率最低。3．腹部切口和分流管腹腔端的处理：根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则。通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法，肠蠕动能将分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度，以分流管远端能在盆腔内为宜。4．分流管的选择：分流管包括定压管和可调压分流管两大类。术前根据腰穿测定的初压，选择定压管的种类和设定可调压管的初压。可调压分流管的优点是术后可根据临床和影像随访的结果，调整分流泵的设定压力，以减少术后过度分流或分流不足。建议选用抗菌分流管和抗虹吸装置。5．硬脑膜下积液的处理： 绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收，少数进展性发展并引起占位效应，或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征的患者，可选择钻孔引流、硬脑膜下腔-腹腔分流或侧脑室-腹腔分流（有脑室扩大者）。少量厚包膜形成者，则需要开颅手术。6. 脑脊液颅内转流术： 内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻性脑积水的首选治疗方法，对分流失效者和脑室内有新生隔膜存在者，内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实施，应遵循相关的规范化原则。（三）疗效评估术后的短期疗效评估一般选择在术后1~14天。长期随访通常在术后1月~1年或更长时间随访。PTH术后的疗效评估指标主要包括：临床表现和影像学表现两大方面。临床表现的评估，是最重要和可靠的评估指标，主要包括意识状态、神经系统状态、减压窗的张力、认知功能、排尿功能、日常生活能力。影像学评估主要是头颅CT或（和）MRI的随访观察。影像学上术前扩大脑室是否缩小，并非可靠的评估指标。术前高压性PTH者，术后扩大的脑室可缩小；而等压性PTH者，脑室系统可能因为扩展变形时间偏长而缩小不明显或无改变。术前脑室系统周围有渗出者，术后渗出的减少是可靠的评估指标之一。（四）分流术后的常见并发症及处理1.出血性并发症：包括各种类型的颅内出血、硬膜下出血等；根据出血部位、出血量和有无相应的临床表现，采取保守或手术治疗。2.感染性并发症：包括颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清创和抗感染治疗的前提下，如不能有效控制感染，则需要尽早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相应处理。3.分流管相关并发症：包括分流管堵塞（以脑室端、分流泵、腹腔端最多见）、断裂、外露（通道表面皮肤溃破）、异位（腹腔端异位进入肠腔、膀胱、阴道、胸腔、心包内、胃内、脱出腹腔至皮下等）。发生此类并发症时，通常需要去除分流管，确定无感染存在后再行相应的处理。4.分流异常：包括分流过度和分流不足。前者主要表现为裂隙脑室综合症，部分患者可继发硬脑膜下积液或出血；后者表现为患者临床症状无改善，脑室系统无缩小或脑积水征象加重。采用可调压分流管者，可通过调整设定的压力，来控制脑脊液引流量，缓解分流过度或分流不足。如采用定压性分流管者，则需要更换分流泵。分流过度者，如患者条件允许应尽早行颅骨修补，也可能得到缓解。5. 其他并发症：包括癫痫。按照临床癫痫规范化处理。七、说明1.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件，不具备法律功效。2. 随着颅脑创伤后脑积水相关研究的不断进步，以及相关循证医学证据的不断增加，《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。3.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》适用于成人患者。共识专家组名单（按照姓氏汉语拼音顺序）包义君 （中国医科大学第一附属医院） 包金锁 （内蒙古民族大学附属医院） 陈礼刚 （泸州医学院附属医院） 陈建（南通大学附属医院）陈文劲（北京宣武医院） 陈建良（深圳市第四人民医院） 樊拥军 （江苏省连云港第二人民医院）费智敏（上海中医药大学附属曙光医院） 冯华（重庆第三军医大学西南医院）冯东福（上海交通大学医学院附属第三人民医院） 费昶（山东省临沂市人民医院） 付双林（吉林大学第一医院） 傅震（江苏省人民医院） 高国一 （上海交通大学医学院附属仁济医院）郭智霖（上海交通大学医学院附属第九人民医院）候立军（第二军医大学长征医院） 胡锦（复旦大学华山医院）胡晓华(浙江武警医院) 黄齐兵(山东大学齐鲁医院) 黄贤健(广东省深圳市第二人民医院) 江基尧 （执笔，上海交通大学医学院附属仁济医院）江荣才（天津医科大学总医院）贾旺（北京天坛医院） 李立宏（第四军医大学附属唐都医院）李维平(广东省深圳市第二人民医院) 李志强（上海市奉贤区中心医院） 梁玉敏（执笔，上海交通大学医学院附属仁济医院）李新刚（山东大学齐鲁医院） 李力仙（哈尔滨医科大学附属第一医院） 刘劲芳（中南大学湘雅医院） 刘科（重庆市急救医疗中心） 刘家传（合肥解放军105医院） 刘鹏（赣南医学院第一附属医院） 刘立宏（第四军医大学附属唐都医院） 龙连圣 (湖州解放军98医院) 马延斌（上海交通大学医学院附属仁济医院）马池原（南京军区南京总医院） 马建华（江苏省泰兴市人民医院）牟朝晖（浙江台州市第一人民医院） 漆松涛（南方医科大学南方医院） 钱锁开(江西省南昌市解放军94医院) 邱炳辉(南方医科大学南方医院) 许益民（汕头大学医学院第一附属医院） 许文辉（宜兴市人民医院）徐蔚 (昆明医科大学第二附属医院) 孙晓川（重庆医科大学第一附属医院） 孙昭胜 （河北省衡水市哈励逊国际和平医院）田恒力（上海交通大学附属第六人民医院） 童武松（上海浦东新区人民医院） 王茂德（西安交通大学第一附属医院） 王鹏程（海南省人民医院） 王玉海(无锡解放军101医院) 王国良（广州军区总医院） 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